đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của phụ nữ xuất huyết giảm tiểu cầu mang tha

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn hay còn gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu
miễn dịch là tình trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu ngoại vi bị phá hủy ở hệ liên
võng nội mô do sự có mặt của tự kháng thể kháng tiểu cầu [11].Đây là bệnh
hay gặp trong lâm sàng huyết học, đứng hàng thứ 3 trong các bệnh máu nói
chung [4]. Biểu hiện lâm sàng chính là xuất huyết, có thể ở nhiều vị trí, song chủ
yếu là xuất huyết dưới da và niêm mạc. Bệnh xuất hiện ở cả trẻ em và người lớn,
trong đó trên 80% là nữ, trẻ tuổi. Người ta chia xuất huyết giảm tiểu cầu làm 2
thể: thể cấp tính thường gặp ở trẻ em từ 2 - 8 tuổi, thời gian bị bệnh dưới 6 tháng
và thể mạn tính chủ yếu gặp ở người lớn [12,13,18]. Theo nghiên cứu của Trần
Minh Hương trong 3 năm (1997 - 1999) tại khoa Huyết học, bệnh viện Bạch Mai,
xuất huyết giảm tiểu cầu chiếm 18% tổng số bệnh nhân bệnh máu, còn ở Thành
phố Hồ Chí Minh tỷ lệ này chiếm 92/1000 bệnh nhân, trong đó 69,1% là người
lớn và 30,9% là trẻ em [5,17,21].
Theo nghiên cứu của Frederiksen H và một số nghiên cứu khác, khoảng
30 - 40% xuất huyết giảm tiểu cầu là không có triệu chứng lâm sàng, chẩn
đoán hoàn toàn tình cờ và ước tính người lớn có khoảng 38 trường hợp mới
mắc/1000000 dân trong một năm [5,20,26].
Vì xuất huyết giảm tiểu cầu gặp nhiều ở phụ nữ tuổi trưởng thành, đó
cũng là độ tuổi mà người phụ nữ thực hiện chức năng sinh sản, do đó trên
thực tế lâm sàng chúng tôi gặp nhiều trường hợp bệnh nhân xuất huyết
giảm tiểu cầu là phụ nữ đang mang thai. Việc điều trị cho nhóm bệnh nhân
này còn gặp nhiều hạn chế do vì đây là những sản phụ, tất cả các thuốc
dùng cho bệnh nhân đều phải cân nhắc rất kỹ cả về liều lượng lẫn thời gian
để nhằm mang lại hiệu quả điều trị cao nhất, đồng thời hạn chế đến mức tối


2

đa tác dụng phụ đến thai nhi. Hiện nay các nghiên cứu về xuất huyết giảm
tiểu cầu ở quốc tế và Việt Nam khá đầy đủ, về nhiều lĩnh vực lâm sàng, cận
lâm sàng, điều trị, cơ chế bệnh sinh. Tuy nhiên, có không nhiều nghiên cứu
về xuất huyết giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của phụ nữ xuất huyết giảm
tiểu cầu mang thai.
2. Bước đầu đánh giá một số kết quả điều trị của một số phác đồ.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm:
Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn hay còn gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu
miễn dịch là tình trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu ngoại vi bị phá hủy ở hệ liên
võng nội mô do sự có mặt của tự kháng thể kháng tiểu cầu.
Bệnh có thể xẩy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở trẻ em và
người trẻ tuổi, nữ nhiều hơn nam [11]
1.2. Lịch sử bệnh:
- Bệnh được Werlhoff mô tả đầu tiên vào năm 1735 ở một thiếu nữ với
các triệu chứng xuất huyết dưới da, chảy máu cam, rong kinh, và được gọi là
bệnh Werlhoff [3,5,23,25]
- Năm 1880 I Brohn tìm thấy bằng chứng về sự thiếu hụt tiểu cầu ở máu
ngoại vi ở những người mắc bệnh như Werlhoff mô tả. Từ đó khái niệm mới
của bệnh được gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu ở máu ngoại vi [5].
- Năm 1919 Kaznelson đưa ra giả thuyết về vai trò của lách trong việc
làm giảm tiểu cầu ở máu ngoại vi và đề xuất phương pháp cắt lách trong điều

trị xuất huyết giảm tiểu cầu [3,5,22].
- Từ năm 1950, có rất nhiều bằng chứng lâm sàng về cơ chế sinh bệnh học
miễn dịch của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch. Người ta thấy rằng đứa trẻ
sinh ra từ người mẹ bị xuất huyết giảm tiểu cầu có thể bị giảm tiểu cầu khi sinh .
Điều này chứng tỏ có tính chất thể dịch của yếu tố gây ra xuất huyết giảm tiểu
cầu [23].
- Năm 1951, Harington làm nghiên cứu, truyền huyết tương của bệnh
nhân xuất huyết giảm tiểu cầu cho người khác thì thấy người nhận bị giảm


4

tiểu cầu nặng một cách nhanh chóng, nhưng thoáng qua. Từ đó người ta cho
rằng giảm tiểu cầu là do tự kháng thể kháng với tiểu cầu [13,20,22].
- Năm 1960 nhờ phương pháp đồng vị phóng xạ, Ass, Hiordt và Najean
đã xác định được đời sống tiểu cầu và nơi phân hủy tiểu cầu [5,6].
- Phần lớn các nhà nghiên cứu cho rằng xuất huyết giảm tiểu cầu miễn
dịch có liên quan đến tổn thương thành mạch, tiểu cầu và các yếu tố đông cầm
máu - là những yếu tố tham gia vào quá trình đông máu ban đầu [5].
- Năm 1983, tác giả TF. Deljraissy GT. Cherma đã chứng minh rằng, trong
bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch có sự giảm chức năng của Ts và bằng
cách truyền Globulin người liều cao có thể làm tăng hoạt hóa Ts. Điều này đã
được áp dụng trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu cho tới ngày nay [5].
- Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng lách đóng một vai trò quan trọng
trong cơ chê bệnh sinh của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch. Lách vừa là
nơi sản sinh một lượng lớn kháng thể kháng tiểu cầu, lại là nơi thực bào tiểu
cầu có gắn kháng thể. Điều đó giải thích tại sao cắt lách có hiệu quả trong
điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch [5,11]
- Năm 1991, Mizutami H nghiên cứu tế bào B ở bệnh nhân xuất huyết
giảm tiểu cầu và nhận thấy có sự tăng CD5 ở máu ngoại vi và lách [5].

- Ngoài ra, các nghiên cứu còn cho thấy vai trò của nhóm kháng nguyên
bạch cầu người (HLA), những người có kháng nguyên B8 và B12 thì có nguy
cơ mắc xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch cao hơn.
1.3. Cơ chế bệnh sinh:
1.3.1. Sự sinh sản và phá hủy của tiểu cầu:
Tiểu cầu là thành phần hữu hình nhỏ nhất của máu, có đường kính 4-8
µm. Đó là những mảnh nguyên sinh chất được tách ra từ mẫu tiểu cầu không
do cơ chế phân bào [9]


5

Tế bào gốc vạn năng
IL1

CSF

IL3
IL6

G-CSF

Tế bào gốc định hướng sinh tủy
(CFU - GEMM)
BFU - Mk

CFU - Mk

Tế bào tiền thân định hướng sinh mẫu tiểu cầu
(CFU - Meg)

GM,

CSF,

IL3,
IL6,
TSF,
TPO,
Nguyên mẫu tiểu cầu

Mẫu tiểu cầu ưa bazơ


6

Mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu

Mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh tiểu cầu

Tiểu cầu

Nhân trơ
Quá trình sinh tiểu cầu [4]


7

Mẫu tiểu cầu được sinh ra ở tủy xương: Từ tế bào gốc sinh máu vạn
năng (CFU-S) sinh ra tế bào gốc vạn năng dòng tủy (CFU - GEMM) rồi đến
tế bào tiền thân mẫu tiểu cầu (CFU - Meg) tới mẫu tiểu cầu. Mẫu tiểu cầu

trưởng thành dần qua các lứa tuổi: Nguyên mẫu tiểu cầu, mẫu tiểu cầu ưa
bazơ, mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu, mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh
tiểu cầu để tạo ra các tiểu cầu, còn lại nhân trơ tự do bị thực bào.
Tiểu cầu lưu hành ở máu ngoại vi có một siêu cấu trúc phức tạp, gồm hệ
thống màng, khung tế bào, vi quản, vi sợi. Ngoài ra còn dấu vết của bộ Golgi,
một ít ty lạp thể, một hệ thống ống nội bào tương gọi là hệ thống ống dày đặc, …
Trong tiểu cầu còn có nhiều glycogen và đặc biệt có chứa các yếu tố bào tương
như : yếu tố XIII và yếu tố tăng trưởng tế bào nội mạc nguồn gốc từ tiểu cầu.
Bình thường quá trình trưởng thành từ nguyên mẫu tiểu cầu đến tiểu cầu
trưởng thành là khoảng 10 ngày, từ một mẫu tiểu cầu sinh ra được 3000-5000
tiểu cầu. Tủy xương người bình thường sinh ra 33 - 44.10 9 TC/L/ngày. Sử
dụng phương pháp đánh dấu bằng đồng vị phóng xạ bằng Cr51, người ta thấy
rằng tiểu cầu sau khi được giải phóng từ mẫu tiểu cầu ra máu ngoại vi sẽ tồn tại
khoảng 8-10 ngày, sau đó thường bị phá hủy ở lách, gan và có thể cả ở phổi.
Số lượng tiểu cầu ở người bình thường khá hằng định, số lượng được
sinh ra liên quan chặt chẽ với số lượng mất đi do già hoặc các nguyên nhân
ngẫu nhiên. Việc điều hòa sinh tiểu cầu được cơ thể thực hiện chính xác qua
vai trò kích thích của các chất điều hòa:
- Các chất kích thích sinh tiểu cầu gồm các cytokin như: CSF,
MGDF/TFO, IL-3, GM-CSF, IL-1, IL-6, trong đóThrombopoietin (TPO)
đóng vai trò quan trọng trong toàn bộ quá trình điều hòa sản xuất tiểu cầu:
+ Kích thích tăng sinh CFU-Meg
+ Kích thích biệt hóa mẫu tiểu cầu
+ Kích thích sản xuất tiểu cầu


8

- Các chất ức chế: IL-4, yếu tố tăng chuyển dạng β1, β2, β3, ÌN, TGF, TG, …
Nghiên cứu động học của tiểu cầu bằng cách dùng chính tiểu cầu của

người bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch được đánh dấu phóng xạ đã
chứng minh được đời sống của tiểu cầu trong nội mạch bị rút ngắn lại. Cơ thế
cơ bản gây giảm tiểu cầu là do sự phá hủy tiểu cầu ở máu ngoại vi. Việc gắn
In-Oxine lên tiểu cầu đã chứng tỏ lách là nơi bắt giữ và phá hủy tiểu cầu chủ
yếu trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch. Những nghiên cứu này
cũng chứng minh được sự không tương xứng giữa biểu hiện sản xuất tiểu cầu
khác nhau từ giảm đến tăng hoặc bình thường của tủy xương với tình trạng
giảm tiểu cầu ở máu ngoại vi. Sự đáp ứng không tương xứng sinh tiểu cầu là
do sự phá hủy tiểu cầu trong tủy xương và tác dụng của kháng thể kháng tiểu
cầu đối với mẫu tiểu cầu và những tế bào đầu dòng của chúng gây ra sinh tiểu
cầu không hiệu lực hoặc ức chế sinh mẫu tiểu cầu [21,23,29].
1.3.2. Nguyên nhân gây giảm tiểu cầu:
Có nhiều nguyên nhân gây giảm tiểu cầu, có thể phân loại nguyên nhân
gây giảm tiểu cầu theo sinh lý bệnh như sau:
1.3.2.1. Tăng phá hủy tiểu cầu:
- Giảm tiểu cầu do miễn dịch:
+ Xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (ITP: Idiopathic thrombocytopenic
purpura)
+ Thứ phát:
 Do nhiễm khuẩn (CMV, EBV, HIV, HBV, HCV, thủy đậu, rubella,
quai bị, vi khuẩn lao, thương hàn, …)
 Do thuốc: Thuốc chống sốt rét, thuốc chống lao, heparin tiêu chuẩn, …
 Xuất huyết sau truyền máu
 Hội chứng Evans
 Lupus ban đỏ hệ thống


9

 Cường giáp

 Rối loạn tăng sinh lympho
 Dị ứng, phản vệ
+ Giảm tiểu cầu miễn dịch sơ sinh:
 Giảm tiểu cầu miễn dịch sơ sinh
 Giảm tiểu cầu đồng miễn dịch sơ sinh
 Tăng nguyên hồng cầu bào thai - bất đồng Rh
- Giảm tiểu cầu không do miễn dịch:
+ Do tiêu thụ tiểu cầu
 Thiếu máu tan máu do bệnh lý mao mạch
 Đông máu rải rác trong mạch (DIC)
 Hội chứng tan máu ure huyết (HUS)
 Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP)…
+ Do phá hủy tiểu cầu:
 Thuốc: Ristocetin, Bleomycin,…
 Nhiễm khuẩn
 Cao huyết áp ác tính
1.3.2.2. Giảm sinh tiểu cầu:
- Mẫu tiểu cầu bị giảm sinh hay ức chế:
+ Do thuốc: Chlorthiazid, hormon hướng sinh dục, ethanol,…
+ Do thể tạng:
 Giảm tiểu cầu không có xương quay - hội chứng TAR
 Giảm sản mẫu tiểu cầu bẩm sinh không có dị tật
 Tam bội thể 13 ,18
 Thiếu máu Fanconi
+ Sinh tiểu cầu không hiệu quả:
 Thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ (Thiếu folat và vitamin B12)


10

 Thiếu máu thiếu sắt nặng
 Hemoglobin niệu kịch phát ban đêm
+ Rối loạn cơ chế kiểm soát:
 Thiếu Thrombopoietin
 Loạn phát triển tiểu cầu
 Giảm tiểu cầu chu kỳ
+ Bệnh chuyển hóa:
 Acid methylmalonic máu
 Glycin cetonic máu
 Thiếu holocarboxylase tổng hợp
 Tăng glycerin máu tự phát
 Trẻ sinh ra ở những người mẹ thiểu năng giáp
+ Bệnh tiểu cầu di truyền
 Hội chứng Bernard - Soulier
 Dị tật May Hegglin
 Hội chứng Wiskott - Aldric
 Giảm tiểu cầu liên kết giới tính đơn thuần
 Giảm tiểu cầu Địa Trung Hải
+ Bệnh bất sản tủy mắc phải
 Tự phát
 Do thuốc (Liên quan với liều lượng: thuốc chống ung thư, benzen, arsenic,
kháng giáp, kháng tiểu đường, kháng histamin, thuốc trừ sâu…)
 Do chiếu xạ
 Nhiễm virus ( Virus viêm gan, EBV, HIV,…)
- Thâm nhiễm tủy:
+ Lành tính: Bệnh xương hóa đá, bệnh ứ đọng


11

+ Ác tính: Bệnh Lơ xê mi, bệnh xơ tủy, bệnh tăng mô bào Langerhans,
ung thư di căn tủy xương
1.3.2.3. Rối loạn phân phối tiểu cầu:
- Cường lách (tăng áp lực tĩnh mạch cửa, bệnh Gaucher, bệnh tim bẩm
sinh có tím, nhiễm khuẩn,…)
- Hạ thân nhiệt [10]
1.3.3. Kháng thể kháng tiểu cầu:
Giảm tiểu cầu có nhiều nguyên nhân: Do giảm sản xuất, do tăng phá hủy
ở máu ngoại vi…Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch đặc trưng bởi giảm
tiểu cầu ở máu ngoại vi trong khi chức năng tủy xương bình thường hoặc tăng
sinh nhẹ, nhất là dòng mẫu tiểu cầu mà không có bằng chứng nào của bệnh
khác. Nghiên cứu động học của tiểu cầu bằng cách dùng tiểu cầu của chính
bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn được đánh dấu phóng xạ đã chứng
minh được đời sống của tiểu cầu trong nội mạch bị rút ngắn lại. Cơ chế cơ
bản gây giảm tiểu cầu là do sự phá hủy tiểu cầu ở máu ngoại vi.
Năm 1951, Harrington và cộng sự đã chứng minh việc truyền máu toàn
phần hoặc huyết tương của người xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ căn
nguyên sang người tình nguyện bình thường dẫn đến số lượng tiểu cầu ở máu
ngoại vi của người nhận bị giảm sút. Tác giả cũng chứng minh được rằng nếu
truyền máu toàn phần hoặc huyết tương của người xuất huyết tiểu cầu chưa rõ
căn nguyên sang người tình nguyện bình thường đã cắt lách thì thấy số lượng
tiểu cầu máu ngoại vi người nhận thay đổi. Điều đó khẳng định thêm yếu tố
lưu hành trong máu (kháng thể) chống lại tiểu cầu, và lách đóng vai trò quan
trọng là nơi sinh ra kháng thể. Các phương pháp thử nghiệm kháng thể kháng
tiểu cầu và IgG tiểu cầu đầu tiên được đo hiệu quả của huyết tương bệnh nhân
có chức năng tiểu cầu bình thường nhờ sự cảm nhiễm ngưng tập tiểu cầu chế
tiết hoặc tiêu hủy tiểu cầu. Nghiên cứu này nhận thấy rằng bản chất kháng thể


12

đó là một globulin miễn dịch huyết tương (IgG). Tiểu cầu bình thường có hai
vùng IgG: vùng IgG trên bề mặt và trong nội bào, trong đó chỉ có khoảng 100
phân tử IgG trên bề mặt, còn trong hạt α có khoảng 20000 phân tử IgG [13]
Trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, tổng lượng IgG tiểu cầu
(chủ yếu trong hạt α) tăng. Tiểu cầu chứa IgG, IgA, IgM và albumin nhiều
hơn tiểu cầu bình thường. Sự tăng nồng độ các protein này phản ánh sự kích
thích sinh tiểu cầu tăng, tăng thể tích tiểu cầu và nồng độ của chúng trong
huyết tương. Tiểu cầu lớn và IgG của tiểu cầu tăng cao trong giai đoạn giảm
tiểu cầu và về bình thường khi số lượng tiểu cầu tăng và tăng lại khi tái diễn
giảm tiểu cầu. Vì vậy người ta đưa ra giả thuyết IgG của tiểu cầu phản ánh
sinh tiểu cầu to, trẻ và có hạt α lớn trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn
dịch, tương tự như sự tăng sinh hồng cầu lưới trong bệnh thiếu máu tan máu.
Tổng lượng IgG tiểu cầu không chỉ tăng trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu
miễn dịch mà còn tăng trong bệnh giảm tiểu cầu ngoại vi không do miễn dịch,
nhưng không tăng trong bệnh giảm tiểu cầu ngoại vi do giảm sinh tủy, ngoại
trừ trường hợp giảm sinh tủy là hậu quả của các bệnh như: Đa u tủy xương,
bệnh gan, nhiễm trùng mạn tính. Tăng tổng lượng IgG tiểu cầu chỉ phản ánh
sự tăng IgG huyết tương do rối loạn sinh IgG [23].
IgG bề mặt tiểu cầu được phát hiện bằn phương pháp đánh dấu I 125 kháng
thể đơn dòng gắn với vùng Fc của tất cả các dưới lớp IgG. IgG bề mặt của
tiểu cầu tăng cao trong xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, tăng cao hơn
trong xuất huyết giảm tiểu cầu cấp tính không điều trị so với mãn tính. Tuy
nhiên người ta cũng không biết được nguyên nhân tại sao IgG bề mặt tiểu cầu
cũng tăng ở một số người bệnh giảm tiểu cầu không do miễn dịch [13,23,26].
Tiểu cầu sau khi bị cảm nhiễm với kháng thể, sẽ bị loại ra khỏi máu bởi
hệ thống tế bào liên võng nội mô. Phần lớn những tiểu cầu này bị phá hủy ở
lách và một phần hủy ở gan. Trong xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch,

13

globulin miễn dịch có thể là kháng thể đồng loại, kháng thể tự sinh hoặc
những phức hợp kháng nguyên - kháng thể.
Kháng thể kháng glycoprotein bề mặt tiểu cầu: Trước đây người ta phát
hiện được kháng thể kháng glycoprotein màng tiểu cầu bằng phương pháp
Western Blot, tuy nhiên đó là những huyết thanh bình thường bao gồm kháng
thể cho phản ứng với protein tạo khung với tiểu cầu và phần lớn glycoprotein
màng tiểu cầu nhưng không giải thích được. Gần đây, bằng phương pháp
tương tự như phương pháp Coombs trực tiếp và gián tiếp đã phát hiện được
kháng thể kháng glycoprotein màng tiểu cầu trên tiểu cầu và trong huyết
tương. Bằng phương pháp này, phần lớn người bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu
miễn dịch có kháng thể chống glycoprotein màng tiểu cầu là GP IIb/IIIa
và/hoặc GP Ib, IX, ít hơn là GP Ia, IIa, GP IV và thay đổi nghịch biến với
mức độ giảm tiểu cầu trong từng giai đoạn của bệnh. Trong một số nghiên
cứu, người ta phát hiện được 85% người bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu mạn
tính có kháng thể kháng tiểu cầu và 93% phản ứng với hơn một trong bốn
glycoprotein màng tiểu cầu. Kháng thể kháng tiểu cầu gắn trên màng tiểu cầu
nhiều hơn kháng thể trong huyết thanh. Nồng độ kháng thể giảm cùng với tăng
số lượng tiểu cầu sau điều trị bằng glucocorticoid, cắt lách, cyclophosphamid
hoặc đa hóa trị liệu. Điều này là do giảm sản xuất kháng thể kháng tiểu cầu và
muộn hơn là giảm nơi trú ngụ của tiểu cầu. Nhưng nồng độ kháng thể không
thay đổi sau điều trị bằng vincristine và danazol mặc dù số lượng tiểu cầu
tăng [13,23].
Đối với hệ thống trung gian T lympho và B lympho, phản ứng chế tiết
kháng tiểu cầu được xem là sai sót miễn dịch cơ sở trong bệnh xuất huyết
giảm tiểu cầu. Một vài bất thường của Lympho T đã được mô tả. Phản ứng
độc tế bào qua trung gian tế bào chống lại tiểu cầu đã được chứng minh bằng
cách dùng các quần thể lympho T từ các bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu

14

miễn dịch. Nhiều bất thường khác nhau đã được mô tả trong việc phân tích
các dưới nhóm T, các báo cáo về CD4 và tỷ lệ CD4/CD8 giảm gợi lên mối
liên quan giữa nhiễm HIV và giảm tiểu cầu.
Nguyên nhân tạo nên kháng thê kháng tiểu cầu còn nhiều bàn cãi, nhưng
sự phá hủy tiểu cầu ở máu ngoại vi chủ yếu xẩy ra do kháng thể kháng bề mặt
tiểu cầu và sự phá hủy đó xẩy ra chủ yếu ở lách thông qua receptor Fcγ, đồng
thời lách cũng chính là nơi sinh ra kháng thể kháng tiểu cầu là GP IIb/IIIa, GP
Ib/IX mà nhiều nghiên cứu đã chứng minh. Do đó cắt lách không chỉ loại bỏ
được nguồn sản xuất chính kháng thể kháng tiểu cầu mà còn quan trọng đối
với việc lui bệnh kéo dài do loại bỏ được vị trí chính phá hủy tiểu cầu.
1.3.4. Chức năng của tiểu cầu:
- Bảo vệ nội môi: Tiểu cầu rất cần thiết cho sự trọn vẹn của thành mạch.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, ở những bệnh nhân có số lượng tiểu
cầu giảm (đặc biệt khi giảm < 50 G/L) thì tính bền vững của thành mạch
không còn nữa, bệnh nhân dễ bị xuất huyết. Cơ chế của tiểu cầu để củng cố
thành mạch là: tiểu cầu có khả năng làm non hóa các tế bào nội mạc và củng
cố màng của nội mạc qua vai trò của yếu tố tăng trưởng tế bào nội mạc nguồn
gốc tiểu cầu (DPECGF)
- Tham gia vào quá trình cầm máu: Nhờ có khả năng dính, ngưng tập và
phóng thích các chất mà tiểu cầu đã tham gia rất tích cực vào quá trình cầm máu.
- Tham gia vào quá trình đông máu: Tiểu cầu có vai trò rất quan trọng
trong quá trình đông máu thông qua một số cơ chế sau:
+ Ngay khi tiếp xúc với collagen, bên cạnh việc dính, ngưng tập… để
khởi động quá trình cầm máu thì đã có một quá trình hoạt hóa ngay tại màng
tiểu cầu để chuyển yếu tố XI thành XIa.
+ Hoặc sau khi có hiện tượng thay đổi hình dạng thì tiểu cầu phóng thích
ra yếu tố 3 tiểu cầu - đó là yếu tố có vai trò rất quan trọng trong việc tạo phức

hợp IXa, VIIIa và Ca++ trong thác đông máu [9].


15

1.4. Biểu hiện lâm sàng:
Dấu hiệu gợi ý là hội chứng chảy máu, hay gặp nhất ở da và niêm mạc.
Bệnh cũng có thể được phát hiện tình cờ thông qua khám bệnh định kỳ,
làm xét nghiệm tế bào máu ngoại vi thấy có số lượng tiểu cầu giảm
Hội chứng xuất huyết là biểu hiện nổi bật nhất của bệnh với các ban xuất
huyết ở da (dạng chấm, nốt, đám, mảng), ở niêm mạc (xuất huyết niêm mạc
mũi, lợi, củng mạc mắt) và nội tạng (xuất huyết tiêu hóa, đường tiết niệu, tử
cung, não - màng não). Trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu, xuất huyết dưới
da thường diễn ra tự nhiên, không do va đập hay chấn thương
Có thể biểu hiện của hội chứng thiếu máu tùy thuộc vào mức độ chảy máu.
Tiến triển cấp tính thường xảy ra ở trẻ em. Xuất huyết thường xẩy ra sau
một nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng tai mũi họng, khởi phát rất rầm rộ
với hội chứng xuất huyết kèm theo tiểu cầu giảm rất nặng. 80% trường hợp
bệnh có thể khỏi trong vòng 15 ngày đến 2 tháng. Tuy nhiên cũng có thể tử
vong nhanh chóng do giảm tiểu cầu nặng dẫn đến xuất huyết não - màng não.
Tiến triển bán cấp có thể diễn biến bệnh trong thời gian dài hơn.
Tiến triển mạn tính xẩy ra đối với các trường hợp bệnh kéo dài trên 6
tháng, rất dễ tái phát. Hình thức này chủ yếu là ở người lớn. Không có một
tiêu chuẩn nào ngay từ lúc đầu cho phép dự đoán tính chất mạn tính này.
Tiên lượng của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch phụ thuộc vào mức
độ xuất huyết. Tình trạng xuất huyết không hoàn toàn liên quan với số lượng
tiểu cầu, tuy nhiên khi số lượng tiểu cầu < 10 - 20 G/L, thì nguy cơ xẩy ra tình
trạng xuất huyết nặng tăng đáng kể.
Xuất huyết võng mạc thường là triệu chứng báo hiệu tình trạng xuất
huyết não - màng não, vì vậy, thăm khám đáy mắt là một xét nghiệm theo dõi

rất quan trọng trên lâm sàng.


16

Mặc dù là một bệnh lành tính nhưng xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
vẫn có một tỷ lệ tử vong nhất định vào khoảng 3-5%. Khoảng 80% trẻ em và
70% người lớn có thể khỏi bệnh sau khi được điều trị [11].
1.5. Xét nghiệm:
1.5.1. Máu ngoại vi:
- Số lượng tiểu cầu giảm
- Số lượng hồng cầu, lượng huyết sắc tố bình thường hoặc giảm tùy mức
độ chảy máu
- Số lượng bạch cầu trung bình hoặc tăng nhẹ (do kích thích sinh tủy khi
mất máu nặng)
1.5.2. Tủy xương:
- Trong giai đoạn đầu của bệnh thường thấy tình trạng tăng sinh dòng
mẫu tiểu cầu phản ứng. Ở giai đoạn muộn, có thể giảm mẫu tiểu cầu trong tủy
xương.
- Dòng hồng cầu, bạch cầu hạt phát triển bình thường (hoặc có thể phản
ứng tăng sinh khi có mất máu nặng).
1.5.3. Xét nghiệm đông máu:
- Các xét nghiệm liên quan đến tiểu cầu bị rối loạn, cụ thể là thời gian
máu chảy kéo dài, cục máu không co hoặc co không hoàn toàn.
- Các xét nghiệm đông máu huyết tương thường không có biểu hiện bất
thường: Thời gian APTT, tỷ lệ Prothrombin, nồng độ Fibrinogen bình thường.
1.5.4. Xét nghiệm miễn dịch:
Xét nghiệm miễn dịch có thể thấy tăng Imunoglobulin (thường là IgG).
Imunoglobulin gắn trên bề mặt tiểu cầu ở 70% bệnh nhân và thường tăng cao
ở bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu thể nặng.

17

1.5.5. Xét nghiệm đồng vị phóng xạ (Sử dụng Cr51):
Xét nghiệm nghiên cứu đời sống tiểu cầu bệnh nhân được đánh dấu bằng
Cr51. Kết quả cho thấy đời sống tiểu cầu thường bị rút ngắn do tiểu cầu bị giữ
và tiêu hủy nhiều ở lách. Xét nghiệm này còn có giá trị để cân nhắc chỉ định cắt
lách, tuy nhiên hiện nay vẫn chưa được áp dụng phổ biến trên lâm sàng [11].
1.6. Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu:
Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch cần được điều trị tích cực khi số
lượng tiểu cầu <50 G/L. (tức là có nguy cơ gây tình trạng xuất huyết). Do
xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch là bệnh tự miễn nên nguyên tắc điều trị
chung là ức chế miễn dịch [11].
1.6.1. Glucocorticoid:
- Là loại thuốc sử dụng phổ biến và hiệu quả nhất trong điểu trị ức chế
miễn dịch cho bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu.
- Cơ chế:
+ Ức chế thực bào các tiểu cầu có gắn kháng thể ở lách, làm kéo dài đời
sống tiểu cầu.
+ Cải thiện sức bền mao mạch, làm cải thiện cơ cấu tiểu cầu
+ Ưc chế sinh kháng thể kháng tiểu cầu
- Chỉ định: Bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết hoặc có số lượng tiểu cầu
< 50G/L, có nguy cơ xuất huyết.
- Liều lượng: Prednisolon 2 - 4 mg/ kg/ ngày trong 2-4 tuần. Nếu có đáp
ứng thì giảm liều dần và dừng hẳn trong vòng 6 tuần. Thông thường điều trị
Corticoid có đáp ứng trong 80% trường hợp nhưng cũng có tới 40% tái phát,
thường xẩy ra ở người lớn.
- Trong trường hợp nặng nguy cơ chảy máu đe dọa tính mạng, có thể
dùng Corticoid liều rất cao: Methylprednisolon 1g/ngày trong 3 ngày.

18

1.6.2. Cắt lách:
- Trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với corticoid hoặc phụ
thuộc vào thuốc thì có thể cân nhắc chỉ định cắt lách. Điều trị cắt lách có thể
giúp đạt khỏi bệnh hoàn toàn hoặc lâu dài trên 80% bệnh nhân. Trường hợp
thất bại, có thể bắt đầu điều trị lại bằng corticoid với liều lượng ban đầu.
- Tiêu chuẩn cắt lách:
+ Điều trị 6 tháng bằng corticoid thất bại (số lượng tiểu cầu < 50G/L);
+ Tình trạng sinh mẫu tiểu cầu trong tủy còn tốt;
+ Tuổi bệnh nhân dưới 45;
- Nguy cơ sau cắt lách: Nguy cơ chính sau cắt lách là nhiễm khuẩn nặng,
nhiễm khuẩn huyết do Streptococcus pneumoniae, Heamophilus influenzae,
Neiseria meningitidis.
Để giảm bớt nguy cơ nhiễm khuẩn nặng sau cắt lách, nên tiêm chủng vắc
xin phòng phế cầu, Heamophilus influenzae tốt nhất lúc 2 tuần trước khi cắt
lách. Với bệnh nhân đáp ứng ít với chủng vắc xin, có thể dự phòng bằng
kháng sinh, đồng thời hướng dẫn gia đình chăm sóc sau khi phẫu thuật cắt
lách, dự phòng và phát hiện sớm nhiễm khuẩn [10].
1.6.3. Các thuốc ức chế miễn dịch khác:
- Cơ chế: Làm giảm sự tổng hợp kháng thể kháng tiểu cầu
- Chỉ định: Người lớn không đáp ứng với điều trị cắt lách và corticoid.
- Các thuốc thường dùng:
+ Cyclophosphamid: dùng đường uống, liều 100 - 200 mg/ ngày, thường
có đáp ứng sinh tiểu cầu sau 2 tuần
+ Vincristin: liều 1mg đường tĩnh mạch x 1 - 2 lần trong 1 tuần x 4 tuần.
Với bệnh nhân có đáp ứng với vincristin, tiểu cầu thường tăng nhanh và trở về
giới hạn bình thường. Để duy trì số lượng tiểu cầu ở giới hạn an toàn, cần

tiêm liều nhắc lại sau 2 - 3 tuần lễ. Nếu sau 4 tuần điều trị không đáp ứng nên
ngừng điều trị, dùng biện pháp khác.
+ Azathioprin: Liều lượng: 1 - 5 mg/ kg/ ngày, có thể phải điều trị 3 - 6
tháng để có đáp ứng tối đa


19

1.6.4. Gammaglobulin tĩnh mạch liều cao (IVIG):
- Cơ chế:
+ Phong tỏa receptor Fc của đại thực bào
+ Giảm sinh tự kháng thể
+ Bảo vệ tiểu cầu và/ hoặc mẫu tiểu cầu với kháng thể kháng tiểu cầu
+ Thanh thải nhiễm virus kéo dài do truyền kháng thể đặc hiệu
- Chỉ định:
+ Trong những trường hợp cấp cứu, chảy máu nghiêm trọng de dọa tính
mạng bệnh nhân
+ Giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ sơ sinh và trẻ em dưới 2 tuổi, điều trị
corticoid không đáp ứng
- Liều lượng: 0,4 g /kg/ ngày x 5 ngày, hoặc 1 g/ kg/ ngày x 2 ngày [10]
1.6.5. Điều trị dự phòng biến chứng chảy máu:
- Truyền khối tiểu cầu: Chỉ định trong trường hợp chảy máu nghiêm
trọng hoặc số lượng tiểu cầu giảm quá thấp, dưới 20 G/L. Nên truyền tiểu cầu
lấy từ một người cho, được chọn HLA phù hợp và được loại bỏ bạch cầu. Nên
truyền khối lượng lớn ngày từ đầu, liều lượng có thể từ 6 - 8 đơn vị/ ngày để
nhanh chóng làm giảm nguy cơ xuất huyết nặng cho bệnh nhân
- Trao đổi huyết tương: Mục đích là giảm nhanh chóng lượng kháng thể
chống tiểu cầu trong máu người bệnh. Hiệu quả điều trị thường đạt được sau
khoảng 2 lần trao đổi huyết tương [11].
1.7. Tình hình nghiên cứu bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu ở Việt Nam:

Tuy chưa có điều tra dịch tễ trên toàn quốc, nhưng một số tác giả cho
thấy bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ngày càng tăng. Tác giả Trần
Minh Hương tổng kết thấy số bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
tại Bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm 1997 - 1999 là 357 bệnh nhân, chiếm
18% và đứng hàng thứ 3 trong các bệnh về máu và cơ quan tạo máu


20

Ở Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ bệnh là 92/1000 bệnh nhân, trong đó
người lớn 69,1%, trẻ em chiếm 30,9%. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo lứa tuổi,
nhưng sau 10 tuổi thì chủ yếu là gặp ở nữ giới gấp 3 lần nam giới.
1.8. Những thay đổi về mặt huyết học ở phụ nữ có thai:
Khi có thai có thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh lý
và sinh hóa. Nhiều thay đổi của người phụ nữ xảy ra rất sớm ngay sau khi thụ
tinh và tiếp tục trong suốt thời kỳ thai nghén. Cơ thể người phụ nữ thay đổi để
đáp ứng với kích thích sinh lý do thai và phần phụ của thai gây ra. Nguyên
nhân của những thay đổi đó là thay đổi về nội tiết và thay đổi về thần kinh.
Trong khi có thai, khối lượng máu tăng lên 50%. Bình thường, người
phụ nữ ngoài thời kỳ thai nghén có khoảng 4 lít máu thì khi có thai có thể
tăng lên tới 6 lít. Khối lượng máu bắt đầu tăng trong 3 tháng đầu, tăng nhanh
lên trong 3 tháng giữa và cao nhất vào tháng thứ 7 của thai kỳ. Sau đó khối
lượng máu hằng định ở trong những tuần lễ cuối của thai nghén. Sau đẻ khối
lượng máu giảm nhanh và dần trở lại bình thường.
Do khối lượng huyết tương tăng nhiều hơn huyết cầu nên số lượng hồng
cầu trong máu giảm nhẹ. Tỷ lệ huyết sắc tố giảm, hematocrite cũng giảm (từ
39,5% khi chưa có thai giảm xuống 35,8% khi thai được 40 tuần lễ). Độ nhớt
của máu cũng giảm, máu có xu hướng loãng gây thiếu máu nhược sắc và
giảm áp lực thẩm thấu.
Về hệ thống đông máu, trong suốt thời kỳ thai nghén sản phụ có xu

hướng tăng đông nhằm làm giảm nguy cơ chảy máu trong thai kỳ cũng như
trong quá trình chuyển dạ. Fibrinogen bình thường là 2 - 4 g/l, khi có thai tăng
khoảng 50% (3 - 6 g/l). Nồng độ fibrinogen tăng lên góp phần làm cho tốc độ
máu lắng cũng tăng theo.


21

Các yếu tố đông máu như yếu tố VIII, yếu tố IX, yếu tố X đều tăng
lên khi có thai. Yếu tố II ( Prothrombin) thường chỉ tăng nhẹ còn yếu tố
XI và XII tăng nhẹ.
Số lượng tiểu cầu thường dao động trong khoảng từ 300 - 400 G/l.
Số lượng bạch cầu thay đổi nhiều trong khi có thai, từ 5 -12 G/l. Trong
khi chuyển dạ và sau đẻ ở những ngày đầu thời kỳ hậu sản, số lượng bạch cầu
có thể lên tới 25 G/l hoặc hơn nữa, trung bình từ 14 - 16 G/l. Người ta chưa rõ
nguyên nhân của sự tăng số lượng bạch cầu này. Công thức bạch cầu bình
thường.
Trong thai nghén bình thường, nồng độ Plasminogen tăng lên đáng kể [14].
1.9. Giảm tiểu cầu và thai nghén:
Tiểu cầu có vai trò rất quan trọng trong cầm máu và chống chảy máu.
Với phụ nữ trong thời kỳ thai nghén, giảm số lượng hoặc chức năng tiểu cầu
làm tăng nguy cơ chảy máu, đặc biệt là lúc chuyển dạ.
Chẩn đoán XHGTC ở phụ nữ có thai cũng giống như với các bệnh nhân
khác khi đã loại trừ các nguyển nhân gây GTC khác. XHGTC có thể gây giảm
TC từ mức độ vừa đến nặng trong quý I của thai nghén. Tuy nhiên ở phụ nữ
mang thai, đôi khi khó phân biệt được XHGTC với GTC do thai nghén. GTC
do thai nghén là nguyên nhân phổ biến nhất gây giảm TC trong khi mang thai,
nó xẩy ra ở 5% phụ nữ có thai và chiếm tới 75% các trường hợp GTC trong
thai kỳ. GTC do thai nghén có các đặc điểm sau:
1. TC thường giảm nhẹ, hiếm khi giảm dưới 80 G/L

2. Thường xảy ra ở quý 3 của thai kỳ
3. TC trở về bình thường sau đẻ
4. Thường không gây xuất huyết
5. Không gây giảm TC ở trẻ sơ sinh.


22

Ở những bệnh nhân có SLTC giảm nhẹ và không có XHGTC trước
khi mang thai thì khó có thể phân biệt được giữa XHGTC với GTC do thai
nghén. Điều này không thực sự quan trọng đối với người mẹ vì GTC mức độ
nhẹ không đe dọa tính mạng bà mẹ và không ảnh hưởng tới cuộc đẻ. Nhưng
việc phân biệt này có ý nghĩa đối với thai nhi vì XHGTC có thể gây GTC ở
thai nhi, còn GTC do thai nghén thì không ảnh hưởng đến SLTC của thai nhi.
Việc điều trị và theo dõi XHGTC ở phụ nữ có thai là một nhiệm vụ rất
phức tạp do:
1. Có thể gây ảnh hưởng tới cả mẹ và thai
2. Nguy cơ chảy máu, đặc biệt trong quá trình sinh
3. Khó phân biệt với GTC thai kỳ
4. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa: huyết học, sản
khoa, nhi khoa
Một số nguyên nhân gây giảm tiểu cầu trong thời kỳ thai nghén có thể kể
ra như:
1.9.1. Giảm tiểu cầu bệnh lý do các yếu tố miễn dịch:
- Giảm tiểu cầu tự miễn (ITP): Bênh thường gặp ở phụ nữ tuổi sinh đẻ,
nên cũng có thể thấy ở phụ nữ mang thai. Thai nhi hoặc trẻ sơ sinh của các bà
mẹ này cũng có khả năng bị giảm tiểu cầu vì kháng thể chống tiểu cầu có thể
được truyền qua cơ thể trẻ qua rau thai.
- Bệnh lupus ban đỏ hệ thống và hội chứng anti phospholipid: Hiện
tượng giảm tiểu cầu có thể gặp trong khoảng 2% bệnh nhân. Đặc biệt, hội

chứng anti phospholipid còn có khả năng gây đông máu, tắc mạch máu dẫn
đến hoại tử.
1.9.2. Giảm tiểu cầu bệnh lý do các yếu tố về vi mạch:
- Hội chứng tan máu: Các tổn thương ở thành mạch dẫn đến hiện tượng
kết tủa của tiểu cầu và ứ đọng của fibrin đã dẫn đến hiện tượng tiêu thụ và


23

phá hủy các tế bào máu. Hội chứng tan máu có thể dẫn đến một số hậu quả rât
nghiêm trọng cho cả sản phụ và thai nhi, tỷ lệ tử vong cho sản phụ có thể lên
đến 30% và cho thai nhi gần tới 20%.
- Hội chứng nhiễm độc thai nghén: Thường được chia làm hai giai đoạn:
tiền sản giật và sản giật, triệu chứng điển hình là: phù, protein niệu và
tăng huyết áp. Giảm tiểu cầu có thể xảy ra ở khoảng 15 - 20% sản phụ bị
nhiễm độc thai nghén.
- Hội chứng TTP: Các triệu chứng bao gồm: Tan máu, giảm tiểu cầu, tổn
thương thận và rối loạn về thần kinh.
- Hội chứng tan máu tăng ure huyết (HUS): Với các triệu chứng điển hình:
Rối loạn tuần hoàn ngoại vi do huyết khối, giảm tiểu cầu và suy thận cấp.
1.9.3. Các nguyên nhân khác.
Ngoài hai nhóm bện lý kể trên, một số rối loạn thời kỳ thai nghén như
tắc mạch ối, rau bong non, vỡ tử cung…cũng là những nguyên nhân gây giảm
tiểu cầu ở phụ nữ có thai.
Việc hiểu biết về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của giảm tiểu cầu
ở phụ nữ có thai, cả trường hợp sinh lý cũng như bệnh lý đóng vai trò
quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị, giúp hạn chế những tai biến
cho sản phụ cũng như thai nhi.
1.10. Điều trị XHGTC ở phụ nữ có thai.
1.10.1. Chỉ định điều trị.

Chỉ định điều trị XHGTC ở phụ nữ có thai được dựa trên SLTC, dấu
hiệu chảy máu và yêu cầu can thiệp về sản khoa.
- Khi SLTC giảm nhẹ (> 80G/L): theo dõi xét nghiệm SLTC mỗi 2-4 tuần
- SLTC < 80G/L sau tuần thứ 34: theo dõi hàng tuần
- SLTC > 30 G/L và không có triệu chứng chảy máu trên lâm sàng: theo
dõi, chưa cần điều trị. Có thể dùng Prednisolon 10mg/ ngày trước 10


24

ngày dự kiến sinh. Theo dõi sát tình trạng lâm sàng và xét nghiệm của
sản phụ
- Chỉ định điều trị khi: SLTC < 30 G/L
Và/ hoặc có triệu chứng xuất huyểt
Hoặc cần can thiệp thủ thuật yêu cầu phải có
SLTC cao hơn
1.10.2. Các phương pháp điều trị:
- Các phương pháp điều trị thường gặp là:
• Corticoid
• IVIg (Intravenous immunoglobulin)
• Azathioprine
• Cắt lách
- Nên tránh dùng các thuốc ức chế miễn dịch khác như Cyclophosphamid,
Cyclosporin A vì gây nhiều nguy cơ cho thai nhi.
- Theo Guideline của ASH (American Society of Hematology), chỉ định
điều trị XHGTC ở phụ nữ có thai khi:
• SLTC < 10 G/L
• SLTC từ 10 – 30 G/L ở quý 2 và hoặc quý 3 của thai kỳ và có triệu
chứng xuất huyết
- Chỉ định dùng IVIg:

• Điều trị ban đầu khi ở quý 3 thai kỳ, TC < 10 G/L
• Điều trị ban đầu khi TC 10-30 G/L và có xuất huyết
• Sau điều trị corticoid thất bại : TC < 10 x 109/l
• Sau điều trị corticoid thất bại và có xuất huyết
• Sau điều trị corticoid thất bại, ở quý 3 thai kỳ, TC 10-30 x 10 9/l , và
không có triệu chứng


25

- Cắt lách : Chỉ định khi:
• Quý 2 thai kỳ, TC < 10 x 109 /l, có xuất huyết
1.10.2.1. Cortocoid:
• Lựa chọn tốt cho liệu trình điều trị ngắn ( từ quý 3 của thai kỳ)
•

Khởi đầu với liều 1-2 mg/ kg cân nặng

•

Tốt nhất là nên duy trì liều thấp nhưng vẫn đảm bảo được hiệu quả

•

Có khoảng 60-70% bệnh nhân đáp ứng với thuốc

Không có bằng chứng thuốc có lợi trên số lượng TC của thai nhi
1.10.2.2. IVIg (Intravenous immunoglobulin)
- Đặc điểm:
•

Sự lựa chọn tốt hơn khi phải điều trị Corticoid kéo dài

•

Ít tác dụng phụ : mày đay, đau đầu, buồn nôn, hiếm gặp viêm màng
não phản ứng…

•

Không tác dụng lên TC của thai nhi

• Chưa có so sánh hiệu quả điều trị của Corticoid và IVIg
- Nhược điểm: thuốc rất đắt tiền, do đó chỉ có một bộ phận nhỏ bệnh nhân
được tiếp cận với phương pháp điều trị này.
- Liều dùng:
• Liều khởi đầu 0.4g/kg/ngày trong 5 ngày
•

Hoặc 1g/kg/ ngày trong 2 ngày

- Hiệu quả điều trị:
• Làm tăng TC nhanh sau 24-48 h
•

Tỉ lệ đáp ứng khoảng 75-80%

• Giữ TC tăng tạm thời trong 3-4 tuầ
1.10.2.3. Cắt lách.
- Cân nhắc khi điều trị corticoid hoặc IVIg thất bại

- CĐ ở quý 2 của thai kỳ