Đặc điểm hình ảnhvà giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các tổn thương khu trú tuyến giáp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương khu trú tuyến giáp thường được biết đến dưới dạng bướu
giáp nhân, là bệnh khá phổ biến. Tại Mỹ có tới 4 - 8% dân số mắc [1].
Trong khám nghiệm tử thi người ta phát hiện bướu ở 50% người trưởng
thành [2].
Tại Việt Nam, theo thống kê năm 2000 tỷ lệ mắc là 10,1% [3]. Có <
10% bướu giáp nhân là ác tính [4], [5]. Ung thư tuyến giáp (UTTG) chiếm
khoảng 1% các loại ung thư [4]. Tại hai thành phố lớn ở Việt nam, tỷ lệ mắc
UTTG ở Hà Nội, nam giới là 0,9%, nữ là 3% trong các ung thư, tại thành phố
Hồ Chí Minh, tỷ lệ này lần lượt là 1,1% và 2,1% [3], [6].
Chẩn đoán bướu giáp nhân và UTTG, lâm sàng thường dựa vào các dấu
hiệu: sờ thấy khối, hạch di căn vùng cổ… Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
bướu giáp nhân là lành tính hay ác tính phải dựa vào kết quả giải phẫu bệnh.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) nói chung và siêu âm (SA) nói
riêng thường được chỉ định với mục đích chẩn đoán xác định, đánh giá mức
độ xâm lấn của khối u, di căn hạch vùng cổ. SA góp phần đáp ứng các yêu
cầu của các nhà lâm sàng về tổng quan của u tuyến giáp trước điều trị, giúp
các nhà lâm sàng tiên lượng bệnh nhân, đưa ra các chiến lược điều trị đúng
đắn [7], [8], [9], [10].
Với đặc điểm vị trí giải phẫu của tuyến giáp rất thuận tiện cho thăm
khám bằng SA, dễ thực hiện, giá thành thấp, có thể thực hiện nhiều lần…nên
SA vẫn là phương pháp được lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán, theo dõi điều
trị bướu giáp nhân [10], [11], [12].
Bướu giáp nhân lành tính thường được điều trị nội khoa, điều trị ngoại
khoa được chỉ định với trường hợp bướu to có chèn ép, điều trị nội thất bại,
do nhu cầu thẩm mỹ hoặc nghi ngờ ác tính [6], [13].


2

Điều trị và tiên lượng UTTG phụ thuộc vào loại tế bào học, giai đoạn
phát hiện bệnh. Hiện nay phương pháp điều trị UTTG cơ bản vẫn là phẫu
thuật cắt bỏ u và tuyến giáp một phần hay toàn bộ, nạo vét hạch cổ chọn lọc
và/hoặc kết hợp điều trị hỗ trợ bằng I 131, xạ trị, hooc môn… Trong đó quan
trọng nhất vẫn là cắt bỏ u và tuyến giáp, nạo vét hạch cổ di căn ban đầu [13],
[14], [15].
Việc cắt bỏ u phụ thuộc nhiều vào mức độ xâm lấn của u theo TNM với
các tiêu chí kích thước u, giới hạn trong tuyến hay đã xâm lấn ra ngoài, xâm
lấn vào các cấu trúc giải phẫu quan trọng lân cận như động mạch cảnh chung,
tĩnh mạch cảnh trong, khí quản, thực quản [13], [14], [15]. Về nạo vét hạch
cổ, xu hướng hiện nay không nạo vét hạch cổ hệ thống mà chỉ nạo vét chọn
lọc nhóm hạch nghi ngờ di căn trên lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình
ảnh [13], [14], [15].
Hiện nay trong nước mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về lâm sàng, cận
lâm sàng u tuyến giáp nhưng các nghiên cứu về siêu âm, đặc biệt là các
nghiên cứu về đánh giá xâm lấn bằng siêu âm còn rất ít. Nhằm góp phần làm
phong phú thêm về giá trị của siêu âm trong chẩn đoán bướu giáp nhân và các
xâm lấn của các u giáp ác tính chúng tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm hình ảnh
và giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các tổn thương khu trú tuyến giáp”
nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh các tổn thương khu trú tuyến giáp trên siêu âm.
2. Đánh giá giá trị của siêu âm trong xác định xâm lấn lân cận và di căn
hạch khu vực của ung thư tuyến giáp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược phôi thai học, giải phẫu tuyến giáp - hạch vùng cổ
1.1.1. Phôi thai học.
Tuyến giáp xuất phát từ dây vị tràng nguyên thủy (ống nguyên nội
bì) và được tạo nên bởi 3 mầm.
- Mầm giữa: ở ngang mức cung mang thứ 2, trông như một đường cong,
(đường giáp lưỡi). Phần trên tạo nên lỗ tịt, phần giữa biến mất, phần dưới tồn
tại để tạo nên thùy giáp và tháp giáp. Thường dây giáp lưỡi biến mất khi phôi
thai hai tháng tuổi. Phần tạo nên tháp giáp tồn tại, dính vào bờ trên của eo giáp
(tháp giáp có thể có hoặc không). Có trường hợp còn phần trên ở trong nền
lưỡi, ở trên hoặc dưới xương móng, có khi ở trong lồng ngực. Các trường hợp
trên sẽ tạo ra tuyến giáp phụ mà ta thường gọi là tuyến giáp lạc chỗ. Sự lạc chỗ
có thể là một tổ chức tuyến giáp hoàn chỉnh hoặc không điển hình. Sự hiện
diện của một khúc tuyến giáp có thể đi đôi với sự có mặt của một tuyến giáp
bình thường, có thể là đại diện của một cấu trúc tuyến giáp đơn độc. Tháp giáp
hay tuyến giáp lạc chỗ vẫn có thể là điểm xuất phát của một tổn thương ác tính.
- Hai mầm bên: được sinh ra từ túi mang thứ 4, các túi mang này sẽ
sinh ra các tuyến cận giáp trên, còn tuyến cận giáp dưới sinh ra từ túi
mang nội bì thứ 3 [16].


4

1.1.2. Giải phẫu tuyến giáp

Hình 1.1. Hình thể ngoài của tuyến giáp và các tương quan giải phẫu
Nguồn Netter F [17]
Tuyến giáp là tuyến nội tiết nằm ở vị trí phần trước vùng cổ thấp, kéo
dài từ ngang đốt sống cổ thứ năm xuống ngang mức đốt sống ngực đầu tiên,
nằm trước khí quản, gồm 2 thùy nối với nhau bởi eo, tạo thành hình chữ H
hay chữ U. Đi từ nông vào sâu có các lớp: da, mô dưới da, lớp cơ nông, tuyến

giáp, khí quản, thực quản, lớp sâu của mạc cổ, lớp cơ sâu, đốt sống cổ. Liên
quan bên ngoài là bó mạch cảnh, bên trong là thành bên khí quản và thực
quản, phía sau là lớp cơ sâu và mặt trước đốt sống.
Tuyến giáp có trọng lượng khác nhau nhưng trung bình 25-30gr ở
người lớn (hơi nặng hơn ở phụ nữ). Tuyến giáp có thể to ra trong thời gian
kinh nguyệt và mang thai [18].


5

1.1.3. Phân chia nhóm hạch vùng cổ
* Theo phân chia của Robbins: Phân chia các nhóm hạch vùng cổ dựa
trên cấu trúc nhìn thấy được bao gồm xương, cơ, các mạch máu và thần kinh
trong quá trình phẫu tích vùng cổ.
- Nhóm IA: Nhóm dưới cằm. Các hạch nằm trong vùng giới hạn của
bụng trước cơ nhị thân và xương móng. Dẫn lưu bạch huyết từ môi dưới, sàn
miệng, đầu lưỡi và da vùng má.
- Nhóm IB: Nhóm dưới hàm dưới. Các hạch nằm trong vùng giữa bụng
trước và bụng sau cơ nhị thân và thân xương hàm dưới. Nhóm hạch này dẫn
lưu bạch huyết từ lưỡi, tuyến nước bọt dưới hàm, miệng và môi.
- Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên. Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của
tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai
móng (mốc phẫu thuật) hoặc ở dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám). Giới hạn
sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trên của cơ ức móng.
- Nhóm III: Nhóm hạch cảnh giữa (các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa
của tĩnh mạch cảnh trong).
- Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh dưới (các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới
của tĩnh mạch cảnh trong).
- Nhóm V: Nhóm hạch thuộc tam giác cổ sau, gồm chuỗi phụ cột sống
nằm dọc bờ trước cơ thang và chuỗi cổ ngang nằm dọc động mạch cổ ngang,

bao gồm cả hạch thượng đòn. Giới hạn sau là bờ trước của cơ thang, giới hạn
trước là bờ sau của cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn.
- Nhóm VI: Nhóm hạch thuộc tam giác cổ trước. Gồm các hạch trước
và sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và các hạch quanh giáp, gồm cả
các hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt ngược. Giới hạn trên là


6

xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động
mạch cảnh chung và giới hạn sau là các cân trước sống [11].
* Phân loại của American Joint Committee on Cancer (AJCC): hiện
nay phân loại này được sử dụng rộng rãi, đặc biệt đối với các nhà Ngoại khoa
và các nhà Ung thư học, song có vài hạch quan trọng như hạch mang tai, hạch
sau hầu thì không nằm trong phân loại này. Chia làm 6 nhóm [11]:
- Nhóm I: Hạch dưới cằm và dưới hàm dưới
- Nhóm II: Nhóm hạch cổ sâu trên (thường gọi là nhóm cảnh cao).
- Nhóm III: Nhóm hạch cổ sâu giữa (thường gọi là nhóm cảnh giữa).
- Nhóm IV: Nhóm hạch cổ sâu dưới (thường gọi là nhóm cảnh dưới).
- Nhóm V: Nhóm hạch cổ ngang và cạnh sống (thường gọi là nhóm
hạch gai).
- Nhóm VI: Nhóm trước thực quản, trước khí quản, xung quanh khí
quản (thường gọi là nhóm trung tâm)


7

Hình 1.2. Sơ đồ các nhóm hạch vùng cổ
Nguồn Cooper DS [11]
1.2. Giải phẫu siêu âm tuyến giáp và hạch vùng cổ

1.2.1. Giải phẫu siêu âm tuyến giáp

Hình 1.3: Giải phẫu siêu âm tuyến giáp
Nguồn Robert A [12]
(Đầu mũi tên trắng: Eo tuyến giáp; Đầu mũi tên đen: Thùy phải và thùy trái
tuyến giáp; Mũi tên cong đặc: Cơ ức đòn chũm; Mũi tên đen: Cơ trước giáp;
Mũi tên mở: Khí quản; Hai mũi tên trắng: Thực quản; Mũi tên cong rỗng:
Động mạch cảnh chung)


8

Trên lớp cắt ngang qua tuyến giáp đi từ nông vào sâu thấy: tổ chức đầu
tiên là da và tổ chức dưới da, biểu hiện bằng vùng đậm âm đều, chiều dày phụ
thuộc vào tổ chức dưới da, khoảng 1-2mm.
Sau tổ chức dưới da là lớp cân cổ nông, phía bên có bọc cơ ức đòn
chũm, cơ này luôn thấy rõ trên siêu âm dưới dạng giảm âm chạy dọc phía
trước phần bên của thùy tuyến.
Tiếp đến là cân cổ giữa bọc lấy cơ ức móng và cơ ức giáp. Các cơ này
mỏng biểu hiện là băng giảm âm chạy dọc phía trước ngoài tuyến.
Tiếp theo là tuyến giáp có hình chữ H, gồm hai thùy phải trái kết nối
với nhau qua phần eo tuyến. Nhu mô tuyến giáp có cấu trúc âm đồng nhất,
mịn, tăng âm nhẹ so với cấu trúc cơ ức đòn chũm. Trong nhu mô tuyến có thể
thấy các cấu trúc ống mạch hình tròn, bầu dục có ranh giới rõ, có thành, đó là
mạch máu vào tuyến (tĩnh mạch). Trên siêu âm Doppler màu hoặc Doppler
năng lượng sẽ nhận biết rõ các cấu trúc này [12], [19].
1.2.2. Giải phẫu siêu âm hạch vùng cổ
Bình thường, trên siêu âm có thể thấy được các hạch nhỏ ở vùng cổ. Mỗi
hạch có hình bầu dục, trên siêu âm có hình thái giống nhu mô quả thận thu nhỏ,
với vùng vỏ hạch giảm âm tương tự vỏ thận, xoang hạch tăng âm tương tự xoang

thận. Trên siêu âm Doppler màu, có thể thấy các cấu trúc mạch máu đi vào rốn
hạch. Kích thước ngang của hạch bình thường không quá 8mm và tỷ lệ giữa kích
thước dọc vào kích thước ngang của hạch thường lớn hơn 2 [19]


9

A

B

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm bình thường hạch vùng cổ
Nguồn Robert A [12]
A. Hình ảnh siêu âm bình thường hạch vùng cổ, mũi tên chỉ rốn hạch tăng âm.
B. Hình ảnh siêu âm hạch cổ bình thường trên Doppler, mạch máu đi vào rốn hạch
1.2.3. Giải phẫu siêu âm các cấu trúc liên quan tuyến giáp
1.2.3.1. Cơ ức đòn chũm
Nằm ở lớp cơ nông của vùng cổ bên, xuất phát từ khớp ức đòn, đi lên trên,
ra sau, bám vào mỏm chũm. Cơ này tạo thành phần nắp đậy của máng cảnh, có
bó mạch cảnh và dây thần kinh số X nằm ngay phía dưới cơ này [19]

Hình 1.5. Hình ảnh siêu âm cơ ức đòn chũm
A: Cắt dọc, B: cắt ngang
Nguồn Phạm Minh Thông [19]


10

1.2.3.2. Các thành phần trong trung thất sau
Thanh quản và khí quản nằm sau eo tuyến giáp, phía trong các thùy

tuyến. Trên các lớp cắt ngang, thanh khí quản biểu hiện hiện bằng đường tăng
âm có bóng cản âm phía sau do khí. Eo tuyến lõm, ôm lấy thanh quản và
những vòng sụn đầu tiên của khí quản.
Thực quản chạy dọc bờ trái khí quản, thấy ở bờ sau trong của thùy trái.
Trên các lớp cắt ngang, thực quản có hình dạng bia bắn, do trung tâm chứa
khí tăng âm, ngoại vi là lớp cơ giảm âm, dày 2-3mm. Luôn chú ý phân biệt
thực quản với các tổn thương trong tuyến [19].
1.3. Bệnh học bướu giáp nhân
1.3.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng bướu giáp nhân thường nghèo nàn, hầu hết bệnh
được phát hiện tình cờ. Trường hợp bướu to gây chèn ép hoặc bướu ác tính
xâm lấn người bệnh có thể có biến dạng vùng cổ, nuốt nghẹn, nói khó, khàn
tiếng, khó thở…Nếu bướu giáp nhân kèm thay đổi chức năng tuyến giáp
người bệnh có thể có các triệu chứng của cường giáp hoặc nhược giáp: lồi
mắt, run tay chân, tim đập nhanh hoặc mệt mỏi, chậm chạp, da khô, táo bón…
[6], [8], [13].
Hạch: ung thư giáp nhất là ưng thư biểu mô thể nhú thường di căn hạch
cổ, đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên). Vị trí hạch hay
gặp: hạch dọc máng cảnh, thượng đòn, dưới cằm, hạch gai. Đặc điểm hạch là
hạch cứng di động, không đau [13], [15], [20].
1.3.2. Xét nghiệm
- Đo nồng độ TSH, FT3và FT4: cho biết chức năng tuyến giáp nhưng
không giúp đỡ chẩn đoán u lành tính hay ác tính [9], [13].
- Đo nồng độ calcitonin, nếu tăng > 100 pg/ml thì gợi ý ung thư thể tủy
[9], [13].


11

- Độ tập trung I 131 tại tuyến giáp sau khi uống hoặc tiêm I 131 (dưới

dạng NaI) tại thời điểm 2 giờ và 24 giờ: đánh giá suy giáp hoặc cường
giáp [9], [14].
1.3.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.3.3.1. Siêu âm
* Chẩn đoán bướu giáp nhân:
Từ những năm 1960 siêu âm đã được sử dụng trong chẩn đoán bệnh lý
bướu giáp nhân. Giá trị của siêu âm so với khám lâm sàng là siêu âm giúp
chẩn đoán xác định có hay không có bướu giáp nhân, nhất là những bướu
không sờ thấy trên lâm sàng. Siêu âm giúp xác định các đặc điểm của bướu
giáp nhân, tổn thương thuộc tuyến giáp hay là các khối lân cận tuyến giáp
như nang giáp lưỡi, nang bạch huyết, hạch to vùng cổ, những đặc điểm này
có thể làm thay đổi kế hoạch điều trị ở > 60% bệnh nhân được chẩn đoán
bướu giáp nhân [10], [11].
Đối với mỗi bướu tuyến giáp, siêu âm thang xám và Doppler mầu được
dùng để đánh giá đặc điểm siêu âm, bao gồm kích thước, độ sinh âm (giảm
âm, đồng âm hoặc tăng âm), thành phần cấu tạo (nang, đặc, hoặc hỗn hợp),
cũng như có hoặc không có vôi hóa nhỏ hoặc to, bờ đều hay không đều, và
dòng chảy mạch máu bên trong [5], [10], [11].
Nhiều nghiên cứu công bố khả năng dự báo bướu tuyến giáp là lành tính
hay ác tính trên cơ sở các dấu hiệu siêu âm. Kích thước bướu không dự báo tính
chất ác tính, bởi vì khả năng ung thư ở một bướu tuyến giáp đã được chứng
minh là như nhau, không liên quan tới kích thước được đo trên siêu âm [5], [10].
Các đặc điểm siêu âm hướng đến bướu nhân lành tính: Cấu trúc dạng
nang hoặc thành phần nang là chủ yếu. Cấu trúc đặc tăng âm hoặc đồng âm,
bờ đều, ranh giới rõ không có vi vôi hóa, tăng sinh mạch kiểu ngoại vi. Cấu
trúc dạng hỗn hợp hoặc bọt biển có phần đặc tăng âm hoặc đồng âm [10],
[12], [21], [22], [23].


12

A

C

E

B

D

F
Hình 1.6. Các hình thái tổn thương lành tính của bướu tuyến giáp
Nguồn Robert A [12]

A: Bướu có cấu trúc dạng nang là chủ yếu, có nốt đặc bám thành, có tăng
sinh mạch kiểu ngoại vi, không tăng sinh mạch trong nốt đặc; B: Bướu có cấu
trúc dạng nang; C: Bướu có cấu trúc hỗn hợp dạng bọt biển (nhiều nang nhỏ
xen lẫn phần tổ chức đặc; D: Bướu có cấu trúc hỗn hợp có phần đặc đồng âm
với nhu mô giáp lành; E: Bướu tuyến giáp có vôi hóa viền (đầu 2 mũi tên
trắng); F: Tổn thương đa nhân, các bướu tăng âm so với nhu mô giáp lành.
Một vài đặc điểm siêu âm kết hợp với nguy cơ tăng cao ung thư tuyến
giáp đã được tìm thấy gồm: bướu đặc hoặc thành phần đặc chiếm ưu thế,
giảm âm hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa,


13

chiều cao lớn hơn chiều rộng, tăng sinh mạch trong bướu [5], [10], [12], [21],
[24], [25]. Tuy nhiên, độ nhạy, độ đặc hiệu, và giá trị dự báo âm tính và

dương tính đối với các tiêu chuẩn đó biến đổi rất nhiều từ nghiên cứu này đến
nghiên cứu khác [5], [10], [24].

A

B

C

D

E

Hình 1.7. Các hình thái tổn thương ác tính của bướu giáp nhân
Nguồn JY Kwak [24]
A. Bướu giảm âm có chiều cao lớn hơn chiều rộng, bờ tua gai; B. Tăng sinh mạch
trong bướu; C,D: Bướu rất giảm âm so với cơ trước giáp ( cơ trước giáp);
E. Bướu có vi vôi hóa.


14

Không có đặc điểm siêu âm nào được coi là tiêu chuẩn vàng trong
chẩn đoán bướu giáp nhân ác tính nhưng nhiều công trình nghiên cứu đã cho
thấy sự kết hợp các yếu tố nguy cơ trên siêu âm làm tăng khả năng ác tính
[5], [24], [25]. Một vài nghiên cứu đã đưa ra phân loại nguy cơ ác tính của
bướu giáp nhân dựa trên các đặc điểm siêu âm được gọi là bảng phân loại
TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) [24], [25], [26].
Jin Joung Kwak và cs (2011) đưa ra bảng phân loại TIRADS dựa vào
6 đặc điểm siêu âm gồm: Cấu trúc dạng đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu,

giảm âm hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa,
chiều cao lớn hơn chiều rộng. Tác giả xếp loại TIRADS từ 1 đến 6 như sau:
- TIRADS 1: Mô giáp lành
- TIRADS 2: Tổn thương lành tính (0% ác tính)
- TIRADS 3: Tổn thương nhiều khả năng lành tính (< 5% nguy cơ ác tính)
- TIRADS 4: Tổn thương có nguy cơ ác tính gồm:
+ TIRADS 4a: Tổn thương có một đặc điểm siêu âm nghi ngờ (5 10% nguy cơ ác tính)
+ TIRADS 4b: Tổn thương có 2 đặc điểm siêu âm nghi nghờ
(10 - 50% nguy cơ ác tính).
+ TIRADS 4c: Tổn thương có 3-4 đặc điểm siêu âm nghi nghờ
(50 - 95% nguy cơ ác tính).
- TIRADS 5: Tổn thương có > 4 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (> 95%
nguy cơ ác tính).
- TIRADS 6: Biết chắc tổn thương ác tính trước đó [24].
* Siêu âm với chọc hút kim nhỏ (FNA):
Với bướu đơn nhân siêu âm giúp xác định đúng vị trí cần chọc hút nhất
là đối với những bướu có cấu trúc hỗn hợp. Với bướu đa nhân siêu âm giúp


15

chọn lọc bướu cần chọc hút dựa trên các đặc điểm siêu âm nghi ngờ. FNA
dưới hướng dẫn của siêu âm làm giảm tỷ lệ mẫu không đủ tiêu chuẩn trong
khi giữ nguyên hoặc tăng độ nhạy và độ đặc hiệu, giảm tỷ lệ âm tính giả do
chọc kim sai vị trí [10], [12].
* Theo dõi bướu giáp nhân
Ưu điểm của siêu âm tuyến giáp là đơn giản dễ thực hiện, không độc
hại, giá thành thấp, có thể thực hiện nhiều lần ..., do vậy hiện nay siêu âm
là phương pháp đầu tay được lựa chọn để theo dõi sự tiến triển của bướu
giáp nhân. Siêu âm giúp theo dõi sự tiến triển về kích thước, thể tích của

bướu, sự thay đổi cấu trúc của bướu để quyết định có cần chọc hút kim nhỏ
lại hay phẫu thuật. Theo khuyến cáo của hiệp hội siêu âm Mỹ nếu bướu
giáp nhân tăng ≥ 50% thể tích so với lần siêu âm trước thì cần phải chọc
hút kim nhỏ lại [10], [11].
* Đánh giá di căn hạch vùng cổ
Đánh giá di căn hạch: Siêu âm có độ nhạy là 95% và độ đặc hiệu 83%
trong phân biệt hạch di căn và hạch viêm phản ứng [27], [28], [29].
- Vị trí hạch: Hạch cổ bình thường được tìm thấy ở các vị trí dưới hàm
dưới, mang tai, cổ trên và sau chân cơ ức đòn chũm. Hạch di căn thường ở vị
trí đặc biệt. Trong ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa (UTBMTGBH), tỷ lệ
di căn hạch cổ sâu và hạch cổ bên tương ứng là 77,4% và 58.5%. Vị trí
thường gặp theo thứ tự là nhóm VI, III, IV, II [27], [28], ]29], [30], [31].
- Kích thước hạch: Hạch ác tính thường to nhưng hạch viêm cũng có
thể to tương tự, hơn nữa hạch nhỏ cũng có thể tìm thấy ung thư di căn. Vì
vậy, kích thước hạch không thể sử dụng như là tiêu chuẩn chẩn đoán phân
biệt. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, kích thước của hạch rất có ích khi
thăm khám hàng loạt bệnh nhân không biết u nguyên phát mà phát hiện hạch
to, là một gợi ý di căn [10], [12], [27], [28].


16

- Hình dạng hạch: Hạch ác tính thường tròn, tỷ lệ trục ngắn/trục dài ≥ 0,5,
trong khi hạch phản ứng và hạch bình thường hình ovan hoặc dài. Tuy thế, có báo
cáo cho rằng hạch mang tai và hạch dưới hàm dưới có xu hướng tròn. Hơn nữa,
hạch ác tính có thể hình ovan khi nó ở giai đoạn sớm. Vì thế, hình dạng hạch nên
được xem xét như là một tiêu chuẩn trong chẩn đoán [12], [27], [28], [29].
- Độ cản âm: Bình thường, hạch viêm lao, hạch viêm phản ứng và hạch
trong u lympho hầu hết là giảm âm so với mô cơ. Hạch di căn thường giảm âm,
nhưng riêng ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) thể nhú có xu hướng tăng âm.

Vì thế, đây là dấu hiệu rất có ích trong chẩn đoán UTBMTG thể nhú [28], [29].
- Ranh giới hạch: Hạch trong u lympho và hạch di căn có xu hướng
ranh giới rõ, trong khi hạch phản ứng và hạch bình thường ranh giới không.
Ranh giới của hạch ác tính rõ được giải thích là do sự xâm nhập u và giảm
lắng đọng mỡ trong hạch (chính thành phần này làm tăng sự khác biệt âm
giữa hạch và mô xung quanh. Ranh giới không rõ thường thấy trong hạch lao
do phù nề và phản ứng viêm của mô mềm xung quanh. Tuy vậy, ranh giới rõ
hay không cũng không giúp ích nhiều cho việc chẩn đoán phân biệt. Song
trong thực hành lâm sàng, hạch ác tính có ranh giới không rõ thể hiện sự lan
tỏa u ra ngoài vỏ hạch, điều này rất có ích trong đánh giá tiên lượng của bệnh
nhân [12], [27], [28], [29].
- Calci hóa: Calci hóa trong hạch hiếm thấy trong các bệnh hạch ở vùng
cổ. Tuy nhiên, khoảng 50-69% hạch di căn trong UTBMTG thể nhú có calci hóa
với những hạt lấm tấm, khu trú ở ngoại vi hạch và thể hiện trên siêu âm là hình
tăng âm có bóng cản. Vì thế, sự hiện diện của calci hóa là đặc điểm hữu ích xác
định hạch di căn trong UTBMTG thể nhú. Ngoài ra, calci hóa trong hạch có thể
thấy trong u lympho và ở hạch viêm lao sau điều trị nhưng nốt vôi hóa này
thường to, đặc và có bóng cản nhiều trên siêu âm [10], [12], [27], [28], [29].


17

- Hoại tử trong hạch: Hoại tử trong hạch được phân chia thành hai loại:
hoại tử đông và hoại tử nang (hay còn gọi là thoái hóa nang). Khoảng 40% các
hạch di căn trong UTBMTG thể nhú có xu hướng thoái hóa nang. Dịch trong
nang thường trong. Cần phân biệt với nang lành tính vùng cổ để tránh chậm trễ
trong việc chẩn đoán và điều trị. Trên hình ảnh siêu âm, hạch di căn này có đặc
điểm tạo vách trong nang, có các nốt trong nang và vỏ nang dầy. Trong những
nang lành tính hiếm có đặc điểm này. Về mô học, vách trong nang thực chất
chính là cấu trúc nhú trên trục liên kết xơ mạch, điều này giải thích được dịch

nang là dịch keo và có thể cát trong nang. Còn các nốt trong nang chính là chất
keo mô hóa, hoặc do xuất huyết trong nang mô hóa, hoặc còn tồn tại nang
lympho trong nang. Trên thế giới, đã có nhiều báo cáo về mô bệnh học (MBH)
giải thích cho hình thái giả nang của hạch di căn có nguồn gốc từ UTBMTG
thể nhú. Vỏ nang dày do mảng xơ, phản ứng viêm. Tuy nhiên, khi một nang
lành tính có biến chứng xuất huyết, viêm… thì cũng có thể tạo vách trong
nang, có các nốt trong nang và vỏ dày bất thường. Khi đó cần chọc hút kim nhỏ
xét nghiệm chẩn đoán, định lượng nồng độ thyroglobulin trong dịch nang.
Cũng cần lưu ý, khi thấy bất kỳ khối dạng nang nào ở vị trí chuỗi hạch cảnh
giữa và dưới thì khả năng rất lớn là UTTG di căn [12], [27], [28], [29].

A

B
Hình 1.8. Hình ảnh siêu âm hạch vùng cổ ác tính
Nguồn Robert A [12]
(A. Hạch có vi vôi hóa; B. Hạch có thoái hóa dạng nang và mất rốn hạch tăng âm)


18

* Siêu âm trong đánh giá giai đoạn ung thư giáp trước phẫu thuật
Gần đây siêu âm được chỉ ra là hữu ích trong đánh giá giai đoạn TNM
ung thư giáp thể nhú trước mổ. Độ chính xác chung trong đánh giá giai đoạn
T và N của siêu âm là 67% và 71,3% [32].
Hạch cổ có thể thấy ở 20-50% bệnh nhân ung thư giáp biệt hóa, chính
xác hơn là ở những bệnh nhân ung thư thể nhú [5], [10]. Siêu âm tốt hơn cắt
lớp vi tính trong đánh giá di căn hạch nhóm cổ bên [33].
Siêu âm trước mổ có thể xác định các hạch cổ nghi ngờ ở 20 - 31%
bệnh nhân ung thư giáp do đó có thể thay đổi chiến lược phẫu thuật ở những

bệnh nhân này [10].
Hình ảnh hạch di căn trên siêu âm: Hình cầu hoặc chiều rộng/chiều cao
< 2, mất rốn hạch tăng âm, có vi vôi hóa, có thoái hóa dạng nang, tăng sinh
mạch hỗn loạn, đường kính ngắn trên 8mm hoặc nhiều hạch nhỏ hình cầu tập
trung thành đám [10],[12], [19], [27], [28], [29].
Trong ung thư giáp hạch ác tính có xu hướng di căn nhóm III, IV, VI
hơn là nhóm II [28], ]29], [30], [31].
Siêu âm còn đánh giá sự xâm lấn khối u với các tổ chức lân cận: u còn
trong tuyến hay đã phá vỡ vỏ tuyến, xâm lấn cơ cận giáp, bó mạch cảnh, khí
quản, thực quản [10], [11].
Mức độ tiếp xúc của khối u với bao giáp liên quan đến mức độ xâm lấn
tối thiểu, được chia làm 4 độ:
- Độ 0: Khối u không tiếp xúc với bao giáp.
- Độ 1: Khối u tiếp xúc với bao giáp 1- 25% chu vi
- Độ 2: Khối u tiếp xúc với bao giáp 26 - 50% chu vi
- Độ 3: Khối u tiếp xúc với bao giáp 51 - 75% chu vi


19

- Độ 4: Khối u tiếp xúc với bao giáp 76 - 100% chu vi
Khối u tiếp xúc với bao giáp > 25% chu vi hoặc > 50% đường kính
ngang và mất đường tăng âm của bao giáp trên siêu âm được coi là tiêu
chuẩn đánh giá khối u xâm lấn tối thiểu [32], [33], [34].

A

B
Hình 1.9. Hình ảnh xâm lấn của ung thư giáp
Nguồn Ji Soo Choi [33]

A. Khối u phá vỡ vỏ: mất liên tục đường tăng âm của bao giáp và khối u
tiếp xúc với bao giáp > 50% đường kính khối u; B. Khối u phá vỡ bao giáp
xâm lấn cơ trước giáp
* Siêu âm theo dõi ung thư tuyến giáp sau điều trị
Hiện nay siêu âm là phương pháp phổ biến nhất được sử dụng trong
đánh giá, theo dõi bệnh nhân ung thư giáp sau phẫu thuật. Siêu âm giúp phát
hiện những trường hợp bệnh tái phát ở vị trí hố tuyến giáp sau khi đã cắt bỏ
hoàn toàn hoặc một thùy tuyến giáp hoặc di căn hạch cổ [10], [12].
Siêu âm có thể được thực hiện mà không cần phải ngừng thuốc hormon
tuyến giáp, do đó tránh được suy giáp và không cần dùng liệu pháp kích thích
hormon kết hợp (cả 2 phương pháp này cần thiết trong xạ hình tuyến giáp). Vì
vậy, những bệnh nhân có nguy cơ thấp sau điều trị ung thư thể nhú có thể chỉ
cần siêu âm định kỳ, không cần phải xạ hình tuyến giáp như phương pháp
truyền thống. Sau phẫu thuật và/hoặc xạ trị, siêu âm đánh giá hố tuyến giáp và


20

hạch cổ nhóm trung tâm và nhóm bên có thể được thực hiện 6 tháng một lần,
sau đó kiểm tra định kỳ, tùy theo nguy cơ tái phát của bệnh nhân [10], [12].
* Siêu âm đàn hồi mô
Nguyên lý là khi áp một lực nén lên trên vùng mô cần khảo sát thì lực
nén sẽ tác động lên tất cả các điểm của vùng mô khảo sát làm mô tổ chức đó
căng lên, vùng nào mô có tính chất chắc, rắn hơn thì ở đó chịu sức căng kém
hơn, còn mô có tính chất mềm hơn thì chịu sức căng lớn hơn. Như vậy qua
đánh giá sức căng thì có thể biết được độ đàn hồi của mô. Ung thư có xu
hướng cứng nhiều hơn so với các mô xung quanh, trong khi tổn thương lành
tính có xu hướng có độ cứng tương tự như mô xung quanh. Một tổn thương
lành tính thấy rõ trên siêu âm có thể gần như vô hình trên siêu âm đàn hồi mô.

Siêu âm đàn hồi mô được tiến hành qua các bước sau:
Bước 1: Thực hiện ghi hình siêu âm 2D trên vùng cần khảo sát, tín hiệu hồi
âm được lưu trữ vào máy.
Bước 2: Áp một lực vừa phải lên trên vùng khảo sát bằng đầu dò siêu âm.
Bước 3: Sau khi áp một lực lên vùng khảo sát, sao cho lực phân bố đồng đều
và ổn định thì thực hiện xuyên âm lần 2, tín hiệu thu về được lưu trữ để cùng
xử lý với tín hiệu lần đầu.
Bằng kỹ thuật đối chiếu ngang để so sánh từng cặp tín hiệu hồi âm trên
cùng một vị trí nhưng trước và sau khi áp một lực nén, rồi phân tích trên từng
đoạn nhỏ khoảng vài trăm μm dọc theo đường hồi âm, từ đó “tính toán ra” các
khoảng lệch thời gian giữa 2 xung nói trên, từ khoảng lệch này cho phép suy
ra sức căng từng điểm trong vùng mô khảo sát và dựa trên dữ kiện này người
ta xây dựng nên hình ảnh đặc trưng cho độ đàn hồi hay còn gọi là đàn hồi đồ.
Tổn thương tuyến giáp trên hình đàn hồi mô được phân loại theo thang
xám từ màu rất sáng đến rất sẫm màu tương ứng về độ mềm đến cứng của tổn


21

thương để xác định thang điểm đàn hồi mô (gồm 4 điểm) và tương ứng với
thang màu từ màu đỏ đến màu xanh dương để đánh giá [12].
1.3.3.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác
- Chụp X quang thường quy: rất ít giá trị trong chẩn đoán bướu giáp
nhân. Thường chỉ định chụp X quang phổi, X quang xương tìm tổn thương
thứ phát.
Có thể chụp tư thế cổ thẳng - nghiêng thông thường xem khối u có
chèn ép đẩy lệch khí quản, thực quản [6], [8], [9], [13].
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT): thường
được chỉ định trong đánh giá lan tràn, như mức độ xâm lấn của u cũng như di
căn hạch nhất là những vị trí mà siêu âm không khảo sát được như hạch trung

thất. CLVT có độ nhạy cao hơn SA trong phát hiện hạch trước khí quản và
hạch trung thất cũng như đánh giá giai đoạn T4 (xâm lấn khí quản, thực quản,
thần kinh quặt ngược, trung thất), tuy nhiên CLVT ít giá trị bằng siêu âm
trong đánh giá di căn hạch nhóm cổ bên và đánh giá xâm lấn tối thiểu [10],
[33]. Vì những lý do trên và giá thành đắt nên CLVT ít được áp dụng trong
chẩn đoán bướu giáp nhân. Vai trò của CHT trong đánh giá bướu giáp nhân
hiện đang được nghiên cứu.
- Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân (ghi hình nhấp nháy
phóng xạ - radio scintigraphy): các nhân giáp trạng xạ hình sẽ thể hiện bằng
nhân nóng, lạnh hay nhân ấm. Hầu hết các nhân lạnh là lành tính, ung thư chỉ
chiếm 15 – 25%. Tuy nhiên 84% ung thư tuyến giáp có hình ảnh nhân lạnh, vì
vậy phương pháp này không có giá trị trong chẩn đoán phân biệt bướu giáp
nhân lành tính hay ác tính. Xạ hình toàn thân được chỉ định trong trường hợp
nghi ngờ có di căn xa [13], [35].


22

1.3.4. Xét nghiệm tế bào học
Chọc hút bằng kim nhỏ hoặc sinh thiết bướu giáp nhân làm tế bào học,
tỷ lệ âm tính giả là 1-11%, tỷ lệ dương tính giả là 1-8%, độ nhạy là 68-98%,
và độ đặc hiệu là 72-100% [36].
Kết quả có 4 dạng:
+ Ác tính (dương tính): Chiếm khoảng 4-5%. Có 4 thể là ung thư thể
nhú, ung thư thể nang, ung thư thể tủy và ung thư thể không biệt hóa.
+ Lành tính (âm tính): Chiếm khoảng 69-74% với các dạng như bướu
keo, viêm tuyến giáp Hashimoto, viêm tuyến giáp bán cấp, nang tuyến giáp.
+ Nghi ngờ (không xác định): Quá sản nang, quá sản tế bào Hurthle, và
các kết quả khác nghi ngờ (nhưng không khẳng định) ung thư.
+ Không xác định: Hoặc chỉ thấy tế bào bọt (Foam cell), hoặc chỉ thấy

dịch nang, hoặc có quá ít tế bào, hoặc quá nhiều hồng cầu hoặc làm khô quá
mạnh. Những trường hợp này nên chọc hút tế bào lại dưới hướng dẫn của siêu
âm [12], [36], [37].
1.3.5. Phân loại mô học bướu giáp nhân
Hiện nay phân loại mô học theo UICC và AJCC hay được sử dụng nhất
trong lâm sàng và nghiên cứu, gồm các loại [38]:
- Các tổn thương lành tính:
+ Nang keo đơn thuần, chảy máu, bội nhiễm.
+ Tăng sản thể nốt.
+ U tuyến, u tuyến nang.
+ Viêm tuyến giáp tạo nốt khu trú như viêm tuyến giáp lympho bào…
+ Các tổn thương khác ít gặp: u cơ trơn, mạch máu, u quái…


23

- Các tổn thương ác tính: Ung thư tuyến giáp xuất phát từ các loại tế
bào nang, cận nang, mô liên kết, tế bào miễn dịch, gồm:
+ Ung thư thể nhú và nhú nang.
+ Ung thư thể nang.
+ Ung thư thể tủy.
+ Ung thư thể không biệt hóa.
+ Các ung thư khác như sarcome, u lympho: rất hiếm gặp.
1.3.6. Phân chia giai đoạn ung thư tuyến giáp
* Phân loại TNM theo AJCC (2010) [11], [39]:
T: U nguyên phát.
TX
T0
T1

Không xác định được u nguyên phát.
Không có bằng chứng của u nguyên phát.
U có kích thước ≤ 2cm, khu trú trong tuyến giáp
T1a
T1b

T2
T3

U < 1cm
U > 1cm và ≤ 2cm
U > 2cm và ≤ 4cm, khu trú trong tuyến giáp.
U > 4cm, khu trú trong tuyến giáp. Hoặc khối u có kích
thước bất kỳ và xâm lấn tối thiểu ra ngoài tuyến giáp (mô

T4

T4a

quanh giáp, cơ ức giáp).
U xâm lấn mô dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản
hoặc thần kinh quặt ngược thanh quản.

T4b

U xâm lấn mặt trước cột sống, hay ôm quanh bó mạch cảnh,
bao cảnh, mạch trung thất.


24

N: Hạch vùng
Nx

Không xác định được hạch vùng.

N0

Không có di căn hạch vùng.

N1

Di căn hạch vùng
N1a

- Di căn hạch nhóm VI (trước, cạnh khí quản, và
trước thanh quản/ hạch Delphian).
- Di căn hạch cổ 1 bên, 2 bên, hoặc đối bên (Nhóm

N1b

I, II, III, IV, V) hoặc sau khí quản hoặc hạch trung
thất trên.
M: Di căn xa
Mo

: Không có di căn xa

M1

: Di căn xa

* Phân giai đoạn:
- Áp dụng cho UTBMTGBH - thể nhú và thể nang:
Giai đoạn

Tuổi < 45

Tuổi > 45

I

T bất kỳ N bất kỳ M0

T1 N0 M0

II

T bất kỳ N bất kỳ M1

T2 N0 M0, T3 N0 M0

III

T4 N0 M0, T bất kỳ N bất kỳ M0

IV

T bất kỳ N bất kỳ M1

- Ung thư thể tủy:
Giai đoạn I:

T1, No, Mo

Giai đoạn II:

T2, No, Mo/ T3, No, Mo
T4, No, Mo


25

Giai đoạn III:

Bất kỳ T, N1, Mo

Giai đoạn IV:

Bất kỳ T, bất kỳ N, M1

- Ung thư thể không biệt hóa: Tất cả các trường hợp đều ở giai đoạn IV.
1.4. Điều trị bướu giáp nhân
1.4.1. Điều trị bướu giáp nhân lành tính
* Điều trị nội bằng Thyroxine:
Chỉ định điều trị ức chế bằng Thyroxine còn nhiều tranh cãi và không phải
là điều trị thường quy vì tỷ lệ có đáp ứng là rất thấp. Có thể chỉ định cho các bệnh
nhân (BN) sống ở vùng thiếu iode, BN trẻ có nhân tuyến giáp nhỏ, BN được chẩn
đoán bướu keo (trên tế bào học) với điều kiện không phải là nhân ác tính.
Điều trị ức chế Thyroxine có nguy cơ gây rung nhĩ, và giảm mật độ

xương. Một nguy cơ khác là nhân phát triển trở lại sau khi ngừng điều trị.
Thyroxine không có tác dụng lên sự tái phát của các nang tuyến giáp sau khi
chọc hút. Chống chỉ định điều trị thyroxine cho BN bướu nhân trên 60 tuổi,
có bệnh mạch vành, rối loạn nhịp tim, TSH thấp, BN có bướu nhân to hoặc
bướu nhân đã được chẩn đoán từ lâu [8].
* Điều trị phẫu thuật:
Chỉ định với bướu nhân lành tính nhưng gây ra các triệu chứng chèn ép
hoặc ảnh hưởng đến thẩm mỹ, bướu nhân nóng kèm theo các triệu chứng
cường giáp cũng có thể cần phẫu thuật.
Phương pháp phẫu thuật là cắt thùy giáp có bướu nhân hặc cắt bán phần
tuyến giáp. Biến chứng sau phẫu thuật có thể gặp là suy tuyến cận giáp, tổn
thương thần kinh quặt ngược [9], [13], [15].
* Các phương pháp điều trị khác:
Tiêm cồn qua da dưới hướng dẫn của siêu âm để điều trị các bướu nhân
đặc hoặc u hỗn hợp hoặc u nang (hiệu quả hơn). Cơ chế tác dụng có thể do
gây hoại tử coagulative và gây tắc các mạch máu nhỏ. Nhìn chung thì hiệu