Nhận xét thái độ xử trí bệnh nhân LNMTC tại buồng trứng ở BVPSHN từ năm 2011 đến năm 2013

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là trường hợp khi có mặt tổ chức
tuyến, mô đệm hay tổ chức giống nội mạc tử cung ở ngoài buồng tử cung , .
Bệnh ảnh hưởng đến 2% dân số, chủ yếu ở phụ nữ 30-40 tuổi hay đang trong
độ tuổi sinh đẻ, tăng nhiều ở những phụ nữ vô sinh , . Đặc điểm của bệnh là
tổn thương đa dạng ở nhiều vị trí, trong đó tổn thương ở buồng trứng dạng
nang lạc nội mạc tử cung, hay còn gọi là u LNMTC tại buồng trứng là dạng
thường gặp của bệnh.
Mô LNMTC tại buồng trứng chịu tác động của hormon sinh dục nữ
phát triển tăng dần kích thước, xuất huyết tạo nên “ nang sô-cô-la” là hình ảnh
đặc hiệu cho LNMTC tại buồng trứng . Việc xuất hiện một u nang sô-cô-la và
mô LNMTC sẽ gây ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân như đau bụng,
giao hợp đau, rối loạn đại tiểu tiện,…đặc biệt là ảnh hưởng đến khả năng sinh
đẻ của bệnh nhân , , . Ngoài ra khối u còn tiềm ẩn nguy cơ bị xoắn,vỡ gây
nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.
Các bệnh nhân thường đến khám bệnh khi các triệu chứng ở giai đoạn
muộn, làm chậm trễ việc chẩn đoán có thể đến nhiều năm. Mặt khác việc chẩn
đoán cũng phụ thuộc nhiều vào các thăm dò cận lâm sàng. Đặc biệt nội soi ổ
bụng được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LNMTC tại buồng trứng thì
lại không được áp dụng một cách thường quy vì bản thân nó ẩn chứa nguy cơ
của phẫu thuật , . Khi không có một chẩn đoán chính xác bệnh và giai đoạn
bệnh bằng phẫu thuật nội soi thì các thăm dò cận lâm sàng khác được chú ý
đến là siêu âm hay các chất chỉ điểm. Ở Việt Nam ít có các nghiên cứu tìm
hiểu sự chính xác hay sự liên quan của các phương pháp này đến mức độ
nặng của bệnh.


2

Theo khuyến cáo thì các khối u lớn hơn bằng 3cm nên được loại bỏ,
đặc biệt nếu có kèm theo vô sinh hay trước một biện pháp hỗ trợ sinh sản , .
Để tăng hiệu quả điều trị, nhiều tác giả đề nghị kết hợp điều trị nội khoa và
ngoại khoa để tăng hiệu quả cũng như giảm tỷ lệ tái phát. Tuy nhiên đến nay
các quan điểm điều trị còn chưa được thống nhất.
Hiện nay có ít các nghiên cứu về đặc điểm LNMTC tại buồng trứng
đặc biệt tại Hà Nội và để tìm hiểu các phương pháp điều trị được áp dụng cho
các bệnh nhân này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu các trường hợp LNMTC
tại buồng trứng ở BVPSHN với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp của
bệnh nhân LNMTC tại buồng trứng ở BVPSHN từ năm 2011 đến

2.

năm 2013.
Nhận xét thái độ xử trí bệnh nhân LNMTC tại buồng trứng ở
BVPSHN từ năm 2011 đến năm 2013.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cương về LNMTC
1.1.1. Khái niệm LNMTC
LNMTC là trường hợp khi có mặt tổ chức tuyến, mô đệm hay tổ chức
giống nội mạc tử cung ở ngoài buồng tử cung , , . Sự hiện diện này tạo ra tình

trạng viêm mạn tính, phát triển, thoái triển theo CKKN và chịu ảnh hưởng của
nội tiết tố sinh dục. Bệnh lành tính, tổn thương ác tính rất hiếm .
Nội mạc tử cung là lớp trong cùng trong thành phần cấu tạo ba lớp của
tử cung, gồm : lớp vỏ ngoài, lớp cơ và lớp niêm mạc hay còn gọi là nội mạc
tử cung. Ở lứa tuổi hoạt động sinh dục, về hình thái học niêm mạc thân tử
cung được cấu tạo bởi hai lớp đó là lớp biểu mô và lớp đệm:
_ Lớp biểu mô: phủ nội mạc thân tử cung là một lớp biểu mô đơn.
_ Lớp đệm: là lớp giàu tế bào liên kết. Lớp đệm chứa nhiều tuyến của
niêm mạc tử cung .
Về phương diện chức năng, ở những người trong độ tuổi sinh đẻ, niêm
mạc thân tử cung có 2 lớp biến đổi khác nhau trong CKKN.
_ Lớp nền: lớp này nằm sát cơ tử cung, ít có những biến đổi về cấu
tạo trong CKKN.
_ Lớp chức năng: là một lớp dày, nằm sát khoang tử cung. Chiều dày
và cấu tạo của lớp này biến đổi mạnh theo từng giai đoạn của
CKKN .

1.1.2. Sinh bệnh học LNMTC
1.1.2.1. Hormon liên quan đến sự phát triển của nội mạc tử cung


4

 Hormon giải phóng FSH và LF : GnRH (Gonadotropin Releasing
Hormone)
_ GnRH là hormon của vùng dưới đồi, là một peptid có 10 acid amin.
_ GnRH kích thích tế bào thùy trước tuyến yên tổng hợp và bài tiết
cả hai hormon FSH và LH. GnRH được bài tiết theo nhịp, tuy nhiên
nhịp bài tiết GnRH liên quan chặt chẽ đến sự bài tiết LH hơn là
FSH. Vắng mặt GnRH hay đưa GnRH vào dòng máu đến tuyến yên

liên tục thì cả LH và FSH đều không được bài tiết .
 Hormon kích thích tuyến sinh dục: FSH và LH
_ FSH ( Follicle Stimulating Hormone) : Kích thích các nang noãn
phát triển đặc biệt là kích thích tăng sinh lớp tế bào hạt để từ đó tạo
_
•
•
•
•

thành lớp vỏ của nang noãn.
LH ( Luteinizing Hormone )
Phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới chín.
Phối hợp với FSH gây hiện tượng phóng noãn.
Kích thích tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể.
Kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết

estrogen và progesteron.
 Hormon sinh dục của buồng trứng: estrogen và progesteron
_ Estrogen: là hợp chất steroid được tổng hợp từ cholesterol hoặc
acetyl-coenzym A, có tác dụng chủ yếu là:
+ Làm xuất hiện và bảo tồn đặc tính sinh dục nữ thứ phát.
+ Tác dụng lên tử cung: quan trọng là tác động lên lớp niêm mạc chức
năng để sẵn sàng cho sự đón nhận phôi làm tổ trong mỗi kì kinh
như kích thích phân chia, tăng tạo mạch, tạo glycogen,...
+ Tác dụng khác: phát triển hệ thống ống tuyến vú, tăng chuyển hóa
cơ bản, protein, chuyển hóa muối nước, tăng lắng đọng mỡ,…
Estrogen bài tiết phụ thuộc vào nồng độ LH của tuyến yên. Nồng độ
LH tăng sẽ kích thích các tế bào của lớp áo trong nang noãn bài tiết estrogen.
Ngược lại nồng độ LH giảm thì estrogen cũng được bài tiết ít .

5

_ Progesteron: cũng như estrogen, progesteron cũng là một hợp chất
steroid được tổng hợp từ cholesterol hoặc acetyl-coenzym A. Tác
dụng chủ yếu của progesterone là:
+ Tác dụng lên tử cung: kích thích bài tiết glycogen ở niêm mạc tử
cung vào nửa sau của CKKN, giảm co bóp cơ tử cung để sẵn sàng
đón trứng đã thụ tinh vào làm tổ.
+ Tác dụng khác: kích thích tiết dịch ở vòi tử cung, phát triển thùy
tuyến vú, tăng thân nhiệt cơ thể ở nửa sau CKKN.
Sự bài tiết progesteron chịu ảnh hưởng điều khiển trực tiếp của
hormon LH do tuyến yên bài tiết. Nếu nồng độ LH tăng trong máu, hoàng thể
sẽ được nuôi dưỡng và sẽ bài tiết nhiều progesteron. Ngược lại nếu tuyến yên
bài tiết ít LH, hoàng thể sẽ bị thoái hóa và progesteron sẽ được bài tiết ít .
1.1.2.2. Sinh lý nội mạc tử cung
Nội mạc tử cung gồm lớp biểu mô và lớp đệm, có sự thay đổi trong
mỗi CKKN dưới tác động của hormon sinh dục tạo nên hiện tượng chảy máu
có tính chất chu kỳ hàng tháng gọi là kinh nguyệt. Niêm mạc tử cung đầu
CKKN dưới dạng hoại tử bong nhờ estrogen phát triển trở lại, và bề mặt niêm
mạc tử cung được mô hóa hoàn toàn trong 4-7 ngày sau hành kinh. Niêm mạc
dày dần, bài tiết dịch. Các tuyến dài, mạch máu phát triển, xoắn lại, tế bào
lắng đọng nhiều lipid và glycogen. Kết quả là tạo lớp niêm mạc chứa đầy chất
dinh dưỡng cung cấp cho phôi làm tổ.
Khi không có hiện tượng thụ tinh thì vào khoảng 2 ngày cuối của chu
kì, nồng độ estrogen và progesteron giảm đột ngột do hoàng thể thoái hóa,
gây thoái hóa niêm mạc tử cung. Các động mạch co thắt do tác dụng của sản
phẩm tiết từ niêm mạc bị thoái hóa mà một trong đó là prostaglandin. Một
mặt do các động mạch nuôi dưỡng lớp niêm mạc chức năng bị co thắt gây

tình trạng thiếu máu, mặt khác do thiếu tác dụng kích thích của hai hormon
nên lớp niêm mạc này bắt đầu hoại tử đặc biệt là các mạch máu. Kết quả của


6

những biến đổi này là mạch máu bị tổn thương và máu chảy đọng lại dưới lớp
niêm mạc chức năng. Tiếp theo lớp niêm mạc bị hoại tử sẽ tách khỏi tử cung
ở những vùng chảy máu. Mô bong ra kèm dịch và máu gọi là máu kinh .
1.1.2.3. Cơ chế bệnh sinh LNMTC
Đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi và chưa được sang tỏ. Thực thế có
thể chia làm 3 nhóm lớn: dị sản thể khoang ( dị sản biểu mô phúc mạc do bị
kích thích), phân tán sau đó cấy ghép lại ( theo bạch huyết, theo động tĩnh
mạch, dịch máu kinh theo vòi trứng, không rõ nguyên nhân), mô thai còn tồn
tại . Những điều này gây nên sự xuất hiện lạc chỗ của nội mạc tử cung.
1.1.3. Tỷ lệ và phân loại
Bệnh gặp ở 2% dân số tất cả các tuổi, 10% phụ nữ 30 – 40 tuổi. Ở phụ
nữ vô sinh thì tỷ lệ này cao hơn 5 – 50%.
Lạc nội mạc tử cung gặp nhiều ở phụ nữ trong tuổi hoạt động sinh dục.
Trong y văn cho thấy lạc nội mạc tử cung gặp ở 30 -40 tuổi, hiếm gặp ở cô gái
trẻ, thường thấy ở trẻ có dị dạng sinh dục (bất thường eo tử cung, tử cung đôi) .
Theo Coccia và cộng sự, tuổi trung bình bệnh nhân LNMTC là 32,6 ± 5,6 tuổi .
Tuy nhiên gần đây các nghiên cứu nhận thấy rằng tỷ lệ phát hiện lạc nội mạc tử
cung tăng lên ở các cô gái trẻ, 38% cô gái có LNMTC bắt đầu triệu chứng trước
tuổi 15 . Sự chậm trễ trong chẩn đoán có thể đến nhiều năm từ khi có triệu chứng
đầu tiên đến chẩn đoán chính xác bệnh.
Theo bảng phân loại bệnh ICD-10, LNMTC được xếp vào nhóm N80,
bao gồm:
•
•

•
•
•
•
•

N80.0 – LNMTC trong cơ tử cung.
N80.1 – LNMTC tại buồng trứng.
N80.2 – LNMTC tại vòi trứng.
N80.3 – LNMTC tại phúc mạc chậu.
N80.4 – LNMTC trong vách trực tràng âm đạo.
N80.5 – LNMTC tại thành ruột.
N80.6 – LNMTC trên sẹo da.


7

• N80.8 – Các thể LNMTC khác.
• N80.9 – Các thể LNMTC không đặc hiệu.
1.1.4. Lâm sàng và chẩn đoán
1.1.4.1. Lâm sàng
Đa dạng về tổn thương và vị trí tổn thương nên LNMTC cũng đa dạng
về biểu hiện lâm sàng. Xong có 15-30% LNMTC là tiềm tàng, không có triệu
chứng . Triệu chứng thường gặp là tình trạng đau và/hoặc vô sinh hoặc cả hai.
Đau bụng kinh (66,9%), đau khi giao hợp sâu (25,8%), đau vùng chậu mạn
tính (42,7%), vô sinh (47,7%). Thời gian vô sinh đến lúc phát hiện và điều trị
là 3,2 ± 1,9 năm .
Các dấu hiệu khác có thể gặp là ra máu bất thường trong vòng kinh,
rối loạn đại tiểu tiện, tự sờ thấy khối u vùng chậu.
1.1.4.2. Chẩn đoán

Khi có các triệu chứng nghi ngờ, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
LNMTC là nội soi ổ bụng , . Thủ thuật có thể quan sát thấy mô LNMTC trên
bề mặt từ thể hoạt động đến thể sẹo với hình ảnh là các điểm chảy máu hoặc
không, sự bám dính hay sự hiện diện khối u buồng trứng đặc trưng dạng nang
sô-cô-la. Tuy nhiên không được chỉ định tuyệt đối vì luôn tồn tại nguy cơ của
phẫu thuật như thủng ruột, bàng quang, tổn thương mạch,…
Siêu âm là phương tiện hình ảnh học được lựa chọn đầu tiên để chẩn
đoán LNMTC vì dễ thực hiện mà có hiệu quả cao, đặc biệt với phát hiện u
buồng trứng dạng LNMTC.
Cộng hưởng từ (MRI) cho phép đánh giá tổng quan vùng chậu, tốt
trong phát hiện thể sâu và chẩn đoán phân biệt.
Các xét nghiệm khác như soi đại tràng, soi bàng quang, xét nghiệm
nước tiểu, định lượng CA-125.
1.2. LNMTC tại buồng trứng
1.2.1. Khái niệm


8

Là một trong các thể của LNMTC, khi mà nội mạc tử cung lạc vào
buồng trứng. Theo chu kì kinh nguyệt, niêm mạc tử cung vẫn chịu tác dụng
của hormon sinh dục tăng trưởng và phát triển, dày lên cương tụ và xuất huyết
vào ngày hành kinh. Tuy nhiên máu kinh trong buồng trứng không thoát được
ra ngoài nên liên tục tích tụ lại trong buồng trứng tạo nên khối nang chứa
dịch, máu và nội mạc tử cung.
1.2.2. Tỷ lệ
Tuổi trung bình phát hiện và điều trị LNMTC tại buồng trứng là 31,535 tuổi , . Theo các tác giả cổ điển thì LNMTC tại buồng trứng là hay gặp
nhất , thực tế vẫn còn tỷ lệ cao đối với thể này (17%-44%) .
Nhìn chung tổn thương LNMTC xuất hiện nửa bên trái cơ thể hơn là
bên phải, trong đó có cả LNMTC tại buồng trứng. Theo một số nghiên cứu

khối u bên trái so với bên phải là 53-58,1% và 41,9-47% , . Mặt khác, khối u
tồn tại một bên cũng có tỷ lệ nhiều hơn hẳn (65%)so với khối u cả hai bên
(35%) , . Khi đó nguy cơ sẽ giảm hơn đối với tình trạng vô sinh, tai biến suy
chức năng buồng trứng sau phẫu thuật và khả năng có thai.
1.2.3. Lâm sàng
LNMTC tại buồng trứng đặc trưng bởi tình trạng ứ máu tạo nên một
nang buồng trứng thực thể tồn tại quá ba chu kì kinh và có khả năng tăng kích
thước. Tuy nhiên, bệnh nhân sẽ đi khám bệnh vì tình trạng đau bụng kinh 6488% hay đau vùng chậu mạn tính 34% , , hơn là việc tự sờ thấy khối u to lên ở
vùng chậu. Vì bản thân LNMTC gây đau bằng hiện tượng viêm mạn tính và
tiến triển phụ thuộc estrogen do mô LNMTC thiết lập một nguồn cung cấp
máu và xâm nhập vào các cấu trúc lân cận và có sự vươn tới của các dây thần
kinh cảm giác. Mô LNMTC tiết ra các hóa chất trung gian như yếu tố tăng
trưởng nội mô mạch máu, các cytokine (interleukin-1β, interleukin-8,…), yếu
tố hoại tử u TNF-α,…đặc biệt là prostaglandin E2 (PGE2) gây kích thích các


9

đầu mút thần kinh, thu hút bạch cầu tạo nên phản ứng viêm mạn tính. Sự tăng
kích thước qua các kì kinh cũng gây đau do sự căng giãn vỏ buồng trứng và
chèn ép các tổ chức khác .
Vô sinh là triệu chứng thường gặp tiếp theo của LNMTC tại buồng
trứng, tỷ lệ 51% . Cũng giống với triệu chứng đau, vô sinh là triệu chứng
chính của LNMTC nói chung. Nguyên nhân do:
_ Khó hứng trứng rụng từ buồng trứng.
_ Di chuyển trứng trong vòi khó khăn.
_ Đoạn eo – kẽ của vòi trứng bị hẹp lại.
_ Rối loạn rụng trứng (17%) vì : loạn dưỡng buồng trứng hoặc các
nang noãn hoàng thể hóa song không rụng trứng , .
Ngoài ra có bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u lớn dần, rối loạn kinh

nguyệt, ra máu bất thường trong chu kì kinh, giao hợp sâu đau. Khám lâm
sàng thấy có khối vùng chậu là 100% .
1.2.4. Cận lâm sàng
Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán LNMTC tại buồng trứng là nội soi ổ bụng.
Hình ảnh điển hình là nang buồng trứng lớn, thành nang mỏng chỉ có một lớp
tế bào hạt với phản ứng viêm xung quanh kèm xuất huyết trong nang, gọi là
nang sô-cô-la. Tuy nhiên đây không phải là phương pháp áp dụng tuyệt đối
trên các bệnh nhân vì nó mang một nguy cơ phẫu thuật . Kích thước nang theo
một số nghiên cứu là 41,3 ± 18,7 mm , 31+16 mm .
Siêu âm tiểu khung là biện pháp chẩn đoán không xâm lấn, có giá trị
cao trong chẩn đoán . Hình ảnh khối u điển hình có vỏ mỏng, thành nhẵn,
không có vách, trong chứa dịch máu đồng nhất giảm echo. Siêu âm đường âm
đạo- trực tràng cho độ chính xác cao hơn đường bụng.
Chỉ dấu sinh học CA-125 thường được đánh giá ở bệnh nhân LNMTC
tại buồng trứng như một yếu tố tiên lượng hơn là giá trị chẩn đoán , . CA-125
là kháng nguyên khối u, có thể tăng trong cả các trường hợp ung thư buồng
trứng, ung thư đường tiêu hóa, bàng quang, ung thư vú,… Ngưỡng bình


10

thường là dưới 35 mg/ml, khi trên 300 mg/ml có thể nghi ngờ tổn thương ác
tính . Một số nghiên cứu thấy giá trị trung bình CA-125 ở bệnh nhân LNMTC
thể buồng trứng là từ 45,7 đến 84,9 IU/ml , .
1.2.5. Thái độ xử trí
LNMTC tại buồng trứng là một khối u thực thể, nhưng việc điều trị nó
không chỉ dừng lại ở việc loại bỏ khi có triệu chứng mà còn cải thiện tình
trạng đau, tăng khả năng có thai, giảm mức độ tiến triển và tái phát bệnh
1.2.5.1. Điều trị nội khoa
Với khối u < 3 cm và không có tình trạng cấp tính như vỡ, xoắn u thì

điều trị u LNMTC tại buồng trứng như một LNMTC nói chung. Tiếp cận đầu
tiên bằng phương diện nội khoa với mục tiêu:
_ Giảm nhẹ triệu chứng đau.
_ Phải đảm bảo hiệu quả, an toàn để sử dụng cho đến tuổi mãn kinh
hoặc đến khi có thai như mong muốn.
Hiệu quả điều trị nội khoa chỉ đánh giá sau tối thiểu 3 tháng .
Các phương pháp điều trị nội khoa hiện nay là:
 Liệu pháp tránh thai nội tiết kết hợp (CHC)
Đây là liệu chọn đầu tay trong điều trị nội khoa. CHC sử dụng theo
dạng uống có thành phần là estrogen và progestin, có tác dụng teo nội mạc tử
cung dẫn đến giảm tình trạng viêm và triệu chứng đau. Có thể sử dụng theo
chu kỳ hoặc liên tục cho đến khi muốn có thai , .
 Liệu pháp progestin
Sử dụng progestin đơn thuần cũng có tác dụng teo nội mạc tử cung,
nhưng thuốc ức chế không hoàn toàn trục dưới đồi- tuyến yên nên vẫn có chế
tiết estrogen nội sinh. Mặt khác tùy vào liều lượng progestin còn gây tác dụng
không mong muốn như chảy máu thấm giọt , . Dạng sử dụng là uống, tiêm
bắp hoặc dưới da, và dụng cụ phóng thích trong tử cung (LNG-IUS).
 Liệu pháp Danazol
Danazol là một androgen dạng uống hoạt tính yếu có khả năng ức chế
gonadotropin, gây vô kinh và làm teo nội mạc tử cung. Sử dụng dạng viên


11

uống liên tục, có tác dụng phụ androgenic như tăng cân, nam hóa, tăng lipid
máu… . Do đó nhiều bệnh nhân không thể dung nạp khi điều trị lâu dài.
 Liệu pháp đồng vận GnRH (GnRHa)
Đồng vận GnRH làm giảm sản xuất estrogen nội sinh tạo hiệu quả bất
hoạt tổn thương LNMTC và giảm đau. Đây là liệu pháp lựa chọn thứ yếu sau

CHC hoặc progestin đơn thuần. Sử dụng dưới dạng dung dịch bơm vào mũi
(Buserelin), tiêm dưới da (Zoladex) hay tiêm bắp (Decapeptyl). Cần bổ sung
nội tiết để tránh xuất hiện triệu chứng liên quan đến suy giảm estrogen như
tình trạng mãn kinh, cơn bốc hỏa, giảm mật độ xương .
1.2.5.2. Điều trị ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa với u LNMTC tại buồng trứng là phổ biến, áp
dụng cho những trường hợp , :
_ Không đáp ứng hoặc chống chỉ định điều trị nội khoa.
_ Khối u ≥ 3 cm, kết hợp với đau vùng chậu hoặc vô sinh , .
_ Không chẩn đoán được bệnh chính xác (như đau vùng chậu mạn
tính).
_ Vô sinh có thêm yếu tố phối hợp (đau, u vùng chậu)
Điều quan trọng là mong muốn có con của bệnh nhân để xác định mức
độ can thiệp cần thiết để bảo tồn buồng trứng và chức năng của nó.
 Điều trị bảo tồn
Điều trị bảo tồn là phục hồi cấu trúc giải phẫu, loại bỏ tổn thương
nhưng không ảnh hưởng đến buồng trứng. Áp dụng cho đối tượng:
+ Bệnh nhân trong độ tuổi sinh đẻ, muốn có con thêm.
+ Bệnh nhân trẻ tuổi.
_ Chọc hút nang
Chọc hút nang dưới hướng dẫn của siêu âm chỉ giảm được kích thước
nang chứ bản thân mô LNMTC vẫn tồn tại và phát triển. Vì thế tỷ lệ tái phát
của phương pháp này rất cao, theo Chan (2003) là 83,3% tái phát ngay sau 3
tháng điều trị . Mặt khác, điểm yếu rất lớn nữa của phương pháp này là dễ
nhiễm trùng, khó xác định loại trừ tế bào ác tính và nguy cơ dính vùng chậu
thứ phát cao . Do đó phương pháp này thường không được áp dụng.
_ Dẫn lưu và đốt phá hủy mô LNMTC


12

Mở vỏ nang, hút hết dịch bên trong và đốt điện hoặc laser phá hủy mô
LNMTC. Phương pháp này mặc dù tiêu diệt được nguyên nhân nhưng không
triệt để, tỷ lệ tái phát cao hơn phương pháp bóc u.
_ Bóc u
Bóc u là phương pháp lấy đi khối u chứa dịch máu. Phương pháp này
tốt hơn cả vì lấy đi triệt để tổ chức LNMTC nên có hiệu quả cao trong giảm
đau, tái phát và tỷ lệ mang thai trở lại . Tuy vậy lại có nguy cơ suy tuyến
buồng trứng sớm trên bệnh nhân trẻ do một lượng mô buồng trứng lành bị
mất theo u. Khả năng còn tăng lên nếu kết hợp đốt điện sau bóc u .
_ Phẫu thuật bổ xung trong điều trị bảo tồn
Phương pháp phẫu thuật bổ sung như cắt thần kinh tử cung- cùng
được đưa ra nhưng hiệu quả giảm đau là không đáng kể .
Việc lặp lại các phẫu thuật bảo tồn này do tái phát sẽ làm giảm khả
năng thụ thai , nên việc sử dụng nội tiết tố sau điều trị cần được xem xét.
 Điều trị triệt để
Điều trị triệt để tức là loại bỏ hoàn toàn nguồn cung cấp estrogen nội
sinh làm cho mô LNMTC không phát triển và thoái hóa bằng việc cắt buồng
trứng hoặc cắt tử cung kèm theo buồng trứng , gây nên hiện tượng mãn kinh.
Áp dụng cho đối tượng:
_ Bệnh nhân không muốn sinh con thêm.
_ Bệnh nhân từng cắt tử cung vì lý do khác.
_ Bệnh nhân đau không đáp ứng điều trị nội, ngoại khoa.
1.2.5.3. Phương pháp phẫu thuật
Mổ mở hay phẫu thuật nội soi đối với giai đoạn nhẹ và trung bình có
hiệu quả như nhau. Nhưng phẫu thuật nội soi hậu phẫu ít đau hơn, thời gian
nằm viện ngắn, hồi phục nhanh và thẩm mĩ hơn, nên được coi là tiêu chuẩn
vàng cho điều trị phẫu thuật. Mổ mở áp dụng khi có tổn thương LNMTC nặng
gây dính vùng chậu nhiều , .

13

1.2.5.4.Theo dõi sau phẫu thuật
 Tái phát bệnh
Tái phát u LNMTC tại buồng trứng là sự xuất hiện trở lại của khối u
LNMTC buồng trứng kích thước ≥ 2 cm trên siêu âm. Điều trị nội khoa không
làm giảm kích thước nang. Sự tái phát phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, tính chất
nang (độ lớn, u hai bên), phương pháp phẫu thuật , , . Tái phát sau phẫu thuật
đơn độc là 37,9% trong 20 tháng ; 13% trong 27,6 tháng . Thời điểm phẫu
thuật bóc nang cũng được tính đến. Theo Trần Thị Lợi (2010), bóc nang ở
phụ nữ >30 tuổi và ở pha hoàng thể có tỷ lệ tái phát gấp hai lần phụ nữ nhỏ
hơn hoặc bằng 30 tuổi và bóc nang trong pha noãn . Tái phát triệu chứng nhận
thấy ở 38,8% bệnh nhân có tái phát u . Mang thai sau phẫu thuật là yếu tố tiên
lượng tốt cho sự tái phát , .
 Suy buồng trứng
Suy buồng trứng là vấn đề đặt ra sau điều trị ngoại khoa do lấy đi mô
buồng trứng lành. Phẫu thuật u LNMTC buồng trứng hai bên có nguy cơ cao
suy buồng trứng, khả năng mất nhu mô tăng theo kích thước khối u. Trong
trường hợp khối u LNMTC một bên buồng trứng, buồng trứng nguyên vẹn
bên còn lại có thể bù đắp chức năng đầy đủ.
1.2.5.5.Kết hợp nội khoa và ngoại khoa
Điều trị nội khoa trước phẫu thuật còn nhiều tranh cãi. Nhiều tác giả
DK Tran (2005), Donez (1996) hay Chaprons (2002) đề nghị triều trị nội tiết
tố trước phẫu thuật giúp cuộc mổ dễ dàng và ít tạo dính sau mổ hơn do không
có nang hoàng thể tại thời điểm mổ, mạch máu bớt tăng sinh, giảm hiện tượng
viêm , . Một đánh giá hiệu quả GnRH 3 tháng trước điều trị phẫu thuật cho
thấy không cải thiện kích thước nang và giá trị CA-125, không có hiệu quả
đến việc giảm tái phát, thậm chí còn là yếu tố nguy cơ cho việc loại bỏ mô
buồng trứng khi phẫu thuật , , , .

Điều trị nội khoa sau phẫu thuật được nhiều tác giả nghiên cứu và đề
cập đến như có tác dụng tốt hơn về hiệu quả giảm đau, giảm tỷ lệ tái phát và


14

khả năng có con cao hơn. Theo Ledger (2011) tỷ lệ tái phát theo dõi trong 24
tháng ở nhóm có dùng thuốc tránh thai và không dùng là 9% và 34% . Đồng
vận GnRH 6 tháng thường được áp dụng và hiệu quả hơn Danazol và
progestin , . Hiệu quả hơn nữa nếu dùng CHC chu kỳ sau chu kỳ GnRHa .
Cũng có ý kiến cho rằng sử dụng nội tiết tố không có hiệu quả , , .
1.2.5.6. LNMTC tại buồng trứng và vô sinh
Một số ý kiến cho rằng phẫu thuật nội soi điều trị u LNMTC tại buồng
trứng trên bệnh nhân vô sinh là cần thiết, khuyến cáo với kích thước u ≥3 cm ,
, nhưng cũng có ý kiến quản lý u ở mọi kích thước để có hiệu quả trong hỗ trợ
sinh sản. Tuy vậy nguy cơ suy buồng trứng do mất mô buồng trứng lành luôn
cần cân nhắc. Một khảo sát năm 2012, cho thấy phần lớn (95%) của các bác sĩ
sẽ cung cấp phẫu thuật cho LNMTC ở bệnh nhân trước khi hỗ trợ sinh sản và
71% sẽ làm như vậy bất kể triệu chứng


15

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 67 hồ sơ bệnh án của bệnh
nhân được chẩn đoán và điều trị LNMTC tại buồng trứng tại BVPSHN.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
_ Các bệnh án có chẩn đoán xác định khi ra viện là LNMTC tại

buồng trứng.
_ Bệnh nhân chấp nhận điều trị tại BVPSHN.
_ Không có bệnh lý khác ảnh hưởng đến điều trị (hen phế quản, suy
tim,…).
_ Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
_
_
_
_

Bệnh nhân mang thai.
Có các khối u khác vùng bụng, chậu.
Có các bệnh lý toàn thân (nội khoa, ngoại khoa).
Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả.
2.2.2. Cỡ mẫu
Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện, chọn toàn bộ hồ sơ bệnh án
trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 12 năm 2013 tại
BVPSHN có 67 trường hợp bệnh nhân LNMTC tại buồng trứng được điều trị
có đủ tiêu chuẩn lựa chọn.
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu


16

Hồi cứu dựa trên thu thập các số liệu có sẵn tại hồ sơ bệnh án được

lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp BVPSHN trong ba năm từ năm 2011 đến
năm 2013.
Nghiên cứu được thiết kế dựa trên bệnh án, các mục tiêu và các biến
số nghiên cứu.
2.2.4. Công cụ nghiên cứu
_ Hồ sơ bệnh án.
_ Phiếu thu thập thông tin.
2.2.5. Các biến số nghiên cứu
2.2.5.1. Đặc trưng cá nhân
_ Tuổi bệnh nhân.
_ PARA: số lần sinh, đẻ sớm- đẻ non, sảy nạo hút, con còn sống.
_ Đặc điểm phụ khoa: kinh đều hay không, vòng kinh, số ngày thấy
kinh.
_ Tiền sử LNMTC tại buồng trứng và phương pháp điều trị:
+ Điều trị nội khoa.
+ Điều trị ngoại khoa.
+ Cả nội khoa và ngoại khoa.
2.2.5.2. Lâm sàng và cận lâm sàng
_ Lý do vào viện: khám sức khỏe, đau bụng, rối loạn kinh nguyệt, vô
sinh, tự sờ thấy u, lý do khác.
_ Các triệu chứng thường gặp: đau bụng kinh, đau vùng chậu mạn
tính, rối loạn kinh nguyệt, vô sinh, sờ thấy u.
_ Tính chất khối u LNMTC tại buồng trứng qua khám, siêu âm, nội
soi ổ bụng: vị trí, số lượng, kích thước.
_ Giá trị CA-125: <35 mg/ml và ≥ 35mg/ml.
_ Bệnh lý hoặc thương tổn khác: UXTC, dính tiểu khung, LNMTC vị
trí khác.
2.2.5.3. Thái độ xử trí
_ Chỉ định điều trị:
+ Nội khoa.

17

+ Ngoại khoa: phương pháp mổ mở hay mổ nội soi, cách thức điều
trị bảo tồn hay triệt để.
+ Ngoại khoa kết hợp nội khoa.
_ Hiệu quả của các phương pháp phẫu thuật: thời gian, lượng máu
mất trong phẫu thuật; thời gian nằm viện, biến chứng sau phẫu
thuật.
2.3. Xử lý số liệu
_ Làm sạch số liệu trước khi nhập thống kê.
_ Các số liệu được thu thập theo một biểu mẫu thống nhất. Phân tích
và xử lý số liệu trên máy tính bằng phần mềm SPSS 16.0.
Các tham số sử dụng trong nghiên cứu:
_ Tỷ lệ phần trăm (%).
_ Kiểm định sự khác biệt: χ 2 Test, Student – Test.
_ Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.
2.4. Đạo đức nghiên cứu
Các thông tin sử dụng cho nghiên cứu đều được mã hóa.
Các số liệu chỉ phục vụ cho nghiên cứu, không sử dụng cho mục đích
nào khác.
Nghiên cứu được sự đồng ý của Trường Đại học Y Hà Nội và sự cho
phép của BVPSHN.


18

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Tỷ lệ LNMTC tại buồng trứng
Bảng 3.1: Tỷ lệ LNMTC tại buồng trứng trên các bệnh nhân LNMTC.
Vị trí LNMTC
Số lượng
Tỷ lệ
Buồng trứng
67
66,3%
Cơ thành bụng
14
13,9%
Tầng sinh môn
11
10,9%
Cơ tử cung
7
6,9%
Vòi tử cung
2
2,0%
Tổng
101
100%
Nhận xét:
_ Trong tổng số 101 bệnh nhân có LNMTC, LNMTC tại buồng trứng
chiếm tỷ lệ cao nhất là 66,3%.
_ Tỷ lệ LNMTC ở các vị trí khác là 33,7%. Trong đó ở cơ thành
bụng, tầng sinh môn, cơ tử cung với tỷ lệ lần lượt là 13,9%; 10,9%;
6,9%. Tỷ lệ ở vòi tử cung là ít nhất, chiếm 2,0%.

3.1.2. Tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi.
Nhận xét:


19

_ Trong số 67 bệnh nhân nghiên cứu có tuổi từ 16-49, nhóm tuổi gặp có
tỷ lệ cao nhất là nhóm 31-35 tuổi (25,4%), nhóm tuổi gặp có tỷ lệ ít
nhất là 16-20 tuổi (3%).
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 33,4 ± 7,9 tuổi.
3.1.3. Tính chất kinh nguyệt
Bảng 3.2: Tính chất kinh nguyệt của đối tượng nghiên cứu.
Kinh nguyệt
Số lượng
Tỷ lệ
Kinh nguyệt không đều
11
16,4%
Kinh nguyệt đều
56
83,6%
Số ngày
≤ 5 ngày
55
82,1%
thấy kinh
>5 ngày
12

17,9%
Vòng kinh (ngày)
29,5 ± 1,3
Nhận xét:
_ Tính chất kinh nguyệt của đối tượng nghiên cứu phần lớn là đều
(83,6%). Kinh nguyệt không đều là 16,4%.
_ Trong nhóm kinh nguyệt đều, vòng kinh là 29,5 ± 1,3 ngày. Số ngày
thấy kinh ≤5 ngày chiếm 82,1%, số ngày thấy kinh > 5 ngày là 17,9%.
3.1.4. Tiền sử thai nghén
Bảng 3.3: Tiền sử thai nghén.
Mang thai
Số lượng
Đã từng có thai
40
Chưa từng có thai
27
Tổng
67
Nhận xét:
_ Tỷ lệ bệnh nhân đã từng có thai là 59,7%; tỷ lệ
từng có thai là 40,3%.
3.1.5. Tiền sử LNMTC tại buồng trứng

Tỷ lệ
59,7%
40,3%
100%
bệnh nhân chưa

20

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử LNMTC tại buồng trứng.
Nhận xét:
_ Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử LNMTC tại buồng trứng đã được điều trị
là 13,4%; tỷ lệ bệnh nhân không có tiền sử LNMTC tại buồng trứng
là 86,6%.
Bảng 3.4: Phương pháp điều trị bệnh nhân có tiền sử LNMTC tại buồng trứng
Tiền sử

Số lượng

Tỷ lệ

Điều trị nội khoa

4

44,5%

Điều trị ngoại

3

33,3%

Điều trị ngoại khoa và nội khoa

2

22,2%

Tổng số

9

100%

Nhận xét:
_ Tỷ lệ bệnh nhân đã được điều trị nội khoa chiếm tỷ lệ nhiều nhất là
44,5%.
_ Tỷ lệ bệnh nhân đã được điều trị ngoại khoa là 33,3%. Tỷ lệ bệnh
nhân đã kết hợp ngoại khoa và nội khoa là 22,2%.


21

3.2. Lâm sàng- cận lâm sàng và liên quan
3.2.1. Lý do vào viện
Bảng 3.5: Lý do vào viện của bệnh nhân LNMTC tại buồng trứng
Lý do vào viện
Số lượng
Tỷ lệ
Đau bụng
47
70,1%
Vô sinh
7
10,4%
Rối loạn kinh nguyệt

6
9%
Khám sức khỏe
3
4,5%
Sờ thấy khối
2
3%
Khác
2
3%
Tổng số
67
100%
Nhận xét:
_ Trong 6 lý do vào viện được đưa ra, tỷ lệ bệnh nhân vào viện vì đau
bụng là cao nhất, chiếm 70,1%.
_ Sau đó là bệnh nhân vô sinh (10,4%), rối loạn kinh nguyệt (9,0%),
tình cờ phát hiện do khám sức khỏe (4,5%).
_ Tỷ lệ ít nhất ở bệnh nhân tự sờ thấy khối vùng chậu (3%) và lý do
khác (3%): ra máu âm đạo, phát hiện có khối u to lên qua siêu âm.
3.2.2. Triệu trứng cơ năng thường gặp
Bảng 3.6: Các triệu chứng cơ năng thường gặp.
Triệu chứng cơ năng
Thống kinh
Đau vùng chậu mạn tính
Rối loạn kinh nguyệt
Vô sinh
Sờ thấy u

Số lượng
31
28
14
11
3

Tỷ lệ
46,3%
41,8%
20,9%
16,4%
4,5%

Nhận xét:
_ Có 5 triệu chứng cơ năng thường gặp, trong đó tình trạng đau là
phổ biến gồm thống kinh (46,3%) và đau vùng chậu mạn tính
(41,8%).
_ Triệu chứng rối loạn kinh nguyệt chiếm 20,9%, vô sinh chiếm
16,4%. Ít gặp nhất là tự sờ thấy khối u chiếm 4,5%.


22

Biểu đồ 3.3: Phân loại trong nhóm vô sinh.
Nhận xét:
_ Bệnh nhân vô sinh nguyên phát có tỷ lệ 81,8%, cao hơn bệnh nhân
vô sinh thứ phát là 18,2%.
3.2.3. Khối u phát hiện được khi khám thực thể

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ phát hiện khối u khi khám thực thể.
Nhận xét:
_ Khám thực thể phát hiện thấy u LNMTC tại buồng trứng ở 91%
bệnh nhân. 9% không sờ thấy khối u khi khám.
3.2.4. Số lượng u phát hiện bằng siêu âm
Bảng 3.7: Số lượng u phát hiện bằng siêu âm.
Bên có u
U 1 bên
U 2 bên

Số lượng
52
15

Tỷ lệ
77,6%
22,4%


23

Tổng
67
100%
Nhận xét:
_ Siêu âm phát hiện thấy khối u ở tất cả 67 trường hợp. Tỷ lệ gặp
khối u ở 1 bên là 77,4%, gặp ở cả 2 bên là 22,4%..
3.2.5. Vị trí khối u
Bảng 3.8: Vị trí khối u LNMTC tại buồng trứng.
Vị trí u

Số lượng
Tỷ lệ
Bên trái
28
53,8%
Bên phải
24
46,2%
Tổng
52
100%
Nhận xét:
_ Trong 52 trường hợp siêu âm có khối u tại 1 bên thì tỷ lệ gặp khối
u ở buồng trứng trái là 53,8%, ở buồng trứng phải là 46,2%.
3.2.6. Kích thước u
Bảng 3.9: So sánh kích thước u trên siêu âm và giải phẫu bệnh.
Cách đo
Số lượng
Kích thước (mm)
p
Siêu âm
54,6 ± 16,9
60
<0,05
Giải phẫu bệnh
61,8 ± 19,7
Nhận xét:
_ Có 60 trường hợp được làm giải phẫu bệnh khối u. Kích thước u
LNMTC tại buồng trứng của các trường hợp này theo siêu âm là
54,6 ± 16,9 mm; theo giải phẫu bệnh là 61,8 ± 19,7 mm. Sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Kích thước u đo được:
_ Trong 67 trường hợp có u LNMTC tại buồng trứng, kích thước khối
u trung bình là 61,3 ± 19,5 mm trong đó kích thước khối u nhỏ nhất
là 30 mm,kích thước khối u lớn nhất là 120 mm.
3.2.7. Giá trị CA-125 và liên quan với u LNMTC tại buồng trứng
Bảng 3.10: Giá trị CA-125.
CA-125 (mg/ml)
<35 mg/ml
≥35 mg/ml
Giá trị nhỏ nhất

Số lượng
7
60

Tỷ lệ
10,4%
89,6%
15,46


24

Giá trị lớn nhất
Trung bình

447,5
113,2 ± 95,1

Nhận xét:
_ CA-125 của đối tượng nghiên cứu có giá trị từ 15,46 mg/ml đến
447,5 mg/ml. Nhóm có giá trị CA-125 dưới ngưỡng 35 mg/ml là
10,4%; lớn hơn bằng ngưỡng là 89,6%.
_ Giá trị CA-125 trung bình là 113,2 ± 95,1 mg/ml.
Bảng 3.11: Liên quan giữa giá trị CA-125 với số lượng u.
Bên có u
U 1 bên
U 2 bên

N
52
15

CA-125 (mg/ml)
110,6 ± 89,2
122,0 ± 116,4

p
>0,05

Nhận xét:
_ LNMTC tại buồng trứng 1 bên có giá trị CA-125 là 110,6 ± 89,2
mg/ml; u cả 2 bên có giá trị CA-125 là 122,0 ± 116,4 mg/ml. Sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).


25

Bảng 3.12: Liên quan giữa giá trị CA-125 với kích thước khối u.

Số lượng

CA-125
(mg/ml)
99,6 ± 95,7
133,2 ± 92,3

p

Kích thước u
<60 mm
40
>0,05
≥60 mm
27
Nhận xét:
_ Giá trị CA-125 trung bình ở khối u LNMTC tại buồng trứng kích
thước nhỏ hơn 60 mm là 99,6 ± 95,7 mg/ml; ở u lớn hơn bằng 60
mm là 133,2 ± 92,3 mg/ml. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
với p>0,05.
3.2.8. Liên quan giữa tình trạng vô sinh với tính chất u
Bảng 3.13: Liên quan vô sinh với số lượng u.
Vô sinh

U 1 bên
N
%
9
17,3%
43

82,7%
11
100%

U 2 bên
N
%
2
13,3%
13
86,7%
56
100%

Tổng
N
11
56
67

p

%
16,4%
83,6%
100%

Có
>0,05
Không

Tổng
Nhận xét:
_ Tỷ lệ bệnh nhân vô sinh ở nhóm u 1 bên (17,3%) cao hơn ở nhóm
có u 2 bên (13,3%) không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
_ Tỷ lệ bệnh nhân không vô sinh ở nhóm có u 1 bên (82,7%) nhỏ hơn
ở nhóm có u 2 bên (86,7%) không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Bảng 3.14: Liên quan vô sinh với kích thước u
Vô sinh
Có
Không

Kích thước (mm)
56,4 ± 18,6
62,3 ± 19,6

N
11
56

p
>0,05

Nhận xét:
_ Kích thước u LNMTC tại buồng trứng ở bệnh nhân vô sinh là 56,4
± 18,6 mm, và ở bệnh nhân không vô sinh là 62,3 ± 19,6 mm. Sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
3.3. Thái độ xử trí