Nghiên cứu biến đổi nồng độ homocystein máu và hiệu quả điều trị ở bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC


HUỲNH VĂN NHUẬN


NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEIN
MÁU VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN
CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ


Chuyên ngành: NỘI THẬN-TIẾT NIỆU
Mã số: 62.72.20.20


TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS VÕ PHỤNG



HUẾ - 2009

2

Công trình được hoàn thành tại

Công trình được hoàn thành tại


Người hướng dẫn khoa học: GS VÕ PHỤNG


Phản biện 1: PGS. TS. VŨ ĐÌNH HÙNG
Phân hiệu 2 Học viện Quân Y TP Hồ Chí Minh


Phản biện 2: PGS. TS. ĐỖ THỊ LIỆU
Đại học Y Hà Nội


Phản biện 3: GS. TS. PHẠM NHƯ THẾ
Bệnh viện Trung ương Huế



Luận án sẽ được bảo vệ t
ại hội đồng chấm Luận án cấp Nhà Nước họp tại : Đại
học Huế
Vào lúc 08 giờ, ngày28 tháng 04 năm 2009


Có thể tìm luận án tại:

- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Trường Đại học Y-Dược Huế
- Thư viện Đại học Huế




3

KÝ HIỆU VIẾT TẮT

HA : Huyết áp
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
HATB : Huyết áp trung bình
Hb : Hemoglobin
Hcy : Homocystein
Hct : Hematocrit
HDL-C : Cholesterol Lipoprotein tỉ trọng cao
LDL-C : Cholesterol Lipoprotein tỉ trọng thấp
NC : Nhóm chứng
NB : Nhóm bệnh
STMGĐC : Suy thận mạn giai đọan cuối
SDD : Suy dinh dưỡng
TB : Trung bình
TC : Cholesterol toàn phần
TG : Triglycerid
THA : Tăng huyết áp
TNTCK : Thận nhân tạo chu kỳ
XVĐM : Xơ vữa động mạch

4


CẤU TRÚC LUẬN ÁN

Luận án gồm 126 trang, với 4 chương chính:
Đặt vấn đề 3 trang
Chương 1: Tổng quan tài liệu 34 trang
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 24 trang
Chương 3: Kết quả nghiên cứu 28 trang
Chương 4: Bàn luận 34 trang
Kết luận và kiến nghị 3 trang
Luận án có 44 bảng, 20 biểu đồ, 2 sơ đồ và 12 hình ảnh
Luận án có 176 tài liệu tham khảo, trong đó gồm 34 tài liệu tiếng Việt,
137 tài liệu tiếng Anh và 5 tài liệu ti
ế
ng Pháp.

5

ĐẶT VẤN ĐỀ


1. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Tử vong do bệnh tim mạch chiếm hàng đầu và tăng gấp 10 đến 30 lần ở
bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) lọc máu bằng thận
nhân tạo chu kỳ (TNTCK) so với quần thể chung sau khi đã hiệu chỉnh
tuổi, giới, chủng tộc và đái đường. Phì đại thất trái, suy tim và xơ vữa động
mạch (XVĐM) là những nguyên nhân chính của t
ử vong tim mạch. Nhiều
nghiên cứu cho thấy có mối tương quan nghịch giữa nồng độ homocystein
(Hcy) máu với chức năng thận và trên 85% bệnh nhân chạy TNTCK có
tăng nồng độ Hcy từ nhẹ đến trung bình. Sự gia tăng nồng độ Hcy máu dẫn
đến tăng gấp 20 lần nguy cơ bệnh lý mạch máu bao gồm XVĐM, bệnh
động mạch ngoại biên, thuyên tắc huyết khối và tăng tỉ lệ tử vong từ 1-3%
ứng với tăng 1μmol nồng độ Hcy. Nghiên cứu rối loạn Hcy và các biện
pháp điều trị tăng Hcy nhằm hạn chế nguy cơ bệnh tim mạch và tử vong là
vấn đề rất thiết thực trong lâm sàng, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị ở
nhóm bệnh nhân này.
2. MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI
1. Khảo sát sự biến đổi nồng độ homocystein máu và tương quan giữa
nồng độ
homocystein với tuổi, huyết áp, nồng độ axit folic, vitamin B12,
hemoglobin, albumin máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận
nhân tạo chu kỳ.

2. Đánh giá hiệu quả điều trị tăng homocystein máu sau một lần lọc
máu bằng thận nhân tạo, sau 4 tuần thận nhân tạo chu kỳ đơn thuần và
thận nhân tạo chu kỳ kết hợp thuốc axit folic, vitamin B6, vitamin B12.
3. Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN
3.1. Ý nghĩa khoa học:
- Xác minh được t
ăng Hcy máu là một trong những yếu tố nguy cơ
quan trọng của bệnh tim mạch, một bệnh lý gây tử vong chính ở bệnh nhân
STMGĐC lọc máu bằng TNTCK.
6

- Đánh giá được hiệu quả làm giảm nồng độ Hcy máu đáng kể khi điều
trị phối hợp axit folic, vitamin B6, vitamin B12 ở bệnh nhân STM lọc máu
bằng TNTCK.
- Định lượng nồng độ Hcy, folat và vitamin B12 huyết thanh bằng
phương pháp miễn dịch hóa phát quang là xét nghiệm mới, có độ chính xác
cao. Từ kết quả xét nghiệm giúp cho người thầy thuốc theo dõi điều trị tăng
Hcy máu nhằm hạn chế nguy cơ bệnh lý tim mạch
ở bệnh nhân STMGĐC.
3.2. Ý nghĩa thực tiễn
- Đề tài có ý nghĩa thực tiễn vì góp thêm cho các thầy thuốc lâm sàng
một yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân STMGĐC lọc máu bằng
TNTCK.
- Điều trị bằng axit folic, vitamin B6 và vitamin B12 là những loại
thuốc dễ tìm và rẻ tiền, có tác dụng làm giảm đáng kể nồng độ Hcy máu,
giúp hạn chế những biến chứng tim mạch, góp phần gia tă
ng thời gian sống
ở nhóm bệnh nhân này, đồng thời làm tăng hiệu quả điều trị của lọc máu
bằng TNTCK, một trong các biện pháp điều trị thay thế thận suy được áp
dụng chủ yếu trên thế giới cũng như ở Việt Nam hiện nay ở bệnh nhân

STMGĐC.
4. ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
- Xác định được nồng độ Homocystein máu gia tăng đáng kể ở
bệnh
nhân STMGĐC lọc máu bằng TNTCK. Sự gia tăng nồng độ Hy có liên
quan đến tuổi, nồng độ axit folic, vitamin B6, vitamin B12 và các chỉ điểm
sinh học khác trong máu.
- Qua nghiên cứu cho thấy sau mỗi lần lọc máu bằng TNT nồng độ Hcy
máu có giảm xuống nhưng sẽ gia tăng trở lại như cũ ở lần lọc máu kế tiếp
và lọc máu bằng TNTCK đơn thuần không làm thay đổi nồng độ Hcy máu
trong suố
t thời gian theo dõi.
- Điều trị phối hợp axit folic, vitamin B6 và vitamin B12 làm giảm
đáng kể nồng độ Hcy trước lọc máu, góp phần hạn chế biến chứng tim
mạch, giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân STM lọc máu bằng TNTCK.
7

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TIÊN LƯỢNG BỆNH
NHÂN LỌC MÁU BẰNG THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ
Phần lớn những phát hiện quan trọng cho thấy các yếu tố bao gồm chế
độ lọc máu, yếu tố nhân trắc, các bệnh lý phối hợp, tình trạng dinh dưỡng
cũng như các chất chỉ điểm hội chứng viêm và rối loạn chuyển hóa trong
môi trường urê máu cao có liên quan chặt chẽ với tỉ
lệ tử vong ở bệnh
nhân STM lọc máu bằng TNTCK.
1.1.1. Chế độ lọc máu
Theo khuyến cáo của Hội Thận Hoa Kỳ mỗi đợt lọc máu phải đạt

được chỉ số PRU ≥ 65% và Kt/V ≥ 1,2. Tăng Kt/V mỗi mức 0,1 sẽ giảm
9% nguy cơ tương đối tử vong do bệnh mạch vành, giảm 12% tử vong do
bệnh tim, giảm 14% tử vong do bệnh mạch máu não, giảm 9% tử vong do
nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, những b
ệnh nhân có Kt/V > 1,68 sẽ gia tăng
nguy cơ tử vong do tình trạng thiếu cân và suy dinh dưỡng.
1.1.2. Suy dinh dưỡng
Nồng độ albumin < 38g/L và nồng độ prealbumin < 300mg/L là những
yếu tố chỉ điểm hội chứng viêm-suy dinh dưỡng, gặp khoảng 50% bệnh nhân
lọc máu bằng TNTCK và là yếu tố nguy cơ độc lập gia tăng tỉ lệ tử vong.
1.1.3. Thiếu máu
Nồng độ Hb trong khoảng 110-120g/L và mức Hct khoảng 0,33-
0,36L/L tương quan với giảm 10-74% nguy cơ t
ử vong và 7-58% nguy cơ
nhập viện ở bệnh nhân lọc máu bằng TNTCK.
1.1.4. Rối loạn Hcy
Bệnh nhân lọc máu bằng TNTCK có sự tích lũy Hcy và nồng độ trung
bình từ 25-30μmol/L so với bình thường 12-15μmol/L. Nguy cơ bệnh mạch
máu tăng 3% cho mỗi mức tăng 1μmol Hcy và nồng độ Hcy là yếu tố nguy
cơ độc lập dự báo tỉ lệ tử vong của bệnh nhân lọc máu bằng TNTCK với
tă
ng 1-3% tỉ lệ tử vong ứng với tăng 1μmol/L nồng độ Hcy máu.
8

Tỉ lệ xơ vữa động mạch chiếm 45,9% và tần suất bệnh động mạch
ngoại biên cũng gia tăng 19% ở bệnh nhân lọc máu bằng TNTCK có tăng
Hcy. Ngoài ra, tăng Hcy cũng tương quan có ý nghĩa với thuyên tắc huyết
khối đường mạch máu của thông động – tĩnh mạch với mỗi mức tăng
1µmol/L Hcy liên quan đến tăng 4% nguy cơ huyết khối.
1.1.5. Hội chứng viêm – nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn được cho là nguyên nhân thứ hai gây tử vong ở bệnh
nhân STM lọc máu bằng TNTCK. Nhiễm khuẩn tương quan mật thiết với
gia tăng nồng độ CRP.
Ở bệnh nhân STMGĐC, CRP được chứng minh là yếu tố dự báo cho
cả bệnh tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân và liên quan với tình
trạng stress oxy hóa, calci hóa mạch máu và rối loạn chức năng nội mạc.
Ngoài ra, ở bệnh nhân STMGĐC những yếu tố như THA, bệ
nh tim
mạch, suy tim mạn, rối loạn lipid máu, đề kháng insulin, thừa dịch, nhiễm
khuẩn dai dẳng, không tương hợp màng lọc và giảm đào thải do suy thận
làm gia tăng đáng kể nồng độ IL-6: yếu tố góp phần gây SDD và bệnh tim
mạch do xơ vữa, đây là những nguyên nhân chính gây tăng tỉ lệ tử vong
của bệnh nhân STMGĐC và nồng độ IL-6 là yếu tố dự báo tiên lượng ở
bệnh nhân lọc máu b
ằng TNTCK.
1.1.6. Rối loạn chuyển hóa muối khoáng xương
Rối loạn chuyển hóa Canxi-Photpho (Ca-P) và hóc môn tuyến cận giáp
(PTH) liên quan mật thiết với tỉ lệ mắc bệnh cũng như tỉ lệ nhập viện và tử
vong ở bệnh nhân STMGĐC. Ở bệnh nhân TNTCK tỉ lệ hạ canxi máu là
35,9% và tăng photpho máu là 97,4%. Nguy cơ tương đối tử vong gia tăng
khi photpho máu > 1,62mmol/L, Canxi < 8,5mg/dL, Ca x P > 50mg
2
/dl
2
và
PTH > 600pg/ml. Sự tương quan chặt chẽ giữa rối loạn Canxi-Photpho
cũng như mức độ cường cận giáp thứ phát với tăng nguy cơ tử vong là do
sự lắng đọng Canxi ở lớp giữa thành mạch máu và cơ tim làm xơ cứng
động mạch, phì đại thất trái cũng như tăng nguy cơ rối loạn nhịp và đột tử.

9

1.2. CHUYỂN HÓA HOMOCYSTEIN Ở NGƯỜI BÌNH THƯỜNG
1.2.1. Chu trình chuyển hóa Methionin – Homocystein
Hcy là axit amin nội sinh trung gian được tạo thành trong quá trình
chuyển hóa methionin. Trong huyết tương, khoảng 70 – 80% Hcy gắn với
protein mà chủ yếu là albumin, còn 20 - 30% ở dưới dạng kết hợp và dạng
tự do của Hcy chiếm khoảng 1-2%. Hcy toàn phần bao gồm tất cả các
dạng trên.
Hcy chuyển hóa bằng hai đường tùy theo nhu cầu cơ thể: tái methyl
hóa Hcy tạo thành methionin hay chuyển gốc sulfur tạo ra cystein.

Hình 1.2. Sơ đồ tổng quát chuyển hóa methionin – Homocystein
1.2.2. Định lượng nồng độ Hcy huyết tương
Những nghiên cứu lâm sàng thường định lượng Hcy toàn phần lúc
đói. Bình thường, Hcy toàn phần lúc đói từ 5-15μmol/L. Tăng Hcy khi
cao hơn giá trị trung bình của người bình thường 2 độ lệch chuẩn.
1.3. CHUYỂN HÓA HCY Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN
Cũng như các axit amin khác, Hcy được lọc và chuyển hóa ở thận.
Trọng lượng phân t
ử của Hcy là 135 Dalton nằm trong phạm vi lọc của vi
cầu thận. Nồng độ Hcy toàn phần tăng lên khi chức năng thận bị suy giảm
và tiến đến STMGĐC.
1.3.1. Cơ chế tăng Hcy ở bệnh nhân STM
Về lý thuyết, tăng Hcy toàn phần gây ra bởi sự tăng tỉ lệ sản xuất,
giảm đào thải bởi chu trình chuyển sulfur hay tái methyl hóa hoặc giảm
bài tiết Hcy. Tuy nhiên, nghiên cứu động học trên bệ
nh nhân suy thận đã
Protein thực phẩm
Chu trình Methionin

Chu trình Folat
Ph/ứ chuyển
Methyl
Ph/ứ thủy
phân SAH
10

chứng minh rằng sự gia tăng Hcy ở bệnh nhân suy thận là do giảm đào
thải khoảng 70% Hcy toàn phần hơn là sự gia tăng cung cấp vào huyết
tương. Như vậy, ở bệnh nhân STMGĐC, nồng độ Hcy toàn phần gia tăng
là do chu trình tái methyl hóa cũng như một phần chu trình chuyển sulfur
bị rối loạn trong môi trường urê máu cao kết hợp với tình trạng giảm số
lượng đơn vị thận hoạt độ
ng ảnh hưởng nhiều đến sự đào thải Hcy.
1.3.2. Nồng độ Hcy toàn phần ở bệnh nhân STM
Widiana IG nhận thấy có mối tương quan giữa nồng độ Hcy toàn
phần với hệ số thanh thải creatinin (HSTTcr), tuổi ở bệnh nhân STM chưa
chạy TNTCK và đưa ra công thức dự đoán nồng độ Hcy toàn phần:
Hcy (μmol/L) = - 0,2 HSTTcr (ml/ phút) + 0,21 x tuổi (năm) + 12,8
HSTTcr tính theo công thức Cockcroft – Gault.
Nồng độ trung bình Hcy ở bệnh nhân lọc máu bằng TNTCK t
ừ 25-30 μmol/L.
1.3.3. Ảnh hưởng tăng Hcy ở bệnh nhân STMGĐC
Wilcken và cộng sự là những người đã sớm nhận thấy có sự gia tăng
homocystein và phức hợp cystein-homocystein ở bệnh nhân suy thận mạn
so với người bình thường và sự tích lũy các chất trên sẽ làm tăng nguy cơ
bệnh mạch máu ở nhóm bệnh nhân này.
1.3.3.1. Xơ vữa động mạch
Vincent và cộng sự nghiên cứu bệnh nhân STMGĐC thấ
y nồng độ

Hcy toàn phần liên quan với các biến chứng XVĐM và huyết khối, độc
lập với các yếu tố nguy cơ truyền thống và thời gian lọc máu. XVĐM
chiếm tỉ lệ 45,9% bệnh nhân STM. Nồng độ Hcy ở nhóm có XVĐM cao
hơn có ý nghĩa so với nhóm không XVĐM.
1.3.3.2. Thuyên tắc huyết khối
Tổn thương mạch máu thông động-tĩnh mạch do thuyên tắc huyết khối
chi
ếm tỉ lệ khoảng 0,6 bệnh nhân/năm. Thuyên tắc huyết khối của thông
động-tĩnh mạch ít nhất một vị trí chiếm tỉ lệ 56%, với mỗi mức tăng
1µmol/L Hcy toàn phần liên quan đến tăng 4% nguy cơ huyết khối và
tăng Hcy toàn phần là nguy cơ độc lập gây thuyên tắc huyết khối mạch
máu thông động-tĩnh mạch ở bệnh nhân lọc máu bằng TNTCK.
11

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. NHÓM CHỨNG (NC)
Gồm 40 người lớn khỏe mạnh, không có tiền sử bệnh thận tiết niệu, THA,
đái tháo đường. Không điều trị với folat, vitamin B6, vitamin B12 trước đó 3
tháng tính đến thời điểm nghiên cứu, đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.1.2. NHÓM BỆNH (NB): Gồm 89 bệnh nhân STM lọc máu bằng TNTCK.
Tính cỡ mẫu nghiên cứu
Dựa theo công thức:
n =
pq
p
Z

).(
2
2
2/
ε
α

Theo nghiên cứu của tác giả trong nước ở bệnh nhân STM lọc máu định
kỳ: tỉ lệ tăng Hcy máu là 95,4% (Lê Thị Đan Thùy, Bệnh viện Nhân Dân 115).
Trong nghiên cứu của chúng tôi dự đoán tỉ lệ tăng Hcy máu ở bệnh nhân lọc
máu bằng thận nhân tạo chu kỳ p = 0,954 với độ tin cậy 95% (α = 0,05) thì
giá trị Z
α/2
= 1,96 và với độ chính xác tương đối ε = 0,045 do đó cỡ mẫu tối
thiểu cần phải đạt được là:
n =
pq
p
Z
).(
2
2
2/
ε
α
=
)954,0045,0(
)954,01(954,0
96,1
2

2
x
x −
= 87,26 (88 người)
Cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi là 89 bệnh nhân nên đạt yêu cầu.
Tiêu chuẩn chọn bệnh:
- Bệnh nhân STM đang lọc máu bằng TNTCK có thời gian hơn 3 tháng.
- Đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
- Không dùng các loại thuốc axit folic, vitamin B6, vitamin 3B và
vitamin B12 trong thời gian 3 tháng tính đến thời điểm nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Suy thận cấp, đợt cấp STM lọc máu bằng TNT chưa đủ 3 tháng.
- Bệnh nhân trên 85 tuổi.
12

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu bệnh chứng.
2.2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian tiến hành nghiên cứu: từ tháng 11/2006 đến tháng 07/2008.
- Địa điểm: Khoa Nội thận tiết niệu và khoa huyết học BVTW Huế, khoa
Hồi sức cấp cứu-TNT và khoa huyết học BVĐK tỉnh Bình Định. Khoa xét
nghiệm sinh hóa Trung tâm chẩn đoán Y khoa MEDIC TP Hồ Chí Minh.
2.2.2. Các bước tiến hành
2.2.2.1. Khám lâm sàng
Khám lâm sàng, ghi kết quả khám từng ng
ười vào mẫu bệnh án có sẵn.
2.2.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng
+ Nhóm chứng
Định lượng urê, creatinin, Albumin, Hcy, vitamin B12, folat huyết thanh.
+ Nhóm bệnh

- Đếm hồng cầu, Hb, Hct khi vào viện hoặc khi tiến hành nghiên cứu.
- Ngay trước khi lọc máu bằng TNT: tất cả bệnh nhân được định lượng Urê,
Creatinin, Hcy, Vitamin B12, Folat, Albumin, TC, TG, LDL-C, HDL-C.
Sau lọc máu 4 giờ, định lượng lại urê, creatinin, Hcy, folat và vit B12 cho
nhóm bệnh nhân trước thận nhân tạo có tăng Hcy (>
X
+ 2SD) (n = 80).
2.2.2.3. Khảo sát tương quan giữa Hcy với các yếu tố LS và CLS
2.2.2.4. Phân nhóm bệnh STM lọc máu bằng TNT
Chia 80 bệnh nhân có tăng Hcy thành 2 phân nhóm theo ngẫu nhiên:
- Phân nhóm 1: gồm 40 bệnh nhân được lọc máu bằng TNT đơn thuần
3lần/tuần, mỗi lần 4giờ trong thời gian 4 tuần.
- Phân nhóm 2: gồm 40 bệnh nhân được lọc máu bằng TNT 3lần/tuần,
mỗi lần 4giờ kết hợp dùng thuốc trong thời gian 4 tuần theo phác đồ:
Axit Folic 5mg/viên + Vitamin B6 100mg/viên uống h
ằng ngày.
Vitamin B12 1000μg tiêm bắp sau mỗi lần chạy TNT.
Sau 4 tuần , định lượng lại nồng độ Urê, Creatinin, Hcy, folat và vit B12
trước khi lọc máu bằng TNT cho các phân nhóm.
13

2.2.3. Một số kỹ thuật, phương pháp được áp dụng trong luận án
- Chuẩn bị bệnh phẩm
Bệnh nhân nhịn đói qua đêm ít nhất 12 giờ, buổi sáng lấy 2ml máu
vào ống có chứa hạt latex, để ngay trong nước đá đang tan và tách lấy
huyết thanh trong vòng 1 giờ, rồi lưu trữ ở nhiệt độ - 20
0
C tại khoa Huyết
học và Truyền máu BV Trung ương Huế và khoa Huyết học BVĐK tỉnh
Bình Định cho đến khi đủ số lượng mẫu nhất định. Trên đường vận

chuyển mẫu huyết thanh đi TP Hồ Chí Minh, hộp bảo quản cách nhiệt
chứa đá đông khô, luôn đảm bảo nhiệt độ từ 2
0
- 8
0
C.
- Định lượng Hcy, Folat và vitamin B12 huyết thanh
Trên hệ thống Bayer ADVIA Centaur bằng phương pháp miễn dịch hóa
phát quang tại Trung tâm chẩn đoán y khoa MEDIC TP Hồ Chí Minh.
- Định lượng Urê, creatinin, Albumin, HDL-C, LDL-C, TC,TG
Trên hệ thống Bayer ADVIA series 1650 và thuốc thử của hãng Bayer, tại
Trung tâm chẩn đoán y khoa MEDIC TP Hồ Chí Minh.
- Định lượng Hb và Hct:
Máy tổng phân tích tế bào máu hiệu CELL DYN 3200 của hãng Abbott.
- Kỹ thuật chạy TNT
+ Máy TNT: AK-95 của hãng Gambro, Dialog của hãng B.Brown và
Surdial của hãng Nippro.
+ Dịch lọc: Bicarbonat do Công ty Dược-Trang thiết bị y tế Bình
Định sản
xuất và dịch lọc Acetate HDM
6
của hãng B Braun. Máy tự động pha dịch
đậm đặc Bicarbonat với nước RO thành dịch lọc có áp lực thẩm thấu: 290,9
mOsmol/L, độ dẫn 14,4 và pha dịch đậm đặc HDM
6
thành dịch lọc có áp
lực thẩm thấu: 288 mOsmol/L, độ dẫn 14,4.
+ Màng lọc: Polysulfone F6 tính thấm thấp của hãng Fresinius, diện tích 1,3m
2
.

+ Chống đông: Heparin đường toàn thân
+ Đường mạch máu: thông động-tĩnh mạch cẳng tay hay catheter tĩnh mạch đùi.
+ Lưu lượng dòng máu: 250 - 300ml/phút. Lưu lượng dịch lọc: 500ml/phút.
+ Liều lượng TNT: 3 lần/tuần. Mỗi lần 4 giờ.
Bệnh nhân chạy TNTCK được dùng Erythropoietin 2000-4000 đơn vị /tuần.
14

2.2.4. Các tiêu chuẩn khác có áp dụng trong luận án
2.2.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ THA
Dựa theo phân độ THA của WHO/ISH 2003 theo khuyến cáo của Hội
Tim mạch học Việt Nam
2.2.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu
Phân độ thiếu máu dựa vào nồng độ Hb theo Viện Huyết học-truyền máu
2.2.4.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy dinh dưỡng
Phân độ SDD dựa vào Albumin theo NKFK/DOQI GUIDELINES (2000)
2.2.4.4. Tiêu chuẩn phân độ suy tim
Phân độ suy tim theo Hiệp hội Tim New York (NYHA)
2.2.4.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ tă
ng Hcy máu
Tăng Hcy toàn phần lúc đói khi cao hơn nồng độ trung bình của người
bình thường 2 độ lệch chuẩn (
X
+ 2SD).
Phân độ tăng Hcy Bình thường Tăng nhẹ Tăng vừa Tăng nặng
N
ồng độ Hcy(μmol/L) ≤ (
X
+ 2SD)
>(
X

+2SD) - 30 > 30 - 100 > 100
2.2.4.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn folat máu
- Nồng độ folat huyết thanh bình thường: 5,38 – 20 ng/ml.
Folat huyết thanh giảm khi < 5,38 ng/ml (12 nmol/L), tăng khi > 20 ng/ml
(45nmol/L)
2.2.4.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn vitamin B12 máu
- Nồng độ Vitamin B12 huyết thanh bình thường: 211 – 911 pg/ml.
Vitamin B12 huyết thanh giảm khi < 211 pg/ml (180 pmol/L), tăng khi
> 911 pg/ml (600 pmol/L).
2.2.4.8. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả chạy TNT
Chạy TNT đạt hiệu quả khi PRU ≥ 0,65 hoặc Kt/V ≥ 1,2.
PRU = U
0
– U
1
/ U
0
và Kt/V = Ln ( U
0
/ U
1
)
2.2.4.9. Công thức chuyển đổi đơn vị Folat và vitamin B12
- Axit Folic: μg/L x 2,27 nmol/L; nmol/L x 0,441 μg/L
- Vitamin B12: ng/L x 0,737 pmol/L; pmol/L x 1,355 ng/L
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Xử lý số liệu theo Excel 2003 và SPSS 15.0
15

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1. Tỉ lệ THA và trị số HA của bệnh nhân lọc máu bằng TNTCK
Huyết áp (mmHg)
Nhóm bệnh n Tỉ lệ
%
HATT HATTr HATB
THA
81 91,01
184,38 ± 17,68 97,84 ± 7,74 126,69 ± 9,95
Không THA
8 8,99
131,87 ± 5,30 78,12 ± 8,84 96,04 ± 7,56
p < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001
Tỉ lệ THA là 91,01%, trị số HATB là 126,69 ± 9,95 mmHg.
Bảng 3.2. Phân độ suy tim theo NYHA ở bệnh nhân lọc máu bằng TNTCK
NHÓM BỆNH n Tỉ lệ %
Không suy tim 39 43,82
Suy tim 50 56,18
- Suy tim độ I
- Suy tim độ II
- Suy tim độ III
- Suy tim độ IV
8
13
12
17
8,99
14,61

13,48
19,10
Tỉ lệ suy tim 56,18%, trong đó tập trung vào độ II, III và IV (47,19%).
Bảng 3.3. Phân độ thiếu máu theo nồng độ Hemoglobin của nhóm bệnh
Giới CHUNG NAM NỮ p
Hb (g/L) n Tỉ lệ% Nồng độ TB Nồng độ TB Nồng độ TB
Chung 89 100
81,36 ± 24,53 84,65 ± 26,45 75,51 ± 19,72
0,068
≥ 120
9 10,11
135,11± 11,64138,57± 10,84 123,00 ± 1,41
0,009
< 120 80 89,89
75,51± 17,52 77,10 ± 17,65 72,85 ± 17,26
0,294
100 -< 120 7 7,86
107,29 ± 4,99 106,20 ± 5,26 52,63 ± 3,25
0,409
80 - < 100 22 24,72
90,68 ± 6,14 90,73 ± 6,11 90,57 ± 6,71
0,959
< 80 51 57,31
64,60 ± 10,10 65,44 ± 10,04 63,40 ± 8,72
0,465

Nồng độ Hb TB là 81,36 ± 24,53g/L và tỉ lệ thiếu máu chiếm 89,89%.
16

Bảng 3.4. Phân độ suy dinh dưỡng theo nồng độ Albumin của nhóm bệnh

Phân độ SDD n Tỉ lệ
%
Nồng độ Albumin
TB (g/L)
p
Nhóm chứng (1) 40 100
47,15 ± 2,06
Kết quả chung (2) 89 100
36,78 ± 5,14
p(1,2) = 0,0001
Bình thường (3) 59 66,29
39,58 ± 3,16
SDD chung (4) 30 33,71
31,29 ± 3,61
p(3,4) = 0,0001
SDD độ 1 (5) 25 28,09
32,68 ± 1,63
p(5,6) = 0,009
SDD độ 2 (6) 2 2,25
26,50 ± 0,71

N
hóm
B
ệnh


SDD độ 3 (7) 3 3,37
22,90 ± 1,90
p(6,7) = 0,067

Nồng độ Albumin TB là 36,78 ± 5,14 g/L, tỉ lệ SDD là 33,71%.
3.2. KẾT QUẢ ĐỊNH LƯỢNG NỒNG ĐỘ Hcy, FOLAT, VIT B12
Bảng 3.5. So sánh nồng độ Hcy, Folat, vitamin B12 giữa nhóm chứng và
nhóm bệnh
Nồng độ NHÓM CHỨNG
(n = 40)
NHÓM BỆNH
(n = 89)
p
Homocystein (μmol/L) 9,56 ± 1,92 26,77 ± 12,64
< 0,0001
Folat (nmol/L)
18,46 ± 6,18 29,74 ± 16,07
< 0,001
Vitamin B12 (pmol/L)
454,24 ± 152,15 741,38 ± 327,45
< 0,001
Nồng độ Hcy, Folat , vitamin B12 ở NB cao hơn so với NC (p < 0,001)
Bảng 3.6. So sánh nồng độ Hcy, folat, vitamin B12 giữa nhóm bệnh không
THA và có THA
Nhóm bệnh Nồng độ Nhóm chứng
(n = 40) (1)
Khôn
g
THA(2)
(n = 8)
THA (3)
(n = 81)
p
1

(1,2)
p
2
(2,3)
Hcy (μmol/L) 9,56 ± 1,92 18,04 ± 8,47 27,63 ± 12,70
0,025 0,015
Folat (nmol/L)
18,46 ± 6,18 32,70 ± 19,35 29,45 ± 15,83
0,076 0,657
V
itamin B12(pmol/L)
4
54,24±152,15 929,13±599,12 722,84±287,51
0,060 0,366
Nồng độ Hcy ở nhóm không THA (18,04 ± 8,47μmol/L) thấp hơn có
ý nghĩa so với nhóm có THA (27,63 ± 12,70 μmol/L) (p < 0,05), nhưng
vẫn cao hơn so với NC (9,56 ± 1,92 μmol/L) (p < 0,05).
17

Bảng 3.7. So sánh Hcy, Folat, vitamin B12 giữa nhóm bệnh không suy tim
và có suy tim
NHÓM BỆNH
Nồng độ
KHÔNG SUY TIM
(n = 39)
SUY TIM
(n = 50)
p
Hcy (μmol/L) 23,78 ± 11,12 29,10 ± 13,36
0,044

Folat (nmol/L)
34,31 ± 19,62 26,18 ± 11,66
0,026
V
itamin B12 (pmol/L)
793,00 ± 293,80 701,12 ± 349,06
0,181
Nhóm bệnh nhân có suy tim nồng độ Hcy cao hơn và nồng độ folat
thấp hơn so với nhóm không suy tim (p < 0,05).
Bảng 3.8. Tỉ lệ tăng và nồng độ Hcy ở bệnh nhân lọc máu bằng TNTCK

Homocystein (μmol/L)
n Tỉ lệ %Nồng độ TB
B
T ≤ (
X
+ 2SD = 13,40) (1)
9 10,11
11,87 ± 1,89
p

-Tăng Hcy (> 13,40) (2)
- Tăng nhẹ (>13,40- 30)(3)
- Tăng vừa (>30-100) (4)
80
56
24
89,89
62,92
26,97

28,44 ± 12,23
22,16 ± 3,95
43,12 ± 12,47
p (1,2) < 0,0001
p (3,4) < 0,0001


Tăng Hcy chiếm tỉ lệ 89,89%, nồng độ Hcy TB là 28,44 ± 12,23 μmol/L.
3.3. KHẢO SÁT CÁC MỐI TƯƠNG QUAN Ở NHÓM BỆNH
Bảng 3.9. Tương quan giữa nồng độ Hcy với các chỉ số LS và CLS ở nhóm
bệnh có tăng Hcy máu (n = 80) và nhóm bệnh chung (n = 89)
Tương quan
Hcy
Nhóm bệnh
tăng Hcy (n = 80)
Nhóm bệnh chung
(n = 89)
Hệ số tương quan p Hệ số tương quan p
Tuổi r = 0,347 0,002 r = 0,289 0,006
HA TT r = 0,001 0,990 r = 0,145 0,175
HATTr r = 0,123 0,278 r = 0,003 0,974
HA TB r = 0,061 0,591 r = 0,080 0,427
Folat r = - 0,307 0,006 r = - 0,341 0,001
Vitamin B12 r = - 0,296 0,008 r = - 0,270 0,011
Hemoglobin r = 0,286 0,010 r = 0,306 0,004
Hematocrit r = 0,326 0,003 r = 0,360 0,001
Albumin r = 0,273 0,014 r = 0,353 0,001
18

Biểu đồ tương quan giữa nồng độ Homocystein với các chỉ số ở nhóm

bệnh có tăng Hcy máu (n = 80)

y = 0.3358x + 12.86
R = 0.347
0
10
20
30
40
50
60
70
80
15 25 35 45 55 65 75
Tuổi
Hcy (
μ
mol/L)

y = 0.1388x + 17.018
R = 0.286
0
10
20
30
40
50
60
70
80

20 40 60 80 100 120 140 160
Hemoglobin (g/L)
Hcy (
μ
mlo/L)


Biểu đồ 3.1. TQ thuận Hcy với tuổi Biểu đồ 3.2. TQ thuận Hcy với Hb

y = 45.857x + 16.587
R = 0.326
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6
Hematocrit (L/L)
Hcy (
μ
mol/L)

y = 0.6977x + 2.3918
R = 0.273
0
10

20
30
40
50
60
70
80
20 25 30 35 40 45 50
Albumin (g/L)
Hcy (
μ
mol/L)

Biểu đồ 3.3. TQ thuận Hcy với Hct Biểu đồ 3.4. TQ thuận Hcy với Albumin

y = -0.2353x + 35.217
R = - 0.307
0
10
20
30
40
50
60
70
80
5 152535455565
Folat (nmol/L)
Hcy (
μ

mol/L)

y = -0.0111x + 36.655
R = - 0.296
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0 500 1000 1500 2000
Vitamin B12 (pmol/L)
Hcy (
μ
mol/L)

Biểu đồ 3.5. TQ nghịch Hcy với folat Biểu đồ 3.6. TQ nghịch Hcy với Vit B12
Ở nhóm bệnh có tăng Hcy máu:
- Nồng độ Hcy tương quan thuận với tuổi (r = 0,347), Hb (r = 0,286),
Hct (r = 0,326) và Albumin máu (r = 0,273). Nồng độ Hcy tương quan
nghịch với Folat (r = - 0,307) và vitamin B12 (r = - 0,296).
- Nồng độ Hcy không tương quan với HATT, HATTr, HATB.
19

3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG HCY MÁU
Bảng 3.10. So sánh nồng độ Hcy, folat, vitamin B12 trước và sau lọc máu
bằng TNT 4 giờ

Nồng độ Nhóm chứng
n = 40
Trước TNT
n = 80
Sau TNT 4 giờ
n = 80
p
Hcy (μmol/L) 9,56 ± 1,92 28,44 ± 12,23 21,09 ± 10,06
0,0001
Folat (nmol/L)
18,46 ± 6,18 28,78 ± 15,98 25,97 ± 12,35
0,214
V
it B12 (pmol/L)
454,24± 152,15 736,64 ± 324,67744,68 ± 283,52
0,868
p: so sánh trước và sau thận nhân tạo
Sau lọc máu 4 giờ nồng độ Hcy thấp hơn so với trước lọc máu (p < 0,0001).
Bảng 3.11. So sánh nồng độ Hcy, Folat, vitamin B12 trước và sau 4 tuần
lọc máu bằng TNTCK đơn thuần
Nồng độ

Bắt đầu TNTCK
đơn thuần (n = 40)
Sau 4 tuần TNTCK
đơn thuần (n = 40)
p
Hcy (μmol/L) 28,62 ± 13,73 29,82 ± 13,23
0,701

Folat (nmol/L)
31,37 ± 17,76 22,35 ± 15,44
0,018
Vit B12 (pmol/L)
756,54 ± 343,69 766,24 ± 325,26
0,897

Sau 4 tuần TNTCK đơn thuần, không có sự khác biệt có ý nghĩa nồng độ
Hcy và vitamin B12 (p > 0,05). Nồng độ Folat (22,35 ± 15,44 nmol/L)
giảm có ý nghĩa so với trước 4 tuần (31,37 ± 17,76 nmol/L) (p < 0,05).
Bảng 3.12. So sánh nồng độ Hcy trước và sau 4 tuần lọc máu bằng
TNTCK kết hợp với axit folic, vitamin B6 và vitamin B12
Nồng độ

Bắt đầu điều trị
kết hợp (n = 40)
Sau điều trị
kết hợp (n = 40)
p
Hcy (μmol/L) 28,25 ± 10,06 16,02 ± 3,54
< 0,0001
Folat (nmol/L)
26,19 ± 13,72 159,32 ± 83,69
< 0,0001
Vit B12 (pmol/L)
716,74 ± 307,55 7298,25 ± 2518,16
< 0,0001
Nồng độ Hcy sau điều trị kết hợp (16,02 ± 3,54 μmol/L) thấp hơn có
ý nghĩa so với khi bắt đầu điều trị (28,25 ± 10,06 μmol/L) (p < 0,0001).
20

Bảng 3.13. Đánh giá hiệu quả điều trị homocystein sau 4 tuần lọc máu
bằng thận nhân tạo chu kỳ kết hợp thuốc

Nồng độ
(μmol/L)
Bắt đầu điều
trị kết hợp
(n = 40)
Sau điều trị
kết hợp
(n = 40)
Hcy giảm
trung bình
Tỉ lệ giảm
Hcy (%)
Hcy
28,25 ± 10,06 16,02 ± 3,54 12,23 ± 8,94 39,79 ± 13,93
5
10
15
20
25
30
35
Bắt đầuSau 4 tuần
Thời gian điều trị
Hcy (
μ
mol/L)

TNTCK đơn
thuần
TNTCK +
THU
Ố
C

Biểu đồ 3.7. So sánh nồng độ Hcy trước và sau 4 tuần điều trị giữa nhóm
TNTCK đơn thuần và TNTCK kết hợp thuốc.

Sau 4 tuần điều trị bằng TNTCK kết hợp thuốc, nồng độ Hcy giảm
trung bình 12,23 ± 8,94 μmol/L và tỉ lệ giảm Hcy là 39,79 ± 13,93%.

Chương 4
BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm LS và CLS ở bệnh nhân STM lọc máu bằng TNTCK
4.1.1. Tăng huyết áp
THA chiếm tỉ lệ 91,01%, tập trung vào THA độ III (59,55%). Kết quả
này cũng tương tự kết quả của Nguyễn Thị Phòng (82,7%), Hoàng Viết
Thắng (81,1%) và Đinh thị Kim Dung (86,7%). Theo tác giả Levin A, THA
là nguy cơ chính của bệnh mạch vành và phì đại thất trái chiếm tỉ lệ 87-90%
ở bệnh nhân STM và là yếu tố nguy cơ dẫn đến gia tăng tỉ l
ệ mắc bệnh và tỉ
lệ tử vong ở bệnh nhân STM cả người đang lọc máu hay đã ghép thận.
21

4.1.2. Suy tim
Tỉ lệ suy tim chiếm 56,18% bệnh nhân TNTCK, tập trung vào độ II,
III và IV (47,19%). So với Hoàng Viết Thắng, tỉ lệ suy tim ở STMGĐC

chưa TNT là 56,25% và ở nhóm lọc máu là 26% và Lê Thị Đan Thùy: tỉ
lệ suy tim ở nhóm TNTCK chiếm 26%, kết quả của chúng tôi cao hơn có
thể do đối tượng của chúng tôi có tỉ lệ thiếu máu và SDD cao hơn.
Theo Levin A, bệnh tim mạch chiếm tỉ lệ từ 8-40% ở bệnh nhân
STM, và được xác định khi có sự hiện di
ện của suy tim xung huyết, bệnh
cơ tim thiếu máu cục bộ, hoặc phì đại thất trái. Theo Lisowska A, có
khoảng 37% bệnh nhân có suy tim và khoảng 40% có bệnh mạch vành khi
bắt đầu điều trị bằng TNT do nhiều nguyên nhân, trong đó THA và thiếu
máu kéo dài chiếm vai trò quan trọng, kết hợp tình trạng ứ muối và nước,
phì đại thất trái và tổn thương cơ tim trong môi trường urê máu cao cũng
như lỗ thông động-tĩnh mạch là những yếu tố
góp phần thúc đẩy tiến trình
suy tim.
4.1.3. Thiếu máu
Nồng độ Hb chung (81,36 ± 24,53 g/L) và tỉ lệ thiếu máu 89,89%,
không có sự khác biệt giữa nam và nữ. Về tỉ lệ thiếu máu, kết quả của
chúng tôi phù hợp với Nguyễn Thị Phòng ở nhóm điều trị bảo tồn là 90%
và nhóm lọc máu là 100% và các tác giả Brian D Bradbury, Rachel B
Fissell cho thấy thiếu máu chung (Hb < 120 g/L) ở bệnh nhân TNT là
89,7% và bệnh nhân có Hb > 120 g/L chiếm 10,3%. Theo các tác giả
Frankenfield D, Johnson CA nhận thấy 10% rất thiếu máu (Hct < 28%) và
n
ồng độ Hb ≤ 80g/L tương quan với gia tăng 2 lần nguy cơ tử vong (OR =
2,01; p = 0,001) khi so với nhóm có Hb từ 100 - 110g/L.
4.1.4. Suy dinh dưỡng
Nồng độ Albumin ở nhóm bệnh (36,78 ± 5,14 g/L) thấp hơn so với
nhóm chứng (47,15 ± 2,06g/L) (p< 0,05). Tỉ lệ SDD chiếm 33,71%. So với
tỉ lệ SDD của Đào Bùi Quý Quyền là 55%, Lê Thị Đan Thùy là 30,03%,
Kopple JD là 33% kết quả của chúng tôi cũng tương tự. Theo Combe C,

McCullough KP ở bệnh nhân TNTCK có sự tương quan chặt chẽ giữa tỉ l
ệ
tử vong với nồng độ albumin và nguy cơ tử vong tăng gấp 1,38 lần ở bệnh
22

nhân có nồng độ albumin máu < 35g/L. Theo Don BR, Kaysen G giảm
albumin huyết thanh là kết quả sự phối hợp ảnh hưởng của hội chứng viêm
với giảm năng lượng do giảm protein nhận vào ở những bệnh nhân STM.
4.2. Nồng độ Hcy, folat, vitamin B12 ở các nhóm nghiên cứu
4.2.1. Nồng độ Hcy ở nhóm chứng
Nồng độ Hcy 9,56 ± 1,92 μmol/L, thấp nhất 5,95 μmol/L, cao nhất là
13,04 μmol/L và không có trường hợp nào tăng Hcy máu. Nồng độ Hcy ở
nam cao h
ơn nữ (p < 0,01) và tăng dần theo tuổi. So với kết quả của
Nguyễn Hữu Khoa Nguyên ở người Việt Nam bình thường không có bệnh
mạch vành thì nồng độ Hcy là 10,68 μmol/L, Nguyễn Đức Hoàng và các
tác giả khác ở người bình thường nồng độ Hcy tăng dần theo tuổi, kết quả
của chúng tôi cũng phù hợp.
4.2.2. Nồng độ Hcy ở nhóm bệnh
Nồng độ Hcy ở nhóm bệnh là 26,77 ± 12,64 μmol/L cao hơn nhóm
ch
ứng (9,56 ± 1,92μmol/L) (p < 0,0001). Không khác biệt giữa nam và nữ
(p < 0,05). Nồng độ trung bình Hcy chung cả nhóm bệnh tăng dần theo
tuổi và ở nhóm không THA thấp hơn so với nhóm THA (p < 0,01).
Nồng độ Hcy ở bệnh nhân có suy tim cao hơn có ý nghĩa so với nhóm
không suy tim (p < 0,05). Theo tác giả Moustapha A. MD nồng độ Hcy
tăng cao ở bệnh nhân STMGĐC có biến chứng tim mạch so với nhóm
không biến chứng (p = 0,02) và nhóm bệnh nhân có nồng độ Hcy cao nhất
có tỉ lệ biến chứng tim mạch là 45% và t
ử vong do bệnh tim mạch là 18%

so với nhóm bệnh nhân có nồng độ Hcy thấp nhất bị biến chứng tim mạch
là 29% và tử vong do bệnh tim mạch là 4%.
Tỉ lệ tăng Hcy ở bệnh nhân TNTCK là 89,89%, với nồng độ trung
bình là 28,44 ± 12,23 μmol/L, trong đó có 62,92% bệnh nhân tăng nhẹ và
26,97% tăng vừa, không có bệnh nhân tăng nặng. So với Lê Thị Đan
Thùy tỉ lệ tăng Hcy là 95,4% trong đó 55,2% tăng nhẹ và nồng độ Hcy
tăng cao có ý ngh
ĩa ở bệnh nhân có bệnh mạch vành và bị thuyên tắc
huyết khối thông động-tĩnh mạch và Đào Bùi Quý Quyền ở bệnh nhân
STM chưa điều trị thay thế thận thì tỉ lệ tăng Hcy là 84,2% trong đó
61,7% tăng nhẹ thì kết quả của chúng tôi cũng tương tự.
23

So với tác giả Vincent, tỉ lệ tăng Hcy khoảng 85% và nồng độ trung
bình Hcy ở bệnh nhân lọc máu bằng TNTCK từ 25-30 μmol/L và các tác giả
Lovcic V, Kes P tăng Hcy gặp ở 85% bệnh nhân với nồng độ trung bình
24,76 ± 11,04 μmol/L, kết quả của chúng tôi cũng phù hợp. Tăng Hcy ở
bệnh nhân suy thận là do giảm đào thải 70% Hcy toàn phần có thể do sự
giảm số lượng đơn vị thận hoạt động và hoặ
c giảm thanh thải Hcy ngoài
thận do các chất trong môi trường urê máu cao ức chế sự chuyển hóa Hcy.
Nhiều nghiên cứu đã xác định tăng nồng độ Hcy máu là yếu tố nguy
cơ XVĐM, thuyên tắc huyết khối không những ở bệnh nhân bị bệnh mạch
vành, đái tháo đường, đột quị mà còn ở bệnh nhân STMGĐC.
Vincent và cộng sự thấy nồng độ Hcy liên quan với các biến chứng
XVĐM và huyết khối,
độc lập với các nguy cơ truyền thống và thời gian lọc
máu. Theo Manns BJ, tỉ lệ XVĐM chiếm tỉ lệ 45,9% bệnh nhân TNT và
nồng độ Hcy ở nhóm XVĐM tăng cao có ý nghĩa so với nhóm không
XVĐM. Theo Jungers P, Chauveau P, tăng Hcy là yếu tố nguy cơ độc lập

trong tắc nghẽn sớm động mạch với tỉ suất chênh là 11,4.
Tác giả Jaar BG nhận thấy tỉ lệ bệnh động mạch ngoại biên chiếm
khoả
ng 19% ở nhóm có tăng Hcy và tác giả Mallamaci F thấy bệnh nhân
TNTCK bị huyết khối ít nhất một vị trí chiếm tỉ lệ 56%, với mỗi mức tăng
1µmol/L Hcy liên quan đến tăng 4% nguy cơ huyết khối.
Qua các nghiên cứu trên cho thấy tăng Hcy là nguy cơ độc lập
XVĐM, bệnh mạch vành, đột quị, bệnh động mạch ngoại biên và thuyên
tắc huyết khối thông động-tĩnh mạch ở bệnh nhân lọc máu bằ
ng TNTCK.
4.2.3. Nồng độ folat và vitamin B12 ở bệnh nhân lọc máu bằng TNTCK
Nồng độ trung bình Folat cao hơn nhóm chứng nhưng vẫn còn trong
giới hạn bình thường, trong đó nồng độ folat thấp chiếm tỉ lệ 4,49% và
nồng độ folat cao chiếm tỉ lệ 11,24%. Nồng độ trung bình vitamin B12
cao hơn nhóm chứng, trong đó tăng vitamin B12 chiếm tỉ lệ 51,68%. Kết
quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với tác giả Dennis Vincent W
ở bệnh nhân STMG
ĐC thì nồng độ folat và vitamin B12 huyết thanh cao
hơn so với nhóm chứng và chỉ có 2% bệnh nhân có thiếu hụt folat, điều đó
gợi ý rằng có sự rối loạn quá trình chuyển hóa phụ thuộc vitamin.
24

4.3. Tương quan giữa Hcy với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng
4.3.1. Tương quan Hcy với các yếu tố LS ở nhóm bệnh tăng Hcy máu
4.3.1.1. Tương quan giữa homocystein với tuổi
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ Hcy tương quan thuận
mức độ vừa với tuổi: (r = 0,347; p < 0,01). Theo tác giả Nguyễn Đức
Hoàng ở bệnh nhân tai biến mạch máu não, nồng độ Hcy tương quan
thuận với tuổi (r = 0,225; p < 0,01) và các tác giả Dennis Vincent W và
Killian Robinson ở bệnh nhân STMG

ĐC lọc máu bằng TNT hoặc lọc
màng bụng chu kỳ, nồng độ Hcy gia tăng dần theo tuổi ở cả hai giới. So
với kết quả của Lê Thị Đan Thùy, nồng độ Hcy không tương quan với
tuổi (p < 0,05) ở bệnh nhân lọc máu bằng TNTCK và kết quả của Đào Bùi
Quý Quyền ở bệnh nhân STM các giai đọan không thấy có sự tương quan
giữa nồng độ Hcy với tuổi.
Qua so sánh nhiều nghiên cứ
u, sự tương quan giữa nồng độ Hcy với
tuổi có kết quả khác nhau, có thể do có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự
biến đổi nồng độ Hcy ở bệnh nhân STM lọc máu bằng TNTCK.
4.3.1.2. Tương quan giữa homocystein với huyết áp
Nồng độ Hcy ở bệnh nhân không THA thấp hơn có ý nghĩa so với
nhóm THA (p < 0,05). Không thấy sự tương quan giữa nồng độ Hcy với trị
số c
ủa HATT (r = 0,001), HATTr (r = 0,123) cũng như HATB (r = 0,061).
So với kết quả của Lê Thị Đan Thùy không thấy sự khác biệt nồng độ Hcy ở
bệnh nhân lọc máu không THA và THA. Điều này có thể ở bệnh nhân
STM, trị số HA phụ thuộc chủ yếu vào sự tăng tiết renin cũng như sự giữ
nước và muối do tình trạng suy thận gây ra.
4.3.2. Tương quan Hcy với các yếu tố CLS ở nhóm bệnh tăng Hcy máu
4.3.2.1.Tương quan gi
ữa Hcy với Folat và vitamin B12
Nồng độ Hcy tương quan nghịch với nồng độ Folat: (r = - 0,307; p <
0,01), Vitamin B12 (r = - 0,296; p < 0,01). So với kết quả của Dennis
Vincent W ở bệnh nhân STMGĐC chạy TNT hoặc lọc màng bụng chu kỳ,
nồng độ Hcy tương quan nghịch với nồng độ folat (r = - 0,48), vitamin B12
(r = - 0,25) và vitamin B6 (r = - 0,41) và kết quả nghiên cứu của De Vecchi
ở bệnh nhân lọc máu bằng TNT hoặc lọc màng bụng nồng độ Hcy tương
25

quan nghịch với vitamin B12, folat huyết thanh và thời gian lọc máu thì kết
quả của chúng tôi cũng tương tự. Qua kết quả của chúng tôi cũng như các
tác giả trên, chứng tỏ rằng khi cung cấp đầy đủ axit folic và vitamin nhóm B
có thể sẽ làm giảm nồng độ Hcy ở nhóm bệnh nhân này.
4.3.2.2. Tương quan giữa Hcy với Hemoglobin
Nhiều nghiên cứu cho thấy tình trạng thiếu máu và suy dinh dưỡng gặp
phổ biến và là yếu tố dự báo tỉ lệ nh
ập viện cũng như tỉ lệ tử vong do bệnh
tim mạch ở bệnh nhân STM lọc máu bằng TNTCK. Kết quả nghiên cứu
của chúng tôi có sự tương quan thuận giữa nồng độ Hcy với Hb (r = 0,286;
p < 0,05) và Hct (r = 0,326; p < 0,01), điều đó cho thấy có một sự nghịch
lý là khi điều trị thiếu máu và suy dinh dưỡng thì sẽ làm gia tăng nồng độ
Hcy, một yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ở bệ
nh nhân lọc máu, vì thế điều
trị kết hợp tăng Hcy là vấn đề cần được đặt ra.
4.3.3. Tương quan giữa Hcy với Albumin.
Kết quả của chúng tôi nồng độ Hcy tương quan thuận với nồng độ
albumin máu (r = 0,273; p< 0,05) tương tự các tác giả Suliman M E và
Arnadottir có mối tương quan thuận ít chặt chẽ giữa nồng độ Hcy với nồng
độ albumin (r = 0,28, p < 0,05) ở bệnh nhân TNTCK. Điều đó do trong huyết
tương 70-80% Hcy t
ồn tại dưới dạng gắn với protein chủ yếu là albumin.
4.4. Đánh giá hiệu quả điều trị tăng Hcy ở bệnh nhân STMGĐC
4.4.1. Nồng độ homocystein máu sau một lần lọc máu bằng TNT
Nồng độ Hcy sau lọc máu là 21,09 ± 10,06 μmol/L thấp hơn có ý nghĩa
so với trước lọc máu là 28,44 ± 12,23 μmol/L (p < 0,0001) nhưng vẫn cao
hơn nhóm chứng 9,56 ± 1,92 μmol/L (p < 0,0001) và một lần lọc máu nồng
độ
Hcy giảm 7,35 ± 3,93 μmol/L và tỉ lệ giảm Hcy khoảng 25,81%.
Theo tác giả Nair AP sau một lần TNT 4 giờ với màng lọc chuẩn làm

giảm nồng độ trung bình Hcy toàn phần từ 26,3 ± 19,7 μmol/L xuống
15,6 ± 11,4μmol/L và một lần lọc máu nồng độ Hcy toàn phần giảm 10,3
± 10,2 μmol/L (p< 0,001). Theo Arnadottir M trước lọc máu nồng độ Hcy
toàn phần là 21,8 ± 14,4 μmol/L, sau lọc máu có giảm 28% và giữ nguyên
8 giờ sau điều trị. S
ố lượng Hcy được lọc ra là 63μmol (12-158μmol) kết
quả của chúng tôi cũng tương tự.