Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đầu tụy tá tràng trong điều trị ung thư bóng vater (tt)

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

H

V N INH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUÂ PHẪU THUẬT
CẮT ĐẦU TỤY - TÁ TRÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ BÓNG VATER

Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA
Mã số: 62.72.01.25

TÓM TẮT UẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HUẾ - 2016


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC HUẾ

Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. BÙI ĐỨC PHÚ

Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp nhà nước
họp tại Đại học Huế

Vào lúc …… giờ …… ngày …… tháng …… năm ……

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện quốc gia
- Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế
- Thư viện Bệnh viện Trung ương Huế


DANH M C CÁC C NG TR NH NGHIÊN C U
Đ C NG
1. L Lộc Hồ Văn Linh L
ạnh Hà 2 12 Phẫu thuật c t đ u
t y - tá tràng: 13 trường hợp ung thư quanh bóng Vater
tháng số 21 tr. 33 - 40.
2. Hồ Văn Linh Dương Xu n Lộc Phan Đình Tuấn D ng Nguy n
Đình Đạt Hoàng Trọng Nhật Phương Phan Hải Thanh Phạm
Như Hiệp L Lộc 2 12 Đánh giá kết quả phẫu thuật c t đ u
t y - tá tràng đi u tr ung thư quanh bóng Vater T
, 7(28), tr. 1854 - 1859.
3. Hồ Văn Linh Dương Xu n Lộc Nguy n Đình Đạt Hoàng Trọng
Nhật Phương Phạm nh V Hồ H u Thiện Phan Hải Thanh
Đ ng Ngọc H ng Phạm Như Hiệp L
ạnh Hà L Lộc 2 13
Phẫu thuật c t khối tá đ u t y Whipple có dẫn lưu ống t y ra
da: k thuật và kết quả
, 5(64), tr.
24 - 30.
4. Hồ Văn Linh Đ ng Ngọc H ng Dương Xu n Lộc Nguy n
Thanh Xu n Phạm nh V Hồ H u Thiện Phan Hải Thanh
Phạm Như Hiệp Hoàng Trọng Nhật Phương L

ạnh Hà L
Lộc B i Đ c Phú 2 1
iệng nối t y - h ng tràng hay t y dạ dày sau c t khối tá đ u t y
33, tr.
105 - 110.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư bóng Vater
nh hi g p được hình th nh từ bóng
Vater đ n nhú Vater, chi
tỷ khoảng 0,2% trong tất cả các oại
ung thư đường tiêu hóa [87].
Bóng Vater c i n quan ch t ch v
t giải ph u v i đường
t ch nh ngo i gan n n nh thường c i u hi n
s ng s
h n
so v i các oại ung thư khác Nhờ v khả n ng đi u tr ph u thu t
tri t c n đ i v i ung thư ng Vater 50% trường hợp cao h n so
v i các oại ung thư khác quanh ng Vater 10% trường hợp Do
đ ti n ượng s ng còn sau đi u tr ung thư ng Vater t t h n [6].
M c dù ph u thu t c t đ u t tá tr ng phư ng pháp đi u tr
t i ưu, nhưng v n được xe
ph u thu t ph c tạp, c kỹ thu t đ tái
p ưu thông t tiêu hóa, có nhi u tai i n, i n ch ng v tỷ t
vong khá cao Tại thời đi
ph u thu t n được Whipp e ô tả n

đ u ti n v o n 1935, tỷ t vong 50% [15].
Vi c tìm hi u đ c đi
nh
ung thư ng Vater, nghiên
c u áp d ng các kỹ thu t đi u tr phù hợp nhằ giả thi u các tai
i n, i n ch ng ph u thu t v tỷ t vong, giúp cải thi n thời gian
s ng th sau ph u thu t cho người nh trong đi u ki n hi n na tại
Vi t Na
vấn đ cấp thi t, g p ph n chuẩn h a v
ở rộng
phư ng pháp ph u thu t n đ n các B nh vi n tu n tỉnh
Tôi th c hi n đ t i:
. V i hai c ti u sau:
1.
kỹ

2.
-

k


2

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1. SƠ LƢỢC ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỐI TÁ TỤY
1.1. Giải phẫu khối tá tụy
1.1.1. Giải phẫu tá tràng
Tá tr ng t đ u từ ôn v đ n g c tá hỗng tràng,tá tràng dài

25- 30 c , đường k nh 3 - 4 c Ph n đ u phình to th nh h nh tá
tr ng, ph n xu ng hẹp ở giữa n i c nhú tá n, ph n ngang cũng hẹp
ở chỗ
ạch ạc treo tr ng tr n đi qua, tá tr ng nằ sát th nh
ng sau v các ạch áu trư c cột s ng, thường c hình gi ng chữ
C ô ấ đ u t [1],[9],[18].
1.1.2. Giải phẫu tụy
Tu
ột c quan
, hình thon d i, dẹt nằ v t ngang cột
s ng th t ưng, ch ch n tr n sang trái ở ph a sau phúc ạc, n phải
c a tu
tá tr ng, bên trái
ách, k ch thư c tha đổi, d i 12 - 20
cm, cao 6 cm và dày 3 cm, ở người trưởng th nh tu n ng khoảng 70
- 100 gam [61] Tu được ao ph ởi ột p ô i n k t t t, nhưng
không c ao tu th t s v được chia th nh 4 ph n [9],[61],[132].
1.1.3. Hệ thống ống tuyến của tụy
1.1.3.1. Ống tụy chính: ng tu ch nh chạ từ đuôi tu qua th n tu
theo tr c c a tu , t ch o qua cột s ng ngang
c đ t s ng ng c s
12 v đ t s ng th t ưng s 2. ng t ch nh d i khoảng 18 - 30 cm,
n nhất ở đ u t
3-4
v nh d n v ph a đuôi t
ng t
c đường k nh 2 - 3
ở th n v 1 - 2
ở đuôi t y [114].
1.1.3.2. Ống tu phụ Tách ra từ ng tu ch nh, đi ch ch n tr n đ n

nhú tá
ở ph n xu ng tá tr ng D M i i n quan c a ng t
ch nh, ng t ch v ng t ph như sau:
- Không c s k t n i giữa ng t ch nh v ng t ph 10%
- Không có nhú tá bé (30%).


3
- C nhu tá
nhưng ph n xa c a ng t ph thì quá nh đ
cho d ch t c th đi qua hi g p [114].
1.1.3.3. Bóng Vater: Thu t ngữ “ óng Vater” ang t n c a nh giải
ph u học người Đ c A raha Vater được ô tả n đ u ti n n
1720
n i phình ra tại chỗ hợp ưu c a ng
t ch v ng t
chính. Theo Michels bóng Vater được chia th nh 3 oại. Loại : ng
t ch nh hợp v i ng t ch đ tạo thành Vater trư c khi đổ v o tá
tr ng tại nhú tá n (85%), oại II: ng t ch nh v ng
t ch đổ
vào tá tràng qua 2 v tr ri ng tr n nhú tá n 5% , oại : ng t
ch nh v ng t ch đổ v o tá tr ng qua 2 v tr không nằm trên nhú
tá n (9%) [114].
1.1.3.4. Cơ Oddi L t p hợp c a nhi u sợi c vòng, ản chất
những sợi c tr n. Các c n c tác d ng đ ng k n đ ng n ch n
không cho d ch ti u h a tr o ngược v o đường
t v ng t
Những c n g
c 4 ch nh:
1.1.4. Mạch máu nuôi dƣỡngkhối tá tụy

1.1.4.1. Động mạch
T được cung cấp áu nuôi dưỡng ằng hai ngu n ch nh đ
động ạch th n tạng v động ạch ạc treo tr ng tr n [18],[26],[132]
1.1.4.1. Tĩnh mạch
Tĩnh ạch kh i tá t thu nh n áu r i đưa v TM c a, TM
lách, TM ạc treo tràng trên. B n TM vùng đ u t y tá tràng là: TM
tá t trư c tr n n i v i TM v ạc n i phải, TM tá t sau tr n đổ
vào TM c a ở ờ tr n c a t y, TM tá t sau dư i v trư c dư i cùng
đổ v o TM ạc treo tr ng tr n ởi ột th n chung ho c hai th n
ri ng
2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ UNG THƢ BÓNG VATER
2.1. Dịch tễ
Ung thư ng Vater
nh hi
g p, khoảng 0.2% trong
tất cả các oại ung thư đường tiêu hóa.


4
Mô

nh học c a ung thư bóng Vater theo tổ ch c

t th gi i

(WHO) thì đa s
ung thư i u ô tu n (95%), ung thư i u ô
nhú, ung thư i u ô tu n t pe ruột, ung thư i u ô tu n nh ,
ung thư t bào sáng, ung thư t
o nh n, ung thư t bào tu n - vẩ ,

ung thư t
o vẩ , ung thư t
o nh , ung thư t
o n v oại
không i t h a
2.2. Chẩn đoán
2.2.1. Triệu chứng lâm sàng
V ng da t c t tri u ch ng ha g p trư c nhất v i tỷ 60 80% nh nhân Do v tr giải ph u c a ng Vater i n quan đ n
đoạn xa c a ng
t ch v ng t ch nh n n tri u ch ng v ng da
t c
t xuất hi n s
h n các oại ung thư khác quanh ng Vater
Song song v i v ng da t c
t c th g p túi
t n, c ng đau ở
dư i hạ sườn phải.
Tri u ch ng chán n 82,5%), đau ng (20 - 70%).
2.2.2. Cận lâm sàng
2.2.2.1. Sinh hóa
- CA 19 - 9 (Carbohydrate Antigen): Không phải
đ c hi u cho ung thư ng Vater.

chất chỉ th

2.2.2.2. Siêu âm bụng
Si u
ng phư ng ti n đ u ti n được s d ng đ đánh
giá tổng quát đ i v i những nh nh n c i u hi n c a v ng da t c
t, đánh giá tình trạng ng t gi n khi đường k nh tr n 3

, tuy
nhi n si u
đ phát hi n được kh i u ng Vater thì không phải
khi n o cũng
được Khi kh i u > 2 c si u
c th phát hi n
được trong 75% trường hợp.
2.2.2.3. Nội soi dạ d y tá tr ng tá tràng
Quan sát
u s c ni
ạc tá tr ng tại v tr nhú Vater, tổn
thư ng u sùi ng Vater, tình trạng x
ấn c a kh i u v o th nh tá


5
tr ng D2, cu i cùng

ấ

u sinh thi t giúp chẩn đoán ch nh xác

trư c ph u thu t [91].
2.2.2.4. Siêu âm nội soi
Si u
nội soi phư ng pháp chẩn đoán hình ảnh thường
được dùng đ khảo sát, ô tả s x
ấn c a kh i u ng Vater v o
th nh tá tr ng, cấu trúc n c n, c đường t v nhu ô t , hạch
v ạch áu vùng ng Siêu

nội soi c th ph n i t được kh i
u bóng Vater ở giai đoạn s
T1/T2 v i giai đoạn ti n tri n
(T3/T4) độ nh v độ đ c hi u 78% v 84% [71].
2.2.2.5. Chụp cắt lớp vi tính
Ch p c t p vi tính CLVT vòng xo n c thu c cản quang
cho ph p chúng ta nh n i t v tr , k ch thư c kh i u < 1c , hình thái
kh i u cũng như hi n tượng t ng sinh ạch n trong ho c xung
quanh kh i u 97% trường hợp [49],[74].
2.2.2.6. Phân loại giai đoạn theo hiệp hội ung thƣ học Hoa Kỳ
AJCC 2010
B
1.2: Phân ạ
ạ
ộ
ọ H Kỳ
AJCC 2010
Stage
Mô tả
T
N
M
0
U khu trú
Tis
No
Mo
IA
U khu trú
T1

No
Mo
IB
U khu trú
T2
No
Mo
IIA
X
ấn
T3
No
Mo
IIB
X
ấn
T1-3
N1
Mo
III
Ti n tri n
T4
Any N
Mo
IV
Di c n xa
Any T
Any N
M1
Theo hi p hội ung thư qu c gia oa k ung thư t được chẩn

đoán ở giai đoạn V 55% , giai đoạn
13% , giai đoạn
22%
v giai đoạn 10% [120].


6
2.2.3. Phẫu thuật cắt đầu tụy tá tr ng theo phƣơng pháp Whipple
Mở ng đánh giá tình trạng thư ng tổn k
theo ngo i t
như: d ch ổ ng, di c n phúc ạc, di c n gan, hạch ổ ng,
c độ
x
ấn c a kh i u [81]. L kỹ thu t Kocher đ di động rộng rải ờ
phải tá tr ng D2 v
t sau đ u t ra kh i tĩnh ạch v động ạch
ch
ng, dùng n ta đưa ra ph a sau đ u t sờ n n kh i u, n u
còn ột t ô tu ình thường giữa kh i u v
ạch đ p c a động
ạch ạc treo tr ng tr n thì kh i u c th c t được
C t túi
t, c t ng
t ch ngang ng gan chung, tách ng
t ch ra kh i t trư c TM c a, đ ng thời ấ hạch di c n dọc hai
n cu ng gan Buộc, c t ĐM v tá tr ng tại n i ph n chia c a ĐM
gan riêng v ĐM v tá tr ng chú đ n khả n ng ất thường c a động
ạch gan ri ng xuất phát từ ĐM ạc treo tr ng tr n Ph u t ch ộc
ộ TM c a ở ờ tr n đ u v eo t y, c t
ạch v ạc n i phải, ộc

ộ TM ạc treo tr ng tr n đoạn chạ v t qua tá tr ng D3 v D4, c t
hang v dạ dày n u không ảo t n ôn v [1].
C t ngang eo t , di động
t đ n khi nhìn thấ được g c
hợp ưu giữa t v i tĩnh ạch lách, tách tá tr ng đ u tu ra kh i TM
c a v TM ạc treo tr ng tr n cho đ n
c tu , góc Treitz và
tá tr ng D4 được di động.
2.3. Biến chứng
Bi n ch ng ph u thu t c t kh i tá đ u t đi u tr ung thư ng
Vater thường rất n ng n , ngo i các i n ch ng thông thường như:
tr dạ d , vi
t cấp thoáng qua, ổ áp xe t n dư, dò
t, nhiễ
trùng v t ổ , còn g p các i n ch ng n ng i n quan đ n ph u
thu t đe dọa đ n t nh ạng nh nh n như: chảy máu, dò i ng n i
t ti u h a.


7

Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả nh nh n ung thư ng Vater được ph u thu t c t đ u
t tá tr ng theo phư ng pháp Whipp e tại B nh vi n Trung ư ng
u từ 01-01-2010 đ n 31-12- 2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Ung thư bóng Vater được ph u thu t c t đ u t tá tr ng theo

phư ng pháp Whipp e kinh đi n ho c cải ti n.
- Chẩn đoán xác đ nh ằng giải ph u nh sau ph u thu t.
- Không hạn ch v tuổi v gi i tính.
- Được theo d i trư c, trong, sau ph u thu t v c k t quả
ki tra đ nh k từ 3 tháng đ n 24 tháng sau ph u thu t
2.1.2. Tiêu chuẩn loại tr
Ung thư ng Vater đ c di c n các tạng khác ngo i t (gan,
phúc ạc ho c di c n xa Ung thư ng Vater đ x
ấn ạch áu
n nc n
ạch ạc treo tr ng tr n, TM ch
ng). Ung thư
ng Vater đi k ung thư các c quan khác.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả c t ngang, can thi p không đ i ch ng.
2.2.2. Cỡ mẫu
D a v o công th c t nh cỡ

u

ô tả tỷ :

×

Trong đ :
n: Cỡ u t i thi u c n thi t cho nghi n c u.
α: Sai
oại , chấp nh n ằng 5% 0,05 , tư ng ng ta c
= (1,96)2

8
p: Tỷ

ph u thu t c t đ u t

tá tr ng thành công d đoán

Chúng tôi chọn tỷ th nh công ong u n c a nghi n c u khoảng
98% (0,98).
q = 1 - p = 1 - 0,98 = 0,02
d: Độ ch nh xác ong u n là 0,05 t c
chấp nh n tỷ
th nh công c a kỹ thu t dao động từ 93% đ n 100%
Tha v o công th c ta c :
Cỡ

u t i thi u c a nghi n c u phải

30.

2.2.3. Các ch số nghiên cứu đặc điểm lâm s ng v cận lâm s ng
2.2.3.1. Đặc điểm chung: Tuổi và gi i
2.2.3.2. Đặc điểm lâm s ng
a) Triệu chứng toàn thân
- S t, thi u áu, t
i, chán n
b) Triệu chứng cơ năng v thực thể
Đau ng, v ng da, v ng t, g sút c n không r ngu n nh n,
sút c n t ng d n, đi ngo i ph n áu, ng a, nôn m a, túi t n, gan

n, tu n ho n ng h , d ch áng
2.2.3.3. Đặc điểm cận lâm s ng
- u t học
- Sinh hóa máu
- Chất chỉ đi ung thư
- Si u
ng
- Ch p c t p vi tính (CLVT)
- ình ảnh nội soi nghiêng tá tràng
2.2.3.4. Đánh giá kích thƣớc khối u
C t nh phẩ đ đánh giá v
t đại th , xác đ nh v tr , đ ng
thời đo ằng thư c độ d i các đường k nh ngang v đường k nh dọc
c a kh i u, ấ đường k nh n nhất
nghi n c u


9
2.2.3.5. Kết quả giải phẫu mô bệnh học
Đánh giá giai đoạn TNM theo i p hội ung thư
2010

oa K AJCC

Stage

Mô tả

T

N

M

0

U khu trú

Tis

No

Mo

IA

U khu trú

T1

No

Mo

IB

U khu trú

T2

No

Mo

IIA

X

ấn

T3

No

Mo

IIB

X

ấn

T1-3

N1

Mo

III

Ti n tri n

T4

Any N

Mo

IV

Di c n xa

Any T

Any N

M1

2.2.4. Đánh giá kết quả
2.2.4.1. Các ch số theo dõi sau phẫu thuật
- Thời gian trung ti n giờ): T nh từ thời đi
k t thúc ph u
thu t
- Thời gian rút sonde dạ dày (ngày): T nh từ ng th nhất sau
ph u thu t
- Thời gian rút d n ưu ổ ng (ngày): T nh từ ng th nhất
sau ph u thu t
- Thời gian rút sonde hỗng tr ng nuôi dưỡng ng : T nh từ
ng th nhất sau ph u thu t
- Thời gian t đ u

n qua sonde hỗng tr ng nuôi dưỡng
ng : T nh từ ng th nhất sau ph u thu t
- Thời gian nằ vi n: T nh từ ng ph u thu t đ n ng ra
vi n ng
2.2.4.2. Biến chứng chung sau phẫu thuật
-S
nh nh n c i n ch ng
-S
nh nh n c
ột i n ch ng


10
-S
-

nh nh n c nhi u h n

ột i n ch ng

Chả
áu ng ti u h a
Chả
áu ổ phúc ạc
Dò i ng n i t
độ A, B ho c C
Dò i ng n i t ruột
Bi n ch ng tr dạ d
Áp xe t n dư
Vi t cấp thoáng qua

Nhiễ trùng v t ổ
Vi phổi
T vong

2.2.4.3. Kết quả theo dõi sau phẫu thuật
- B nh nh n được theo d i diễn i n v tình trạng s c kh e
trong khoảng thời gian từ 3 - 24 tháng sau ph u thu t. Khám lâm
s ng, c n
s ng (chất chỉ đi ung thư , nội soi
- Bi u hi n
s ng: S t, thi u áu, phù, ng áng, r i oạn
ti u h a, đau ng
- Nội soi dạ d :
+ Đánh giá tình trạng i ng n i v tràng (viêm, loét).
+ Tình trạng đọng d ch t ở dạ d : C ho c không
- Thời gian s ng th
sau ph u thu t: B nh nh n được theo
d i đ n thời đi k t thúc s i u tháng 31/12/2015.
- Y u t ti n ượng thời gian s ng th
sau ph u thu t theo
u t T, giai đoạn TNM v độ i t h a t
o.
2.2.5. Xử lý số liệu
X
s i u ằng phư ng pháp thu t toán th ng k học
Test ki
đ nh s d ng: Chi-square test (χ2) đ so sánh các tỷ
. T - test đ so sánh hai trung ình, các ph p so sánh c
nghĩa
th ng k khi p < 0,05.

11

Chƣơng 3
K T QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM L M SÀNG CẬN L M SÀNG
3.1.1. Đặc điểm chung
3.1.1.1. Tu i
B
1
ộ
Tu i
n = 44
Tỷ lệ (%)
< 20
1
2,3
20 - 39
4
9,1
40 - 59
23
52,2
60 - 79
15
34,1
≥ 80
1
2,3

Tổng
44
100
Tuổi trung ình = 56,1 14,0 (18 - 83 , độ tuổi từ 41 - 60 (52,2%)
so v i độ tuổi > 60 (36,4%) khác nhau c nghĩa p < 0,0001).
3.1.2.2. Giới

B
1 P
ớ
Na g p nhi u h n nữ, tỷ

ủ
= 2,1


12
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
3.1.2.1. Triệu chứng to n thân
B
Triệu chứng
n = 44
S t
3
M t
i
22
Chán n
26

thân
Tỷ lệ (%)
6,8
50,0
59,1

Tri u ch ng to n th n thường g p chán n 26/44 (59,1%),
t
i 22/44 (50,0%) v s t chỉ 3/44 (6,8%) BN.
3.1.2.2. Triệu chứng cơ năng v thực thể
B
ự
Triệu chứng
n = 44
Tỷ lệ (%)
Đau ng
44
100,0
V ng da, v ng t
39
88,6
Túi t n
28
63,6
G sút cân
25
56,8
Ng a
25
56,8

Gan n
11
25,0
Nôn
a
4
9,1
Đau ng chi
tỷ
100% , ti p đ n v ng da, v ng
t
88,6% , túi t c ng to 63,6% , g sút c n 56,8%) v ng a 56,8%
3.1.3. Đặc điểm cận lâm s ng
3.1.3.1. Huyết học
B
ọ
ớ
Thông số huyết
Trung
Tối
n = 44
SD
Tối đa
học
bình
thiểu
Bạch c u
44
7,7
2,5

2,8
15,2
ng c u M/uL
44
4,1
0,6
3,2
5,4
Hemoglobin (g/L)
44
11,7
1,2
9,8
14,1
Hematocrite (g/l)
44
35,3
3,8
28,9
43,3
Tỷ prothro in %
44
98,7
8,3
79,0
126,0
S

ượng C TB: 4,1

0,6 (3,2 - 5,4).


13
3.1.3.2. Chất ch điểm ung thƣ
B
ộ ủ
Trung
Tối
Thông số
n = 44
SD
Tối đa
bình
thiểu
CA 19 - 9 (U/L)
44
270,7
469,5
0,1
1998,0
CEA (U/L)
41
3,8
2,8
0,8
15,1
CA 19 - 9 thường t ng, trung ình t ng gấp 15 n so v i
ình thường
3.1.3.3. Chụp cắt lớp vi tính

B
K
ừ
ớ
ớ
Triệu chứng
n = 44
Tỷ lệ (%)
ạch ổ ng
13
29,5
ng t ch gi n > 6
28
63,6
ng t gi n > 3
17
38,6
Túi t c ng
24
54,5
X
ấn đoạn cu i OMC
5
11,4
X
ấn tá tr ng
6
13,6
X
ấn đ u t

1
2,3
Ghi nh n ng
t ch gi n 28/44 63,8% , ng t gi n
17/44 38,6% , u x
ấn tá tr ng 6/44 13,6% v x
ấn đoạn cu i
ng t ch 5/44 (11,4%).
3.1.3.4. Nội soi nghiêng tá tr ng

B

3.2 K
ộ
ạ
ớ
Phát hi n được u ng Vater qua nội soi nghiêng tá tr ng
17/44 (38,6% , vi ni
ạc ng Vater 10/44 (22,8%) BN.


14
3.1.4. Kích thƣớc khối u sau phẫu thuật

B

3 K

Kh i u c k ch thư c ≥ 2 c

ớ k
chi

tỷ

cao 28/44 (63,6%) BN.

3.1.5. Kết quả giải phẫu mô bệnh học sau phẫu thuật
B

1 Đ

ạ

ộ

ọ H

Kỳ

Giai đoạn

n = 44

Tỷ lệ (%)

0

1

2,3

IA

6

13,6

IB

24

54,6

IIA

7

15,9

IIB

6

13,6

Tổng

44

100,0

Ung thư Vater ph n
h t ở các giai đoạn, nhưng t n suất
xuất hi n nhi u nhất so v i các giai đoạn còn ại
giai đoạn B
24/44 (54,6%) BN.


15
3.2. ĐÁNH GIÁ K T QUẢ
3.2.1. Các ch số đƣợc theo dõi sau phẫu thuật
B
6
n=
Trung
Thời gian
SD
44
bình
Trung ti n giờ
44
83,3
32,5
D n ưu ng ng
44
9,5
5,8
Sonde dạ d
ng

44
5,9
2,2
B
n ng
44
6,0
3,1
Ng nằ vi n
44
30,9
10,7
D n ưu tu (ngày)
20
9,6
1,47
Sonde HT (ngày)
44
11,8
4,16

Sớm
nhất
24
3
3
2
10
7
7

Muộn
nhất
168
41
13
16
67
13
30

S ng đi u tr TB = 30,9 10,7 10 - 67 ng , thời gian
rút d n ưu ng TB = 9,5 5,8 và thời gian n ại sau ph u thu t TB
= 6,0 ± 3,1 ngày.
3.2.2. Biến chứng chung sau phẫu thuật
B
B
Biến chứng
n = 44
Tỷ lệ (%)
S BN c i n ch ng
14
31,8
S BN có nhi u h n ột i n ch ng
5
11,4
Chả
áu ng ti u h a
2
4,5

Chả
áu ổ phúc ạc
1
2,3
Dò i ng n i t
độ B
1
2,3
Dò i ng n i t ruột
1
2,3
Bi n ch ng tr dạ d
3
6,8
Áp xe t n dư
3
6,8
Vi t cấp thoáng qua
6
13,6
Nhiễ trùng v t ổ
2
4,5
Vi phổi
1
2,3
T vong
0
0

16
Bi n ch ng chung sau ph u thu t g : 14/44 (31,8%) BN,
s
nh nh n c nhi u h n ột i n ch ng 5/44 (11,4%) BN. Trong
đ i n ch ng dò t 01/44 2,3% , chả
áu 03/44 (6,8%), vi t
cấp thoáng qua 6/44 (13,6%) và không có nh nh n t vong
3.2.3. Theo dõi sau phẫu thuật
B nh nh n theo được d i d i nhất 60 tháng, nh nh n theo d i
ng n nhất 3 tháng, s
nh nh n được theo d i tr n 24 tháng 33 (75,0%)
v s còn s ng ti p t c được theo d i 25 56,8% BN ảng 4 41 .
B
5 B
k
k
3 tháng
12 tháng
18 tháng
24 tháng
Triệu
chứng
n=43 % n=40 % n=40 % n=33 %
Vàng da
1
2,3
1
2,5
0

0
0
0
RL tiêu hoá
0
0
0
0
1
2,5
1
3,4
Đau ng
1
2,3
2
5,0
5
10,0
3
8,8
Tái phát
0
0
0
0
1
2,5
1
2,9

Đa s BN sau ph u thu t c cải thi n nhi u v tri u ch ng
s ng, tu nhi n, thỉnh thoảng thường ha g p đau ng sau ph u
thu t từ 18 - 24 tháng v i tỷ
n ượt 8% - 10%; r i oạn tiêu hoá ở
18 tháng 1/40 (2,5%). Ghi nh n 2 BN tái phát trên lâm sàng ở tháng
18 - 24 tháng sau ph u thu t
B
. Nộ
ạ
k
k
3 tháng
12 tháng
18 tháng
24 tháng
Nội soi
dạ d y
n=34 % n=39 % n=29 % n=25 %
Vi
i ng
7
20,6
6
15,4
5
17,2
7
28,0
n i v tr ng
Ứ đọng d ch

0
0
1
2,6
0
0
2
8,0
t ở dạ d
Bình thường
27 79,4 32 82,0 24 82,8 16 64,0
Ứ đọng d ch
t ở dạ d dao động từ 2,6% - 8,0% BN,
vi
i ng n i v tr ng chi tỷ khá cao, từ 20,6 % - 28,0% BN ở
ỗi thời đi nội soi dạ d sau ph u thu t.


17
B

ờ

ì

Thời gian s ng tháng

ự

K

- Meier

n = 44

Trung
bình

Trung vị

SE

44

36,80

34,5

3,39

Thời gian s ng th
d đoán theo Kap an - Meier c a 40 BN
sau ph u thu t được theo d i trong su t thời gian nghi n c u là 36,80
± 3,39 tháng.
B ng 3.43. T
ợ
ờ
Yếu tố T

n = 44

Thời gian
sống (tháng)

SE

Ti

1

38,26

0,00

T1

6

31,21

9,20

T2

26

22,02

1,65

T3

11

18,08

4,64

p

P > 0,05

Thời gian s ng th
sau ph u thu t giữa Ti, T1, T2 và T3 có
khác nhau nhưng s khác nhau không c nghĩa th ng kê (P > 0,05).
B ng 3.44. Tiên ợ
ờ
gi
ạ
n = 44

Thời gian
sống (tháng)

SE

GĐ 0

1

58,26

0,00

GĐ A

6

31,21

9,20

GĐ B

24

22,45

1,76

GĐ A

7

17,33

5,14

GĐ B

6

18,53

6,50

Giai đoạn

p

p < 0,05

Thời gian s ng th
sau ph u thu t c s khác nhau r ràng
giữa các giai đoạn, s khác nhau c nghĩa th ng k p < 0,05


18
B ng 3.45. Tiên

ợ

ờ

ộ

n = 44

Thời gian
sống (tháng)

SE

B t t

30

48,15

4,34

B vừa

7

41,85

7,35

BH kém

6

24,73

2,80

Loại khác

1

14,66

0,00

Độ biệt hóa

p

p ≤ 0,05

Độ i t h a c a t
o i n quan c
nghĩa th ng k đ n thời
gian s ng th sau ph u thu t p < 0,05 Độ i t h a t t c thời gian
s ng dài h n i t h a vừa, i t h a k v các oại i t h a khác


19

Chƣơng 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
4.2.1. Tu i v giới
Ung thư ng Vater
ột nh hi
g p, theo v n thì
chúng đ ng h ng th hai chi
khoảng 7 - 10% các oại ung thư
quanh ng Vater sau ung thư đ u t v thường c ti n ượng t t

h n n u được phát hi n s
v ph u thu t tri t đ Ph n
nh
ung thư ng Vater c s khác nhau giữa hai gi i, theo nhi u nghi n
c u thì na thường c tỷ
c nh cao h n nữ
Trong ô nghi n c u, tuổi trung ình c a nh nh n 56,05
14,02 (18 - 83 , tỷ
c nh cao nhất ở nh
tuổi từ 41 - 60
55,2% v i (p < 0,0001 Na gi i
c nh ung thư Vater nhi u
gấp đôi nữ gi i i u đ 3 1
Nghi n c u Klempnauer J (1997), ở B nh vi n Đại học
Hannover, g
94 nh nh n được ph u thu t c t đ u t tá tr ng,
tuổi từ 34 - 82 (TB: 63), Talamini MA (1997), ở B nh vi n ohns
Hopkins v i 120 nh nh n, tuổi từ 34 - 90 (TB: 65), Aranha VG
2006 , tuổi từ 21 - 90 (TB: 68), Amico CE 2013 , v i 54 BN c t
đ u t tá tr ng, c độ tuổi từ 16 - 90 (TB: 54,5). Dong K 2013 , v i
165 BN c t đ u t tá tr ng, tuổi từ 31 - 72. Chúng tôi thấ rằng: độ
tuổi
c nh ng
ột tr h n qua các nghi n c u xu n su t 20
n qua, đi u n c cảnh áo ngu c
c nh ung thư thư Vater
ở người tr tuổi, người ở độ tuổi ao động ng c ng gia t ng, ảnh
hưởng đ n đ n chất ượng c a gi ng nòi
4.1.2. Đặc điểm lâm s ng
Tri u ch ng

s ng phổ i n c a nh
ung thư ng
Vater đau ng 100% , v ng da, v ng
t 88,6% , túi
t n
63,6% , ti p đ n tri u ch ng sút c n 56,8% v ng a 56,8% ,


20
đôi khi cũng sờ được gan n 25% v nôn ữa 9,1% Theo
Ngu ễn Tấn Cường 2004 , các tri u ch ng
s ng thường g p
nhất
v ng da, chán n v đau ng v i tỉ
n ược 83,5%;
82,5% v 78,6%; tác giả cũng c ghi nh n a nh nh n v i chẩn
đoán trư c ổ
s i ng
t ch v
ột nh nh n phát hi n u
ng Vater sau ở ng
t ch ấ s i ột tháng L Lộc v Phạ
Như i p 2004 , tri u ch ng xuất hi n nhi u nhất v n v ng da
chi
98,1% Tr n Đình Qu c 2004 , tr n 103 BN ung thư ng
Vater, v ng da v ng
t thường g p 83,5% , ti p theo chán n
(82,5% , đau ng 72,8% v s t c n 67%
Hayes DH 1987 , tri u ch ng nổi c nhất v c t n suất xuất
hi n cao nhất c a ung thư ng Vater v ng da 81%, k ti p sút

c n không r ngu n nh n 70% v đau ng 62%.
4.1.3. Đặc điểm cận lâm s ng
Trư c ph u thu t, tất cả nh nh n phải được đi u chỉnh s
ượng h ng c u uôn đạt tr n 3 0 - 3,5 tri u/ , he og o in tr n 9 0
g/d , v ct tr n 30%
ng c u trung ình trư c ph u thu t 4,05 0,55, e og o in
trung ình 11,66 1,17, e atocrite trung ình: 34,64 5,95 v tỷ
prothro in 98,73 8,31 ảng 3 5 Bi u hi n tình trạng t c
t
trư c ph u thu t c a đa s
nh nh n v i i iru in t ng cao, i iru in
TP trung ình: 154,11 117,17 ảng 3 6 Các chất chỉ đi
ung
thư: CA 19 - 9 t ng cao, trung ình 270, 69 469,49 0,1 - 1998
M c dù CA 19 - 9 không phải đ c hi u trong nh ung thư ng
Vater nhưng khi n ng độ CA 19 - 9 t ng thì rất c giá tr chẩn đoán
4.1.3.1. Kích thƣớc u
Ph n n kh i u tr n 2 c chi
64% trường hợp i u đ
3 3 M c dù, ph n n kh i u c k ch thư c n tr n 2 c , tu nhi n,
c độ x
ấn còn khu trú tại chỗ, chưa c x
ấn v o ĐM v TM
ạc treo tr ng tr n ha x
ấn v o TM v ĐM ch
ng, đ


21
những

c giải ph u quan trọng đ qu t đ nh cũng như ti n ượng

cuộc ph u thu t Theo L Lộc v Phạ Như i p 2004 , khi kh i u
ho n to n khu trú ở vùng đ u t , không c x
ấn v o
ạch
ạc treo tr ng tr n, khả n ng c t đ u t tá tr ng c th th c hi n
được v ti n ượng thường t t
4.1.4. Kết quả giải phẫu mô bệnh học
Báo cáo c a Choi S B 2011 , v i 78 BN c t đ u t tá tr ng
do ung thư ng Vater, trong đ độ x
ấn c a kh i u ở T1 (17,1%),
T2 (22,2%), T3 31,4% v T4 24,3% ; ph n oại giai đoạn theo
A CC ao g
giai đoạn A 14,3% , giai đoạn B 20% , giai đoạn
A 20% , giai đoạn B 18,6% , giai đoạn
25,7% v giai đoạn
V 1,4% Tác giả k t u n rằng: độ i t h a v độ x
ấn c a ung
thư
u t ti n ượng ảnh hưởng đ n thời gian s ng sau ph u thu t
4.2.6. Điều trị sau phẫu thuật
Thời gian ph c h i nhu động ruột, trung ình 83,3 32,5 24 168 giờ ; nuôi dưỡng qua sonde ở thông hỗng tr ng, trung ình 6
3,1 (2 - 16 ng ; thời gian ưu sonde dạ d 5,9 2,2 3 - 13 ng ;
thời gian ưu d n ưu ng cạnh i ng n i t 9,5 ± 5,8 (3 - 41 ng
v thời gian nằ vi n 30,9 10,7 (10 - 67 ng
ảng 3 26 . G n
đ , quan đi nuôi dưỡng s
sau ph u thu t đ được nhi u tác giả

quan t , đ c i t đ i v i ột ph u thu t n ng c a đường ti u h a
c ng được chú trọng đ n vấn đ dinh dưỡng Theo Chu Th Tu t
(2015), nghi n c u 124 BN được chia th nh hai nh
đ so sánh
Tác giả nh n x t rằng: nh
nuôi dưỡng to n di n (nuôi n s
trung bình 37,7 giờ sau ph u thu t) ằng sản phẩ c n ng ượng cao
từ 1,5 đ n 2 kca / , cải thi n các chỉ s
s ng như thời gian trung
ti n cũng s
h n 67,0 giờ, i n ch ng nhiễ trùng rất thấp: không
c trường hợp n o dò ho c c i ng n i 1,6% nhiễ trùng v t
ổ, 1,6% nhiễ khuẩn hô hấp v c s ng nằ vi n giả .


22
4.3.1. Biến chứng chung
Trong nghi n c u ảng 3 29 chúng tôi g p 14 30,8% BN
c i n ch ng v s BN c nhi u h n ột i n ch ng 5 11,4% ;
nhi u nhất
i n ch ng vi
t cấp sau ph u thu t 6 13,6% ,
vi
t cấp xả ra v i giờ sau ph u thu t, diễn i n k o d i trong
v i ng , không c i u hi n tri u ch ng tr n
s ng, x t nghi
a
ase áu t ng gấp a n n ng độ a
ase áu ình thường, ti p
theo

i n ch ng áp xe t n dư 3 6,8% , i n tr dạ d 3 6,8% ,
nhiễ trùng v t ổ 2 4,5% , dò i ng n i
t ruột 1 2,3% Bi n
ch ng n ng n nhất dò t 1 (2,3%) BN v chả
áu sau ph u
thu t 3 6,8% BN.
4.3.2. K T QUẢ THEO D I
Tỷ tái phát c a ung thư ng Vater theo nhi u nghi n c u
trư c đ đ công
khoảng 38 - 42%, v tr di c n thường di
c n đ n gan ho c di c n hạch TM v ĐM ch
ng.
4.4.1. Kết quả theo dõi lâm s ng.
Sau ph u thu t 3 tháng s c kh e đ h i ph c ho n to n, nh
nh n c th th c hi n các hoạt động đòi h i phải g ng s c như xách
túi đ n ng khi đi chợ ho c ột chi c va i n ng ho c nh nh n c
th đ ộ ột đoạn đường d i ha đi n c u thang
không thấ
kh thở Tu nhi n, v ng da, v ng t tái diễn g p ột nh nh n ở
thời đi
3 tháng v 12 tháng sau ph u thu t, đau ng thường g p
nhi u h n ở thời đi
18 - 24 tháng v i tỷ
n ượt 8% - 10%.
Đánh giá chung v
t tinh th n, th chất v x hội c a ph n n
nh nh n sau ph u thu t khá t t
4.4.2. Cận lâm s ng
Nội soi dạ d đ đánh giá tình trạng i ng n i v tr ng,
i ng n i tá hỗng tr ng, đ c i t quan trọng đ i v i tình trạng i ng

n i t trong trường hợp n i t v i
t sau dạ d , ngu c
tr
d ch t ho c th c n ở i ng n i t dạ d thường
t c ng t