đặc điểm lâm sàng của trẻ sơ sinh đẻ nong yếu suy hô hâp được trị bằng surfactant và vai trò của công tác chăm sóc theo dõi

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
Đề tài tốt nghiệp

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA TRẺ SƠ SINH ĐẺ NON YẾU SUY HÔ HẤP ĐƯỢC
ĐIỀU TRỊ BẰNG SURFACTANT VÀ VAI TRÒ CỦA CÔNG TÁC CHĂM SÓC
THEO DÕI
Sinh viên thực hiện:

Đinh Minh Hương

Người hướng dẫn: Thạc sỹ- bác sỹ Trần Diệu Linh


ĐẶT VẤN ĐỀ


Suy hô hấp cấp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sơ sinh non
tháng.



Hội chứng suy hô hấp hay bệnh màng trong (BMT) là một bệnh phổ biến ở giai đoạn sơ sinh,
đặc biệt là ở trẻ đẻ non mà nguyên nhân đã được biết rõ là thiếu chất hoạt diện (Surfactant) ở
phổi.Việc sử dụng surfactant trong điều trị BMT làm giảm mức độ nặng và tỷ lệ tử vong.


ĐẶT VẤN ĐỀ


Bơm surfactant là một trong những phương pháp điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ
non đã được thực hiện thành công ở nhiều nước trên thế giới giúp giảm tỉ lệ tử vong ,

giảm việc phải sử dụng máy thở trong thông khí phổi cho trẻ đẻ non sau sinh, giảm các
biến chứng do thở máy kéo dài gây nên



Tại trung tâm Sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã áp dụng phương pháp bơm
surfactant cho trẻ đẻ non sau sinh nhưng chưa có báo cáo đánh giá về chăm sóc và theo
dõi trẻ sau điều trị surfactant. Vì vậy tôi làm đề tài này nhằm mục tiêu:


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1/ Miêu tả đặc điểm lâm sàng của trẻ sơ sinh non yếu
2/ Mô tả quy trình chăm sóc theo dõi đánh giá hiệu quả của quy trình này trong điều
trị suy hô hấp cho trẻ sơ sinh non yếu bằng surfactant.


TỔNG QUAN
1. Đặc điểm về hô hấp của trẻ đẻ non



Trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh ->trẻ đẻ non sau đẻ thường chậm khóc, khóc yếu, thở không đều, có cơn
ngừng thở dài.



Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển, giãn nở kém làm hạn
chế di động của lồng ngực



Phổi chưa trưởng thành, tế bào phế nang còn là tế bào hình trụ, số lượng tế bào phế nang còn ít, tổ chức liên
kết kém phát triển, tổ chức đàn hồi ít làm phế nang khó giãn nở, sự trao đổi oxy khó khăn do có sự cách biệt với
các mao mạch



Tổng hợp và dự trữ surfactant thấp, ở trẻ đẻ non do thiếu hụt surfactant nên sức căng bề mặt ranh giới giữa khí
trong phế nang và thành phế nang trở nên cao làm phổi dần dần bị xẹp.

 Trẻ đẻ non rất dễ bị suy hô hấp ngay sau đẻ.


TỔNG QUAN
2. Hội chứng suy hô hấp của trẻ đẻ non.



Nguyên nhân của bệnh là do sự thiếu hụt surfactant vì cơ thể trẻ không tổng hợp được đầy đủ
hoặc do bệnh lý gây bất hoạt làm surfactant không phát huy được tác dụng.



Surfactant là một phospholipid được bài tiết trong phổi bào thai từ tuần thứ 24 của thai kỳ
nhưng hiện diện trong nước ối từ tuần thứ 30- 32



Surfactant được tổng hợp phụ thuộc vào nhiều yếu tố như pH, nhiệt độ, huyết động học và quá
trình này bị tổn thương do hạ thân nhiệt, do giảm thể tích tuần hoàn, do nhiễm toan, ngoài ra các

yếu tố khác như nồng độ cao oxy trong khí thở vào,chấn thương đường thở do thông khí hỗ trợ
cũng làm giảm tổng hợp hoặc làm giảm chức năng của surfactant.


TỔNG QUAN
3. Triệu chứng suy hô hấp.
Trẻ có một hay nhiều hơn trong các dấu hiệu lâm sàng sau








Màu sắc da tím tái
Nhịp thở : <30 l/p hoặc >60 l/p
Co rút cơ hô hấp
Thở rên
Phập phồng cánh mũi
SaO2 < 90%


TỔNG QUAN
4. Cách đánh giá mức độ suy hô hấp
Chỉ số Silverman
Điểm

0

1

2

Cùng chiều

Ngực < bụng

Ngược chiều

Không

+

++

Không

+

++

Không

+

++

Triệu chứng

Di động ngực bụng

Co kéo cơ liên sườn

Lõm trên xương ức

Đập cánh mũi



≤3

:

Không suy hô hấp



>3 - 5:

Suy hô hấp nhẹ



>5

Suy hô hấp nặng

:

TỔNG QUAN
5. Áp dụng máy CPAP trong điều trị hội chứng suy hô hấp

•Thở áp lực dương liên tục (CPAP) là một phương pháp hỗ trợ cho trẻ SHH còn thở bằng cách duy trì trên
đường thở một áp lực dương liên tục trong suốt chu kỳ thở.

• Tác dụng của CPAP
+ Làm mở các phế nang bị xẹp
+ Dẫn lưu ra ngoài các dịch tiết đường hô hấp
+ Giảm các cơn ngừng thở


TỔNG QUAN
•Biến chứng khi thở CPAP:
+ Tràn khí màng phổi.
+ Giảm nhịp tim
+ Tăng áp lực nội sọ.
+ Chướng bụng do hơi vào dạ dày
+ Loét mũi.


TỔNG QUAN
6. Quy trình bơm thuốc:

•B1: Chuẩn bị bệnh nhân.
•B2: Chuẩn bị thuốc.
•B3: Chuẩn bị máy và các dụng cụ khác( bơm tiêm, đèn đặt NKQ, ống NKQ…)
•B4: Phụ bác sỹ bơm thuốc.
•B5: Ổn định bệnh nhân, theo dõi sau bơm.

TỔNG QUAN
7. Chăm sóc sau bơm thuốc Surfactant

•Đảm bảo thông thoáng đường thở.
•Đảm bảo quy trình vô khuẩn khi chăm sóc trẻ.
•Đảm bảo thân nhiệt cho trẻ.
•Đảm bảo dinh dưỡng
•Vệ sinh thân thể cho trẻ.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Trẻ sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 3->9 năm 2014 có tiêu chuẩn sau: Trẻ có cân nặng
1500g-2000g có dấu hiệu suy hô hấp được bác sỹ chỉ định bơm surfactant được đưa vào nghiên cứu.
1.2. Tiêu chuẩn loại trừ





Trẻ có cân nặng <1500g và >2000g
Có dị tật bẩm sinh, ngạt nặng lúc đẻ
Trẻ đẻ thường ngôi ngược, ngay sau đẻ có các mảng xuất huyết dưới da hoặc xuất huyết dưới cốt mạc
và các sang chấn khác sau đẻ


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2. Phương pháp nghiên cứu
2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu và mô tả cắt ngang.
2.2. Phương pháp thu thập số liệu
Số liệu được thu thập từ bệnh án mẫu dựa trên thông tin qua theo dõi bệnh nhân



Đánh giá dịch tể học: Bệnh nhi vào viện được khai thác tiền sử (tiền sử mẹ để đánh giá tuổi
thai, giờ sinh, cân nặng...).



Đánh giá suy hô hấp trước và sau khi bơm surfactant (chỉ số Silverman, SpO2, thời gian thở
nội khí quản, thời gian thở CPAP, thời gian thở oxy...)



Chăm sóc và theo dõi phát hiện các biến chứng ở bệnh nhi cho đến khi trẻ tự thở được (hoặc
tử vong).


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3. Quy trình chăm sóc trẻ trước và sau bơm surfactant.
3.1. Khi trẻ vào khoa.





Điều dưỡng rửa tay thường qui







Đặt máy theo dõi SpO2 qua da.

Đặt trẻ vào bàn hồi sức có đèn sưởi hoặc lồng ấp .
Đánh giá dấu hiệu suy hô hấp: nhịp thở, màu sắc da, co rút lõm lồng ngực, thở rên, có ngừng
thở.
Phụ giúp bác sỹ đặt nội khí quản bơm surfactant.
Can thiêp y lệnh
Đảm bảo chăm sóc vô khuẩn.
Đảm bảo dinh dưỡng.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.2 Theo dõi bệnh nhân suy hô hấp (trước và sau khi bơm surfactant)




Theo dõi toàn trạng, hô hấp, tuần hoàn.





Theo dõi đáp ứng của trẻ với oxy và với liệu pháp surfactant.

Theo dõi và ghi lại dấu hiệu tím, nhịp thở, dấu gắng sức (chỉ số Silverman), cơn ngưng thở của
trẻ, SpO2, nhịp tim 1h/lần cho đến khi trẻ không cần thở oxy và tiếp tục theo dõi thêm 24 giờ.
Theo dõi các biến chứng.
Báo bác sĩ khi trẻ không cải thiện ( không giảm được FiO2 trong khí thở vào, màu sắc da…)

4. Xử lý số liệu
Theo phương pháp thống kê y học.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
1. Phân bố về giới tính

46.700%

53.300%

Nam

Nữ

Nhận xét: Tỷ lệ trẻ nam là 53.3%, trẻ nữ là 46.7%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0.05).Kết quả này phù hợp với
nghiên cứu của BV Từ Dũ


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
2. Phân bố về tuổi thai.

Nhận xét: Trẻ có tuổi thai thấp nhất là 32 tuần.Trẻ có tuổi thai cao nhất là 36 tuần.Không có trẻ nào có tuổi thai >37 tuần. Kết quả này phù
hợp với đặc điểm phát triển về phổi của trẻ cũng như các nhận xét của các nghiên cứu về bệnh lý suy hô hấp cấp thường xảy ra ở trẻ đẻ
non.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3. Phân bố bệnh nhân theo cân nặng
Phân nhóm theo cân nặng

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu cho thấy nhóm trẻ suy hô hấp tập trung cao ở nhóm trẻ có cân nặng 1800g -2000g .Do mẹ của trẻ
có cân nặng 1500g-1700g đã được theo dõi thai kỳ và được sử dụng corticoid trước sinh đầy đủ hơn nhóm mẹ của trẻ có cân nặng
1800g- 2000g.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

4. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân:
Triệu chứng

Số bệnh nhân

Tỷ lệ%

60

100

Ngừng thở

7

11.7

Thở rên

53

88.3

Co rút cơ hô hấp

51

85

Biến đổi màu sắc da

Nhận xét: Trong các bệnh nhân của nhóm nghiên cứu

 100% bệnh nhân khi vào khoa có biến đổi màu sắc da
phồng
38
11,7%
bệnh cánh
nhân mũi
ngừng thở
 Phập
 Các hiện tượng thở rên, cánh mũi phập phồng, co rút cơ hô hấp cũng chiếm tỷ lệ cao.
Kết quả này phù hợp với kết quả của các nghiên cứu khác tại bv Từ Dũ và bv Kiên Giang

63.3


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

5. Đánh giá điểm Silverman

Nhận xét: Trong 60 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu có:




81,7% nhóm trẻ nghiên cứu có mức độ suy hô hấp nặng chỉ số Silverman >5 điểm.
18.3% nhóm trẻ nghiên cứu có mức độ suy hô hấp vừa, chỉ số Silverman 3-5 điểm


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

6: Tình trạng suy hô hấp theo nhóm cân nặng
Nhóm cân nặng

Điểm Silverman
p
3-5

n



>5

%

n

%

Nhận xét:
Nhóm
cân nặng 1800g -2000g có mức độ suy hô hấp nặng (silverman >5) và mức độ suy hô hấp vừa (silverman 3-5) cao hơn
1500g1700g
nhiều so với nhóm cân nặng 1500g -1700g. Có thể do nhóm mẹ của trẻ nặng 1500g-1700g được xử dụng corticoid trước sinh đầy đủ hơn
5
41.7%
19
39.5%
nhóm mẹ của trẻ có cân nặng 1800g- 2000g.
P < 0.05

1800g- 2000g
7

58.3%

29

60.5%

12

100%

48

100%

Tổng


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
7. Chăm sóc theo dõi trẻ trước và sau bơm Surfactant
Bảng : So sánh FiO2 trước và sau bơm 1 giờ
Thời gian

Trước bơm

Sau bơm 1 h

p

FiO2 cầu sử dụng oxy0.59
Nhận xét: Nhu
của± 0.05
trẻ sau bơm surfactant
1 giờ giảm so với trước
0.36 ± 0.07
< 0.05khi bơm. P<
0.05 có ý nghĩa thống kê.

Bảng : Bảng so sánh FiO2 trước và sau bơm 6 giờ

Nhận xét: Nhu cầu sử dụng oxy của trẻ sau bơm surfactant 6 giờ giảm so với trước khi bơm. P<
0.05 có ý nghĩa thống kê.
Thời gian

Trước bơm

Sau bơm 6 h

p

FiO2

0.59 ± 0.05

0.31 ± 0.04

< 0.05


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

8. Hỗ trợ hô hấp sau bơm Surfactant ở các nhóm cân nặng khác nhau

Nhóm cân nặng

Ngày NKQ

Ngày CPAP

Ngày Oxy

1500-1700 (n=24)

3,17 ± 0,76

2,71 ± 0,81

3,25 ± 0,99

1800-2000 (n=36)

2,25 ± 0,50

2,03 ± 0,56

1,92 ± 0,73

< 0,05

< 0,05

< 0,05

Nhận xét: Nhóm trẻ có cân nặng 1500g- 1700g cần thời gian hỗ trợ hô hấp sau bơm nhiều hơn nhóm trẻ có cân nặng 1800g -2000g.
Là do nhóm trẻ có cân nặng thấp hơn có tuổi thai khi sinh ít hơn nhóm trẻ có cân nặng cao hơn nên sự trưởng thành của phổi và
đặc biệt sự trưởng thành của trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên việc tự thở của trẻ sẽ cần nhiều thời gian hơn để thích ứng .

p

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

9. Tỷ lệ biến chứng sau bơm Surfactant

Nhận xét: qua bảng có thể thấy được tỷ lệ biến chứng xảy ra sau bơm ít:
Có 1 trường hợp có biến chứng chảy máu phổi chiếm tỷ lệ 1.7%
Có 1 trường hợp có biến chứng tràn khí màng phổi chiếm tỷ lệ 1.7%
Có 1 trường hơp có biến chứng nhiễm khuẩn sơ sinh chiếm tỷ lệ 1.7%



