Nghiên cứu đặc điểm tổn thương bộ máy van hai lá, các thay đổi hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân hở van hai lá có chỉ định phẫu thuật

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Phần viết tắt
ALĐMP
BN
CNTT
CNTTr
ĐMC
ĐMP
ĐTĐ
HATB
HoHL

NT
SATQTN
SATQTQ
Tei
Tei’
Thất P
Thất T
VHL

Phần viết đầy đủ
Áp lực động mạch phổi
Bệnh nhân
Chức năng tâm thu
Chức năng tâm trương
Động mạch chủ
Động mạch phổi
Điện tâm đồ
Huyết áp trung bình
Hở van hai lá
Nhĩ trái
Siêu âm tim qua thành ngực
Siêu âm tim qua thực quản
Chỉ số Tei cổ điển
Chỉ số Tei cải biên (sửa đổi)
Thất phải
Thất trái
Van hai lá


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Phần viết tắt
2D
BSA
Dd
Ds
EF
ET

ERO
FS %
IVCT
IVRT
IVSd
LVM
LVMI
LPWd
NYHA
PISA
TDE
TM
VC
VTI
XQ

Phần viết đầy đủ
Siêu âm hai bình diện
Diện tích da cơ thể
Đường kính thất trái cuối tâm trương
Đường kính thất trái cuối tâm thu
Phân số tống máu thất trái (Ejection Fraction)
Thời gian tống máu (Ejection Time)
Diện tích lỗ hở hiệu dụng (Effective Regurgitation Orifice)
Tỷ lệ co ngắn sợi cơ thất trái (Fractional Shortening)
Thời gian co đồng thể tích (Isovolume Contraction Time)
Thời gian giãn đồng thể tích (Isovolume Relaxation Time)

Độ dày vách liên thất cuối tâm trương
Khối lượng cơ thất trái (Left Ventricular Mass)

Chỉ số khối lượng cơ thất trái (Left Ventricular Mass Index)

Độ dày thành sau thất trái cuối tâm trương
Hội tim mạch New York (New York Heart Association)
Phương pháp PISA (Proximal Isovelocity Surface Area )
Siêu âm Doppler mô cơ tim (Tissue Doppler Echocardiography)
Siêu âm một bình diện
Đường kính gốc dòng hở hai lá (Vena Contracta)
Tích phân vận tốc - thời gian
X quang


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hở van hai lá (HoHL) là một bệnh hay gặp trong các bệnh lý tim mạch,
với thương tổn đặc trưng của mô van, vòng van, bộ máy dưới van hay phối
hợp. Tỷ lệ khá phổ biến từ 5-24% trong tổng số các bệnh lý tim mạch [5]. Hở
hai lá để lại những biến chứng nguy hiểm nếu không được sửa chữa kịp thời,
nếu điều trị đúng có thể chữa khỏi hoặc kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân.
Có nhiều phương pháp đã được nghiên cứu điều trị hở van hai lá. Tuy
nhiên ngoại khoa có ưu điểm nổi bật với những kỹ thuật tiên tiến từ thập kỷ
60 thế kỷ 20 trở lại đây. Phẫu thuật sửa van hai lá đem lại cho bệnh nhân một
cuộc sống tương đối bình thường, với kết quả tốt, hậu phẫu ngắn, ít biến
chứng. Khi giải phẫu van hai lá không phù hợp để sửa chữa, người bệnh được

phẫu thuật thay van hai lá nhân tạo cơ học hoặc sinh học để kéo dài thời gian
sống và nâng cao chất lượng sống. Kết quả lâu dài cũng thường tốt.
Tại Việt Nam, phương pháp phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá đã đem
lại sự sống cho hàng chục ngàn bệnh nhân những năm qua. Bên cạnh nhiều
bệnh nhân được cứu chữa kịp thời, có những bệnh nhân tuy đã được phẫu
thuật nhưng chức năng tim không cải thiện, tình trạng suy tim tái diễn phải
nhập viện điều trị nhiều lần. Hầu hết những bệnh nhân này khi hồi cứu lại đều
có chức năng tim không tốt trước mổ.
Trước một bệnh nhân hở van hai lá, người bác sỹ cần cân nhắc cẩn
trọng chỉ định phẫu thuật đúng thời điểm để người bệnh tránh được biến
chứng gần và xa, đem lại kết quả sau mổ tốt nhất. Các khám nghiệm lâm sàng
và siêu âm tim là biện pháp tin cậy để bác sĩ đưa ra chỉ định phẫu thuật đúng
đắn, Trong các thông số siêu âm, chức năng thất trái và thất phải là yếu tố tiên
lượng tốt nhất cho bệnh nhân hở hai lá trước và sau mổ.


5

Ngày nay cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật nói chung, y học
đã phát triển vượt bậc, đặc biệt các trang thiết bị, trong đó có siêu âm tim.
Siêu âm là phương tiện đơn giản và hữu ích nhất trong chẩn đoán xác định
bệnh hở van hai lá. Siêu âm cho giá trị chẩn đoán tốt mà không quá tốn kém,
không có biến chứng nguy hiểm. Siêu âm cho hình ảnh trung thực, khách
quan để lượng giá độ nặng, tìm nguyên nhân, cơ chế hở van hai lá, các thương
tổn đi kèm. Siêu âm tim cũng là thăm dò có giá trị cao để đánh giá bệnh nhân
suy tim vì có khả năng đánh giá chức năng tim không xâm nhập cũng như
nguyên nhân của bệnh lý cấu trúc tim, để cho chỉ định mổ. Siêu âm Doppler
mô cơ tim (Tissue Doppler Echocardiography - TDE) mới được áp dụng rộng
rãi những năm gần đây là công cụ tốt đánh giá chức năng tim. Siêu âm
Doppler mô ít bị các yếu tố nhiễu, có khả năng đánh giá chức năng thất phải

và thất trái một cách toàn thể cả chức năng tâm thu lẫn chức năng tâm trương.
Bắt kịp sự phát triển của thời đại, Việt Nam cũng đã tiến hành nhiều nghiên
cứu về TDE trong các lĩnh vực siêu âm tim mạch.
Hở van hai lá được chẩn đoán rất đơn giản bằng siêu âm, tuy nhiên hở
van hai lá thường có nguyên nhân phong phú, do vậy siêu âm đưa lại quá
nhiều thông tin và chỉ số, chỉ có một số chỉ số có giá trị tin cậy đã được kiểm
chứng, là yếu tố tiên lượng cho phẫu thuật. Đã có nhiều hướng dẫn cũng như
nhiều tranh cãi về phân loại, mức độ hở van hai lá, thời điểm phẫu thuật phù
hợp, vì vậy chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương bộ máy
van hai lá, các thay đổi hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân hở van hai
lá có chỉ định phẫu thuật” để làm sáng tỏ các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, tổn thương bộ máy van hai lá trên siêu
âm ở bệnh nhân hở van hai lá có chỉ định phẫu thuật.
2. Đánh giá sự biến đổi hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân hở van hai
lá có chỉ định phẫu thuật.


6

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH HỞ VAN HAI LÁ

Hở hai lá (HoHL) là tình trạng van hai lá đóng không kín trong thì tâm
thu, làm cho một lượng máu phụt ngược trở lại từ thất trái lên nhĩ trái trong
thì tâm thu. Theo thống kê của Viện Tim mạch năm 1996, trong các bệnh lý
tim mạch thì bệnh hẹp van hai lá đứng hàng đầu (21,4%), tiếp theo là hở van
hai lá (16%). Hở van hai lá gây biến đổi nhiều về giải phẫu và sinh lý tim.
HoHL gây những biến chứng nguy hiểm nếu không phẫu thuật kịp thời.
Kể từ năm 1957, khi Satomura bắt đầu ứng dụng siêu âm trong thăm

dò tim mạch thì siêu âm tim trở thành biện pháp tốt nhất trong chẩn đoán,
theo dõi và đánh giá điều trị các bệnh van tim. Siêu âm tim trong HoHL có
độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Siêu âm Doppler xung phát hiện HoHL với độ
nhạy 90%, độ đặc hiệu 95%, siêu âm Doppler màu cho kết quả cao hơn tuơng
ứng là 94 và 100% [14].
1.2. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG VAN HAI LÁ

VHL hoàn chỉnh gồm: vòng van, 2 lá van, các dây chằng, 2 cột cơ.
1.2.1. Vòng van
Vòng VHL là 1 vùng xơ cơ, nối nhĩ với thất, là chỗ bám cho lá trước
và lá sau VHL. Vòng VHL có hình elip, đường kính ngang lớn hơn đường
kính trước sau. Chu vi vòng van khoảng 9 - 10 cm, đường kính 3 ± 0,36 cm.
Diện tích mở VHL khoảng 4-6 cm2. Vòng van phía trước dày và chắc, là chỗ
bám cho lá trước VHL. Vòng van phía sau có lá sau của VHL bám vào. Vòng
van sau yếu và dễ bị giãn. Trong chu chuyển tim, vòng van lá trước tương đối
cố định, trong khi vòng van lá sau sẽ di chuyển lại gần và ra xa.


7

L¸ van trướctttttrước

Lá van sau sausauan sau

tríc

Các dây chằng van hai lá

Cơ nhú sau

[B]

Cơ nhú trước

Thì tâm thu

Thì tâm trương

Hình 1.1: Sơ đồ van hai lá. A. Nhìn từ mặt nhĩ. B. Van và bộ máy dưới van.
ALPM: cơ nhú trước bên; PMPM cơ nhú sau giữa; AoL van ĐMC; Ant.Com.L.:mép trước;
Post.Com.L.: mép sau; Rt.Trigone: tam giác xơ bên phải; Lt.Trigone: tam giác xơ bên trái;
Ant. Scal – rãnh trước; mid. Scal – rãnh giữa; post scal – rãnh sau; 1 -10: dây chằng

1.2.2. Lá van
VHL gồm 2 lá van: lá trước và lá sau; phân cách bởi 2 mép van: trước
bên và sau giữa. Lá sau nhỏ hơn bám vào vùng tương ứng với thành sau thất
T. Các lá van mềm mại, dày 1 - 3 mm. Carpentier chia mỗi lá van thành 3
vùng: A1, A2, A3 và P1, P2, P3 [29].

Hình 1.2: Phân vùng van hai lá.


8

1.2.3. Dây chằng
Dây chằng VHL là các sợi mảnh đi từ bờ tự do của lá van đến các cột
cơ chính hoặc từ mặt dưới của lá van đến các cột cơ nhỏ. Dây chằng có tác
dụng giữ cho các lá van không di chuyển quá mức và khi đóng không gây hở
van. Các phẫu thuật viên thường phân loại theo Ranganathan.

Hình 1.3: Các dây chằng và cột cơ của hai lá van
* Dây chằng lá trước: dây chằng chính (từ trụ cơ đến mặt thất của VHL),
dây chằng cạnh giữa (từ trụ cơ đến phần giữa lá van), dây chằng cạnh mép (từ
trụ cơ đến cạnh mép van), dây chằng mép van (từ trụ cơ đến mép van).
* Dây chằng lá sau: dây chằng bờ (từ trụ cơ đến bờ tự do van), dây
chằng phụ (từ trụ cơ đến mặt dưới van), dây chằng nền (từ thành thất đến dưới
van).
1.2.4. Cột cơ
Có hai cột cơ xuất phát từ thành thất trái là cột cơ trước bên và cột cơ
sau giữa. Mỗi cột cơ phân bố dây chằng cho một nửa lá van. Các thực nghiệm
cho thấy cả 2 cơ nhú có động học gần giống với thất trái.
1.3. NGUYÊN NHÂN, PHÂN LOẠI, SINH LÝ BỆNH HỞ HAI LÁ

1.3.1. Nguyên nhân


9

Van hai lá đóng kín nhờ vào sự tương tác phù hợp của phức hợp gồm
vòng van và lá van, dây chằng, cơ nhú, NT và thất trái. Rối loạn hoạt động
của bất cứ một thành phần của phức hợp này đều có thể dẫn đến HoHL [20].
- Bệnh lý lá van: thấp tim, thoái hóa nhày, viêm nội tâm mạc nhiễm
khuẩn, phình lá van do dòng hở van ĐMC, bẩm sinh, bệnh cơ tim phì đại.
- Bệnh lý vòng van hai lá: giãn vòng van, vôi hóa vòng van.
- Bệnh lý dây chằng: thoái hóa nhầy, di chứng thấp tim, Osler.
- Bệnh lý cột cơ: nhồi máu cơ tim, rối loạn hoạt động cơ nhú, bẩm sinh.
1.3.2. Phân loại và cơ chế hở van hai lá
Carpentier chia hở van hai lá thành 3 nhóm:
- Lá van vận động bình thường (type I): gặp trong giãn vòng van thứ
phát do giãn thất trái, lá van thường đóng không kín tại bờ tự do của lá van;

gặp ở bệnh nhân có bệnh cơ tim giãn, bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc thủng
van hai lá thứ phát do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
- Lá van bị sa hoặc vận động quá (type II): thường do dây chằng dài hoặc
đứt dây chằng, cũng có thể gặp ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành, Osler.
- Lá van bị hạn chế vận động (type III): Type III chia thành 2 phân
nhóm: type IIIa khi lá van hạn chế vận động thì tâm trương và IIIb khi lá van
hạn chế vận động thì tâm thu.

Hình 1.4. Phân loại hở van hai lá theo Carpentier
Nguồn : Understanding degenerative disease. ( www.mitralvalverepair.org )
1.3.3. Bệnh sinh


10

1.3.3.1. Bệnh sinh của hở van hai lá cấp
Nhĩ trái co giãn kém, hở van hai lá cấp làm tăng áp lực NT và có thể gây
phù phổi cấp. HoHL làm tăng thêm một lượng máu từ dòng hở đổ về NT gây
tăng thể tích tâm trương thất trái (tăng tiền gánh) và tăng co bóp cơ tim, hậu
quả là tăng áp lực đổ đầy thất T và gây ứ huyết phổi. Hậu gánh giảm do máu
thoát về NT vì thế càng làm thất T bóp khỏe, tăng động tuy thể tích tống máu
vẫn giảm. Nếu dung nạp được, bệnh sẽ tiến triển thành HoHL mạn tính [20].
1.3.3.2. Bệnh sinh của hở van hai lá mạn tính
Các thay đổi bù trừ theo thời gian làm tăng khả năng co giãn của NT và
giường mạch phổi. Sức ép lên thành cơ tim trở lại bình thường do phì đại cơ
tim, đồng thời mức giảm hậu gánh không còn nhiều như pha cấp. Tiền gánh
vẫn ở mức cao làm NT giãn. Thất T không co bóp tăng động như pha cấp
song vẫn ở ngưỡng bình thường cao. Rối loạn chức năng thất trái sẽ tiến triển
âm thầm trong nhiều năm dù không có hoặc có rất ít triệu chứng. Những
thông số co bóp cơ tim sẽ vẫn ở ngưỡng bình thường. Lâu dần rối loạn chức

năng kèm với giãn tiến triển buồng thất T, tăng sức ép lên thành tim càng làm
HoHL tăng, thành một vòng xoắn gây giảm chức năng thất trái, mất bù [20].
1.4. LÂM SÀNG HỞ VAN HAI LÁ

1.4.1. Triệu chứng cơ năng
- Phù phổi (khó thở khi nghỉ, khi nằm) hoặc sốc tim (do giảm thể tích
tống máu) là triệu chứng chính của hở hai lá nặng, cấp, mới xuất hiện.
- Hở van hai lá mạn tính thường không biểu hiện triệu chứng cơ năng gì
trong nhiều năm ngoài một tiếng thổi ở tim. Đợt tiến triển của HoHL thường
xuất hiện khó thở hay giảm dung nạp khi gắng sức, nặng hơn sẽ xuất hiện khó
thở khi nằm và cơn khó thở kịch phát về đêm. Lâu ngày sẽ xuất hiện triệu
chứng suy tim trái, cũng như suy tim phải do tăng ALĐMP [13], [62].


11

- Loạn nhịp hoàn toàn (rung nhĩ) thường gặp do hậu quả của giãn nhĩ
trái. Triệu chứng khác là mệt (do giảm thể tích tống máu và cung lượng tim).

1.4.2. Triệu chứng thực thể
1.4.2.1. Sờ: Mỏm tim đập mạnh và ngắn nếu chức năng thất trái còn tốt. Mỏm
tim đập lệch trái khi thất trái giãn [62].
1.4.2.2. Nghe tim
- Tiếng tim:
+ Âm sắc T1 thường giảm ở mỏm (hở van hai lá mạn) nhưng cũng có thể
bình thường nếu do sa van hai lá hoặc rối loạn hoạt động dây chằng.
+ T2 tách đôi (do phần chủ đến sớm), T2 mạnh khi có tăng ALĐMP.
+ Xuất hiện tiếng T3 khi tăng dòng chảy tâm trương cho dù đó không
phải luôn luôn là biểu hiện rối loạn chức năng thất trái. Đôi khi có thể nghe
thấy tiếng T4 nhất là trong đợt hở van hai lá cấp.

- Tiếng thổi tâm thu (TTTT): toàn thì tâm thu, âm sắc cao, kiểu tống
máu, nghe rõ nhất ở mỏm, lan ra nách (xuất hiện giữa thì tâm thu nếu do sa
van hai lá hoặc rối loạn chức năng cơ nhú). TTTT này có thể ngắn, đến sớm
khi hở van hai lá cấp/nặng phản ánh tình trạng tăng áp lực nhĩ trái. Tuy vậy
nếu áp lực NT tăng quá nhiều sẽ không còn nghe rõ TTTT nữa [13], [62].
1.4.2.3. Các triệu chứng thực thể của suy tim trái và suy tim phải
Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, cổ chướng, phù chi dưới [62].
1.5. CẬN LÂM SÀNG HỞ VAN HAI LÁ

1.5.1. Điện tim
Trục chuyển trái, lớn nhĩ, phì đại thất trái, có thể rung nhĩ. Khi có tăng
ALĐMP thì có dấu hiệu dày thất phải kết hợp thành dày hai thất.
1.5.2. X-quang


12

Dãn nhĩ trái, dãn thất trái, chỉ số tim ngực tăng, có thể có ứ huyết phổi,
đường Kerley B. Có thể thấy vôi hóa VHL, vôi hóa vòng van hai lá.
1.5.3. Xét nghiệm máu
Bình thường hoặc biến đổi như trong bệnh nhân suy tim mạn.
1.5.4. Siêu âm
Sẽ trình bày kỹ ở phần sau.
1.5.5. Thông tim
- Thất trái đồ cho biết mức độ hở van hai lá và EF của thất trái.
- Thông tim cung cấp các thông tin về áp lực thất trái, NT và mao mạch
phổi bít… giúp cho việc đánh giá trực tiếp mức độ suy chức năng thất T.
- Các thông số trên thông tim là tiêu chuẩn vàng đánh giá CNTTr:
+ Đánh giá thư giãn thất trái: dP/dt; hằng số thời gian của thư giãn đồng
thể tích (tau).

+ Các thông số đánh giá đổ đầy tâm trương.
+ Đánh giá độ cứng của cơ tim.
1.6. SIÊU ÂM DOPPLER HỞ VAN HAI LÁ

1.6.1. Chẩn đoán xác định hở hai lá và cơ chế hở van
Siêu âm Doppler tim đóng vai trò quan trọng, được sử dụng rộng rãi để
chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ hở van hai lá. Mức độ HoHL trên
siêu âm Doppler tim thường chia làm 4 độ (từ 1/4 đến 4/4) hoặc các mức độ:
nhẹ, vừa, nhiều và rất nhiều [7],[14],[54].
1.6.1.1. Siêu âm Doppler mầu
Chẩn đoán HoHL bằng hěnh ảnh dòng màu phụt ngược về nhĩ trái.
* Độ dài tối đa của dòng màu (hở) phụt ngược trong nhĩ trái hoặc % diện
tích dòng hở so với diện tích nhĩ trái [31]:
-

Rất đáng tin cậy nếu HoHL trung tâm, thường đánh giá thấp mức độ hở
van nếu dòng hở lệch tâm. Với những dòng hở lệch tâm lớn, HoHL được ước
tính tăng thêm 1 độ. Hướng của dòng hở đánh giá nguyên nhân gây HoHL.


13

- Diện tích dòng HoHL/diện tích NT > 40% tương đương với mức độ hở
van hai lá nặng trên thông tim [34].
* Độ rộng dòng hở (chỗ hẹp nhất): VC (Vena Contracta) [31]:
- VC là một chỉ số đáng tin cậy. Nếu rộng > 0,7 cm trên SAQTN là bằng
chứng của HoHL nặng [68],[48],[17].

Hình 1.5. Cách đo độ rộng dòng hở (VC) [73].
* Diện tích lỗ hở hiệu dụng (ERO) tính theo PISA [57],[63]:

Dựa trên hiện tượng dòng chảy qua lỗ hẹp: khi tới gần lỗ hở, vận tốc
của dòng hở gia tăng hội tụ có dạng bán cầu. Có thể đo chính xác vận tốc
dòng chảy và đường kính vùng cầu tại điểm đầu tiên có hiện tượng aliasing
của phổ Doppler, từ đó tính diện tích lỗ hở hiệu dụng (ERO = 2∏r 2Va/Vmr)
và thể tích dòng hở (RVol = ERO/ VTImr) trong đó r là bán kính vùng cầu
hội tụ, V là vận tốc vùng aliasing, Vmr là vận tốc tối đa dòng hở trên Doppler
liên tục, VTImr là tích phân vận tốc thời gian của dòng hở [51]. Diện tích lỗ
hở hiệu dụng (ERO) là thông số đánh giá chính xác độ hở: nhẹ (ERO: 0-10
mm2), vừa (10-20 mm2), nhiều (20-40 mm2), rất nhiều (> 40 mm2). Trong
thực tế có sai số khi chọn vùng hội tụ dạng cầu dẹt, xác định mặt phẳng lỗ hở,
khi dòng hở lại không đồng nhất, lệch tâm... và làm tăng giả tạo độ hở [31].


14

Hình 1.6: Minh họa nguyên lý PISA [19], [73].
1.6.1.2. Siêu âm Doppler xung
Đánh giá mức độ HoHL dựa vào dòng chảy tĩnh mạch phổi. Hiện
tượng giảm phổ tâm thu của phổ tĩnh mạch phổi báo hiệu HoHL nặng, nhưng
không chính xác nếu rung nhĩ hoặc rối loạn chức năng thất T nặng. Hiện
tượng đảo ngược phổ tâm thu dòng tĩnh mạch phổi báo hiệu HoHL rất
nặng. Việc đo dòng tĩnh mạch phổi trên SATQTN khá khó khăn.
1.6.1.3. Các chỉ số gián tiếp
- Quá tải thể tích: Nhĩ trái giãn, thất trái giãn.
- Dấu hiệu của tăng ALĐMP (giãn thất phải, dày thất phải, vách liên thất
đi ngang, giãn động mạch phổi, hở van ba lá) [31].
1.6.1.4. Xác định cơ chế hở
- Siêu âm xác định hở van do sa lá van, tổn thương thấp tim, Osler hay
giãn vòng van, vôi hóa vòng van, bệnh cơ tim [31]….
- SATQTQ cho hình ảnh rõ, bổ sung thông tin cho SATQTN. SATQTQ

giúp nhìn rõ các thành phần cấu trúc của VHL, đo đạc, đánh giá từng vùng,
xác định cơ chế hở, vị trí tổn thương, định hướng cho phẫu thuật [48].
1.6.2. Siêu âm đánh giá chức năng thất trái
Từ giữa những năm 1970, siêu âm kiểu TM và 2D được sử dụng để đánh
giá tình trạng suy chức năng thất trái mà H. Feigenbaum là người đặt nền móng.


15

Giữa những năm 1980, siêu âm Doppler tim phát triển mạnh trở thành một
phương pháp được ứng dụng rộng rãi vì cho kết quả chính xác hơn [37], [50].
1.6.2.1. Thăm dò siêu âm TM
* Với siêu âm TM và 2D, ta có thể đo các chỉ số về kích thước, thể tích,
độ dày thành thất mà qua đó các thông số này phản ánh CNTT. Các thông số
chính bao gồm [34]:
- Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) và cuối tâm thu (Ds).
- Độ dày thành thất: vách liên thất cuối tâm trương (IVSd) và tâm thu
(IVSs), thành sau thất trái cuối tâm trương (LPWd) và cuối tâm thu (LPWs).
Thông qua các thông số trên, phần mềm máy siêu âm sẽ tính toán các
thông số thể tích của thất trái theo phương pháp Teichkholz:
•

Tỷ lệ co ngắn sợi cơ thất trái (Fractional Shortening - FS%):
Dd - Ds
FS% = ———————— x 100 (%)
Dd
Trị số bình thường: 34,7 ± 6,3 %. FS < 25%: suy CNTT thất trái

•

Phân số tống máu thất trái (Ejection Fraction – EF %)
EDV - ESV
EF = ———————— × 100

(%)

EDV
Trị số bình thường: 63,2 ± 7,3%. EF < 50%: suy thất trái
Phân số tống máu (EF- Ejection fraction): hay phân số làm rỗng thất trái,
đại diện cho % thể tích tâm trương thất trái được tống đi trong thì tâm thu,
được coi là chỉ số tâm thu tin cậy nhất.
•

Thể tích thất trái: tính theo công thức của Teichkholz
V (ml) =

7 x d3
————————
2,4 + d


16

d: đường kính của buồng thất (Dd, Ds)
Thể tích thất trái cuối tâm trương (End Diastolic Volume – EDV):
101,1 ± 17,2ml
Thể tích thất trái cuối tâm thu (End Systolic Volume – ESV): 37,1 ± 8,8ml
•

Khối lượng cơ thất trái (Left Ventricular Mass – LVM) phản ánh mức

độ dày thất, được tính theo thỏa thuận Penn do Devereux đề nghị:
LVM (g) = 1,04x ((Dd + IVSd +LPWd)3 – Dd3) – 1,36

•

Chỉ số khối lượng cơ thất trái (Left Ventricular Mass Index – LVMI):
LVM (g)
LVMI (g/m2) = ————————
BSA (m2)
Phì đại thất trái được xác định khi LVMI ≥ 131 g/m2 với nam và 100
g/m2 với nữ theo tiêu chuẩn Framingham.

Hình 1.7. Minh họa đo các chỉ số trên siêu âm TM
1.6.2.2. Thăm dò trên siêu âm 2D [34]
- Quan sát và lượng định: Quan sát các mặt cắt trên thành ngực và
dưới mũi ức để đánh giá vận động các thành thất, vị trí vùng cơ timgiảm
vận động. Hiệp hội siêu âm tim Mỹ chia ra làm 17 vùng thất trái [34].
-

Tính phân số tống máu (EF) và thể tích thất trái trên 2D: theo phương pháp
Simpson là thích hợp nhất cho mọi hình dạng của thất trái [34].


17

Hình 1.8. Minh họa phương pháp Simpson
+ Hình ảnh thất trái được lấy từ thiết đồ 4 hoặc 2 buồng tim từ mỏm, đo
các chỉ số ở 2 thì: cuối tâm trương và cuối tâm thu
+ Chương trình sẵn có trong máy sẽ tính EDV, ESV và EF của thất trái.
V

V: thể tích thất trái
h: chiều cao của 1 khối nhỏ
D: đường kính của 1 khối nhỏ
1.6.2.3. Thăm dò trên siêu âm Doppler [34]
-

TDE: đo chỉ số chức năng cơ tim (MPI): còn gọi là chỉ số Tei và vận tốc sóng
đầu tâm thu Sa: trình bày ở phần sau.
1.6.3. Siêu âm đánh giá chức năng thất phải
Thất P không có dạng hình học chuẩn nên không thể đo được chính xác
các đường kính, tính chính xác thể tích cũng như xác định chức năng thất P
dựa và siêu âm TM và 2D. Thất P dưới đánh giá của siêu âm là một bình chứa
với hình trăng khuyết, có bề mặt nội mạc xù xì, và có một cơ chế co bóp phức
tạp. Với kháng trở giường mạch phổi thấp nên thất P có thể co bóp tống một
lượng lớn thể tích máu vào tiểu tuần hoàn tương đương với thất T tống vào


18

đại tuần hoàn mà chỉ cần một khối lượng cơ chỉ bằng 1/6 của thất T và có
phân suất tống máu cũng tương đương với phân suất tống máu của thất T.
Theo kinh điển, đánh giá hình thái và chức năng thất P dựa trên: đường kính
thất P, dạng di động của vách liên thất và các dấu hiệu tăng ALĐMP.
1.6.3.1. Siêu âm TM và siêu âm hai bình diện 2D
* Đường kính thất phải: Bình thường đường kính cuối tâm trương của thất
phải ở thiết đồ cạnh ức trái là 16 ± 4 mm.
* Dạng di động của vách liên thất: Khi có tăng gánh thể tích, thất phải
giãn ra và ở giai đoạn sau vách liên thất di động nghịch thường.
* Vận động thành thất:

Cả hai thành tự do thất phải và vách liên thất đều được đánh giá vận
động bằng sự dầy vào lòng tâm thất của lớp nội mạc.
* Tính thể tích thất phải:
Bình thường ở mặt cắt 4 buồng kích thước thất phải bằng 2/3 kích thước
thất trái và có chiều dài tính từ vòng van ba lá đến mỏm ngắn hơn của thất trái từ
1-2cm. Thông qua mặt cắt bốn buồng từ mỏm và mặt cắt đường ra thất phải dưới
sườn, người ta sử dụng phương pháp Simpson tính thể tích thất P.
1.6.3.2. Siêu âm Doppler tim
* Áp lực ĐMP:
- Trên siêu âm Doppler, thông qua phổ Doppler của dòng hở ba lá, áp
dụng phương trình Bernouilli, áp lực tâm thu động mạch phổi được tính:
PAPs = 4 Vmax2 + PoD
Với Vmax là vận tốc tối đa của dòng hở ba lá; PoD là áp lực nhĩ phải.
1.6.4. Chỉ số chức năng cơ tim (Tei) và siêu âm Doppler mô cơ tim (TDE)
thất trái và thất phải
1.6.4.1. Chỉ số Tei


19

Chỉ số Tei (chỉ số chức năng cơ tim (Myocardial Performance Index))
đưa ra bởi C.Tei và cộng sự năm 1995, được tính bằng tổng thời gian co và
thời gian giãn đồng thể tích, chia cho thời gian tống máu. Khi có suy cả
CNTT và CNTTr, trị số chỉ số Tei tăng, do sự thay đổi của cả 3 thông số [34].
Chỉ số Tei là tỷ số về khoảng thời gian, không bị giới hạn bởi dạng hình
học của tâm thất, ít bị ảnh hưởng bởi nhịp tim, giới tính, tiền gánh và hậu
gánh, cũng như nhiều yếu tố khác, nên đã đưa ra cách đánh giá chính xác hơn
về chức năng toàn bộ của thất trái và dần dần được áp dụng cho thất phải.
Chỉ số Tei là một cách đánh giá chức năng cơ tim mới toàn diện hơn,
chứng minh được CNTT và CNTTr có mối quan hệ tương hỗ chặt chẽ.

* Chỉ số Tei thất trái:
Chỉ số Tei thất trái = (IVRT+IVCT)/ET
Trên thực tế để đơn giản hóa cách đo và tránh sai sót, người ta đo:
Tei = (a-b)/b
b: là thời gian tống máu ET
a = IVRT + b + IVCT
ET: thời gian tống máu (Ejection time). Thời gian tống máu là khoảng
thời gian tính từ khi van ĐMC mở cho đến khi van ĐMC đóng lại.
IVRT: thời gian giãn cơ đồng thể tích (isovolume relaxation time). Đây
là khoảng thời gian tâm thất giãn, áp lực buồng thất giảm thấp hơn áp lực
trong tâm nhĩ làm van hai lá hé mở, khởi đầu cho quá trình đầy máu thất trái.
IVRT được tính từ khi đóng van ĐMC cho đến khi mở van hai lá.
IVCT: thời gian co cơ đồng thể tích (isovolume contraction time): được
tính từ khi VHL đóng đến khi van ĐMC mở. IVCT là một phần của thời gian
tiền tống máu (PEP). PEP tương ứng với giai đoạn tăng áp trong chu chuyển
tim sinh lý. Áp lực trong buồng thất tăng dần đến một độ nhất định đủ để mở


20

van ĐMC, tống máu từ thất sang ĐMC. PEP được đo từ điểm khởi đầu của
phức bộ QRS đến điểm bắt đầu của phổ Doppler qua van ĐMC.

Hình 1.9. Sơ đồ hóa cách đo chỉ số Tei thất trái

Hình 1.10. Minh họa cách đo Tei thất trái
• Chỉ số Tei thất T ở người lớn bình thường là 0,34 ±0,05. Theo Nguyễn
thị Thu Hoài và CS thì giá trị chỉ số Tei ở người Việt Nam trưởng thành bình
thường là 0,46±0,06. Khi Tei ≥ 0,5 được coi là có rối loạn chức năng tim.
1.6.4.2. Chỉ số Tei mô (Tei’)

Các mô cơ tim vận động với vận tốc rất thấp nên không thu được phổ
trên siêu âm Doppler thường. Bằng phương pháp lọc để loại trừ các tín hiệu
Doppler có vận tốc cao và phóng đại các tín hiệu Doppler có vận tốc thấp, ta
thu được hình ảnh Doppler của mô cơ tim TDE. TDE cho biết chức năng tim


21

toàn bộ và chức năng tim từng vùng. TDE đo được vận tốc co và giãn của cơ
tim, có thể ứng dụng đo Tei, gọi là chỉ số Tei mô hay chỉ số Tei cải biên [34].
Sử dụng Doppler xung ở mặt cắt 4 buồng, cửa sổ Doppler để ở thành bên
thất, cách đo chỉ số Tei mô tương đối đơn giản, chính xác nhất là khi có hỗ trợ
của điện tâm đồ, tránh được sai sót khi di chuyển cửa sổ Doppler xung nhiều.
Phổ Doppler mô cơ tim dạng xung bình thường gồm ba sóng: sóng tâm thu
(Sa), sóng đầu tâm trương (Ea), sóng cuối tâm trương (Aa).
- a’ là khoảng thời gian từ kết thúc sóng Aa tới khi bắt đầu sóng Ea.
- b’ là khoảng thời gian từ lúc bắt đầu tới kết thúc sóng tâm thu Sa.
-

Hình 1.11. Phổ Doppler mô cơ tim
Chỉ số Tei mô của thất T và thất P đều được tính như sau:
Tei’ =


22

Hình 1.12. Minh họa đo chỉ số Tei’
1.6.4.3. Các chỉ số khác trên siêu âm Doppler mô cơ tim
-

Sóng tâm thu Sa là một sóng dương hướng về phía mỏm tim, phản ánh chức
năng co bóp của cơ tim, đánh giá CNTT.

-

Giảm vận tốc tâm thu qua vòng van ba lá là một chỉ số có giá trị tiên lượng
cao rối loạn chức năng thất phải. Sa < 11,5cm/s rất tương quan với chụp
phóng xạ buồng thất phải với độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 85% trong việc dự
đoán phân suất tống máu thất phải < 45%.
1.7. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ [18], [66]
1.7.1. Điều trị nội khoa
- Thuốc giảm hậu tải: UCMC dạng angiotensin, hydralazine (có thể có lợi).
- Thuốc giảm tiền tải: lợi tiểu, nitrate.
- Thuốc tăng co sợi cơ: digoxin.
- Dự phòng viêm nội tâm mạc.
- Đặt bóng đối xung trong động mạch chủ, như là cầu nối cho phẫu thuật.
1.7.2. Điều trị ngoại khoa
1.7.2.1. Phẫu thuật sửa van: được ưa thích hơn thay van [43],[40],[16].
* Chỉ định sửa van [62]:
Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng :


Hở van hai lá nặng



Chức năng thất trái EF > 30%, đường kính thất trái cuối tâm thu < 55
mm (IB).
Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng:



Chức năng thất T giảm (EF <60%, Ds> 40 mm) hoặc rung nhĩ và/hoặc
tăng ALĐMP (ALĐMP tâm thu > 50 mmHg lúc nghỉ, >60 mmHg lúc gắng
sức) hoặc chức năng thất T bảo tồn (EF 50- 60%, Ds<40 mm) hoặc chức năng


23

thất T giảm nhẹ (Ds>50 mm, ALĐMP tâm thu 30 – 50 mm Hg), tại trung tâm
phẫu thuật có nhiều kinh nghiệm (tỷ lệ không có HoHL tồn lưu > 90%).
* Chống chỉ định


Van vôi hóa; tổ chức dưới van dày, dính co rút nhiều, Wilkins > 8
điểm; thương tổn van động mạch chủ phối hợp có chỉ định thay van cơ học.
* Ưu điểm



Giữ được van tự nhiên, bảo tồn chức năng thất T, cải thiện huyết động.



Bệnh nhân gần như không phải dùng thuốc chống đông nếu nhịp đều
nên giảm được các biến chứng do dùng thuốc chống đông.



Giảm nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.



Thực hiện đồng thời một số thủ thuật: lấy máu cục, khâu chân tiểu nhĩ,
thủ thuật Maze, tạo hình NT, sửa van ba lá, sửa hoặc thay van ĐMC...
* Nhược điểm



Kết quả sớm ngay sau mổ phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của
phẫu thuật viên (đánh giá thương tổn và kỹ thuật sửa).



Kết quả xa hạn chế do hiện tượng xơ hóa, vôi hóa tiếp tục tiến triển trên
tổ chức van hai lá do vậy về lâu dài sẽ phải mổ lại để thay van.



Kinh phí mổ cao nếu phải mổ lại để thay van cho bệnh nhân.
1.7.2.2. Phẫu thuật thay van hai lá
* Chỉ định
Theo hướng dẫn của Hội tim mạch Hoa Kỳ về phẫu thuật bệnh nhân hở
van hai lá không do thiếu máu cục bộ.
Chỉ định loại 1:

•

Hở van hai lá cấp có triệu chứng, ảnh hưởng đến huyết động và khó
kiểm soát bằng điều trị nội.

•

Hở van hai lá mạn tính: NYHA III–IV, chức năng thất trái bình thường
(EF > 60% và Ds < 45 mm).


24

Có hoặc không có triệu chứng cơ năng với chức năng thất trái giảm nhẹ

•

(EF 50 – 60% và đường kính thất trái cuối tâm thu 45 – 50 mm).
Có hoặc không có triệu chứng cơ năng kèm theo rối loạn chức năng thất

•

trái vừa phải EF 30 – 50%, đường kính thất trái cuối tâm thu 50 – 55 mm).
Chỉ định loại 2 :
•

Không có triệu chứng cơ năng, chức năng thất trái bảo tồn và có rung nhĩ.

•

Không có triệu chứng cơ năng, chức năng thất trái bảo tồn và có tăng
ALĐMP (ALĐMP tâm thu lúc nghỉ > 50 mmHg, lúc gắng sức > 60 mmHg).

•

Không có triệu chứng cơ năng, chức năng thất trái > 50%, Ds< 55 mm.

•

Rối loạn chức năng thất trái nặng (EF < 30%, Ds > 55 mm).
* Chống chỉ định
Giảm nặng chức năng thất trái EF 15 – 20%.

•

* Ưu điểm
•

Giải quyết triệt để mọi thương tổn của van hai lá.

•

Thực hiện đồng thời một số thủ thuật: lấy máu cục, khâu chân tiểu nhĩ,
thủ thuật Maze, tạo hình NT, sửa van ba lá, tạo hình hoặc thay van ĐMC...
* Nhược điểm

•

Có một số nguy cơ liên quan đến gây mê, tuần hoàn ngoài cơ thể.

•

Nguy cơ huyết khối tắc mạch cho dù bệnh nhân có dùng thuốc chống
đông (van sinh học có nguy cơ thấp hơn so với van cơ học).

•

Nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

•

Nếu thay van sinh học, bệnh nhân sẽ phải xác định khả năng mổ lại do
hiện tượng thoái hóa và rách van.
•

Giá thành tương đối cao.

1.8. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH HỞ VAN HAI LÁ VÀ SIÊU ÂM
DOPPLER MÔ CƠ TIM

1.8.1. Một số nghiên cứu quốc tế


25

Smith và cộng sự (1995) nghiên cứu bệnh nhân hở van hai lá cấp bằng
SATQTN và SATQTQ, đối chiếu với thông tim, cho thấy SATQTN phát hiện
HoHL 81% trường hợp bằng Doppler xung, 84% với Doppler màu và 100%
bằng Doppler liên tục so sánh với SATQTQ phát hiện 100%. SATQTN đánh
giá mức độ HoHL thấp hơn trên thực tế phẫu thuật [53].
Braunberger E., Deloche A., Carpentier A . (2001) đánh giá hiệu quả
trên 20 năm sau phẫu thuật tạo hình van bằng kỹ thuật Carpentier ở bệnh nhân
HoHL không do thấp. Tỷ lệ sống là tương tự tỷ lệ sống cho quần thể dân số
bình thường với cùng cấu trúc tuổi. Kết luận: tạo hình VHL bằng kỹ thuật

Carpentier ở bệnh nhân HoHL không do thấp có kết quả dài hạn rất tốt với tỷ
lệ tử vong tương đương của dân số, tỷ lệ phẫu thuật lại rất thấp.
Joel P. Reginelli, Brian Griffin (2004) chỉ ra rằng EF bình thường ở BN
có HoHL mạn tính chỉ điểm đã có rối loạn chức năng thất T tiềm ẩn. Tác giả
coi EF < 60% và FS < 30% ở bệnh nhân HoHL là đã có rối loạn chức năng
thất T và cần chỉ định phẫu thuật trước khi điều này xảy ra.
Nozomi Watanabe (2007) nghiên cứu hình thái van hai lá trong HoHL do
sa van bằng siêu âm 3D so sánh với 2D, cho thấy siêu âm 3D có thể đo đạc
nhiều chỉ số đánh giá hở van giúp cho phẫu thuật như % diện tích vùng van bị
sa, chiều cao vùng lá van bị sa nhiều nhất [55].
Pravin M.S. [64] năm 2010 tổng hợp các nghiên cứu trước đó. Tác giả
nhấn mạnh vai trò của siêu âm trong và theo dõi sau phẫu thuật. Ngoài ra, siêu
âm tim 3D qua thực quản theo thời gian thực định vị chính xác tổn thương và
đánh giá từng giai đoạn bệnh lý. Đánh giá nguyên nhân, các kỹ thuật sửa VHL
với sự phối hợp của siêu âm làm cải thiện tiên lượng điều trị bệnh nhân sa van.
Tribouilloy C., Rusinaru D. [69] (2011), phân tích mối liên quan giữa
các thông số siêu âm thất trái trước phẫu thuật và sự xuất hiện của rối loạn
chức năng thất trái hậu phẫu sửa chữa VHL do sa van. Giá trị EF trước phẫu
thuật < 64% và đường kính thất trái cuối tâm thu Ds ≥ 37 mm là ngưỡng tốt