Bệnh án nghiên cứu lâm sàng, cận lấm sàng của TDMP ở bệnh nhân suy thận

Bệnh án nghiên cứu:
Lâm sàng, cận lấm sàng của TDMP ở bệnh nhân suy thận
1. Mã bệnh án :

Mã phiếu :

2. Họ và tên :

3. Giới: (1: nam; 2:nữ )

4.Tuổi:
5. Nghề nghiệp: (1. Trí thức;

2.Công nhân;

3. Nông dân;

4. Nghề

khác)
6. Địa dư: (1. Thành thị; 2. Nông thôn; 3. Miền núi;

4. Khác)

7. Vào viện ngày: .........tháng…....năm…..…
8.Thời gian nằm viện:

(ngày)

9.Thời gian bị bệnh trước vào viện :

(ngày)

10. Lý do vào viện:
1. Ho khan; 2. Ho máu; 3. Ho khạc đờm; 4. Đau ngực; 5. Khó thở; 6. Khác
11. Tiền sử
11.1 Tiền sử hút thuốc ( 0. Không ; 1. có:

bao/năm

2: Không rõ )

11.2 Tiền sử tại phổi
(0. Không có; 1. TDMP; 2. Lao phổi; 3. Bệnh khác.................................... )
11.3 Tiền sử suy thận
11.3.1 Phân loại giai đoạn theo Hội Thận học Hoa Kỳ dựa vào MLCT
(1. Giai đọan I; 2. Giai đoạn II; 3. Giai đoạn III; 4. Giai đoạn IV; 5. Giai đoạn
V)
11.3.2 Phân loại giai đoạn theo Nguyễn Văn Xang dựa vào nồng độ
Creatinin máu
(1. Giai đọan I; 2. Giai đoạn II; 3. Giai đoạn IIIa; 4. Giai đoạn IIIb; 5. Giai
đoạn IV)


11.3 Tiền sử bệnh khác (0. Không có; 1. Có ................................................)
12. Triệu chứng lâm sàng
12.1 Triệu chứng toàn thân
1. Sốt (0: không có, 1: có)

2. Gầy sút (0: không có, 1: có)

3. Da xanh(0: không có, 1:có )

4. Phù (0: không có, 1:có )

5. Hạch ngoại vi (0: không có, 1: có)
6. Mạch:………..
8. Tần số thở :

7. Huyết áp ……mmHg
l/p

9. Số lượng nước tiểu …. ml/24h

12.2 Triệu chúng cơ năng – thực thể:
1. Ho khan (0: không có, 1: có)

2. Ho có đờm (0: không có, 1: có)

3. Ho ra máu (0: không có, 1: có)

4. Đau ngực (0: không có, 1: có)

5. Khó thở (0: không có, 1: có)

6.Thay đổi lồng ngực (1: bình

thường, 2: xẹp, 3: phồng )
7. HC 3 giảm (0: không có,1: có)
8. Nghe phổi: (0: bình thường, 1: bất thường)
8.1. Rale nổ: (0: không có, 1: có ). 8.2. Rale ẩm: (0: không có,1: có ).

8.3: Rale rít, ngáy: (0: không có, 1: có ). 8. 4. Thổi ống: (0: không có, 1: có ).
8.5. Cọ màng phổi (0: không có, 1: có ).
9. Triệu chứng khác: ………………………………………………………
13. X – Quang phổi chuẩn (0: không có phim, 1: có phim )
13.1. Vị trí: .......................................................
13.2 Hình ảnh (tự do, khu trú...):...................................
13.3 Tổn thương phối hợp (nhu mô, kẽ...): ..........................................
14.Siêu âm MP (1. có làm; 0. không làm )
14.1. Hình ảnh: 1. Dịch tự do; 2. Dịch khu trú; 3. TDMP có vách ngăn; 4.
Dày màng phổi
15 . CT Scan phổi: (1. có làm; 0. không làm)


15.1. Vị trí: .......................................................
15.2 Hình ảnh (tự do, khu trú...):...................................
15.3 Tổn thương phối hợp (nhu mô, kẽ...): ..........................................
16. Chọc dò màng phổi: (1. có làm; 0. không làm ) số lần: ………
16.1 Màu sắc: …………. 16.2 Số lượng: …………..
17. Xét nghiệm dịch màng phổi
17.1 Protein: …………………g/l
17.2 Phản ứng Rivalta (1. Dương tính; 2. Âm tính)
17.3 Xét nhiệm tế bào: ………………
17.4 Xét nghiệm vi sinh:
17.4.1. PCR-BK DMP (1. Dương tính; 2. Âm tính)
17.4.2. Cấy MGIT – Lowenstein (1. Dương tính; 2. Âm tính)
18. AFB đờm (1. Dương tính; 2. Âm tính)
19. Nuôi cấy đờm (1. Dương tính; 2. Âm tính) tên vi khuẩn: …………….
20. Sinh thiết màng phổi (1. có làm; 0. không làm) kết quả: ………
21. Công thức máu
21.1 Hồng cầu:………. 21.2 Hgb: …………

21.3 Hct: …………….

21.4 Bạch cầu………... 21.5 BCĐNTT: ….........21.6 Lympho: …………
21.7 Tiểu cầu:…………..
21.8 Máu lắng: ( 1h:…………………….. 2h:……………………)
22. Sinh hóa máu
22.1 Ure: ……………… 22.2. Creatinin: ……………..
22.3. Protein toàn phần: …………. 22.4 Albumin: …………….
22.5. CRP:………………….
23. Mantoux: (1. có làm; 0. không làm) kết quả: ………………….
24. Xét nghiệm khác: ……………………
25. Chẩn đoán: …………………………………..


26. Thuốc điều trị: ………………………..
27. Xử trí: …………………………………
28. Kết quả điều trị: (1. Khỏi ; 2. Đỡ; 3. Không đỡ; 4. Có biến chứng; 5.
Tử vong; 6. Xin về; 7. Chuyển viện )