Đánh giá vai trò của dinh dưỡng và chăm sóc tới các biến chứng sau mổ viêm phúc mạc tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phúc mạc là tình trạng viêm của lá phúc mạc do trong xoang
bụng có mủ, giả mạc, phân, vi khuẩn, dịch tiêu hóa, dịch mật,
nước tiểu.
Viêm phúc mạc là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, là nguyên
nhân dẫn đến tử vong chủ yếu trong cấp cứu tiêu hóa. Lá phúc mạc
có diện tích rộng, sấp sỉ diện tích da nên khả năng hấp thu là rất
lớn, dễ gây nên tình trạng shock và nhiễm độc. Hơn nữa, do có
nhu động ruột, các chất độc rất nhanh chóng lan ra khắp ổ bụng,
càng làm cho quá trình nhiễm độc xảy ra nhanh hơn. Viêm phuc
mạc do thủng các tạng đường tiêu hóa thường do các loại vi khuẩn
có độc tính rất mạnh, và đây là giai đoạn cuối của các bệnh nhiễm
khuẩn trong ổ bụng nên viêm phúc mạc là một cấp cứu nguy hiểm,
cần được chẩn đoán, xử trí đúng và kịp thời.
Tất cả các ca viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng đều cần can thiệp
ngoại khoa đó là xử trí tổn thương và tiến hành lau rửa, dẫn lưu
mới có thể thanh toán được hết tình trạng nhiễm trùng trong ổ
bụng. Các trường hợp đến sớm, được chẩn đoán, xử trí đúng và
kịp thời thì khả năng hồi phục khá nhanh, ít xảy ra các biến chứng
sau mổ, đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ tuổi, thể trạng tốt. Còn các
trường hợp đến muộn, tình trạng nặng, sau khi được phẫu thuật
giải quyết nguyên nhân và làm sach, dẫn lưu ổ bụng, quá trình hồi


2

phục còn chậm và hay xảy ra các biến chứng sau mổ: nhiễm trùng
vết mổ, nhiễm trùng chân dẫn lưu, biến chứng hô hấp, loét do tì
đè,…

Nguyên nhân có thể do tình trạng viêm nặng của lá phúc mạc, làm
ảnh hưởng đến tất cả các hoạt động của cơ thể: ảnh hưởng đến
huyết động, rối loạn nước, điện giải, tình trạng nhiễm trùng nhiễm
độc, cũng như dinh dưỡng của bệnh nhân còn chưa đảm bảo, hiểu
biết của bệnh nhân và người nhà còn hạn chế, nguy cơ xảy ra các
biến chứng càng cao.
Sau khi được phẫu thuật giải quyết nguyên nhân, bệnh nhân được
nằm tại viện điều trị trong những ngày đầu sau mổ. Thông thường,
sau khi bệnh nhân có lại nhu động ruột, tỉnh táo và không có thêm
biến chứng sẽ được cho ra viện điều trị ở tuyến dưới hay tại gia
đình. Trong thời gian nằm viện, vai trò của người điều dưỡng là
cực kỳ quang trọng, bởi điều dưỡng chính là người tiếp xúc
24/24h với bệnh nhân, theo dõi tình trạng toàn thân, từ các dấu
hiệu sống, ý thức, tình trạng vết mổ, dẫn lưu,… đến chăm sóc toàn
diện cho người bệnh: thực hiện thuốc, vệ sinh, dinh dưỡng, cũng
như hướng dẫn bệnh nhân vận động đi lại, phục hồi chức năng.
Người điều dưỡng vừa chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân vừa phải
theo dõi sát để phòng và phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy
ra trên bệnh nhân, có biện pháp xử trí kịp thời. Với các trường
hợp xảy ra biến chứng, vai trò của công tác điều dưỡng lại càng


3

quan trọng, bởi ngoài các hoạt động như đối với các bệnh nhân
sau mổ thông thường, cần phải có các hoạt động chăm sóc, hướng
dẫn cụ thể cho bệnh nhân các biện pháp phòng không để biến
chứng nặng thêm, không xuất hiện các biến chứng khác và cách
chăm sóc biến chứng hiện có. Có như vậy mới giúp tình trạng của
bệnh nhân tốt lên, không để lại những di chứng về lâu dài.

Vì các lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá vai
trò của dinh dưỡng và chăm sóc tới các biến chứng sau mổ
viêm phúc mạc tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” nhằm mục
tiêu:
1. Đánh giá vai trò của quá trình chăm sóc đối với các biến chứng
sau mổ viêm phúc mạc
2. Nhận xét vai trò của dinh dưỡng đối với các biến chứng sau mổ
viêm phúc mạc.


4

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
I.1 GIẢI PHẪU SINH LÝ PHÚC MẠC
Phúc mạc là lớp thanh mạc bao phủ toàn bộ mặt ngoài các tạng và
mặt trong thành bụng, phúc mạc che phủ các tạng gọi là lá tạng và
che phủ thành bụng gọi là lá thành. Diện tích phúc mạc tương
đương với diện tích da (ở người trưởng thành khoảng 1,5-2 m ²).
I.1.1 LÁ PHÚC MẠC
Phúc mạc bao gồm hai lá và các nếp phúc mạc:
- Lá thành: Còn gọi là phúc mạc thành, phủ lót mặt trong thành
bụng trước, thành bụng trên, thành bụng sau, mặt dưới cơ hoành
và lót đáy tiểu khung.
- Lá tạng: Còn gọi là phúc mạc tạng, bao bọc tất cả chiều dài ống
tiêu hóa dưới cơ hoành trừ đoạn cuối trực tràng, bao bọc các tạng
phụ thuộc ống tiêu hóa (gan, lách, tụy, túi mật), bàng quang, phần
phụ, tử cung.
- Các nếp phúc mạc Tạo nên do sự phát triển và hiện tượng quay
của ống tiêu hóa:

+ Mạc treo: Lá phúc mạc chạy từ thành bụng tới ống tiêu hóa để
treo ống tiêu hóa vào thành bụng.
+ Mạc chằng: Hai lá phúc mạc đi từ thành bụng tới tạng không
phải ống tiêu hóa.
+ Các mạc nối: Lá phúc mạc nối tạng nọ với tạng, bao gồm:
Mạc nối nhỏ, mạc nối lớn, mạc nối tụy lách, mạc nối vị lách.


5

Lá thành, lá tạng, mạc treo, mạc chằng, mạc nối là một màng
duy nhất liên tiếp nhau và bao bọc xung quanh một khoang gọi
là khoang phúc mạc.
I.1.2 KHOANG PHÚC MẠC
Khoang phúc mạc là một khoang ảo, chứa 30 ml dịch màu vàng
trong, thành phần chủ yếu là protein, đảm bảo độ trơn láng của
phúc mạc.
I.1.3 KHOANG SAU PHÚC MẠC
Nằm sau lá phúc mạc thành bụng sau, trước lớp cân cơ thành bụng
sau, đi từ vùng chậu tới sau thành quản, là khoang dễ boc tách,
lỏng lẻo, do vậy khi bị nhiễm trùng dễ bị lan lên trên.
I.1.4 SINH LÝ PHÚC MẠC
Phúc mạc có nguồn gốc từ trung biểu mô, được che phủ liên tục
bởi các tế bào trung biểu mô dẹt. Nhờ vậy nên phúc mạc luôn trơn
láng, hơn nữa các tế bào này con tiết dịch giúp lá phúc mạc luôn
ẩm ướt. Lá phúc mạc có các chức năng cơ bản:
- Chức năng cơ học: lá phúc mạc treo các tạng trong xoang phúc
mạc với thành bụng bằng các mạc treo, mạc chằng, giữa các tạng
với nhau bằng các mạc nối.
- Chức năng bảo vệ: mạc nối lớn như một tấm thảm rộng trong

xoang phúc mạc và thường xuyên di động. Khi xoang phúc mạc có
nhiễm khuẩn thì lập tức mạc nối lớn và các quai ruột di chuyển
bao bọc lấy ổ nhiễm khuẩn và bài tiết ra một chất dịch gồm fibrin
và albumin bảo vệ phúc mạc. Mạc nối lớn chống nhiễm khuẩn
bằng một hang rào cơ học và một hang rào sinh học do hiện tượng
thực bào các vi khuẩn gây bệnh.


6

- Chức năng trao đổi chất: Phúc mạc có diện tích khá lớn, có khả
năng bán thấm rất mạnh nên rất thuận lợi cho việc trao đổi chất.
Khả năng hấp thu được thực hiện qua đường máu hay đường bạch
mạch. Người ta ứng dụng để thẩm phân phúc mạc. Tuy nhiên, khi
bị viêm nhiễm thì chất độc cũng hấp thụ nhanh, nhu động ruột,
hoạt động của cơ hoành và mạc nối lớn làm tác nhân viêm lan
rộng. Cùng với khả năng hấp thu, phúc mạc còn có khả năng bài
xuất nước, điện giải, protein từ huyết tương vào xoang phúc mạc.
Khi bị viêm, phúc mạc tiết ra rất nhiều dịch.
Phúc mạc thành có nhiều sợi thần kinh hướng tâm nên rất nhạy
cảm với các kích thích trong xoang bụng. Ngược lại, phúc mạc
tạng lại gần như vô cảm.

I.2 VIÊM PHÚC MẠC
Viêm phúc mạc là phản ứng viêm cấp tính của phúc mạc với tác
nhân viêm (vi khuẩn, dịch tiêu hóa, nước tiểu, phân, …). Phản ứng
này có thể khu trú được tác nhân gây bệnh, tiêu diệt được mà
không để lại thương tổn cho phúc mạc hoặc ngươc lại không thể
khu trú và tiêu diệt được tác nhân gây bệnh mà tạo ra quá trình
viêm phúc mạc toàn thể. VPM là một biến chứng nặng gặp ở nhiều

bệnh lý ngoại khoa và là nguyên nhân tử vong chủ yếu trong ngoại
tiêu hóa, chiếm tới 60-70%.
I.2.1 NGUYÊN NHÂN
- Do vi khuẩn: Có thể chỉ có một loại vi khuẩn gây viêm phúc
mạc tiên phát hoặc do nhiều loại vi khuẩn trong VPM thứ phát mà
chủ yếu là do các vi khuẩn gram âm.


7

- Do các loại dịch: dịch dạ dày, dịch cổ chướng, nước tiểu, dịch
ruột, …. có hoạt tính.
I.2.2 PHÂN LOẠI
- Theo cơ chế bệnh sinh:
+ VPM tiên phát: Vi khuẩn xâm nhập vào ổ phúc mạc bằng
đường máu, bạch huyết hay đường tiêu hóa nhưng không có tổn
thương nhìn thấy được bằng mắt thường. Vi khuẩn gây bệnh
thường là một loại như phế cầu khuẩn, lao, lậu cầu.
+ VPM thứ phát: Vi khuẩn xâm nhập vào trong ổ phúc mạc
thường qua tổn thương của các tạng thông vào ổ bụng như tổn
thương ống tiêu hóa bệnh lý hay chấn thương. Nhiều chủng vi
khuẩn gây bệnh cả ái khí lẫn yếm khí có mặt trong ổ bụng lẫn
dịch tiêu hóa, mủ.
- Theo giải phẫu bệnh lý:
+ VPM toàn thể: gồm viêm phúc mạc toàn thể tiên phát (rất ít
gặp) và viêm phúc mạc toàn thể thứ phát. VPM toàn thể thứ phát
do nhiều loại vi khuẩn độc tố cao gây nên, diễn biến cấp tính,
cần phải mổ cấp cứu.
+ VPM khu trú: là tình trạng VPM mà các tác nhân gây viêm
được mạc nối lớn và các tạng trong ổ bụng tới bao bọc lại,

không cho lan tràn ra khắp ổ phúc mạc tạo thành những ổ mủ
trong ổ bụng nên còn gọi là áp xe trong ổ bụng.
Theo diễn biến lâm sàng: VPM cấp tính, bán cấp.
Theo nguyên nhân: VPM mật, VPM ruột thừa, VPM nước
tiểu.
I.2.3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
I.2.3.1 Triệu chứng cơ năng


8

-

Đau bụng: thường là triệu chứng đầu tiên và bao giờ cũng có

trong viêm phúc mạc. Xuất hiện tại vị trí tương ứng với vị trí tạng
bị tổn thương, sau đó lan dần ra khắp bụng. Tính chất đau thường
dữ dội, liên tục, đau nhiều và tang khi bệnh nhân vận động.
- Nôn hay buồn nôn: ban đầu buồn nôn và nôn là triệu chứng
của phúc mạc bị kích thích, về sau nôn là biểu hiện của tắc ruột cơ
năng do liệt ruột.
- Bí trung đại tiện hoặc có khi có ỉa lỏng : do liệt ruột.
Ngoài ra, tùy vào nguyên nhân gây VPM khác nhanu mà còn có
thêm các triệu chứng cơ năng khác.
I.2.3.2 Triệu chứng toàn thân:
Biểu hiện tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, nhất là các trường
hợp đến muộn.
Tình trạng nhiễm trùng: thường sốt cao liên tục 39-40 độ
với các cơn rét và nóng. Thở nhanh, nông, môi khô, lưỡi bẩn, hơi
thở hôi…

Tình trạng nhiễm độc : nhất là ở các bệnh nhân đến muộn,
vẻ mặt lo âu, hốt hoảng, xanh tái, vã mồ hôi.
Có thể có các dấu hiệu của sốc nhiễm khuẩn như mạch nhanh, nhỏ
khó bắt, huyết áp hạ, tri giác kém, thiểu niệu hoặc vô niệu
I.2.3.3 Triệu chứng thực thể:
- Bụng chướng: Thường chướng đều, có thể ít hoặc nhiều, do hiện
tượng liệt ruột cơ năng làm cho dịch và hơi ứ đọng trong lòng
ruột.
- Tăng cảm giác đau
- Co cứng thành bụng: Nhất là vị trí tương ứng với vị trí tạng bị
tổn thương, bụng phẳng, im lìm, không hoặc ít di động theo nhịp
thở, các thớ cơ nổi hẳn lên.


9

- Cảm ứng phúc mạc: Thường gặp ở các trường hợp đến muộn,
thể trạng già yếu.
- Gõ đục vùng thấp: Thường ở các trường hợp đến muộn, có
nhiều dịch trong ổ bụng.
- Mất vùng đục trước gan: Thường khi đến muộn bụng có nhiều
hơi
- Mất tiếng nhu động ruột: Do tình trang liệt ruột.
- Thăm túi cùng trực tràng, âm đạo : Túi cùng Douglas phồng,
đau.
I.2.4 CẬN LÂM SÀNG
Xét nghiệm:
+ Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn: số lượng bạch cầu tăng, chủ
yếu là bạch cầu đa nhân trung tính
+ Đánh giá tình trạng các cơ quan khác:

 X quang: Chụp X quang bụng không chuẩn bị có thể thấy
các dấu hiệu: Liềm hơi (thủng tạng rỗng), mờ vùng thấp,





liệt ruột (quai ruột giãn, thành quai ruột dày).
Suy thận: Ure máu tăng, creatinin tăng.
Rối loạn nước, điện giải máu và thăng bằng kiềm toan.
Độ bão hòa oxy trong máu động mạch thấp.
Siêu âm bụng: Thấy có dịch, hơi trong xoang bụng, quai
ruột giãn, chướng hơi. Hoặc có thể xác định được nguyên
nhân gây viêm phúc mạc do vỡ ổ áp xe gan, viêm ruột thừa

vỡ.
 Nội soi: Một số trường hợp các xét nghiệm trên vẫn không
chẩn đoán được, nội soi ổ bụng để chẩn đoán rất có giá trị.
I.2.5 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
- Đau bụng
- Co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc


10

- Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc
- Cận lâm sàng: Xquang, siêu âm bụng, xét nghiệm công thức máu,
sinh hóa, điện giải đồ.
I.2.6 ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc: Kết hợp nội khoa và ngoại khoa
 Điều trị nội khoa: Đề phòng tình trạng sốc hoặc đưa bệnh
nhân ra khỏi tình trạng sốc, cung cấp năng lượng, làm giảm
tình trạng nhiễm trùng.
 Điều trị ngoại khoa: Loại bỏ nguyên nhân gây VPM, thanh
toán tình trạng nhiễm trùng trong xoang bụng: Làm sạch ổ
bụng và dẫn lưu hiệu quả dịch ứ đọng hay xuất tiết tiêp tục
sau mổ.
I.2.7 CHĂM SÓC SAU MỔ VPM
- Giai đoạn hồi tỉnh: Theo dõi 30p/lần
+ Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp
thở, lượng nước tiểu 24h.
+ Phòng chống nôn, trào ngược: Đặt bệnh nhân ở tư thế đầu
nghiêng.
+ Phòng chống tụt lưỡi: Đặt canule Mayor.
+ Theo dõi và phát hiện hiện tượng tái hấp thu cura sau mổ: theo
dõi tần số và biên độ thở.
+ Theo dõi tình trạng đau sau mổ vì khi hết thuốc gây tê bệnh
nhân sẽ đau nhiều.
+ Theo dõi tình trạng chảy máu vết mổ qua dẫn lưu.
Trong 24h đầu sau mổ: Theo dõi 1-3h/lần
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
Theo dõi sát nhiệt độ đặc biệt là ở trẻ em.
+ Theo dõi tri giác.
+ Theo dõi tình trạng da, niêm mạc.
+ Theo dõi tình trạng đau, tình trạng vết mổ.


11

+
+
+
+

Theo
Theo
Theo
Thực

dõi và đánh giá số lượng, tính chất, màu sắc dịch dẫn lưu.
dõi sonde dạ dày, sonde tiểu.
dõi hiện tượng tái hấp thu cura qua tần số và biện độ thở.
hiện y lệnh kháng sinh toàn thân: đúng liều, đúng thời

gian, đúng kỹ thuật…
+ Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch: Các dịch truyền cung cấp đầy
đủ năng lượng cho bệnh nhân.
+ Với bệnh nhân có hậu môn nhân tạo: Theo dõi, vệ sinh, chăm
sóc vùng da xung quanh hậu môn nhân tạo và màu sắc niêm mạc
hậu môn xem có dấu hiệu thiểu dưỡng không.
+ Khuyến khích, vận động và giúp đỡ bệnh nhân vận động sớm, vỗ
ho, chống ứ đọng đờm dãi, loét do nằm lâu đặc biệt ở người già và
bệnh nhân suy liệt.
+ Theo dõi và phát hiện những biến chứng sớm sau mổ: Chảy máu,
bục miệng nối, suy hô hấp, suy thận, suy tuần hoàn.
+ Đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân bằng đường tĩnh mạch.
Theo dõi những ngày sau tới khi cắt chỉ: 4-6 lần/ngày tùy
vào tình trạng bệnh nhân
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

+ Theo dõi trung tiện: Thường sau mổ 48-72h, nếu trung tiện
muộn cần báo bác sĩ cho kiểm tra Kali máu, và kiểm tra tình trạng
ổ bung xem có biến chứng trong ổ bụng không.
+ Có thể tiến hành nong hậu môn để kích thích trung tiện.
+ Khi bệnh nhân có trung tiện nên xem xét cho ăn bằng đường
miệng: chế độ ăn từ lỏng đến đặc, ít đến nhiều. Những ngày đầu
có thể kết hợp vừa đường miệng vừa đường tĩnh mạch. Lưu ý trên
bệnh nhân có hậu môn nhân tạo, theo dõi chế độ ăn và tính chất


12

phân để chủ động điều chỉnh chế độ ăn nếu phân quá lỏng hay quá
rắn.
+ Chăm sóc hậu môn nhân tạo: Thay túi hậu môn nhân tạo hằng
ngày, khi thay thì rửa niêm mạc hậu môn bằng nước muối sinh lý,
không cho thuốc sát khuẩn lên vùng niêm mạc hậu môn, phải rửa
sạch, lau khổ và sát khuẩn vùng da xung quanh hậu môn nhân tạo
với bán kính rộng hơn miệng hậu môn nhân tạo từ 1-2cm để tránh
rò phân và dịch tiêu hóa ra ngoài gây bỏng và loét da.
+ Chăm sóc dẫn lưu: Theo dõi số lượng màu sắc tính chất dịch dẫn
lưu, đảm bảo dẫn lưu luôn thông, kiểm tra và thay băng chân dẫn
lưu, cầu nối hạ thấp, bình chứa thấp hơn dẫn lưu ít nhất 60cm. Rút
dẫn lưu theo chỉ định của bác sĩ.
Theo dõi và xử trí các biến chứng sau mổ:
+ Nhiễm trùng vết mổ: Theo dõi nhiệt độ, màu sắc vết mổ, các
chân chỉ, vết mổ có phù nề không, có mủ không, khi thay băng thì
băng cũ có bẩn, nhiều dịch không.
+ Chảy máu sau mổ: Theo dõi số lượng tính chất dịch dẫn lưu,
theo dõi dịch dạ dày.

+ Tắc ruột sớm sau mổ: Theo dõi tình trạng đau bụng, trung tiện,
xem bụng có bị chướng không.
+ Viêm phúc mạc do bục miệng nối: Theo dõi các dấu hiệu viêm
phúc mạc: Đau bụng, nôn ói, bí trung đại tiện, co cứng thành
bụng, sốt, có thể có ỉa lỏng.
+ Áp xe tồn dư (dưới cơ hoành, Douglas)
+ Viêm phổi, suy thận cấp sau mổ.
+ Rò tiêu hóa.
Hướng dẫn bệnh nhân chăm sóc cá nhân và vận động sớm phòng
tránh biến chứng: Vệ sinh thân thể, răng miệng, thay ga giường,


13

quần áo hằng ngày, đứng dậy vận động, đi lại sớm phòng chống
loét và teo cơ cứng khớp. Với các bệnh nhân hôn mê bất tỉnh, cần
hướng dẫn cho người nhà cách lăn trở phòng chống loét, nằm đệm
nước, và tập vận động thụ động cho bệnh nhân.
Theo dõi những ngày sau tới khi cắt chỉ :
+ Cắt chỉ vêt mổ: Thường sau 7 ngày.
+ Nếu đóng bụng toàn thể một lớp thì cắt chỉ sau 3 tuần.
+ Nếu đóng bụng hở da phải khâu lại da thì 2.
+ Nếu bục thành bụng phải mổ gây mê đóng lại.
+ Dinh dưỡng: Thông thường bệnh nhân không có biến chứng thì
có thể ăn hoàn toàn bằng đường miệng, nhưng cần lưu ý chế độ ăn,
đặc biệt ở bệnh nhân có hậu môn nhân tạo hay mở thông hỗng
tràng.
Chăm sóc hậu môn nhân tạo :
+ Cung cấp cho bệnh nhân và người nhà một số kiến thức cơ bản
về hậu môn nhân tạo, động viên tinh thần để bệnh nhân không tự ti

khi phải sống chung với hậu môn nhân tạo cả đời. Hướng dẫn họ
cách chăm sóc và có chế độ ăn hợp lí cũng như cách tập đại tiện
để thành thói quen, giúp người bênh không thấy bất tiện và thích
nghi dần.
+ Thay túi hậu môn nhân tạo và hướng dẫn bệnh nhân, người nhà
cách thay, cho người nha thực hiện và điều dưỡng viên kiểm tra
Mở thông ruột non :
+ Phải dán túi kín và chú ý chăm sóc vùng da quanh hậu môn nhân
tạo đề phòng loét da do dịch tiêu hóa.
+ Hướng dẫn bệnh nhân cách chăm sóc trong 3-5 tháng trước khi
được đóng lại.

I.3 BIẾN CHỨNG SAU MỔ VPM


14

I.3.1 THỐNG KÊ CỦA CÁC NGHIÊN CỨU VỀ BIẾN
CHỨNG SAU MỔ VPM
Theo các tác giả Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Minh Trọng và Nguyễn
Tiến Quyết, tỷ lệ xảy ra biến chứng sau mổ viêm phúc mạc từ năm
2000 đến 2004 là 5,7%. [1]
Trong một nghiên cứu khác, nhóm tác giả Nguyễn Đức Chính,
Nguyễn Tiến Quyết, Nguyễn Văn Toàn, Nguyễn Phương Hồng,
Nguyễn Đức Tiến, Nguyễn Thiều Hoa, Tô Thị Điền và cộng sự từ
8/1992-7/1993 tại bệnh viện Việt Đức đã đưa ra kết luận có
745/4281 trường hợp nhiễm trùng vết mổ [2], chiếm 17,4%, đặc
biệt là loại phẫu thuật nhiễm trùng, chiếm 42,4%. Trong một
nghiên cứu của tác giả Đặng Đình Hùng tại khoa ngoại bệnh viện
Saint Paul năm 1998, tác giả cũng thống kê được có 12/68 bệnh

nhân có nhiễm khuẩn vết mổ, tương đương 17,64%. Tỷ lệ nhiễm
trùng chân dẫn lưu khá cao, 32/68 bệnh nhân chiếm 47,05%. [3]
Theo nhóm tác giả Phạm Đức Huấn, Nguyễn Anh Tuấn, Trịnh Văn
Tuấn và Đỗ Đức Vân thì trong số các bệnh nhân sau mổ vỡ tá
tràng có 3/37 bệnh nhân, chiếm 8,1% có biến chứng viêm phúc
mạc sau mổ, 2/37 bệnh nhân chiếm 5,4% có biến chứng áp xe dưới
cơ hoành, 1/37 bệnh nhân chiếm 2,7% chảy máu ngày thứ 5 sau
mổ do nhiễm trùng và 3/37 bệnh nhân chiếm 8,1% có rò mật sau
mổ. [4]
Theo nhiều thống kê, tỷ lệ Viêm phúc mạc sau mổ chung của Việt
Nam 1997-1998 vào khoảng 0,65%. [3]. Tuy chưa đến 1% nhưng


15

đây là một biến chứng nặng, nguy cơ tử vong cao, cần được phát
hiện và xử trí kịp thời.
I.3.2 NGUYÊN NHÂN GÂY RA CÁC BIẾN CHỨNG
- Nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng chân dẫn lưu
Trong một nghiên cứu của mình, nhóm tác giả Nguyễn Đức Chính,
Nguyễn Tiến Quyết và cộng sự đã đưa ra nhận xét có 4 nhóm
nguyên nhân gây nhiễm trùng vết mổ đó là : Nguyên nhân nội
sinh, do điều trị, do ý thức nhân viên y tế và do lây nhiễm qua
không khí. Trong đó, chỉ có 5% là do lây nhiễm qua không khí,
các bề mặt và dụng cụ, còn 95% là lây nhiễm trực tiếp từ tay
người. [2]
Chảy máu sau mổ: Do tuột chỉ, lỏng chỉ buộc mạch máu,
hay do cầm máu mặt cắt không tốt, bỏ sót thương tổn chảy máu
trong lần mổ đầu, chảy máu do tổn thương các cơ quan, hoặc do
rối loạn yếu tố đông máu….

Loét do tì đè: Nguyên nhân là do bị đè ép trong một thời
gian dài (thường là trên 3h), do cọ xát trên một nền cứng. Đè ép
trong thời gian dài gây thiếu máu nuôi dưỡng các phần bị đè ép
gây thiểu dưỡng và lâu sẽ gây hoại tử những vùng này. Thể trạng
hầy là yếu tố nguy cơ cao góp phần thúc đẩy quá trình hình thành
loét.
Biến chứng hô hấp: Sau mổ chức năng hô hấp của bệnh
nhân bị ảnh hưởng: đau sau mổ làm bệnh nhân không dám thở như
bình thường, hạn chế ho khạc, hay do bệnh nhân thể trạng yếu,
nằm lâu một chỗ làm ứ đọng chất xuất tiết, nguy cơ cao ở những


16

bệnh nhân có bệnh hô hấp mạn tính (COPD, hen phế quản...), bệnh
nhân cao tuổi, thể trạng gầy yếu, suy kiệt, dinh dưỡng kém.
Biến chứng tim mạch: Do viêm tắc tĩnh mạch sâu, nguy cơ
cao ở bệnh nhân có bệnh tim mạch mạn tính, béo phì, già yếu.


17

CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
II.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
-

Đối tượng nghiên cứu: các bệnh nhân được chẩn đoán Viêm

phúc mạc do thủng tạng rỗng.

Địa điểm nghiên cứu: khoa cấp cứu tiêu hóa bệnh viện Việt
Đức
Thời gian: các bệnh nhân vào khoa từ ngày 13/07/2012 đến
ngày 12/09/2013.

II.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
-

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu,

thông tin kết quả được khai thác từ bệnh án lưu trữ tại phòng lưu
trữ hồ sơ bệnh án.
Cách khai thác bệnh án:
+ Từ mục tiêu nghiên cứu chúng tôi xây dựng phiếu thu thập thông
tin mẫu, sau đó tiến hành lấy thông tin từ bệnh án tại phòng lưu
trữ hồ sơ vào phiếu.
+ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Các bệnh nhân vào khoa cấp cứu tiêu hóa được chẩn đoán viêm
phúc mạc do thủng tạng rỗng
+ Tiêu chuẩn loại trừ:
 Bệnh nhân viêm phúc mạc tiên phát.
 Bệnh nhân viêm phúc mạc do lao.
 Bệnh nhân Viêm phúc mạc phần phụ.
 Bệnh nhân < 14.
Các xét nghiệm cận lâm sàng được khai thác từ các phiếu xét
nghiệm trong bệnh án khi bệnh nhân vào viện và khi bệnh nhân
xuất hiện biến chứng (với các trường hợp có biến chứng) hay xét


18

nghiệm gần ngày ra viện nhất (đối với các trường hợp không có
biến chứng sau mổ) bao gồm: Albumin, protein toàn phần trước
mổ và khi có biến chứng.


19

CHƯƠNG III
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
III.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
III.1.1 SỰ PHÂN BỐ THEO TUỔI VÀ GIỚI
- Sự phân bố bệnh nhân theo giới
Bảng 3.1 Sự phân bố theo giới của bệnh nhân nghiên cứu:

Giới
Nam
Nữ
Tổng

Số bệnh nhân
52
26
78

Tỷ lệ (%)
67,1
32,9
100

Nhận xét: trong tổng số 78 bệnh nhân thì có 23 bệnh nhân nam
(67,1%), và 26 bệnh nhân nữ(32,9%). Tỷ lệ nam : nữ là 2:1
- Phân bố bệnh theo nhóm tuổi( n=78)

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu


20

Nhận xét: Trong 79 bệnh nhân nghiên cứu nhóm tuổi gặp nhiều
nhất là >50 với 50 trường hợp, chiếm 64,6%. Tuối trung bình của
các bệnh nhân tiến hành nghiên cứu là 57 tuổi. Tuổi thấp nhất là
17 tuổi và cao nhất là 93.
III.1.2 PHÂN BỐ THEO NGHỀ NGHIỆP
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp
Số BN(n)
Trí thức
8
Công nhân
7
Nông dân
27
Hưu trí
21
Khác
15
Tổng
78
Nhận xét: Nhóm chiếm tỷ lệ cao nhất là nông

Tỷ lệ %
10,3
9,0
34,6
26,9
19,2
100
dân, chiếm 34,6%.

Đứng thứ hai là nhóm bệnh nhân hưu trí 26,9%. Còn lại là nhóm
khác có 19,2%, trong đó có người già là chủ yếu với 8/15 bệnh
nhân và nhóm bệnh nhân là trí thức với 10,3% và công nhân 9,0%.
III.1.3 TIỀN SỬ
Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào
Bảng 3.3 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào của bệnh nhân
Tiền sử hút thuốc
Số bệnh nhân
Tỷ lệ (%)
Có hút thuốc
34
43,6
Không hút thuốc
44
57,4
Tổng
78
100
Nhận xét: Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào chiếm
43,6% tổng số bệnh nhân nghiên cứu. Trong đó: có 34/51 bệnh

nhân hút thuốc chiếm 65,4% tổng số bệnh nhân nam.
Tiền sử uống rượu
Bảng 3.4: Tiền sử uống rượu của bệnh nhân


21

Tiền sử nghiện rượu Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Có
22
28,2
Không
56
72,8
Tổng
78
100
Nhận xét: Trong 78 bệnh nhân nghiên cứu có 22 bệnh nhân nghiện
rượu, chiếm 28,2 %. Và chiếm 42,3% trong tổng số bệnh nhân
nam.
Tiền sử bệnh tật của bệnh nhân
Bảng 3.5 Tiền sử bệnh tật của bệnh nhân
Tiền sử bệnh tật
Số bệnh nhân (n)
Bệnh DDTT
46
ĐTĐ
3
Bệnh tim mạch
9

PTOB
13
Bệnh hô hấp
4
Bệnh gan
3
Khác
7
Tổng
78
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh lý về

Tỷ lệ (%)
59
3,8
11,5
16,7
5,1
3,8
8,9
dạ dày tá tràng

chiếm 59%. Tiếp đó là 16,7% bệnh nhân sau phẫu thuật ổ bụng,
bệnh tim mạch (chủ yếu là tăng huyết áp) chiếm 11,8%. Có 3,8%
bệnh nhân ĐTĐ, 5,1% bệnh hô hấp, 3,8% bệnh gan và 8,9% bệnh
nhân mắc các bệnh khác.
I.4 Thể trạng nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.6 Thể trạng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Thể trạng
Gầy

Trung bình
Béo

Số lượng
40
34
4

Tỷ lệ (%)
51,3
43,6
5,1


22

Tổng số
78
100
Nhận xét: Trong tổng số 78 bệnh nhân nghiên cứu có 51,3% bệnh
nhân gầy, trong đó chủ yếu là các bệnh nhân cao tuổi. Có 43,6%
bệnh nhân thể trạng trung bình và chỉ 4 bệnh nhân chiếm 5,1 %
bệnh nhân thể trạng béo.

III.2 VIÊM PHÚC MẠC CỦA NHÓM BỆNH NHÂN
NHIÊN CỨU
III.2.1 VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG
Bảng 3.7 Vị trí tổn thương của bệnh nhân nghiên cứu
Vị trí tổn thương
Dạ dày

Ruột non
Đại tràng
Tổng

Số bệnh nhân
9
58
11
78

Tỷ lệ (%)
11,5
74,4
14,1
100

Nhận xét: Có 58 bệnh nhân có tổn thương ruột non chiếm 74,4%.
Trong đó, phần lớn là tổn thương tá tràng. Tổn thương đại tràng
chiếm 14,1%, và thủng dạ dày chiếm 11,5%.
III.2.2 THỜI GIAN TỪ TRIỆU CHỨNG ĐẦU TIÊN TỚI
KHI PHẪU THUẬT
Bảng 3.8 Thời gian từ triệu chứng đầu tiên đến khi được phẫu
thuật

Thời gian
Trước 24h
25-48h

Số bệnh nhân(n)
34

17

Tỷ lệ(%)
43,6
21,8


23

49-72h
Trên 73h
Tổng
Nhận xét: Số bệnh nhân vào

8
10,3
19
24,4
78
100
viện trong vòng 24h kể từ khi có

triệu chứng đầu tiên là 34, chiếm 43,6%. Nhiều thứ 2 là các bệnh
nhân đến muộn, sau 72h chiếm 24,4%. Còn lại là các bệnh nhân
đến trong vòng từ giờ 25 đến giờ 48 chiếm 21,8% và 49-72h là
10,3%.
III.2.3 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
Bảng 3.9 Phương pháp phẫu thuật của bệnh nhân
Phương pháp phẫu thuật

Số bệnh nhân(n)

Tỷ lệ (%)

Mổ mở
Mổ nội soi
Tổng

66
12
78

84,6
15,4
100

Nhận xét: Trong 78 bệnh nhân nghiên cứu thì có tới 66 bệnh nhân
được can thiệp mổ mở chiếm 84,6%, còn lại 12 bệnh nhân chiếm
15,4% được mổ nội soi.
III.2.4 THỜI GIAN NẰM VIỆN
Bảng 3.10 Thời gian bệnh nhân nằm viện
Số ngày

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Số ngày

Số

Tỷ lệ

lượng

(%)

4

3

3,8

13

1

1,3

5

9

11,5

16

4

5,1

24

6

11

14,1

17

2

2,6

7

16

20,5

18

1

1,3

8

15

19,2

20

2

2,6

9

6

7,7

22

2

2,6

10

1

1,3

25

1

1,3

11

2

2,6

26

1

1,3

12

1

1,3

Tổng

78

100

Thời gian nằm viện trung bình là 9,19 ngày.
Nhận xét: 78 bệnh nhân trong nghiên cứu có thời gian nằm viện

trung bình là 9,19 ngày. Trong đó, thời gian nằm viện ít nhất là 4
ngày, có 3 bệnh nhân chiếm 3,8% và nằm viện lâu nhất là 26 ngày,
có một bệnh nhân tương đương 1,3%. Số còn lại rải rác từ trên 4
ngày đến dưới 26 ngày. Trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu, thời
gian nằm viện 7 ngày là hay gặp nhất, có 16 bệnh nhân với 20,5%,
tiếp sau là 8 ngày với 15 bệnh nhân chiếm 19,2%. Ở 26 bệnh nhân
có biến chứng sau mổ thì thời gian nằm viện trung bình của nhóm
này là 13 ngày. Trong số này, 21 bệnh nhân là trên 50 tuổi, chiếm
80,8 %. Có 4 bệnh nhân 31 – 40 tuổi chiếm 19,2 %.
III.2.5 THỜI GIAN TRUNG TIỆN
Bảng 3.11 Thời gian trung tiện của bệnh nhân
Thời gian trung tiện

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

<48h

3

3,8


25

48 – 72h

39

50

72 – 96h

20

25,6

>96h

16

20,5

Nhận xét: Có 39 bệnh nhân chiếm 50% trung tiện trong khoảng
thời gian từ 48-72h, tiếp đó là 20 bệnh nhân trung tiện từ 72-96h,
chiếm 25,6%. Còn lại là 20,5% bệnh nhân trung tiện sau giờ thứ
96 và 3,8% bệnh nhân trung tiện sớm, trước 48h. Thời gian trung
tiện trung bình của 78 bệnh nhân nghiên cứu là ≈84h.

III.3 BIẾN CHỨNG SAU MỔ VPM LIÊN QUAN ĐẾN
CHĂM SÓC
III.3.1 BIẾN CHỨNG SAU MỔ
III.3.1.1 Tỷ lệ xảy ra biến chứng sau mổ
Bảng 3.12 Tỷ lệ xảy ra các biến chứng sau mổ
Biến chứng
Nhiễm trùng vết

Số bệnh nhân(n)
19

Tỷ lệ (%)
24,4

mổ
Nhiễm trùng chân

3

3,8

dẫn lưu
Loét do tì đè
Biến chứng hô hấp
Biến chứng tim

4
8
2

5,1
10,3
2,6

mạch
Chung
26
33,33
Nhận xét: Biến chứng nhiễm trùng vết mổ là cao nhất với 19 bệnh
nhân chiếm 24,4%, tiếp sau đó là biến chứng hô hấp 10,3%, sau đó

là loét do tì đè 5,1%, nhiễm trùng chân dẫn lưu 3,8%, biến chứng