Chương 4 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh phổi biệt lập

1

1

Chương 4: BÀN LUẬN
Phổi biệt lập là tổn thương phổi hiếm gặp, không có chức năng hô hấp
và không thông thương với cây phế quản, có hệ mạch cấp máu và tĩnh mạch
hồi lưu riêng không phải là động tĩnh mạch phế quản mà là nhánh của động
mạch chủ ngực hoặc chủ bụng, tĩnh mạch thường là về hệ tĩnh mạch đơn hoặc
về tĩnh mạch chủ, đôi khi cũng có nhánh riêng về tâm nhĩ trái.
Nghiên cứu của chúng tôi tại trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai,
nơi thu nhận bệnh nhân từ các tỉnh phía bắc, trong 4 năm có 10 bệnh nhân
phổi biệt lập giống như các báo cáo khác tại các bệnh viện lớn trên thế giới số
lượng bệnh nhân cũng không lớn: Kabiri trong 8 năm ĐT cho 5 trường hợp
(Kabiri and Smahi 2003), Vodicka trong 25 năm có 5 BN (J, V et al. 2003),
Halkic tổng kết trong 38 năm có 26 bệnh nhân (Halkic, Cuénuod et al. 1998)
như vậy phù hợp với nhận định tần suất mắc bệnh nhỏ hơn một bệnh nhân
trên năm ở các báo cáo tại trung tâm y tế, bệnh viện thuộc trường đại học
trong các báo cáo [2], [3], [4] đã nêu trước đó. Cũng như ở Việt Nam : bệnh
viện Chợ Rẫy trong 6 năm có 14 trường hợp cũng như bệnh viện Lao và bệnh
Phổi TW trong 11 năm có 12 trường hợp
Tuy là bệnh hiếm gặp nhưng bệnh mang lại những biến chứng hết sức
nặng nề mà nếu không chẩn đoán ra nguyên nhân và điều trị loại bỏ tổ chức
phổi này thì nguy cơ tái phát và cộng gộp thên các biến chứng khác ở lần phát
bệnh là rất cao. Nghiên cứu này của chúng tôi với mục đích tìm ra những triệu
chứng lâm sàng và cận lâm sàng có ý nghĩa giúp chẩn đoán sớm và chính xác
mà không bỏ sót những trường hợp đáng tiếc trên lâm sàng.
Vấn đề bàn luận của tôi bao gồm các mục sau:
•

Tuổi và giới của nhóm bệnh nhân PS

2

2

•
o
o
o
•
o
o
o
•
o
o
o
•
o

Triệu chứng lấm sàng của nhóm bệnh nhân PS:
Lý do vào viện
Triệu chứng lâm sàng
Biến chứng
Triệu chứng cận lâm sàng
Triệu chứng X-quang
Triệu chứng MSCT
Triệu chứng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác
Chẩn đoán :

Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán biến chứng
Chẩn đoán phân biệt
Điều trị nguyên nhân
Các phương pháp điều trị , ưu nhược điểm của từng

phương pháp và ứng dụng của chúng ở Việt Nam
o
Kết quả sơ lược sau điều trị
4.1. TUỔI VÀ GIỚI CỦA NHÓM BỆNH NHÂN PHỔI BIỆT LẬP
4.1.1.Tuổi phát hiện bệnh:
Phổi biệt lập tuy là một bệnh bẩm sinh nhưng không phải tất cả biểu
hiện bệnh ngay sau khi sinh. Trong đó tuổi biểu hiện bệnh phụ thuộc rất nhiều
vào loại PS cũng như biến chứng, chính là bệnh biểu hiện ra ngoài mà khiến
bệnh nhân đi khám và điều trị.
ELS biểu hiện bệnh sớm hơn ILS, thường gặp ở trẻ nhỏ và tuổi vị thành
niên. Trong báo cáo số [10],tuổi lúc chẩn đoán khác nhau từ sơ sinh đến 65
tuổi với 24 % các trường hợp chẩn đoán trước khi sinh và 61% (23/ 38) được
chẩn đoán trong vòng 3 tháng đầu đời của , 52% số ca bệnh là phụ nữ và
48% gặp ở nam giới. Hay 100% gặp ở trẻ em như nghiên cứu số [20]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, gặp 100% là ILS, không có một
trường hợp ELS nào và lứa tuổi phát bệnh sớm nhất là tuổi trưởng thành (20
tuổi ) cho đến khi già (68 tuổi), với tuổi trung bình là 32,2. Theo (K. and MD


3

3

2003)thì bệnh thường phát hiện ở tuổi ngòai 20 trở lên. Nghiên cứu của chúng

tôi cũng gặp ở 100% người từ 20 tuổi trở lên) . Nghiên cứu của (Lăng 2008) ở
nước ta cũng gặp gặp đa số người trưởng thành 10/12 trường hợp (83,34%) và
2 trường hợp (16,66%) dưới 15 tuổi. Như vậy mặc dù là bệnh bẩm sinh, biểu
hiện bệnh và bệnh được điều trị là khá muộn, đặc biệt là ở phổi biệt lập trong
thùy (ILS)
Ngày nay, với sự phát triển vượt bậc của siêu âm và chẩn đoán trước
sinh, PS có thể được phát hiện từ rất sớm, ngay khi còn trong bụng mẹ, đặc
biệt với thể phổi biệt lập ngoài thùy (ELS)
4.1.2.Giới mắc bệnh
Theo (HS, SQ et al. 2010), tỷ lệ nam:nữ của phổi biệt lập trong thùy là
25:22 xấp xỉ 1:1 , kết quả nghiên cứu của (Christopher M Oermann, Editors et
al. 2012) cũng có tỷ lệ mắc ILS nam: nữ = 1:1. Kết quả nghiên cứu của chúng
tôi trên 10 bệnh nhân PS nội thùy tỷ lệ nam: nữ = 1:1.Nhưng kết quả nghiên
cứu của bệnh viện Lao và Bệnh Phổi trung ương tỷ lệ mắc nam/ nữ là 5/12
(41,66%) (Lăng 2008) và theo (K. and MD 2003) nghiên cứu phẫu thuật cho
47 trẻ em phổi biệt lập trong thùy thấy 75% là trẻ em trai.Từ các kết quả
nghiên cứu trên, nhận định ban đầu : tỷ lệ mắc phổi biệt lập trong thùy không
liên quan đến giới. Muốn khẳng định chắc chẩn đoán này, có lẽ chúng ta nên
đặt ra làm xét nghiệm nhiễm sắc đồ và bộ gen của những bệnh nhân phổi biệt
lập. Trái ngược với ILS, các nghiên cứu về ELS thì lại chứng minh ELS có
một ưu thế mắc ở nam [2], [3], [17] nhưng không phải tất cả như ở báo cáo
[10]. Trong một loạt các trường hợp được chẩn đoán trước sinh ở ELS, tỷ lệ
nam : nữ là 3:1 ở (EP, WS et al. 1994), (PC and FD 2000)


4

4

4.2.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

4.2.1. Tiền sử chẩn đoán bệnh trước đó
Có 2 loại tiền sử được nhắc đến trong phổi biệt lập:
•

Loại thứ nhất : Tiền sử được chẩn đoán là phổi biệt lập

trước đó nhưng chưa điều trị gì. Loại này gặp chủ yếu trong ELS được
chẩn đoán trước sinh
•
Loại thứ hai: Tiền sử chưa được chẩn đoán phổi biệt lập
trước đó mà chỉ được chẩn đoán mắc các bệnh khác. Loại này gặp
trong cả ILS và ELS do chỉ chẩn đoán được biến chứng mà bỏ sót
nguyên nhân hoặc ở ELS là tình trạng bệnh do các dị dạng khác kèm
theo khi mà ELS chưa có biểu hiện trên lâm sàng
4.2.1.1. Loại thứ nhất được chuẩn đoán trên siêu âm là chủ yếu hoặc
MRI trước sinh. Vấn đề này đã được báo cáo trong nghiên cứu (NS, MR et al.
1998) : trong 41 thai được xác định là ELS trong một khoảng thời gian 14
năm.
4.2.1.2.Loại thứ 2:
•

Trẻ sơ sinh mắc ELS thường có triệu chứng suy hô hấp,

viêm phổi tái phát…hoặc suy tim trong nghiên cứu của (Tokel, Boyvat
et al. 2000)
•

Trong ILS, có thể có biểu hiện ho máu, đau ngực trong

nghiên cứu hai tác giả nước ngoài (S, I et al. 2007) và (Y, S et al. 2004),

hay báo cáo trong nước của (Hưng, Dũng et al. 2011). Và ngay trong
nghiên cứu của chúng tôi cũng có 1 bệnh nhân đã được chẩn đoán
trước đó là ho máu . Các tiền sử khác trong nghiên cứu của chúng tôi
gồm : áp xe phổi, giãn động mạch phế quản, u phế quản…. Số bệnh


5

5

nhân có tiền sử đã được chẩn đoán các bệnh ở phổi chiếm ưu thế
(60%) so với nhóm không có tiền sử (40%) trong nghiên cứu của chúng
tôi. Tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với trong
nghiên cứu của (S, I et al. 2007), tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh
tại phổi trước khi được chẩn đoán và phẫu thuật phổi biệt lập là 20/27
bệnh nhân chiếm 74%.
4.2.2.Triệu chứng lâm sàng của phổi biệt lập
4.2.2.1.Khi chưa có biến chứng phổi biệt lập gần như không có
triệu chứng, bệnh nhân được phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe và làm
các xét nghiệm cận lâm sang. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ phát
hiện tình cờ qua thăm khám chiếm tỷ lệ thấp 1/10= 10% kết quả này phù
hợp ở các báo cáo khác là 3/47=6% (K. and MD 2003), 15% trong tổng số
21 bệnh nhân (J, S et al. 1994 ), hay 8,3% (1/12 trường hợp) trong (Lăng
2008) .
4.2.2.2.Triệu chứng của bệnh phổi biệt lập chủ yếu là triệu chứng
của biến chứng do phổi biệt lập gây nên.
1.

Triệu chứng có thể là ho (máu, mủ, đờm hay khan), đau

ngực, khó thở…
2.
Khi khám có thể thấy rung thanh giảm, hội chứng đông
đặc, rì rào phế nang giảm, rale ẩm, rale nổ….

Các triệu chứng kể trên đều gặp thường xuyên trong
nghiên cứu của chúng tôi.Ho, đau ngực, khó thở thường gặp và biểu
hiện trên lâm sang rất đa dạng trong nhiều bệnh cảnh khác nhau. Các
triệu chứng qua thăm khám cũng đa dạng, phong phú phụ thuộc nhiều
vào biến chứng, nhưng trên lâm sang cũng định khu được tổn thương ở
vùng đáy phổi bên phải hoặc bên trái. Triệu chứng này rất có ý nghĩa để


6

6

người thầy thuốc đưa ra chỉ định cận lâm sang phù hợp và cần đặt chẩn
đoán nguyên nhân của các bệnh cảnh trên có phải là phổi biệt lập
không, từ đó có hướng giúp làm rõ chẩn đoán
3.

Có rất nhiều biến chứng từ nhẹ đến nặng của phổi biệt lập

đã được nghiên cứu và báo cáo như:

Biến chứng hay gặp của ILS
•
Viêm phổi tái diễn nhiều lần (Tokel, Boyvat et al. 2000)
•

Áp xe phổi
•
Viêm phổi kéo dài
•
Bộinhiễm lao, nấm

Biến chứng hay gặp của cả ILS và ELS
•
Suy tim (Tokel, Boyvat et al. 2000), (BS, JO et al. 1987),
(MM, DB et al. 1982)
•
Tăng áp lực động mạch Phổi (Tokel, Boyvat et al. 2000)
•
Ho máu (V, E et al. 1996), (EM, H et al. 1994)
•
Giãn phế quản
•
Tràn dịch, tràn khí màng phổi
•
Ung thư hóa(P and S 1988), (N, A et al. 1992)
Trong nghiên cứu của chúng tôi biến chứng hay gặp nhất là viêm (bao
gồm cả viêm cấp và viêm mạn , nhưng chủ yêu là viêm cấp) chiếm 805, trong
đó viêm cấp khiếm 50 trong tổng số 80%, các biến chứng hay gặp tiếp theo là
giãn phế quản và ho máu. Đặc điểm này phù hợp với các nghiên cứu ở trên
4.3.TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
4.3.1.X-quang:
4.3.1.1.Là phương tiện cơ bản, dễ làm, rẻ tiền, giúp theo dõi trên cận
lâm sang một cách dễ dàng
4.3.1.2.Hình ảnh tổn thương trên X-quang thông thường chỉ có giá trị
gợi ý. Và cần theo dõi khi:

7

7

1.Khi chưa có nhiễm trùng: tổ chức phổi biệt lập thì hình ảnh tổn
thương là một bóng mờ tròn, nhẵn, ranh giới rõ mật độ đồng nhất giống
như 1 hay kén hay khối u đơn độc
•
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp hai trường hợp có tổn
thương hình kén khí nhưng chỉ có một tổn thương kén khí đơn độc ,
chiếm 1/6 số bệnh nhân được chụp phim X-quang.
•
Trong nghiên của Nguyễn Chi Lăng và cộng sự (Lăng
2008)gặp mộttrường hợp (8,3%) tổn thương là hình mờ tròn đơn độc
hay ay trong nghiên cứu của Hernanz- Schulman M về X-quang phổi
của trẻ nhỏ: chuẩn đoán PS khi chưa nhiễm trùng có hình ảnh mô tả
như trên (M 1993)
2.
Khi có nhiễm trùng tổn thương hang có mức nước, mức
hơi, hay khối mờ trong viêm phổi, nhưng khi các triệu chứng lâm sàng
ổn định sau một đợt viêm cấp, chụp X-quang phổi kiểm tra có thể phát
hiện một khối mờ, không có hình ảnh viêm .
•
Hình ảnh mức dịch-hơi gặp ở 1/6 trường hợp trong nghiên
cứu của chúng tôi, Hay gặp trong trường hợp báo cáo ca lâm sàng áp xe
trong phổi biệt lập (JD, QY et al. Imaging approach to the diagnosis of
pulmonary sequestration) hoặc hình ảnh phổi biệt lập áp xe hóa (M
1993), hay gặp 26% của ILS trong nghiên cứu (SF, SH et al. 2000)

•
Tổn thương dạng khối mờ gặp ở 5/6 trường hợp được
chụp X-quang ở nghiên cứu của chúng tôi, tổn thương này cũng nhìn
thấy trên hình ảnh X-quang PS viêm trong nghiên cứu (M 1993)
3.Vị trí tổn thương hay gặp là thùy dưới, đặc biệt phân thùy số
10.
•

Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% gặp ở thùy dưới.

Trong đó phổi phải gặp 4/6 trường hợp, phổi trái gặp 2/6 trường hợp.
Chưa xác định được rõ phân thùy trên X-quang


8

8

•

Nghiên cứu (Lăng 2008)thấy 10/12 (83,33%) trường hợp

phân thùy 10 phổi trái và 2/12 (16,67%) trường hợp ở phổi thùy 10
phổi phải, 100% ở phân thùy 10
•
Theo nghiên cứu (RM, M et al. 1974): 60% phổi hình lập
nằm ở phổi trái và hầu hết phân thùy số 10
•
Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi và của các tác giả
càng khẳng định vị trí hay gặp của phổi biệt lập là thùy dưới một bên

phổi nhưng cũng không thể loại bỏ trường hợp ngoại lệ trong y văn có
thể tổn thương ở bất kỳ vị trí nào hay trường hợp gặp cả hai bên phổi
được mô tả trong (Jeanfaivre, MD et al. 1997) và (R, S et al. 2007) hay
gặp cả hai loại phổi biệt lập (ILS và ELS ) tỷ lệ rất hiểm 3/2625 trường
hợp (Wei, Y et al. 2011)
4.3.2.Nội soi phế quản: hình ảnh trên nội soi chỉ có giá trị gợi ý và chẩn
đoán chính xác biến chứng dựa vào hình ảnh và các xét nghiệm kèm theo: soi
và cấy dịch phế quản tìm vi khuẩn, nấm, lao…, lấy dịch làm tế bào học phát
hiện tình trạng viêm ,u, ung thư…
Hình ảnh nội soi phế quản có giá trị khi tổn thương ở thùy dưới, phân
thùy 10
•

Nghiên cứu của chúng tôi trên 9 bệnh nhân nội soi phế

quản thấy 4 bệnh nhân có tổn thương chảy dịch – mủ ở phể quản thuỳ
dưới (một phân thùy 10 bên trái, 3 bên phải trong đó có 2 bệnh nhân ở
phân thùy 10 và 1 ở phân thùy 6) và 1 bệnh nhân vừa có chảy dịch mủ
kèm theo thâm nhiễm phế quản ở thùy dưới bên phải
•
Trong nghiên cứu (Ánh, Khuê et al. 2011) 5/8 bệnh nhân
có tổn thương khi soi phế quản gồm chèn ép, chảy máu, chảy mủ; tất cả
đều ở phân thùy 10

Vị trí tổn thương trên nội soi có giá trị gợi ý phổi biệt lập


9

9

•

Kết quả tế bào học dịch phế quản và mô bệnh học sinh

thiết bệnh phẩm qua nội soi trả lời tất cả là viêm trong nghiên cứu của
chúng tôi, phù hợp với biến chứng hay gặp nhất của ILS sau khi đã có
chẩn đoán xác định trong mổ và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ
4.3.3.CT lồng ngực thường
Có một trường hợp chẩn đoán được PS trên CT thường nhờ thấy được
nhánh của động mạch chủ ngực khi tiêm thuốc cản quang đến cấp máu cho
vùng phổi tổn thương
Ngoài ra còn có 1 bênh nhân được chụp mạch cũng chẩn đoán được PS
Vậy CT thường có cản quang và chụp mạch cũng có khả năng phát
hiện phổi biệt lập. có thể coi là phương tiện chẩn đoán phổi biệt lập khi nghi
ngờ mà ở tuyến điều trị đó không có MSCT
4.3.4.MSCT
4.3.4.1.Cả MRI, chụp động mạch và CT ngực đặc điệt là MSCT đều có
khả năng chẩn đoán phổi biệt lập nhờ thấy được động mạch cấp máu bất
thường cho nó xuất phát từ động mạch chủ. Xong MSCT là phương tiện
chuẩn đoán chính xác nhất hiện nay vì nhưng lý do sau đây:
1.

Chụp động mạch là một thủ thật ca thiệp, có biến chứng

và cần thời gian lâu hơn so với các phương pháp còn lại và không đánh
giá chính xác nhu mô phổi tổn thương
2.
Chụp CT thường có thuốc cản quang chỉ thấy được mạch
máu trong những trường hợp đường kính lớn sẽ bỏ xót các trường hợp

PS với đường kính mạch nuôi bé. 16 /24 trường hợp trong nghiên cứu
(J, S et al. 1990) thiếu hình ảnh chính xác được cho là do kích thước


10

10

nhỏ (đôi khi là nhỏ như 1 mm) hoặc định hướng không thuận lợi của
động mạch cấp máu
3.
MRI có thể chứng minh vị trí của tổn thương và xác định
các động mạch khác thường và hệ thống tĩnh mạch hồi lưu, đặc biệt nếu
tăng cường dựng hình động mạch trong không gian ba chiều (SF, SH et
al. 2000), (VW, JK et al. 1999),(R, M et al. 2006) . Tuy nhiên,MSCT
cho phép phân định sắc nét hơn u nang thành mỏng và sự thay đổi khí
dịch hơn MRI (SF, SH et al. 2000) .
4.
Các động mạch nhỏ có thể được phát hiện bởi CT tăng
cường tương phản hoặc xoắn ốc đa dãy, hơn thế nó còn cho phép đánh
giá những bất thường trong nhu mô phổi hoặc đường hô hấp một cách
chính xác (SF, SH et al. 2000), (K, H et al. 2000), (DP and LF 1997).
Những tiến bộ trong việc sử dụng nhiều đầu dò CT chụp động mạch đã
cải thiện khả năng phát hiện đồng thời hình dung hệ thống động mạch
cấp máu, tĩnh mạch hồi lưu và liên quan với nhu mô phổi biệt lập một
cách hoàn chỉnh nhất.
5.
Đây có thể coi là lựa chọn hàng đầu trong chẩn đoán phổi
biệt lập(M, N et al. 2006) .
4.3.4.2.Hình ảnh điển hình trên chụp MSCT

Sự xuất hiện phổ biến nhất là một khối đông đặc có thể là đồng nhất
hay không đồng nhất, đôi khi dạng nang . Phát hiện ít thường xuyên hơn là
một tổn thương lớn hang với một mức khí – dịch, một tổn thương nhiều nang
nhỏ chứa dịch hoặc một khối nang được xác định rõ. Thay đổi khí ở rìa của
tổn thương rất đặc trưng và thường không biểu hiện trên X quang phổi (SF,
SH et al. 2000), (J, S et al. 1990).
4.3.4.3. Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 9 bệnh nhân được
chụp MSCT và kết quả thu được như sau:


11

11

1.

Dạng khối đông đặc chiếm ưu thế ( 55,56%) , thứ 2 là

dạng áp xe (44,44%), ít nhất là dạng nang (11,11%)
2.
Động mạch cấp máu chủ yếu có một nhánh ( chiếm 4
trong tổng số 6 trường hợp có mạch máu nuôi) và chủ yếu xuất phát từ
động mạch chủ ngực ( chiếm tất cả 6 trường hợp có mạch nuôi được
phát hiện trên MSCT). Trong đó có một trường hợp có cả mạch máu
nuôi xuất phát từ động mạch chủ bụng và động mạch chủ ngực
3.
Vị trí tổn thương 100% thùy dưới
4.
Chẩn đoán được 6/9 trường hợp PS nhờ MSCT
5.

Một bệnh nhân không được chụp MSCT đã chẩn đoán
nhầm thành Áp xe phổi.
4.3.4.4.Các nghiên cứu khác:
1. Nghiên cứu (Buyukoglan 2011):từ năm 2003 đến năm 2008, 8
bệnh nhân (6 nam , 2 nữ) ở độ tuổi 5-49 tuổi với chẩn đoán xác định là
PS . Tất cả các bệnh nhân đã trải qua chụp cắt lớp ngực (MSCT). Khác
thường động mạch chủ nuôi dưỡng PS đã được chứng minh trong mọi
trường hợp : động mạch chủ ngực xuống (n = 6); cung động mạch chủ ( n
= 1); động mạch vú trong ( n = 1); động mạch liên sườn (n = 2) và động
mạch chủ bụng ( n = 1)
Bốn bệnh nhân trải qua phẫu thuật khẳng địnhchính xác cấu trúc
đông mạch nuôi mô tả trên chụpCT . Một bệnh nhân đã trải qua nút mạch
điều trị qua chụp động mạch. Chụp MSCT và chính là một kỹ thuật không
xâm lấn mạnh mẽ để phát hiện phổi biệt lập
2.

Nghiên cứu (Wei, Y et al. 2011): từ năm 1998- 2008, hồi

cứu 2625 cas phổi biệt lập ở Trung Quốc MSCT cho thấy tổn thương
đông đặc ( 49,01 %) , tổn thương nang ( 28,57 %) , tổn thương có hang
( 11,57 %) , và tổn thương viêm phổi ( 7,96 %). Phổi biệt lập chủ yếu


12

12

nằm ở thùy dưới , chủ yếu ở phân thuỳ sau bên trái ( 66,43 %) và trong
phân thuỳ sau bên phải ( 20,16 %). Cung cấp máu chủ yếu bởi các
nhánh của động mạch chủ ngực ( 76,55 %) và động mạch chủ bụng

( 18,47% ) .
3.

Nghiên cứu (J, S et al. 1990): đa số các trường hợp phổi

biệt lập chỉ có 1 mạch máu tưới cho phổi biêt lập nhưng tác giả thấy
15% các trường hợp có nhiều mạch máu cùng tới nuôi dưỡng phổi biệt
lập. Các động mạch nuôi dưỡng phổi biệt lập 73% nguyên ủy từ động
mạch chủ bụng, 18% nguyên ủy từ động mạch chủ ngực ngoài ra là các
động mạch nuôi dưỡng tổ chức phổi biệt lập có nguyên ủy từ dưới đòn
4.3.4.5.Các nghiên cứu trên đã chứng minh:
1.MSCT là phương tiện hiệu quả được ưu tiên lựa chọn đầu tiên
để chẩn đoán phổi biệt lập
2.Tổn thương chính là dạng khối đông đặc
3.Động mạch cấp máu chủ yếu xuất phát từ động mạch chủ
ngực, chủ yếu có một nhánh
4.3.5.Bilan viêm
Tình trạng viêm cấp chiếm đa số (67%), chứng minh biến chứng chủ
yếu của ILS là nhiễm trùng
4.3.6. Giải phẫu bệnh
4.3.6.1Trước phẫu thuật chủ yếu là tình trạng viêm
4.3.6.2.Sau phẫu thuật
Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi:


13

13

•

Hình ảnh đại thể: phế quản giãn rộng chiếm ưu thế

(55,56%) sau đó đến tổn thương mủ trong viêm ( 33,33+ 11,11=44,44
%)
•

Hình ảnh vi thể: GPQ chiếm ưu thế (55,56%) sau đó đến

tình trạng viêm cấp và viêm mạn (44,44%)
•
Phù hợp với tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng trên lâm sàng
4.4.CHẨN ĐOÁN
4.4.1.Chẩn đoán xác định
Tỷ lệ chẩn đúng ở tuyến cơ sở = 0%, tỷ lệ chẩn đoán đúng tại trung
tâm Hô Hấp Bạch Mai 5/9 = 55, 56%, tỷ lệ chẩn đoán đúng trong và sau
phẫu thuật: 100%
4.4.1.1.Đối với người lơn hoặc trẻ em
Tuy nhiên đây không phải là ngoại lệ bởi các tác giả nước ngoài
cũng gặp khó khăn trong chẩn đoán : Hầu hết các báo cáo (Halkic,
Cuénuod et al. 1998), (J, V et al. 2003) về phổi biệt lập đều là các nghiên
cứu hồi cứu và có tỷ lệ mở ngực chẩn đoán khá cao. Các bệnh nhân phổi
biệt lập đến viện với các triệu chứng nghèo nàn, không đặc hiệu, là các
triệu chứng chung (ho, đau ngực) của nhiều bệnh lý hô hấp khác. Đây
chính là nguyên nhân có thể làm bỏ qua chẩn đoán trên lâm sàng ngay từ
những tuyến đầu tiên. Hơn nữa các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng
thông thường như X quang phổi, nội soi phế quản, đo chức năng hô hấp
cũng không cho những dấu hiệu đặc hiệu. Những đám mờ đáy phổi trên
hình ảnh X quang thông thường có thể nhầm lẫn chẩn đoán với viêm phổi,
u phổi... Một số trường hợp thấy hình ảnh mức dịch - khí vùng đáy phổi,

do tổn thương áp xe hoá lâu ngày dò qua phế quản, có thể nhầm lẫn với áp
xe phổi nguyên phát hay kén phế quản. Nội soi phế quản không cho các


14

14

hình ảnh trực tiếp tổn thương để chẩn đoán mà chỉ có các hình ảnh gián
tiếp như chèn ép từ ngoài , chảy mủ phế quản (4/9), hoặc có kết quả bình
thường (4/9). Tuy nhiên vì phổi biệt lập chỉ khu trú ở thuỳ dưới phổi, đặc
biệt phân thuỳ đáy sau: Theo (RM, M et al. 1974) 60% phổi biệt lập nằm ở
phổi trái và hầu hết phân thùy số 10, nên theo chúng tôi nếu tổn thương
nằm ở những vùng này cần nghĩ đến phổi biệt lập
Chúng tôi cho rằng nguyên nhân của tỷ lệ CĐ đúng trước mổ còn
thấp là bệnh lý PBL còn chưa được thường xuyên nghĩ đến trên lâm sàng .
Một phần do bệnh rất ít gặp, một phần do không nghĩ đến bệnh khi chẩn
đoán, một phần do các tuyến ban đầu chưa có đủ trang thiết bị giúp chẩn
đoán chính xác. Vì vậy với các tuyến cơ sở: Sàng lọc khi nghi ngờ trên
lâm sàng , cận lâm sàng và chụp CT ngực có cản quang thông thường nếu
nghi ngờ phải gọi hội chẩn liên tuyến hoặc tư vấn cho bệnh nhân hiểu và
chuyến lên tuyến chuyên khoa để chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời
tránh các biến chứng không đáng có xáy ra.
4.4.1.2.Đối với thai nhi hoặc trẻ nhỏ
Khám và theo dõi thai định kỳ tại các cơ sở y tế chuyên khoa, phát hiện
sớm các bất thường và điều trị kịp thời
Khi trẻ sinh ra, theo dõi sát, phát hiện sớm các bất thường và điều trị
kịp thời
4.4.2.Chẩn đoán phân biệt
Chỉ đặt ra chủ yếu với ELS trong bào thai và khi còn nhỏ, cần phân biệt

với các dị tật đường hô hấp khác


15

15

Hay biến chứng của ILS do nó hay không phải do nó trong các trường
hợp khó, khi chỉ định điều trị là khác nhau giữa 2 chẩn đoán
4.5.ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
Phương pháp điều trị phụ thuộc vào việc bệnh nhân có suy hô hấp,
nhiễm trùng tái phát… hoặc không có triệu chứng
4.5.1.Bệnh nhân có biếnchứng
4.5.1.1.Ở những bệnh nhân có biến chứng, phổi biệt lập được điều trị
bằng phẫu thuật cắt bỏ tổ chức phổi tổn thương, đó là chữa bệnh tối thiểu(M
and DM 1999), (Jr, ES et al. 1979) . Các thủ tục được thực hiện khẩn trương
ở trẻ sơ sinh suy hô hấp đáng kể. Nó có thể coi là một chỉ định thường xuyên
ở trẻ lớn có biểu hiện nhiễm trùng tái phát, thường là do ILS.
4.5.1.2.Ngày nay,trước khi quyết định điều trị bằng nút mạch hay phẫu
thuật ở các nước phát triển công nghệ chụp cắt lớp vi tính động mạch đa dãy ,
xoắn ốc (multidetector

row CT angiography – MDCTA = computer

tomographic angiography – CT động mạch) đã thay thế kỹ thuật chụp mạch
xâm lấn (digital subtraction angiography = DSA) và giúp lập kế hoạch điều
trị chính xác. Nghiên cứu của (Yue and W 2013)
•

CT chụp động mạch có thể được sử dụng như các thủ tục

lập kế hoạch và chẩn đoán trước phẫu thuật duy nhất cho viêm áo trong
mạch máu hoặc điều trị phẫu thuật phổi biệt lập.
•
43 bệnh nhân nghi ngờ bị phổi biệt lập đã trải qua CT chụp
động mạch trước khi trải qua chụp động mạch số hóa xóa nền hoặc
phẫu thuật. Đối với mỗi bệnh nhân, CT chụp động mạch đã được sử
dụng để xác định xem phổi biệt lập có thích hợp cho thuyên tắc mạch
phẫu thuật cắt bỏ hoặc điều trị bảo tồn . Phương pháp điều trị có kế


16

16

hoạch sử dụng CT động mạch được so sánh với quyết định điều trị thực
tế, có cơ sở trước khi quyết định lựa chọn phương pháp điều trị dùng
nút mạch hoặc phẫu thuật.
•
Kết quả: chụp CT động mạch và / hoặc phẫu thuật khẳng
định phổi biệt lập ở 37 bệnh nhân ; 6 bệnh nhân không mắc phổi biệt
lập. Chất lượng chẩn đoán của CT chụp động mạch phổi xoăn ốc , đa
dãy trong việc đánh giá bệnh nhân mang lại độ chính xác 97,7% , độ
nhạy 97,3% , độ đặc hiệu 100% , giá trị chẩn đoán dương tính (PPV )
100% và giá trị chẩn đoán âm tính (NPV ) 85,7 % . Đánh giá động
mạch hệ thống khác thường mang lại độ chính xác 98.0% , độ nhạy
97,8 % , độ đặc hiệu 100% , PPV 100% và NPV của 85,7% . Phương
pháp điều trị có thể được lên kế hoạch một cách chính xác bằng cách sử
dụng CT động mạch với 100 % độ chính xác , độ nhạy , độ đặc hiệu ,
PPV và NPV theo đánh giá chứng phình động mạch nói trên.

•
Kết luận: Chúng tôi đã thu được kết quả đầy hứa hẹn với
kế hoạch điều trị dựa trên chụp CT động mạch, chứ không phải làmột
kế hoạch với chụp động mạch số hóa xóa nền. Việc lựa chọn chụp
chiến lược điều trị dựa trên chụp CT động mạch ngực có vẻ là an toàn
và hiệu quả trong phần lớn các bệnh nhân bị phổi biệt lập
4.5.1.3Cắt bỏ hoàn toàn ILS thường đòi hỏi cắt thùy phổi hoặc cắt một
phần thùy phổi. Cắt bỏ ELS rất đơn giản bởi vì nó có màng phổi riêng của
mình. Với cả hai loại, tất cả các mạch tới tổn thương phải được xác định triệt
để và thắt bỏ hoàn toàn. Nguồn gốc của động mạch cấp máu cho tổn thương
có thể phát sinh từ động mạch chủ bụng và xác định cẩn thận vị trí thắt động
mạch là rất quan trọng. Mở ngực nội soi là một thay thế cho mở ngực ở trẻ sơ
sinh và trẻ lớn hơn với ILS hoặc ELS (CT, RM et al. 2003)


17

17

1.Kết quả so sánh điều trị của mở ngực đường sau bên và mổ ngực
nội soi ở người lớn (C, Q et al. 2013)
•

42 bệnh nhân bị phổi biệt lập được điều trị phẫu thuật qua

nội soi mở ngực (18 trường hợp) và mở ngực đường sau bên (24 trường
hợp) từ giữa tháng 9 năm 2005 đến tháng 5 năm 2012 ở một viện duy
nhất, nghiên cứu hồi cứu. Dữ liệu được thu thập về thông tin bệnh
nhân, tiền sử bệnh, điều tra trước phẫu thuật, kết quả mổ, và kết quả
sau phẫu thuật

•
Thấy:
o
Tất cả các tổn thương phổi biệt lập tại thùy dưới (31 bên
trái, 11 bên phải), với các động mạch nuôi dưỡng xuất phát từ động
mạch chủ ngực (34 trường hợp) và động mạch chủ bụng (8 trường
hợp). 39 trường hợp ILS và chỉ có 3 trường hợp là ELS.
o
Tất cả bệnh nhân đều đạt được cắt bỏ thành công (bao
gồm cả 37 cắt bỏ thuỳ, 2 cắt phổi, và 3 cắt ELS ).
o
Trong nhóm phẫu thuật lồng ngực nội soi, một trường hợp
đã được chuyển mở ngực vì bị thương ở động mạch bất thường;
mộttrường hợp có tổn thương các tĩnh mạch phổi dưới bên trái và một
trường hợp có tổn thương động mạch khác thường, được điều trị thành
công mà không cần chuyển mở ngực.
o
Không có khác biệt đáng kể về kết quả xử trí giữa 2 nhóm
(phẫu thuật lồng ngực nội soi với mở ngực đường sau bên) .
o
Về thời gian mổ , mất máu, lượng máu ra qua dẫn lưu
màng phổi tối thiểu , thời gian dẫn lưu màng phổi tối thiểu, thời gian
nằm viện sau phẫu thuật, và các biến chứng, phẫu thuật nội soi ít hơn
và tốt hơn, nên thay thế dần mở ngực bằng phẫu thuật nội soi.
2.Loạt trường hợp điều trị bằng thuyên tắc động mạch đã được báo
cáo (Tokel, Boyvat et al. 2000 ), (Tokel, Boyvat et al. 2000), (ST, CH et al.


18

18

1998), (F, V et al. 2000), (BS, JT et al. 2008) và (Hưng, Dũng et al. 2011):
cho kết quả tốt sau điều trị .
•

Các tác giả cho rằng chỉ nên làm phẫu thuật này khi suy

tim nặng, toàn trạng BN không cho phép làm phẫu thuật lớn, kéo dài vì
khi còn tổ chức phổi biệt lập sẽ còn tồn tại nguy cơ gây biến chứng.
Nhưng một số khác bằng thực nghiệm đã chứng minh nút mạch có hiệu
quả rất tốt trên một số nhóm đối tượng mà mạch máu nuôi dưỡng nhỏ
và biến chứng thường gặp không phải là nhiễm trùng, đặc biệt là trẻ
em,
•

Tokel và cộng sự đã điều trị cho hai bệnh nhân nhi 6 tháng

và 11 tháng tuổi được chẩn đoán là phổi biệt lập thể ngoài nhu mô có
biến chứng tăng áp lực động mạch phổi và viêm phôỉ. Các nhánh mạch
nuôi xuất phát từ động mạch chủ ngực có đường kính 4mm đươc nút
tắc hoàn toàn bằng 02 coil 5x5mm và 5x3mm với poly-vinyl alcohol.
Sau can thiệp bệnh nhân tăng cân và áp lực động mạch phổi trở về bình
thường (Tokel, Boyvat et al. 2000).
•
Tác giả Giacomo Leoncini cũng đã sử dụng Amplatzer để
nút mạch cho 2 trường hợp phổi biệt lập ở người trưởng thành. Hai
bệnh nhân này được ra viện sau 24 và 48h, kiểm tra lại sau 24 tháng
không thấy tái phát (Leoncini, Rossi et al. 2011). Vật liệu để nút mạch
ở trẻ em laf Coli, còn người lớn là Amplatzer.

•
Ưu điểm của nút mạch chính là tránh cho bệnh nhân phải
trải qua một cuộc mổ lớn, phải gây mê và thời gian hồi sức sau mổ kéo
dài, chưa kể đến các biến chứng gây mê có thể xảy ra
•
Hạn chế của nó ngoài chỉ định hạn hẹp hơn so với phẫu
thuật ra thì chi phí phaỉ bỏ ra cho 1 ca can thiệp nút mạch như vậy là
khá cao (80triệu VND) chưa kể đến bệnh nhân phải kiểm tra định kỳ 06
tháng 1 lần, và đòi hỏi yêu cầu kỹ thuật cao , không phải ở trung tâm


19

19

phẫu thuật nào cũng có thể thực hiện được. Hiện nay ở Việt Nam, trung
tâm phẫu thuật tim mạch lồng ngực của bệnh viện Việt Đức do PGS.TS
Đoàn Quốc Hưng và cộng sự đã phát triển kỹ thuật này và điều trị
thành công cho trường hợp đầu tiên vào năm 2011.
4.5.2.Bệnh nhân không có triệu chứng :
4.5.2.1.Phẫu thuật có phải được thực hiện ở những bệnh nhân không
có triệu chứng với chẩn đoán PS trên siêu âm trước khi sinh hoặc như một
phát hiện chẩn đoán hình ảnh đang trong giai đoạn bàn luận chưa đi đến thống
nhất (JM, P et al. 2005). Hay cắt bỏ với ILS thường được khuyến cáo để ngăn
ngừa nhiễm trùng , nhưng thời điểm tối ưu của phẫu thuật cũng không được
thống nhất
4.5.2.2.Với ELS theo dõithích hợp, trừ khi các triệu chứng phát
triển(PC and FD 2000) , ,(NS, MR et al. 1998) , (JB, RB et al. 1999),(MS and
E 2001) . Tổn thương cần được theo dõi bởi CT, vì chúng có thể không được
rõ ràng trên X quang thẳng . Biến đổi ác tính hoặc hoại tử của ELS không

được báo cáo và nhiễm trùng là rất hiếm gặp. Vì vậy, chúng tôi khuyên bạn
nên khám định kỳ mỗi 5 đến 10 năm ở những bệnh nhân không có triệu
chứng (MS and E 2001)
4.5.3.Can thiệp thai nhi :
4.5.3.1.Phổi biệt lập trên siêu âm có thể tự tiêu biên chỉ có vài bào thai
bị phù tăng dần.
4.5.3.2Vì vậy, sự can thiệp của thai nhi là rất hiếm và được chỉ định
trong trường hợp thai nhi bị tổn thương nghiêm trọng.


20

20

4.5.3.3.Chỉ nên được thực hiện tại các trung tâm có kinh nghiệm trong
phẫu thuật thai nhi.Can thiệp trước khi sinh cần tư vấn rộng rãi cho phụ
huynh về những rủi ro tiềm tàng so với lợi ích của phẫu thuật.
4.5.3.4.Tuy nhiên, kỹ thuật phẫu thuật thai nhi phát triển đã đưa can
thiệp trước sinh là một lựa chọn có giá trị trong điều trị sớm phổi biệt lập.
4.5.3.5.Một nghiên cứu đánh giá 294 trường hợp dị dạng phổi thai nhi
bao gồm 23 phổi biệt lập . Trong số này, ba phù thai tiến triển và tất cả đã
được điều trị thành công trong giai đoạn tử cung (EJ, AJ et al. 2007).
4.5.3.6.Trẻ không có phù thai tăng dần có thể phẫu thuật tốt nếu được
hoãn lại cho đến sau khi sinh.
4.5.3.7.Kết luận: Trong trường hợp không có dị tật bẩm sinh quan
trọng khác, tiên lượng cho trẻ em với phổi biệt lập nói chung là rất tốt (D, K
et al. 2001) , (CJ, WR et al. 2002), (MS and E 2001),(EJ, AJ et al. 2007)Điều
này được minh họa bằng 2 báo cáo của các bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt
bỏ.
•

Trong 10 bệnh nhân (7 trẻ em và 3 người lớn), đã cắt thùy

phổi điều trị ILS hoặc ELS, 9 không có triệu chứng ở 6 tháng đến 10
năm sau khi phẫu thuật [66]. Một trẻ sơ sinh non (29 tuần tuổi thai)
chết một tháng sau khi sinh vì viêm ruột hoại tử
•
Một báo cáo thứ 2 mô tả 22 bệnh nhân bị bệnh phổi nang
chẩn đoán trước khi sinh, 7 người trong số họ bị phổi biệt lập được
phẫu thuật điều trị (S, N et al. 2006). Thời gian sống trung bình sau
phẫu thuật là 6,9 năm. Mặc dù bệnh nhân nói chung đã mổ tốt, nhưng
một số đã bị nhiễm trùng đường hô hấp thường xuyên hoặc tăng trưởng
chậm. Các tác giả nhấn mạnh sự cần thiết phải chăm sóc hô hấp dài hạn


21

21

và đánh giá các thông số tăng trưởng. Nghiên cứu cho thấy rằng chức
năng thông khí, tưới máu có thể hữu ích trong việc quản lý lâu dài của
bệnh nhân sau phẫu thuật các dị dạng bất thường.
4.5.4.Trong nghiên cứu của tôi, 100% đươc mổ mở và mổ nội soi
cắt thùy phổi biệt lập và thắt động mạch tương ứng cấp máu cho vùng phổi
này. Kết quả trên lâm sàng động mạch tương ứng với động mạch được
chẩn đoán trên MSCT
Sau mổ không có biến chứng gì xảy ra. Kết quả điều trị sau mổ chụp
phim kiểm tra lấy hết tổ chức phổi biệt lạp và mạch máu nuôi chúng và
không có bất thường dì về chức năng sinh lý hô hấp, tuần hoàn
Chương 5: TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

5.1.Phổi biệt lập (PS) đôi khi được gọi đơn giản là cô lập phổi, là một
dị tật bẩm sinh hiếm của đường hô hấp dưới. Nó chính là một phần nhu mô
phổi thiếu giao tiếp bình thường với câyphế quản, và tiếp nhận nguồn cung
cấp máu từ động mạch chủ. Ngược lại, nang dị tật đường hô hấp phổi
(CPAM) được kết nối với cây tracheobronchial và được cung cấp từ tuần hoàn
phổi
5.2.Phổi biệt lập trong thùy (ILS) nằm trong một thùy bình thường và
thiếu màngổi tạng riêng của mình. Loại này thường có đường rò đến phế
quản, nhu mô phổi, hoặc đường tiêu hóa và thường biểu hiện nhiễm khuẩn tái
phát.
5.3.Phổi biệt lập ngoài thùy (ELS) nằm bên ngoài phổi bình thường và
có màng phổi tạng riêng của mình. Loại này có thể thông với đường tiêu hóa,
hoặc hiếm cấu trúc ILS và biến chứng nhiễm trùng là rất hiếm.


22

22

5.4.Dị tật bẩm sinh mà đôi khi được liên kết với PS bao gồm thoát vị
hoành bẩm sinh, dị tật cột sống, bệnh tim bẩm sinh, giảm sản phổi, phổi bẩm
sinh

đường

hô

hấp

dị

tật…

5.5. Biểu hiện lâm sàng của PS có thể thay đổi và phụ thuộc vào loại, kích
thước và vị trí của tổn thương. Nhiều trường hợp được xác định bằng siêu âm
trước khi sinh, và hầu hết các thoái hóa trong thời gian mang thai, trong khi
phù thai tiến triển lại gặp ở những người khác. Trẻ sơ sinh bị ảnh hưởng có
thể không có triệu chứng hoặc có biểu hiện suy hô hấp. Một số trường hợp
(thường là ILS) xuất hiện viêm phổi tái phát trong giai đoạn phôi thai hoặc
thời thơ ấu.
5.6.Trong trường hợp xác định bằng siêu âm trước khi sinh ,hình ảnh
sau khi sinh vẫn còn cần thiết vì ít tổn thương tự giải quyết hoàn toàn.
5.7.Trên X quang phổi, PS thường giống một khối đồng nhất,dày đặc
trong khoang ngực hoặc nhu mô phổi .Nhiễm trùng tái phát có thể tạo thành
nang hoặc mức nước hơi nếu tổn thương liên kết với một phế quản. Siêu âm
hoặc chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc đa dãy được sử dụng để chẩn đoán xác định
các tổn thương động mạch và dị tật kèm theo. (Xem 'chẩn đoán sau sinh' ở
trên.)
5.8.Vì triệu chứng của PS không rõ ràng nên với những tổn thương ở
thùy đáy, đặc biệt phân thùy 10, đặc biệt không thay đổi tổn thương trên Xquang khi triệu chứng lâm sàng đã hết, cần nghĩ đến và chụp MSCT sàng lọc
PS
5.9.Với tuyến dưới không có đủ trang thiết bị để chẩn đoán thì triệu
chứng nhiễm trùng tái phát nhiều lần ở thùy đáy cần hội chẩn xin chỉ đạo


23

23

tuyến hoặc giải thích nguy cơ cho bệnh nhân và chuyển tuyến để chẩn đoán

mặc dù triệu chứng đợt viêm này đã giảm rồi
5.10.Ở những bệnh nhân có triệu chứng PS được điều trị bằng phẫu
thuật cắt bỏ, đó là chữa bệnh tối thiểu. Các thủ tục được thực hiện khẩn
trương ở trẻ sơ sinh suy hô hấp đáng kể. Chúng tôi cũng đề nghị phẫu thuật
cắt bỏ thùy hoặc một phần của thùy ở trẻ lớn có biểu hiện nhiễm trùng tái
phát hoặc người lớn có biến chứng.
5.11.Đối với bệnh nhân không có triệu chứng với chẩn đoán PS trên
siêu âm trước khi sinh hoặc như một phát hiện chụp tia X khác, Cắt bỏ ở tất
cả các bệnh nhân chưa được thống nhất
5.12.Chúng tôi đề nghị cắt bỏ tự chọn cho ILS vì loại này thường liên
quan đến nhiễm khuẩn tái phát .Thời điểm tối ưu của phẫu thuật cho thể loại
này của bệnh nhân đã không được khẳng định. ELS nếu chẩn đoán ngẫu
nhiên, phẫu thuật không được chỉ định trừ khi có các biến chứn, theo dõi
thích hợp.


Ánh, P. M., N. Đ. Khuê, et al. (2011). "Hồi cứu 14 ca Phổi Biệt Lập tại
bệnh viện Từ Dũ - TP. Hồ Chí Minh." from />BS, C., W. JO, et al. (1987). "Congenital bronchopulmonary vascular
malformations: clinical application of a simple anatomical approach in 25
cases." from www.ncbi.nlm.nih.gov.
BS, L., K. JT, et al. (2008). "Neonatal pulmonary sequestration: clinical
experience with transumbilical arterial embolization." PediatrPulmonol.
Buyukoglan (2011). "Evaluation of diagnostic accuracy of computed
tomography to assess the angioarchitecture of pulmonary sequestration."
from tuberktoraks.org.
C, L., P. Q, et al. (2013). "Video-assisted thoracic surgery for pulmonary
sequestration compared with posterolateral thoracotomy." J Thorac
Cardiovasc Surg.
Christopher M Oermann, M., S. Editors, et al. (2012).
"Bronchopulmonary sequestration." from />CJ, Z., E. WR, et al. (2002). "Developmental lung anomalies in the

adult:
radiologic-pathologic
correlation."
from
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed.
CT, A., S. RM, et al. (2003). "Thoracoscopic lobectomy for prenatally
diagnosed lung lesions." PediatrSurg.
D, V. R., D. B. K, et al. (2001). "Pulmonary sequestration: a comparison
between pediatric and adult patients." European Journal of Cardio-Thoracic
Surgery: 19 - 388
DP, F. and D. LF (1997). "Pulmonary sequestration spectrum: a new
spin with helical CT." AJR Am J Roentgenol.
EJ, G., W. AJ, et al. (2007). "Fetal intervention for mass lesions and
hydrops improves outcome: a 15-year experience." PediatrSurg.


EM, R., G. H, et al. (1994). "Fatal massive hemoptysis secondary to
intralobar sequestration."
EP, S., P. WS, et al. (1994). "Sonographic characteristics of antenatally
diagnosed extralobar pulmonary sequestration and congenital cystic
adenomatoid malformation." Obstetrical & Gynecological Survey.
F, C., C. V, et al. (2000). "Role of embolisation in the treatment of
bronchopulmonary sequestration." PediatrRadiol.
Halkic, N., P. F. Cuénuod, et al. (1998). "Pulmonary sequestration: a
review of 26 cases." European Journal of Cardio - Thoracic Surgery.
HS, L., L. SQ, et al. (2010). "Surgical treatment of intralobar pulmonary
sequestration."
Chinese medical sciences journal.
Hưng, P. T. Đ. Q., L. T. Dũng, et al. (2011). "Điều trị Phổi Biệt Lập bằng
can thiệp nội mạch tại bệnh viện Việt Đức." Tạp chí Tim Mạch số 58.

J, I., M. S, et al. (1990). "Bronchopulmonary sequestration: CT
assessment." from www.ncbi.nlm.nih.gov.
J, I., M. S, et al. (1994 ). "Bronchopulmonary sequestration: CT
assessment." Radiology.
J, V., S. V, et al. (2003). "Intralobar pulmonary sequestration."
Zentralbl Chir.
JB, L., G. RB, et al. (1999). " Fetal pulmonary sequestration: a favorable
congenital lung lesion." Am J ObstetGynecol.
JD, H., G. QY, et al. (Imaging approach to the diagnosis of pulmonary
sequestration). "Imaging approach to the diagnosis of pulmonary
sequestration." from www.ncbi.nlm.nih.gov.
JM, L., P. P, et al. (2005). "Asymptomatic congenital lung
malformations." SeminPediatrSurg.