Nhận xét đặc điểm lâm sàng, x quang và hiệu quả điều trị sâu răng mặt bên trên các răng hàm sữa bằng fu

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới, sâu răng được xem như là
tai họa toàn cầu thứ ba. Sâu răng là một trong những bệnh mạn tính thường
xuyên trong con người. Ở trẻ em, bệnh sâu răng là một trong những bệnh răng
miệng phổ biến nhất. Sâu răng có thể gây đau, ảnh hưởng đến ăn uống, học
hành, vui chơi của trẻ, tiêu tốn nhiều thời gian và tiền bạc cho việc điều trị.
Ngoài ra còn có thể dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm.
Sâu răng sữa thường tiến triển nhanh, nếu không được điều trị, sâu răng
sẽ dẫn tới biến chứng viêm tủy, viêm quanh cuống làm ảnh hưởng tới mầm
răng vĩnh viễn và có thể gây ảnh hưởng toàn thân khiến trẻ phải nhổ răng sữa
trước tuổi thay sinh lý.
Nếu các răng sữa bị mất sớm nhất là các răng hàm sữa sẽ khiến trẻ ăn
nhai khó, không ngon miệng, dễ nuốt trọn viên thức ăn gây ảnh hưởng không
tốt đến hệ tiêu hóa. Bên cạnh đó còn ảnh hưởng không tốt tới sự hình thành
khớp cắn răng vĩnh viễn, sự tăng trưởng của xương hàm, sự phát âm, thẫm
mỹ…Ngoài ra, còn ảnh hưởng xấu đến sự phát triển thể chất, tinh thần và trí
tuệ của trẻ.
Tại hội nghị quốc tế y tế khu vực Tây Thái Bình Dương năm 1984 đã đề
ra khẩu hiệu : “Sức khỏe của trẻ em, sự giàu có của ngày mai” mà một trong
những vấn đề quan trọng trong việc chăm sóc sức khỏe toàn diện đó là chăm
sóc sức khỏe răng miệng cho trẻ.
Tuy nhiên, ở nước ta tình trạng chăm sóc răng miệng ở trẻ em còn thấp.
Năm 2010, theo kết quả điều tra của Viện đào tạo Răng Hàm Mặt thực hiện
tại 5 tỉnh, thành phố trên cả nước thì có đến 81,6% trẻ từ 4-8 tuổi bị sâu răng
sữa; 16,3% bị sâu răng vĩnh viễn [1]. Với bộ răng sữa thì gặp phần lớn là sâu


2

răng hàm sữa, đặc biệt là ở hàm dưới [2]. Vị trí sâu răng thường gặp là ở mặt
bên và rất nhiều trường hợp chỉ có thể phát hiện khi chụp X-quang răng.
Người ta thấy rằng nếu chỉ khám bằng dụng cụ thông thường trên lâm sàng
chỉ mới phát hiện được khoảng 30% tổn thương sâu răng, còn 70% phát hiện
tổn thương sâu răng mặt bên nhờ vào X-quang răng cận chóp [3].
Cho đến nay trám răng sữa sâu đã được nhiều nhà khoa học trên thế giới
quan tâm nghiên cứu và tỷ lệ thành công cao (89,6% - 99%) [4],[5],[6]. Có nhiều
kỹ thuật mới, vật liệu mới đã được chứng minh qua lâm sàng là rất có hiệu quả
và được sử dụng rộng rãi nhưng ở Việt Nam chưa được sử dụng nhiều.
Ở nước ta, các răng sữa thường được phục hồi bằng các vật liệu truyền
thống như Amalgam, GIC, Composite và gần đây là chụp thép có sẵn. Mặc dù
vậy các nha sĩ thường xuyên phải đối mặt với nguy cơ bong sút, vỡ miếng
trám, sâu tái phát… làm ảnh hưởng nhiều đến chất lượng và kết quả điều trị
cũng như uy tín của nha sĩ, nhất là đối với các lỗ sâu mặt bên. Bên cạnh đó
việc theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị trên các răng sữa sống tủy còn gặp
nhiều khó khăn.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét đặc điểm
lâm sàng, X-quang và hiệu quả điều trị sâu răng mặt bên trên các răng
hàm sữa bằng Fuji VII” với các mục tiêu sau:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang sâu răng mặt bên răng
hàm sữa ở trẻ em 5 – 8 tuổi ở Trung tâm kỹ thuật cao Răng
Hàm Mặt – Trường Đại học Y Hà Nội và khoa Răng Trẻ Em –
Viện Răng Hàm Mặt Trung ương.

2.

Nhận xét hiệu quả điều trị sâu răng mặt bên răng hàm sữa chưa
có tổn thương tủy răng bằng Fuji VII.

3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X-QUANG BỆNH SÂU RĂNG.

1.1.1. Định nghĩa bệnh sâu răng.
Sâu răng là một bệnh phổ biến nhất của loài người. Có rất nhiều định
nghĩa về bệnh sâu răng như:
- Fejerkov và Thystrup: Bệnh sâu răng là một quá trình động, diễn ra
trong mảng bám vi khuẩn dính trên mặt răng, dẫn đến mất cân bằng giữa mô
răng với chất dịch xung quanh và theo thời gian, hậu quả là sự mất khoáng
của mô răng.
- Lundeen và Robersoon: Bệnh sâu răng là bệnh nhiễm trùng của răng
dẫn đến hậu quả là hoà tan cục bộ và phá huỷ các mô vôi hoá.
- Nikiforuk: Bệnh sâu răng là bệnh đặc thù tại chỗ có liên quan đến sự
phá huỷ mô răng do các sản phẩm chuyển hoá từ vi khuẩn.
- Silverston: Bệnh sâu răng là bệnh nhiễm trùng của mô răng biểu hiện
đặc trưng bởi các giai đoạn mất/tái khoáng xen kẽ nhau.
- Newbrun: Bệnh sâu răng là một quá trình bệnh lý của sự phá huỷ cục
bộ mô răng do vi khuẩn.
Nhìn chung, ngày nay phần lớn các tác giả đều thống nhất rằng: sâu
răng là một bệnh nhiễm khuẩn của tổ chức canxi hoá được đặc trưng bởi sự
huỷ khoáng của thành phần vô cơ và sự phá huỷ thành phần hữu cơ của mô
cứng. Tổn thương là quá trình phức tạp bao gồm các phản ứng hoá lý liên
quan đến sự di chuyển các ion bề mặt giữa răng và môi trường miệng và là
quá trình sinh học giữa các vi khuẩn mảng bám với cơ chế bảo vệ của vật

chủ [7].


4

1.1.2. Căn nguyên và các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh sâu răng.
Bệnh sâu răng là một bệnh đa nguyên nhân, trong đó vi khuẩn đóng vai
trò quan trọng. Ngoài ra còn có các yếu tố thuận lợi như chế độ ăn uống nhiều
đường, vệ sinh răng miệng không tốt, tình trạng khấp khểnh của răng, chất
lượng men răng kém, môi trường tự nhiên, nhất là nước ăn uống có hàm
lượng fluor thấp (hàm lượng fluor tối ưu là 0,8 - 0,9 ppm/l) đã tạo điều kiện
cho sâu răng phát triển.
Trước năm 1970 người ta coi sâu răng là một thương tổn không thể hồi
phục và khi giải thích bệnh căn sâu răng, người ta chú ý nhiều đến chất đường và
vi khuẩn Streptococus mutans nên việc phòng bệnh sâu răng tập trung vào chế
độ ăn hạn chế đường, tiến hành vệ sinh răng miệng kỹ, nhưng hiệu quả phòng
sâu răng hạn chế.
Sau năm 1975 người ta coi sâu răng là một bệnh do nhiều nguyên nhân gây ra,
các nguyên nhân này được chia làm hai nhóm:
- Nhóm chính: Có ba yếu tố phải cùng đồng thời xảy ra.
+ Vi khuẩn thường xuyên có trong miệng, trong đó có Streptococus
mutans là thủ phạm chính.
+ Chất bột và đường dính vào răng sau ăn sẽ lên men biến thành acide do
tác động của vi khuẩn.
+ Răng có khả năng bị sâu nằm trong môi trường miệng. Ở đây người ta
cũng thấy rằng cấu tạo men răng giữ một vai trò trọng yếu trong nguyên nhân
khuÈn
sâu răng vì men răng có fluor thì có Vikhả
năng phòng chống sâu răng.
m¶ng

- Nhóm yếu tố phụ trợ có rất nhiều
như: Vai trò của nước bọt, di truyền,

đặc tính vi sinh hóa của răng… Nhóm
b¸m này tác động làm tăng hay giảm sâu
răng và gây ra các vịR¨ng
trí lỗ sâu khác nhau.
S
R

Thêi gian

ChÊ
t
NÒ
n


n

5

Từ năm 1975, White đã thay thế một vòng tròn (chất đường) của sơ đồ
Keys bằng vòng tròn chất nền và nhấn mạnh vai trò nước bọt và pH của dòng
chảy môi trường xung quanh răng [8].
+ Răng: Tuổi, flouride, hình thái, các
vi tố, độ Cacbonat v.v.

Vi khuẩn

+ Vi khuẩn: Streptococus mutans.
+ Chất nền:

Răng

- Vệ sinh răng miệng sử dụng fluor.
- PH vùng trao đổi quanh răng thấp

SR
Chất
nền

4,5-5 sẽ gây thương tổn dưới bề mặt.
- Khả năng trung hoà (đệm) của nước bọt.

Hình 1.1. Sơ đồ White [8]
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng của bệnh sâu răng.
1.1.3.1. Sâu răng sớm.
Giai đoạn đầu của bệnh sâu răng là sự hủy khoáng và hòa tan cấu trúc
răng do giảm pH khu trú của mảng bám và hủy khoáng men răng.
Ở pH <5,5 các chất khoáng của men răng hoạt động như một chất đệm,
giải phóng ion calci và phosphate vào màng bám. Khả năng đệm của răng duy
trì pH tại chỗ ở mức 5.0 và là nguyên nhân hình thành các tổn thương mô
bệnh học điển hình của sâu răng. Ở pH 5.0, bề mặt men không bị tổn thương
cho tới khi có hiện tượng mất khoáng dưới bề mặt. Các tổn thương sớm này
giới hạn ở mô men, được đặc trưng bởi một bề mặt men còn nguyên vẹn
nhưng lớp dưới bề mặt xốp. Lỗ sâu chỉ được hình thành khi các tổn thương
men xốp dưới bề mặt hủy khoáng nhiểu tới mức sập lớp men bề mặt.

6

Trên lâm sàng các tổn thương sớm này có thể phát hiện được khi thổi
khô bề mặt răng. Khi các tổn thương men xốp dưới bề mặt răng được hydrate
hóa rất khó phát hiện trên lâm sàng vì men xốp lúc này trở nên trong suốt.
Các tổn thương sớm có khả năng tái khoáng hóa và hồi phục [7].

Hình 1.2. Sâu răng sớm, bề mặt men vẫn còn nguyên vẹn [9]

Hình 1.3. Đốm trắng - Sâu răng sớm [10]
Melrose và cộng sự (1996) đã chỉ ra trong cơ thể sau một tuần tiếp xúc
giữa men và mảng bám, không thể phát hiện bất kỳ sự thay đổi vĩ mô sau khi
khô bề mặt răng cẩn thận. Tuy nhiên, ở cấp độ vi mô đã có dấu hiệu của sự
giải thể của các tinh thể trên bề mặt dẫn đến một sự phá hủy một phần ngoại


7

vi của các tinh thể. Sau 14 ngày, xuất hiện tổn thương vĩ mô của men, đó là sự
gia tăng độ xốp (Hình 1.5) [9].

Hình 1.4. Tổn thương trên bề mặt men răng [9]
Đối với bộ răng sữa, sâu răng hay gặp ở các RHS và thường là mặt bên
nên việc phát hiện sâu răng mới chớm là rất khó, nhiều trường hợp chỉ có thể
xác định được trên phim X-quang.

Hình 1.5. Phim X-quang cánh cắn [10]
A: Phát hiện vị trí sâu mặt bên
B: Đánh giá mào xương ổ răng.
Việc phát hiện sớm khi lỗ sâu răng chưa xuất hiện thì phần lớn bệnh

sâu răng có thể ngăn chặn bởi chính người bệnh mà không cần điều trị phức
tạp, tốn kém.


8

1.1.3.2. Sâu răng giai đoạn lỗ sâu.
Các lỗ sâu trên bề mặt men là các tổn thương không hồi phục và nếu
không được điều trị thì mô ngà sẽ bị phá hủy nhanh, phá vỡ cấu trúc răng.
* Sâu men răng.
Sâu mặt nhẵn:
Đại thể: Tổn thương ở mặt nhẵn có dạng hình nón, đáy quay về phía mặt
răng, đỉnh về phía đường ranh giới men ngà.
Vi thể: Từ trong ra ngoài có 4 lớp do mức độ hủy khoáng mỗi vùng khác
nhau làm cho tính chất quang học khác nhau:
- Vùng trong mờ.
- Vùng tối.
- Vùng trung tâm.
- Vùng bề mặt: ít có sự thay đổi ở các tổn thương sớm, chỉ có sự thay đổi
về thành phần men ở các lớp sâu.
Sâu men vùng hố rãnh: Không bắt đầu từ đáy mà từ thành các hố rãnh
như một vòng nhẫn. Mô bệnh học cũng giống như tổn thương sâu răng ở mặt
nhẵn. Khi tổn thương lan rộng về phía ngà theo hướng song song với trụ men
thì sẽ hợp nhất đáy rãnh, tạo ra tổn thương hình nón nhưng đáy lại quay về
đường ranh giới men ngà chứ không quay về mặt răng như tổn thương ở mặt
nhẵn [7].
Trên lâm sàng, ở giai đoạn này bệnh nhân chưa chú ý tới vì chưa gây ra
triệu chứng chủ quan, khi thăm khám bị mắc thám trâm. Theo M. Frey, tổn
thương men màu nâu sẫm là một tổn thương có giới hạn và tiến triển chậm.

9

Ngược lại, nếu tổn thương có màu sáng là một tổn thương tiến triển nhanh
hơn [3].
* Sâu ngà răng:
Khi sâu răng tiến đến đường ranh giới men - ngà sẽ tiếp tục lan sang bên
theo đường ranh giới men – ngà làm tổn thương số lượng lớn ống ngà. Tổn
thương sớm có hình nón hoặc dạng lồi, đáy quay về phía ranh giới men – ngà.
Theo tiến triển, về mặt vi thể từ trong ra ngoài cũng có 4 vùng: [7]
- Vùng xơ cứng.
- Vùng hủy khoáng.
- Vùng xâm nhập vi khuẩn.
- Vùng phá hủy.
Trên lâm sàng, dấu hiệu cơ năng của sâu ngà là bệnh nhân cảm thấy buốt
khi có kích thích chua, ngọt, lạnh, hết kích thích thì hết đau. Sâu ngà sâu dễ
nhạy cảm với các kích thích hơn sâu ngà nông. Đôi khi chúng ta gặp những
trường hợp sâu răng ở giai đoạn ổn định, đáy lỗ sâu cứng, lòng chảo xám đen,
người bệnh có thể không có dấu hiệu ê buốt khi gặp các kích thích trên.
Khi khám thấy đáy lỗ sâu tổn thương mềm người ta cho rằng đó là sâu
răng đang phát triển. Nếu đáy lỗ sâu cứng đó là sâu răng đã ổn định. Sự khác
biệt chính giữa sâu ngà nông và sâu ngà sâu là chiều sâu của lỗ sâu. Nếu tổn
thương sâu dưới 2mm là sâu ngà nông, còn tổn thương >2-4mm là sâu ngà
sâu [3].
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng sâu răng sữa.
Mặc dù răng sữa có nhiều chức năng rất quan trọng nhưng không phải
ai cũng nhận thức đầy đủ về vấn đề này. Nhiều bậc cha mẹ vẫn cho rằng răng
sữa sẽ thay nên chăm sóc răng cho trẻ kém, khi tổn thương không nhất thiết

10

phải điều trị và cũng không muốn đưa trẻ đến nha sĩ vì sợ trẻ quấy khóc dẫn
đến việc trẻ ít được khám và quá trình điều trị thường bị bỏ dở.
Đối với nha sĩ, việc điều trị cho trẻ em gặp rất nhiều khó khăn hơn so
với người lớn. Trẻ em thường ít hợp tác, quá trình điều trị mất thời gian và
đòi hỏi kiên nhẫn cao. Kết quả là răng sữa của trẻ ít được giữ gìn. Tuy nhiên
việc chữa răng sữa là rất cần thiết, phải bảo tồn răng sữa cho đến tuổi thay.
Sâu răng là bệnh lý hay gặp nhất ở răng sữa vì bề mặt răng có nhiều hố
rãnh tương ứng với tính dễ sâu răng. Sâu răng sữa cũng giống như sâu răng
vĩnh viễn nhưng tiến triển rất nhanh, lan toả nhiều mặt, phá huỷ hết các tổ
chức cứng của răng trong khi đó răng sữa rất bé nên các thành còn lại không
đủ để lưu giữ các khối chất hàn đặc biệt là các răng đã chữa tủy, kết quả các
răng thường bị gãy vỡ và mất sớm.
Sâu răng thường bắt nguồn ở hố rãnh trên mặt nhai, nơi lông bàn chải
rất khó làm sạch nhưng sâu răng mặt bên lại tiến triển nhanh hơn sâu răng mặt
nhai và tỷ lệ hở tủy cũng cao hơn. Thường gặp sâu răng ở mặt nhai RHS thứ 2
và kẽ giữa RHS 1và 2. So với răng vĩnh viễn thì buồng tủy răng sữa rất rộng,
men và ngà mỏng cộng với việc phản ứng của ngà răng rất ít đối với sâu răng
nên sâu răng sữa thường bị tổn thương tủy. Bên cạnh đó sừng tủy răng sữa
nhô rất cao nên khi tạo xoang trám loại II cũng rất dễ tổn thương sừng tủy.
Viêm tủy răng sữa ở trẻ em tuy cũng trải qua các giai đoạn của viêm mô
tế bào như ở răng vĩnh viễn nhưng các giai đoạn đó ngắn và thường là viêm
mạn. Khi trẻ có dấu hiệu đau nhiều thì thường là đã có viêm quanh cuống.
1.1.5. Phân loại bệnh sâu răng.
Hiện nay có rất nhiều phương pháp phân loại bệnh sâu răng.
* Theo vị trí tổn thương: Sâu hố rãnh, sâu mặt nhẵn và sâu xê măng.


11

* Theo tiến triển của tổn thương: Sâu răng cấp tính, sâu răng mạn tính và sâu
răng ngừng tiến triển.
* Phân loại theo Black :
- Loại I : sâu ở vị trí các hố và rãnh tự nhiên của răng.
- Loại II : sâu mặt bên các răng hàm.
- Loại III : sâu mặt bên các răng cửa nhưng chưa có tổn thương rìa cắn.
- Loại IV : sâu mặt bên các răng cửa có tổn thương rìa cắn.
- Loại V : sâu cổ răng.
- Loại VI : sâu răng ở vị trí rìa cắn của răng cửa hoặc đỉnh núm răng hàm.
* Phân loại theo độ sâu : Sâu men, sâu ngà nông và sâu ngà sâu.
* Phân loại theo bệnh sinh :
- Sâu răng tiên phát.
- Sâu răng thứ phát : sâu răng mới phát sinh trên một răng đã điều trị.
- Sâu răng tái phát: tái phát trên nền của tổn thương cũ đã được điều trị.
* Phân loại theo “Site and size ” : Phân loại này dựa vào hai yếu tố chính đó
là vị trí lỗ sâu và kích thước của lỗ sâu.
Vị trí :

Vị trí 1 : tổn thương ở hố rãnh và các mặt nhẵn.
Vị trí 2 : tổn thương kết hợp với mặt tiếp giáp.
Vị trí 3 : sâu cổ răng và chân răng.

Kích thước :
1: tổn thương nhỏ, vừa mới ở ngà răng cần điều trị phục hồi, không thể
tái khoáng.
2: tổn thương mức độ trung bình, liên quan đến ngà răng, thành lỗ sâo
còn đủ, cần tạo lỗ hàn.
3 : tổn thương rộng, thành không đủ hoặc nguy cơ vỡ, cần phải có các
phương tiện lưu giữ cơ sinh học.

12

4 : tổn thương rất rộng làm mất cấu trúc răng, cần có các phương tiện
lưu giữ cơ học hoặc phục hình.
Để đáp ứng nhu cầu dự phòng cá nhân Brique và Droz đã bổ sung thêm
cỡ 0, là những tổn thương có thể chẩn đoán được và có khả năng tái khoáng
hóa được. Ngoài ra còn có phân loại của Pitt, Lubetzki… Trong nghiên cứu
này chúng tôi sử dụng phân loại “Site and size ”.
1.1.6. X-quang.
Tia X-quang là một bước đột phá trong lịch sử y học thế giới, được phát
hiện bởi giáo sư vật lý Wilhelm Conrad Roentgen người Đức vào năm 1895.
Từ đây con người có thể thấy các bộ phận trong cơ thể mình mà bằng mắt
thường không thể thấy được. Tia X-quang đã mang lại những ứng dụng tuyệt
vời giúp phát hiện và hỗ trợ chẩn đoán, điều trị bệnh đạt hiệu quả và độ chính
xác cao. Trong điều trị răng hàm mặt cũng vậy, không thể thiếu máy chụp Xquang. Nhờ có X-quang, nha sĩ có thể thấy được nhiều yếu tố bệnh lý cũng
như các cấu trúc giải phẫu quan trọng, hỗ trợ tích cực trong điều trị như cấy
ghép implant, phục hình răng sứ, chỉnh hình răng, điều trị tủy, nhổ răng…
Trong chuyên ngành răng trẻ em, phim X-quang là một công cụ rất cần
thiết để đưa ra chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị. Việc chẩn đoán sớm sâu
răng có thể tránh cho trẻ khỏi những trải nghiệm đau răng hoặc nhổ răng,
giảm thiểu sự cần thiết phải điều trị chỉnh nha trong những năm về sau.
Phim Cánh Cắn.
Là phim hay được sử dụng ở trẻ em khi chỉ cần đánh giá tổn thương
ở thân răng nhất là vùng RHS.
Chỉ định: [10]
- Phát hiện sớm các lỗ sâu mới chớm ở mặt bên, đây là một ưu điểm rất
đáng chú ý vì giúp nhìn thấy rõ vùng thân răng và mặt bên.
- Quan sát hình thể của buồng tủy .

13

- Ghi lại độ rộng khoảng trống được tạo bởi sự mất răng hoặc sự rụng răng sớm.
- Xác định sự có mặt hay vắng mặt của các răng hàm nhỏ .
- Xác định mối liên quan giữa một răng với mặt cắn để xem khả năng
răng đó bị dính khớp.
- Phát hiện mức độ xương ổ răng ở vùng khe răng .
- Phát hiện lỗ sâu thứ phát.
Kĩ thuật:
Đầu của bệnh nhân được đặt sao cho mặt phẳng chân cánh mũi - nắp
bình tai vuông góc với mặt phẳng dọc giữa và song song với sàn nhà. Cạnh
dưới của phim được đặt trên sàn miệng giữa lưỡi và mặt lưỡi của hàm dưới và
miếng cắn được đặt trên bề mặt cắn của các răng hàm dưới. Phim được đặt ở
tư thế để bao phủ toàn bộ các vùng cần chú ý. Trung tâm của tia đi vào ở mặt
cắn hợp với mặt phẳng ngang một góc 5-8 độ. Một miếng cắn hoặc bục cắn
hoặc unibite film holders có thể được sử dụng để giữ phim vuông góc với mặt
cắn [10].

Hình 1.6: A và B: Chụp phim cánh cắn [10]
A: Dụng cụ giữ phim để chụp phim cánh cắn, B: Vị trí của phim và ống chụp


14

Hình 1.7. Hướng của tia [10]

Hình 1.8. Sâu răng sớm [10]

Khảo sát lỗ sâu [10]

1.2. ĐIỂU TRỊ BỆNH SÂU RĂNG.

1.2.1. Sinh lý và chức năng răng sữa.
1.2.1.1. Các giai đoạn sinh lý của răng sữa.
Thời gian mọc trung bình để thành lập bộ răng sữa là 22,4 +/- 0,4
tháng [11]. Thường thì trẻ không có răng ngay sau khi sinh nhưng thỉnh
thoảng có trường hợp trẻ sinh ra đã có răng cửa dưới.
Thứ tự mọc răng sữa thường là :
Thứ tự
R cửa giữa R cửa bên R hàm thứ 1 R nanh R hàm thứ 2
Thời gian
6 -8
8–9
12 - 14
18 - 19
24 – 30
(tháng)
Răng sữa có thể chia thành 3 giai đoạn phát triển sinh lý: [12],[13]


15

- Giai đoạn hình thành và phát triển: Được tính từ lúc xuất hiện mầm
răng trong thời kỳ bào thai cho tới khi hình thành hoàn toàn thân và chân
răng. Thời kỳ này răng sữa ít bị sâu.
- Giai đoạn hoàn thành và ổn định: Bắt đầu từ lúc chân răng hình
thành hoàn toàn cho tới khi có sự tiêu chân răng có thể phát hiện trên lâm
sàng. Trên phim X-quang, cuối giai đoạn 2 tương ứng với dấu hiệu tiêu ½

cuống răng.
- Giai đoạn thoái triển: Được tính từ lúc kết thúc giai đoạn 2 cho đến
khi răng thay.
Răng sữa thường được thay thế bằng răng vĩnh viễn bắt đầu vào lúc
6 tuổi cùng với sự xuất hiện của răng hàm lớn thứ nhất.
Thông thường răng vĩnh viễn mọc theo thứ tự sau:
Hàm trên

6 - 1 - 2 - 4 - 3 - 5 - 7 - 8 và 6 - 1 - 2 - 4 - 5 - 3 - 7 - 8

Hàm dưới

(6 - 1) - 2 - 3 - 4 - 5 - 7 - 8 và (6 - 1) - 2 - 4 - 3 - 5 - 7 - 8

1.2.1.2. Chức năng răng sữa.
Răng sữa được đề cập đến bốn chức năng cơ bản như sau: [12],[13],
[14],[15],[16].
Chức năng nhai.
Đây là chức năng rất quan trọng. Răng sữa giúp trẻ cắt, xé, nghiền nát
thức ăn. Đảm bảo tốt cho sự dinh dưỡng và phát triển của trẻ.
Chức năng giữ chỗ.
Chức năng quan trọng thứ hai là giữ khoảng trên cung hàm. Khi răng
sữa mất sớm, đặc biệt là răng hàm sữa thứ hai thì răng hàm lớn vĩnh viễn thứ
nhất sẽ di gần thu hẹp khoảng mất răng, làm giảm khoảng xoay trở của các
răng (Leaway Space). Nếu tất cả các răng hàm sữa bị mất sớm có thể gây
khớp cắn sâu hoặc hàm dưới bị lệch vào trong [17].


16

Chức năng phát âm.
Hàm răng đóng vai trò hộp cộng hưởng cùng với lưỡi và một số thành
phần khác phát ra các âm chuẩn xác.
Chức năng thẩm mỹ.
Răng làm cho khuôn mặt hài hòa, cân đối và làm tăng tính thẩm mỹ khi
cười. Mất răng cửa sữa sẽ tạo cho trẻ tâm lý mặc cảm.
1.2.2. Các vật liệu sử dụng trong điều trị sâu răng sữa.
1.2.2.1. Amalgam.
Amalgam được định nghĩa là một hợp kim đặc biệt kết hợp với thủy
ngân tạo thành một khối thống nhất. Trong lĩnh vực nha khoa, Amalgam đã
được sử dụng hơn một thế kỷ qua như một vật liệu phục hồi răng sâu.
Amalgam có độ bền cao vì vậy là vật liệu trám răng thông dụng nhất
cho nhóm răng sau. Tuy vậy, miếng trám Amalgam có màu đen ánh bạc,
không đồng nhất với men răng, lại dẫn nhiệt. Amalgam không có tính bám
dính nên đòi hỏi lỗ trám phải có tính ổn định và tính lưu giữ. Điều này sẽ rất
khó khăn cho các răng sữa vì men ngà của răng sữa mỏng và rất dễ vỡ. Hơn
nữa do có sử dụng thủy ngân nên dễ gây độc cho nha sĩ và bệnh nhân. Viêc
tạo xoang cần lấy đi nhiều mô răng và phải sử dụng tay khoan làm trẻ sợ, kém
hợp tác nên Amalgam ngày càng ít được sử dụng trong RTE.
Ưu điểm của Amalgam [7]:
- Amalgam chịu được lực nhai lớn.
- Tính mài mòn gần tương tự cấu trúc răng.
- Rất khít với thành xoang trám nếu được nhồi nén tốt, đúng kỹ thuật.


17

- Với lỗ trám được tạo tốt, miếng trám được đánh bóng tốt thì tuổi thọ
miếng trám có thể vài chục năm.
- Dễ thao tác, phù hợp để phục hồi các răng sau chịu lực nhai lớn.

- Chi phí thấp, giá thành rẻ.
Nhược điểm của Amalgam :
- Màu sắc không phù hợp với màu răng.
- Giòn dễ vỡ và gãy nứt hơn nếu hàn không đúng phương pháp.
- Có thể bị ăn mòn và phản ứng điện phân.
- Không liên kết với cấu trúc mô răng.
- Mối nguy hiểm từ độc tố thủy ngân.
1.2.2.2. GIC.
GIC loại cơ bản được Wilsson và Kent giới thiệu lần đầu tiên vào năm
1972, đây là vật liệu có khả năng thay thế cấu trúc mô răng bị mất có nhiều
ưu điểm. Tên Glass Ionomer Cement bắt nguồn từ bột xi măng có bản chất là
thủy tinh và bản chất của kết nối xi măng với tổ chức răng do các liên kết ion.
Không như các loại vật liệu khác, GIC chỉ cần chuẩn bị xoang trám tối thiểu
do có kết nối hóa học với tổ chức răng. So với composite, GIC đòi hỏi ít yêu
cầu về kỹ thuật trám hơn. GIC được coi là vật liệu giống tự nhiên do đặc điểm
cơ học giống ngà răng. Vì vậy GIC là vật liệu phổ biến nhất trong nha khoa.
GIC gồm 3 thành phần chính:
+ Hạt thủy tinh hoạt hóa phản ứng với Polyacid.
+ Polyalkenoic acid (Polyacid, thường dùng là acid Polyacrylic hoặc
copolymers của acid acrylic và các monomeric khác).
+ Nước.


18

Ứng dụng:
- Trám thẩm mỹ xoang loại III, các tổn thương mòn cổ, xoang loại V.
- Vật liệu gắn: Cho phục hình và cho chỉnh nha.
- Vật liệu che tủy và trám lót.
- Tạo cùi.

- Trám bít hố rãnh.
- Vật liệu hàn trung gian.
Những yếu tố ảnh hưởng đến độ bền của miếng hàn GIC:
+ Sự ngấm nước: Chuỗi Calci polyacrylat rất yếu và dễ hòa tan trong
nước khi GIC chưa đông cứng hoàn toàn, do vậy miếng hàn cần được bảo vệ
ngăn chặn ngấm nước trong 24 giờ đầu nhờ phủ một lớp vecni hay resin.
+ Việc sửa soạn ngà răng: GIC bám dính tốt nhất trên các bề mặt trơn
láng và sạch. Do vậy cần sửa soạn bề mặt xoang trơn láng và sạch bằng cách
lấy sạch ngà mủn và xử lý bề mặt bằng acid Poly acrylic 10% hoặc acid
phosphoric 37%. Cố gắng không làm mất nước bề mặt xoang vì trong phản
ứng đông cứng cần có nước. Nếu răng khô quá nó có thể hút nước khỏi
cement và làm xáo trộn sự cân bằng của sự trao đổi ion là yếu tố để tạo sự
bám dính của vật liệu [18].
+ Tỷ lệ bột nước: Tính chất vật lý của miếng trám tùy thuộc nhiều vào
số lượng bột trộn, càng nhiều bột thì miếng trám càng cứng chắc. Nhưng nếu
quá nhiều bột sẽ làm miếng trám bị, khô, giảm sự kết dính vào mô răng. Tuy
nhiên khó có thể định tỷ lệ một cách đúng mức nếu lấy bột và nước bằng tay,
do đó việc dùng bột và nước có sẵn trong các nang để trộn được khuyến khích
để đạt kết quả chuẩn. Ưu điểm duy nhất của việc trộn bằng tay là ta có thể kéo
dài thời gian làm việc thêm khoảng 25% [19].


19

Cơ chế kết dính:[20]
+ GIC kết dính hóa học với men, ngà răng trong quá trình đông cứng. Có
sự trao đổi các proton, các cation Al3+, Ca2+, F- trên bề mặt các hạt thủy tinh
được giải phóng. Sự kết dính cơ học xuất hiện do tương tác ion Ca2+ và PO43- ở
bề mặt men và ngà sẵn có phức hợp Ca10(PO4)6(OH)2 (Hydroxy apatit).
+ Việc kết dính giữa các GIC với răng sẽ tốt hơn nếu bề mặt răng được

chuẩn bị sạch, bề mặt men và ngà sẽ không bị lấy số lượng quá mức các Ca2+.
Đặc điểm sinh học: [7]
Vì thành phần Polyacrylic là một acid nên miếng trám GIC ban đầu sẽ
có pH thấp, có thể gây ê buốt nhưng sau 7-8 giờ sẽ ổn định. Trong một số
trường hợp có thể gây thoái hóa tủy, do vậy chỉ trám khi lớp ngà trên tủy
> 0,5 mm. GIC có khả năng giải phóng Fluor dưới dạng ion có tác dụng phòng
ngừa sâu răng, kháng khuẩn và tái khoáng cho mô cứng, chống sâu răng thứ
phát.
Ưu điểm của GIC: GIC có rất nhiều ưu điểm khi điều trị ở trẻ em so với
các loại vật liệu khác.
Kỹ thuật trám GIC đơn giản, rất thuận lợi khi điều trị ở trẻ em. GIC có
tính tương hợp sinh học, có thể bám dính hóa học tốt trên men ngà, màu sắc
gần giống mô răng. GIC không gây kích thích tủy và việc tạo lỗ trám phá hủy
ít mô răng. Khả năng phóng thích Fluor tại chỗ phòng ngừa sâu răng và tái
khoáng hóa. Độ cứng tương đối cao, có thể làm việc được trong môi trường
ẩm. Đây là điều quan trọng vì khi điều trị ở trẻ em rất khó để cách ly hoàn
toàn xoang trám với nước bọt.
Fuji VII:


20

Với những ưu điểm như trên, chúng tôi lựa chọn GIC để điều trị. Trong
nghiên cứu này chúng tôi sử dụng Fuji VII màu hồng để trám các RHS bị sâu
mặt bên với những lý do sau:
Fuji VII có độ bám dính cao, độ hòa tan thấp. Có khả năng đông cứng
trong môi trường ẩm rất tốt, do đó có thể sử dụng ngay cả khi không kiểm
soát được độ ẩm. Điều này rất thuận lợi cho điểu trị ở đối tượng là trẻ em, rất
khó để kiểm soát xoang không bị nhiễm nước bọt.
Fuji VII có khả năng phóng thích Fluor cao nhất, cao hơn Fuji I 3 lần,

cao hơn Fuji IX 6 lần. Fuji VII duy trì khả năng phóng thích Fluor trong vòng
24 tháng. Do đó Fuji VII có khả năng phòng ngừa sâu răng cao nhất.
Màu hồng dễ nhận biết so với mô răng, thuận tiện cho bố mẹ trẻ theo
dõi miếng trám, đồng thời dễ hấp thu ánh sáng nên có thể sử dụng đèn
halogen giúp phản ứng đông cứng của miếng trám nhanh hơn.
1.2.2.3. GIC cải tiến.
GIC cải tiến được sản xuất để bù đắp cho các nhược điểm của chất hàn.
Gồm 2 loại là GIC có thành phần kim loại và GIC có thêm thành phần nhựa.
GIC có thành phần kim loại được giới thiệu với đặc tính tăng cường độ
cứng, chống gãy vỡ, chịu mòn cao trong khi duy trì được đặc tính bám dính
hóa học và đặc điểm chống sâu răng. Trên thực tế các đặc tính cơ học của
GIC có thành phần kim loại không có sự khác biệt rõ ràng với GIC thông
thường mà còn cho thấy nhược về thẫm mỹ là có màu xám của kim loại
không phù hợp với các răng trước.
GIC có thêm thành phần nhựa có nhiều tên gọi khác như Compomer,
Resin ionomer, GIC quang trùng hợp, GIC lưỡng trùng hợp… Ngày nay,
Compomer được xem như những composite, có quy trình thao tác giống như


21

là composite. Tuy nhiên, nó khác với các composite là giải phóng ra Fluor và
có phản ứng acide-base sau khi hấp thu nước.
Compomer có tính thẫm mỹ cao hơn GIC thông thường và có độ chống
gãy vỡ lớn hơn do tính đàn hồi lớn hơn của thành phần nhựa. Tuy vậy,
Compomer có độ cứng thấp hơn GIC thông thường và khả năng bị hở rìa cao
hơn do sự co của thành phần nhựa.
1.2.2.4. Composite.
Sự ra đời của Composite đánh dấu một bước ngoặt lớn trong lịch sử
phát triển của vật liệu nha khoa phục hồi bởi những đặc tính ưu việt của nó so

với các chất hàn trước đây. Từ khi được phát hiện bởi Ray L Bowen vào năm
1962 với tên gọi Bis - GMA cho đến nay Composite đã được sử dụng rộng rãi
và có nhiều thay đổi để phù hợp với các chỉ định lâm sàng:
- Phục hồi cho vùng răng trước và răng sau.
- Chụp hoặc cầu kim loại cẩn nhựa.
- Chốt chân răng bằng Composite.
- Vật liệu dán mắc cài trong chỉnh nha, chụp sứ, chốt inlay, onlay…
- Trám bít hố rãnh.
- Sữa chữa mảnh vỡ nhỏ của phục hồi sứ.
Composite được sản xuất với nhiều màu sắc khác nhau phù hợp với
màu sắc răng nên Composite là vật liệu có tính thẫm mỹ cao hơn hẳn các loại
vật liệu khác, đồng thời Composite cũng có độ nhẵn cao hơn do đó giảm sự
lưu giữ của mảng bám răng. Trước đây Composite chỉ được chỉ định cho các
vùng răng trước do khả năng chịu lực kém. Những cải tiến gần đây về
composite như hạt độn nhỏ hơn đã gia tăng độ chịu lực của vật liệu nên
Composite đã được mở rộng chỉ định cho các răng sau để giải quyết yêu cầu


22

thẫm mỹ và những lo ngại về độc tính của thủy ngân trong miếng trám
Amalgam. Việc cải tiến hệ thống keo dán cũng đã có được những kết quả lâm
sàng tốt hơn, tăng khả năng dán hơn đảm bảo cho sự tồn tại ổn định lâu dài
của miếng trám Composite.
Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật có rất nhiều loại
Composite mới được sản xuất với những tính năng ưu việt hơn. Song việc sử
dụng Composite trong RTE cũng gặp một số khó khăn. Việc cách ly lỗ trám
Composite và môi trường miệng khó làm ảnh hưởng nhiều đến chất lượng
miếng trám, thời gian làm việc thường lâu và đòi hỏi kỹ thuật chính xác. Răng
sữa có buồng tủy rộng, ngà và men mỏng nên lỗ sâu thường sát tủy do đó

miếng trám Composite dễ gây kích thích tủy. Các thành phần chủ yếu của các
Composite đã được phát hiện là độc trên invitro, nếu được sử dụng ở dạng
tinh khiết, các Composite trùng hợp không hoàn toàn tạo ra các thành phần
gây bất lợi về mặt sinh học. [20]
1.2.2.5. Chụp thép có sẵn.
Chụp thép có sẵn được sử dụng trong nha khoa phục hồi RTE lần đầu
tiên vào năm 1950 bởi Humphrey. Nhìn chung, chụp thép có sẵn dùng để tái
tạo những răng sữa bị bể quá lớn, thay cho những miếng trám Amalgam nhiều
mặt, giúp răng tồn tại lâu trên cung hàm. Chụp được sản xuất với nhiều kích
thước khác nhau và cần điều chỉnh đường viền để khít khao với từng răng.
So với những vật liệu thông thường khác thì chụp thép có sẵn có nhiều
ưu điểm để phục hồi răng hàm sữa như: rất bền, bảo vệ và nâng đỡ được tổ
chức còn lại của răng, phục hồi lại được hình dáng của thân răng được dễ
dàng, diện tiếp xúc với các răng bên tốt tránh được hiện tượng dắt thức ăn rất
phiền toái cho trẻ, hiệu quả kinh tế cao, tiết kiệm được nhiều thời gian cho
bệnh nhân và cho nha sĩ, kỹ thuật đơn giản…[21]


23

Theo kết quả nghiên cứu của Võ Trương Như Ngọc cho thấy chụp thép
là vật liệu lý tưởng để phục hồi các RHS bị tổn thương tổ chức cứng nhiều và
bảo vệ các răng sau khi đã chữa tủy [2]. Tuy vậy, việc sử dụng chụp thép có
sẵn đòi hỏi phải mài nhiều mô răng và phải gây tê trên những răng còn sống
tủy. Đây là những việc rất khó trong điều trị ở trẻ em.
Ưu, nhược điểm của các loại vật liệu dùng trong răng trẻ em:
Ưu điểm
Amalgam - Nhanh, rẻ.
- Bền.
- Dễ sử dụng.

- Sát khít thành xoang.
- Không gây nhạy cảm.
GIC
- Tương hợp sinh học
- Dính vào mô răng.
- Giải phóng Fluor.
- Dễ sử dụng.
Compomer - Các ưu điểm của GIC.
- Đàn hồi tốt hơn GIC.

Nhược điểm
- Không thẫm mỹ.
- Không liên kết với răng.
- Phải tạo lưu cơ học.
- Nguy hiểm từ thủy ngân.
- Có phản ứng điện phân.
- Thời gian đông cứng dài.
- Độ cứng thấp, dễ gãy vỡ.
- Dễ xoi mòn.
- Không cản quang.
- Yêu cầu nhiều trang thiết bị.
- Hở bờ miếng trám.
- Độ cứng thấp.
- Một số cản quang.
Composite - Thẫm mỹ cao.
- Yêu cầu nhiều trang thiết bị.
- Độ bền chấp nhận được.
- Gây nhạy cảm.
- Chủ động thời gian làm việc. - Phải cách ly tốt khi hàn.
- Dễ hở bờ miếng trám.

- Không dính vào mô răng.
Chụp thép - Rất bền.
- Mài răng nhiều.
- Bảo vệ nâng đỡ tổ chức còn - Đòi hỏi sự hợp tác của bệnh
lại của răng.
nhân.
Lịch sử các nghiên cứu trước về sâu mặt bên răng hàm sữa.
* Năm 1956, nghiên cứu của Parfitt ở bộ răng sữa cho thấy các răng có
khoảng trống mặt bên nhỏ hơn 0,5 mm có tỉ lệ sâu răng cao gấp 10 lần các


24

răng có khoảng trống mặt bên mở rộng. Lúc 8 tuổi tỷ lệ sâu răng mặt bên
bằng mặt nhai. [9]
* Năm 1989 nghiên cứu của Reeh và cộng sự đã chỉ ra rằng các mặt bên có
vai trò quan trọng trong sự cân bằng của các kiến trúc nha khoa nhưng cũng là
sức mạnh của cấu trúc răng. Sự tổn thương của các mặt bên dẫn đến giảm
50% sức mạnh của răng, nguy cơ tổn thương gai nướu và mào xương do đó
tăng lên. [9]
* Năm 1990, Greenwell và cộng sự nhận thấy 84% trẻ không sâu răng sữa sẽ
không sâu ở bộ răng hỗn hợp. 57% trẻ sâu răng mặt bên sẽ có thêm các sâu
mặt bên cũng ở bộ răng sữa trong giai đoạn bộ răng hỗn hợp. [23]
* Năm 1998 nghiên cứu của Hintze và cộng sự đã thành lập một thang đánh
giá các tổn thương mặt bên bằng chiều sâu trên phim cánh cắn. Bao gồm năm
mức độ [9]:
- Mức 0: Bình thường mô.
- Mức 1: Tổn thương liên quan đến một nửa bên ngoài của men.
- Mức 2: Tổng thương kéo dài đến nửa bờ trong của men.
- Mức 3: Tổn thương đạt một phần ba bên ngoài của ngà răng.

- Mức 4: Tổn thương kéo dài đến hai phần ba của ngà răng nội bộ.
* Năm 2009, nghiên cứu của Lê Thị Hạnh Quyên và Nguyễn Thị Vân cho
thấy trong số 510 mặt răng sữa bị sâu thì sâu mặt bên chiếm tỷ lệ khá cao.
Mặt răng

Nhai

Ngoài

Trong

Gần

Xa

Tổng

Tổng
%

240
47,06

42
8,24

37
7,25

98

19,22

93
18,24

510
100%

Tỷ lệ sâu răng trong nghiên cứu này là 43,34%, trong đó sâu RHS
chiếm 78,95% [23].


25

Ngày nay với việc nhận thức được tầm quan trọng của răng sữa thì bộ
răng sữa ngày càng được chăm sóc tốt hơn. Ngày càng có nhiều nghiên cứu
nhằm mục đích chăm sóc và bảo tồn bộ răng sữa. Mặc dù vậy, các nghiên cứu
này thường tập trung nghiên cứu về sâu răng sữa chung và cũng như cách bảo
tồn chung, ít đề cập đến vấn đề chuyên về sâu mặt bên.
Các RHS có vùng tiếp xúc thấp, rộng và phẳng làm cho việc thăm
khám khó khăn, các giai đoạn sớm chỉ có thể phát hiện bằng X-quang. Sâu
răng mặt bên thường phát triển nhanh hơn sâu răng mặt nhai và tỷ lệ lộ tủy
cũng cao hơn.
Trong việc điều trị sâu mặt bên RHS thường gây nhiều khó khăn cho
nha sĩ bởi vị trí này có khả năng lưu giữ miếng trám rất kém, lại chịu lực nhai
lớn, sự giắt thức ăn và sâu tái phát. Theo Võ Trương Như Ngọc, trong các
trường hợp răng sữa đã điều trị tủy thì việc sử dụng chụp thép có sẵn là lý
tưởng để phục hồi lại hình thể. Trong việc bảo tồn các răng sữa còn sống tủy
thì việc sử dụng vật liệu thường theo thói quen của nha sĩ mà chưa có một
khuyến cáo cụ thể nào.