Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của các hình thái lác cơ năng ở trẻ em

1
đặt vấn đề

Lác là sự lệch trục nhãn cầu, thường kèm theo rối loạn TGHM [16].
Lác là một bệnh khá phổ biến, một lĩnh vực rộng lớn trong ngành nhãn
khoa mà hay gặp nhÊt là lác cơ năng [4], [14], [15], [13].
Trên thế giới, Brian G. Mohney(2007) cho rằng lác chiếm tỷ lệ từ 3%-
4% dân số [24], P.A Graham khám 4832 trẻ tại Anh thấy có tới 7,1% trẻ em
bị lác.
Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Hà Huy Tiến năm 1970 tỷ lệ lác cơ
năng ở trẻ em vào khoảng 2% - 3%[17].
Lác mắt không chỉ làm giảm thẩm mỹ mà còn gây tổn hại về chức năng
thị giác, ảnh hưởng đến khả năng hoà nhập xã hội của người bệnh [17], [32].
Những công trình nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh nhân bị rối loạn thị giác
hai mắt chiếm tỷ lệ khá cao vào khoảng 70 – 90% trong lác cơ năng [21],
[22], [52]. Điều này nói lên hầu hết những người lác mắt bị ảnh hưởng trong
sinh hoạt, học tập và lao động. Nh- vậy lác mắt là một vấn đề sức khoẻ – xã
hội đáng được quan tâm.
Lác cơ năng có hình thái lâm sàng đa dạng và phong phú, có một số
trường hợp khó phát hiện, dễ bị bỏ qua mà việc chẩn đoán, xác định chính xác
các hình thái, tính chất lác có liên quan mật thiết đến phương pháp và kết quả
điều trị [25], [41], [47].
Ở Việt Nam cũng như trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chuyên sâu
trong lĩnh vực lác. Nhờ những thành tựu nghiên cứu về phương pháp điều trị,
việc điều trị lác cơ năng bằng phức hợp điều trị nhược thị, phẫu thuật chỉnh
lệch trục nhãn cầu và điều trị chỉnh thị cho trẻ mắc bệnh đã mang lại hiệu quả

2
rõ rệt [14], [15], [16]. Tuy nhiên do việc phát hiện và điều trị muộn nên hậu
quả do lác cũng rất nặng nề. Theo thống kê của Lang J và Hà Huy Tiến tỷ lệ

bệnh nhân bị nhược thị là trên 50%[16],[52]. Rõ ràng với con số đó cho thấy
việc chẩn đoán bệnh sớm là điều hết sức cần thiết.
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về lác cơ năng, về hình
thái lâm sàng cũng như phương pháp điều trị. Ở nước ta một số tác giả đã
nghiên cứu sâu về một số hình thái lâm sàng trong lác cơ năng chủ yếu là lác
trong và lác ngoài nhưng chưa có một công trình nào nghiên cứu đánh giá một
cách tổng thể, đầy đủ về đặc điểm lâm sàng của các hình thái lác cơ năng.
Vì vậy, với mục đích tìm hiểu và đánh giá một cách toàn diện, đầy đủ
hơn về đặc điểm lâm sàng của lác cơ năng ở trẻ em chúng tôi tiến hành thực
hiện đề tài :
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của các hình thái lác cơ năng ở trẻ em"
với hai mục tiêu :
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng các hình thái lác cơ năng ở trẻ em;
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến các hình thái lác cơ năng ở trẻ em.










3
Chương 1
tổng quan

1.1. SƠ lược giải phẫu, sinh lý các cơ vận nhãn
1.1.1. Các cơ vận nhãn và thần kinh chi phối

1.1.1.1. Các cơ vận nhãn
Mỗi mắt có 6 cơ vận nhãn ngoại lai và 2 cơ vận nhãn nội tại. Các cơ vận
nhãn ngoại lai bao gồm 4 cơ trực : cơ trực trên, cơ trực dưới, cơ trực ngoài, cơ
trực trong và 2 cơ chéo: cơ chéo bé và cơ chéo lớn. Bốn cơ trực đều xuất phát
từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc mắt, rồi đi thẳng ra trước bám tận ở phía trước
xích đạo cách rìa giác mạc ở các vị trí khác nhau :
- Cơ trực trên 7,5 mm.
- Cơ trực dưới 6,5 mm.
- Cơ trực trong 7 mm.
- Cơ trực ngoài 5,5 mm.
Hai cơ chéo của nhãn cầu gồm: cơ chéo lớn và cơ chéo bé xuất phát từ hai
vị trí khác nhau và bám tận vào 1/4 trên ngoài và 1/4 dưới ngoài sau nhãn cầu.

Hình 1.1. Cơ vận nhãn ngoại lai

4
1.1.1.2. Thần kinh chi phối
- Cơ chéo lớn do dây thần kinh IV chi phối.
- Cơ trực ngoài do dây thần kinh VI chi phối.
- Các cơ còn lại do dây thần kinh III chi phối.
Tất cả các nhân thần kinh vận nhãn đều nằm ở sàn não thất 4 thuộc thân
não [16] .
1.1.2. Sinh lý vận nhãn
Thành ngoài và thành trong của hốc mắt tạo thành một góc 45
0
, do đó
góc giữa trục hốc mắt với thành ngoài và thành trong xấp xỉ bằng 23
0
. Khi
nhãn cầu ở tư thế nguyên phát (nhìn thẳng trước mặt) thì trục nhãn cầu và trục

hốc mắt tạo nên một góc 23
0
. Tác dụng của các cơ vận nhãn phụ thuộc vào vị
trí của nhãn cầu tại thời điểm đó.
Nhãn cầu chuyển động theo 3 trục Fick của mặt phẳng Listing (mặt
phẳng tưởng tượng đi qua tâm xoay của nhãn cầu):
- Quay sang phải hay trái quanh trục Z (trục dọc).
- Quay lên trên hoặc xuống dưới quanh trục X (trục ngang).
- Xoay ra ngoài hoặc vào trong quanh trục Y (trục trước sau).

Hình 1.2. Mặt phẳng Listing

5
1.1.2.1. Chức năng của các cơ vận nhãn
- Cơ trực trong và cơ trực ngoài có bình diện hoạt động trùng với trục
thị giác nên chỉ có động tác đơn thuần là đưa mắt sang ngang (vào trong
hoặc ra ngoài).
- Cơ trực đứng và cơ chéo: đường đi phức tạp hơn, bình diện hoạt động
không trùng với trục thị giác, chỗ bám tận lại không thẳng nên động tác phức
tạp hơn, không đơn thuần theo một chiều [16], [30].
Ngoài 6 cơ ngoại nhãn, ở mỗi mắt còn có hai cơ nữa là cơ thể mi và cơ
co thắt đồng tử cũng liên quan đến động tác quy tụ và điều tiết.
1.1.2.2. Các quy luật vận nhãn
- Trong vận nhãn một mắt :
+ Cơ chủ vận (Agonist) là cơ chính đưa nhãn cầu về một hướng nào đó
(ví dụ khi đưa mắt vào trong thì cơ thẳng trong là cơ chủ vận).
+ Cơ đối vận (Antagonist) là cơ có tác dụng ngược lại với cơ chủ vận .
+ Cơ đồng vận (Synergists) là các cơ của cùng một mắt có tác dụng đưa
nhãn cầu đi cùng một hướng.
- Trong vận nhãn hai mắt: cơ phối vận là cặp cơ ở hai mắt có tác dụng liên

hợp vận nhãn hai mắt.
- Vận động của nhãn cầu tuân theo hai quy luật cơ bản [30]:
+ Quy luật Sherington (phân bố thần kinh đảo ngược): ở từng mắt khi có
một cơ co thì cơ đối vận với nó giãn.
+ Quy luật Hering: trong mọi động tác vận nhãn liên hợp hai mắt xung
thần kinh được phân đồng đều và đồng thời cho các cơ đồng vận ở hai mắt.
1.1.2.3. Sinh lý thị giác hai mắt và tương ứng võng mạc
Bình thường vỏ não vùng chẩm tiếp nhận hình ảnh của một vật được
chuyển lên từ hai võng mạc và hợp thành một hình duy nhất có chiều sâu, đó
là thị giác hai mắt với tương ứng võng mạc bình thường. Worth đã dùng máy

6
Synoptophore để đánh giá thị giác hai mắt theo 3 mức độ tăng dần là: đồng
thị, hợp thị, phù thị [16].
1.2. Các khái niệm về lác & sinh lý bệnh:
1.2.1. Định nghĩa lác:
Theo Caffay [2]: Lác là một hội chứng có hai đặc điểm, là sự lệch
nhiều hoặc sự lệch Ýt của một nhãn cầu, xoay được trong tất cả các hướng và
sự rối loạn thị giác của hai mắt.
Lác được chia làm hai loai chính [3] :
- Lác cơ năng hoặc lác đồng hành (Concomitant Strabismus) trong đó
mắt lác luôn luôn di chuyển cùng hướng với mắt lành, do đó góc lác không
thay đổi ở mọi hướng nhìn.
- Lác liệt (Paralytic Strabismus) hoặc lác bất đồng hành (Incomitant
Strabismus): trong đó cơ vận nhãn bị liệt gây ra hạn chế vận động của nhãn
cầu và góc lác không bằng nhau ở các hướng nhìn.
1.2.2. Sinh lý học bệnh lác:
Có rất nhiều thuyết giải thích về cơ chế bệnh sinh của lác nhưng chưa
có thuyết nào hoàn chỉnh. Tuy nhiên có một số thuyết được nhiều người ủng
hộ [2].

- Thuyết do cơ: cơ dài, ngắn không bình thường; Cơ khoẻ, yếu; Cơ bám
bất thường.
- Thuyết do hoàng điểm của Buffon và La Hire: hoàng điểm ở lệch vị trí
bình thường nên nhãn cầu phải lệch đi để nhìn vào vật tiêu, do đó sinh ra lác.
- Thuyết do điều tiết của Donders (1863): người viễn thị mắt luôn phải
điều tiết cả khi nhìn xa và nhìn gần, do đó mà quy tụ quá mức dẫn tới lác
trong. Ngược lại người cận thị khi nhìn gần không cần điều tiết, do đó mắt lác
ra ngoài.

7
- Thuyết do hợp thị của Worth (1905): nguyên nhân sinh ra lác là kém
khả năng hợp nhất hình ảnh hai mắt thành một hình ảnh duy nhất. Ưu điểm
của thuyết này là từ lý thuyết mà đề ra được một đường lối chữa bệnh tích cực
và hợp lý. Worth chủ trương phải điều trị sớm cho trẻ em bị lác.
- Thuyết về chức năng của Parinaud (1896- 1898) thừa nhận vai trò của
thần kinh trong sự phát sinh ra lác. Theo thuyết này thì lác được xem là hậu
quả của sự phát triển bất bình thường của bộ máy cảm thụ và chuyển vận của
thị giác hai mắt. Nguyên nhân chủ yếu là do sự phân bố thần kinh điều tiết
không đúng trong đó tương quan giữa điều tiết và quy tụ bị rối loạn.
- Thuyết do di truyền: theo một số tác giả di truyền đóng vai trò quan
trọng trong nguồn gốc sinh ra lác.
- Thuyết về thủ tiêu TGHM do Ascher đề xướng vào năm 1953 cho
rằng khi hai võng mạc tương ứng không bình thường thì kích thích những
điểm võng mạc bên này sẽ làm trở ngại hoặc trấn áp hoạt động của những
điểm tương ứng ở võng mạc bên kia. Nếu mức độ trấn áp Ýt sẽ xuất hiện
song thị. Nếu mức độ trấn áp nhiều thì mét trong hai hình sẽ bị thủ tiêu, từ
đó sinh ra lác.
- Thuyết về phản xạ có điều kiện của Pavlov: TGHM là kết quả của quá
trình phối hợp này bị rối loạn sẽ sinh ra lác.
- Một số yếu tố phụ gây ra lác: không cân đối khúc xạ và thị lực hai

mắt, môi trường, tổn thương não…
Ngoài những thuyết đã được nêu trên thì hiện nay nguyên nhân lác
vẫn còn là một vấn đề chưa thực sự rõ ràng mà khoa học vẫn đang phải
nghiên cứu thêm.
1.3. Các phương pháp thăm khám và chẩn đoán lác.
1.3.1. Chẩn đoán hình thái lác

8
- Nghiệm pháp che mắt (cover - uncover test) được coi là phương tiện đơn
giản và hữu hiệu để phát hiện lác [2] [17] [31]: bằng cách che chậm từng mắt
hay che nhanh luân phiên hai mắt ta có thể biết được có lác hay không lác,
xác định được các hình thái, tính chất lác: lác Èn, lác hiện, vi lác, lác luân
phiên hay lác một mắt. Dựa vào tính chất của động tác trả của nhãn cầu xuất
hiện ở mắt che và mắt không che với điều kiện cả 2 mắt không bị kém quá
(TL≥3/60):
+ Hướng chuyển động của mắt cho biết kiểu lác, ví dụ lác trong thì
mắt chuyển động ra ngoài, lác ngoài thì mắt chuyển động vào trong, lác
trên thì mắt chuyển động xuống dưới, động tác trả chéo là lác chéo (kết
hợp ngang và đứng).
+ Tốc độ động tác trả của mắt nhanh hay chậm nói lên tình trạng thị lực
của mắt lác. Nếu không xuất hiện động tác trả ở mắt lác là mắt Êy nhược thị
rất nặng hoặc mù.
+ Biên độ động tác trả nói lên độ lác cao hay thấp. Biên độ trả nhỏ là độ
lác thấp, biên độ lớn là độ lác cao.
1.3.2. Chẩn đoán độ lác
- Nghiệm pháp Hirschberg (quan sát ánh phản quang trên giác mạc):
dùng ánh sáng đèn soi đáy mắt hoặc đèn pin chiếu thẳng vào sống mũi bệnh
nhân sao cho quầng sáng trùm kín 2 mắt đến góc ngoài của khe mi, khoảng
cách từ đèn đến mắt bệnh nhân khoảng 35 cm và quan sát ánh phản quang
trên giác mạc. Ở mắt lành ánh phản quang nằm ở trung tâm giác mạc, ở mắt

lác ánh phản quang ở vị trí ngược với hướng lác, ví dụ: lác ngoài thì ánh phản
quang vào trong, lác trong ánh phản quang ra ngoài, lác trên ánh phản quang
xuống dưới, lác dưới ánh phản lên trên, lác chéo ánh phản quang không nằm
trên 2 trục 0
0
và 90
0
. Thường người ta dùng một số mốc để tính độ lác, ví dụ
ở bờ đồng tử là lác 15
0
, ở rìa giác mạc là 45
0
, ở giữa bờ đồng tử và rìa giác

9
mạc là 30
0
. Ánh phản quang cách trung tâm giác mạc cứ 1mm tương đương 8
0

lác. Lác ngoài ký hiệu là (-), lác trong là (+), lác trên (+), lác dưới (-).
- Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (nghiệm pháp Krimsky): đặt
lăng kính trước một mắt, đáy lăng kính ngược chiều hướng lác. Khi làm
nghiệm pháp che mắt luân phiên mà có động tác trả thì thay đổi các lăng kính
khác nhau đến khi mắt không còn động tác trả. Lúc đó công suất của lăng
kính chính là góc lác [3].
Nếu mắt lác không định thị được hoặc độ lác nhỏ thì đo độ lác bằng
lăng kính kết hợp nghiệm pháp Hirschberg đặt lăng kính trước mắt lác ngược
với hướng lác rồi điều chỉnh cho đến khi chấm phản quang trên giác mạc nằm
ở trung tâm thì công suất lăng kính chính là độ lác.

- Dùng máy Synoptophore: đo độ lác chủ quan và độ lác khách quan [1].
+ Đo độ lác khách quan: cã hai cách.
 Dựa vào động tác trả: dùng hai hình đồng thị, ví dụ hình ô tô trước mắt
phải và gara trước mắt trái. Bảo bệnh nhân nhìn vào hình ô tô sau đó tắt
đèn bên phải sẽ thấy mắt trái di chuyển để nhìn vào gara. Điều chỉnh
tay máy về phía động tác ngược hướng động tác trả của mắt cho đến khi
mắt trái không còn chuyển động và đọc độ lác trên máy.
 Dựa vào ánh phản quang trên giác mạc: chỉnh tay máy để cho ánh phản
chiếu ở trung tâm giác mạc hai mắt. Phương pháp này kém chính xác
nhưng có thể dùng trong trường hợp nhược thị nặng, mắt kém hay mù.
+ Đo độ lác chủ quan: khi nhìn bằng hai mắt ở vị trí góc lác khách quang (tức
nhãn cầu không còn động tác trả nữa), nếu bệnh nhân thấy hai ảnh trong máy
trùng lên nhau tức là độ lác chủ quan bằng độ lác khách quan, bệnh nhân này có
tương ứng võng mạc bình thường. Nếu hai ảnh không trùng nhau (tương ứng
võng mạc bất thường) thì di chuyển tay máy về phía vị trí số không cho đÕn khi
hai ảnh chồng nhau, số đo tại vị trí này là góc lác chủ quan. Hiệu số giữa hai góc

10
lác khách quan và góc lác chủ quan gọi là góc lác dị thường. Tương ứng võng
mạc bất thường được gọi là hài hoà khi góc lác khách quan bằng góc lác dị
thường, gọi là bất hài hoà khi góc lác khách quan lớn hơn góc dị thường.
- Ngoài ra ta có thể sử dụng phương pháp Javal với thị trường kế Landolt,
dùng thước đo độ lác Strabometer để đánh giá độ lác.

11
1.3.3. Tính chất lác
- Lác luân phiên, luân hồi: lác luân phiên là có lúc lác mắt phải, có lúc
lác mắt trái. Còn lác luân hồi là có lúc lác lúc không.
- Độ lác ổn định hay không ổn định: độ lác được coi là ổn định khi
chênh lệch giữa độ lác nhìn xa và độ lác nhìn gần không quá 5 – 10 PD, hoặc

độ lác giữa các lần thăm khám không lệch quá 5 PD [17].
- Lác điều tiết toàn bộ hay cục bộ
1.3.4. Xác định mắt chủ đạo
Ở những người bị lác thì mắt chủ đạo là mắt họ dùng để định vị vào vật tiêu.
- Nếu lác một mắt thì mắt chủ đạo là mắt không bị lác. Khi mắt lác bị
nhược thị, thị lực giảm so với mắt bên kia thì mắt chủ đạo là mắt có thị lực
tốt hơn.
- Nếu lác luân phiên thị lực hai mắt tương đương nhau việc xác định
mắt chủ đạo phải căn cứ vào các yếu tố: mắt chủ đạo thường có thị lực tốt hơn
và thường Ýt lác hơn mắt kia. Có thể bảo bệnh nhân nhìn vào vật tiêu để
cách 40 cm, nhắm mắt và mở mắt 3 lần, khi mở mắt nào nhìn thẳng vào vật
tiêu nhiều lần hơn là mắt chủ đạo [2].
Việc xác định mắt chủ đạo là rất quan trọng trong chỉ định phẫu thuật.
1.3.5. Xác định kiểu định thị:
Khi thăm khám chúng ta sử dụng máy soi đáy mắt Carl – Zeiss hoặc
máy Visuscope, bệnh nhân nhìn thẳng vào hình sao nhỏ của máy Visuscope
hoặc vòng sáng nhỏ của máy soi đáy mắt. Người khám quan sát kỹ hình sao
hoặc vòng sáng nhỏ trên võng mạc để xác định kiểu định thị.
Có các kiểu định thị phụ thuộc vào vị trí của vòng sáng trên võng mạc
như định thị chính tâm, định thị cạnh tâm và định thị ngoại tâm.

12
Việc xác định kiểu định thị rất quan trọng trong lựa chọn phương pháp
và tiên lượng điều trị.
1.3.6. Đo thị lực và phát hiện nhược thị.
1.3.6.1. Đo thị lực, đo khúc xạ
- Đo thị lực từng mắt.
- Đo thị lực nhìn xa và thị lực nhìn gần.
- Đo thị lực không kính và có kính, điều chỉnh tật khúc xạ sao cho thị
lực sau chỉnh kính đạt được ở mức cao nhất.

- Đo khúc xạ máy để đánh giá sơ bộ khúc xạ (đÓ chính xác hơn thì nên
đo sau khi nhỏ thuốc làm liệt điều tiết).
- Đo khúc xạ khách quan là một yêu cầu quan trọng trong khám và điều
trị lác nhất là lác quy tụ. Muốn đo khúc xạ một cách chính xác phải nhỏ
Atropin 0,5% trong 3 – 5 ngày (hoặc Cyclogyl 1%) để khử hết lực điều tiết,
sau đó mới soi bóng đồng tử. Ngoài tác dụng đo khúc xạ khách quan thì nhỏ
thuốc liệt điều tiết còn giúp xác định lác điều tiết.
1.3.6.2. Khám phát hiện nhược thị.
Nhược thị trong lác cơ năng là tình trạng giảm thị lực không do tổn
thương thực thể gây ra.
Các mức độ nhược thị (theo phân loại của Lang J 18):
- Nhược thị nhẹ: thị lực 5/10 – 7/10.
- Nhược thị trung bình: thị lực 2/10 – 4/10.
- Nhược thị nặng: thị lực  1/10.
1.3.7. Khám vận động nhãn cầu.

13
Cần khám lần lượt tư thế nhìn thẳng, 4 hướng chính và 4 hướng phụ để
đánh giá chức năng của từng cơ (theo sơ đồ hoạt trường của cơ) [13] .

14








Hình 1.3. Sơ đồ hoạt trường của cơ vận nhãn

- Vận nhãn một mắt: che một mắt, mắt kia bảo bệnh nhân nhìn theo vật
tiêu ở các hướng khác nhau. Khám vận nhãn một mắt để phát hiện liệt hoặc
yếu cơ ở một hướng nào đó.
- Vận nhãn hai mắt đồng hướng: hai mắt cùng nhìn theo một hướng sang
phải, sang trái, lên trên, xuống dưới, trên phải, dưới phải, trên trái và dưới trái và
so sánh giữa hai mắt.
- Vận nhãn hai mắt nghịch hướng
1.3.8. Khám quy tụ, đo tỷ lệ AC/A
- Điều tiết và qui tụ là hai chức năng riêng biệt nhau: chức năng điều
tiết giúp giữ hình ảnh rõ, chức năng qui tụ giúp tạo hợp thị một ảnh giữa
hai mắt [3].
- Tỷ số quy tụ điều tiết/ điều tiết (AC/A) rất quan trọng trong các bệnh
rối loạn vận nhãn. Tỷ số AC/A là số điốp lăng kính độ lệch mắt trên 1 điốp
điều tiết. Bình thường tỷ số AC/A là 3 : 1 đến 5 : 1; [3], [32], [48]
Có hai phương pháp để đo tỷ số AC/A:
CL
CL
TD
TD
T. Trªn
CB
TT
T.Trªn
CB
TN
TN

15
 Phương pháp lác Èn (Heterophoria Method):

3
/
dn
PDAAC



PD = khoảng cách đồng tử (cm)
n = Độ lác nhìn gần (PD)
d = Độ lác nhìn xa (PD)
 Phương pháp Gradient: có 2 cách:
 Cách thứ nhất (kích thích điều tiết): bệnh nhân định thị vật tiêu ở cách
6m, đo lác Èn, sau đó đặt trước cả hai mắt một kính cầu – 1D và đo lại
độ lác Èn gây ra. Hiệu số của hai độ lác là tỷ số AC/A.
 Cách thứ hai (làm liệt điều tiết): bệnh nhân định thị cách 0,33m, đo độ
lác Èn sau đó thêm kính cầu +3D và đo lại độ lác Èn. Hiệu số của hai
độ lác chia cho 3 là tỷ số AC/A.
Trên lâm sàng thường áp dụng cách đo tỷ số AC/A nh- sau:
 Tỷ sè AC/A bình thường khi độ lác nhìn xa = độ lác nhìn gần.
 Tỷ số AC/A cao khi độ lác nhìn xa > độ lác nhìn gần ≥10PD.
 Tỷ số AC/A thấp khi góc lác nhìn gần > độ lác nhìn xa ≥10PD.
1.3.9. Thăm khám về rối loạn TGHM:
Công việc thăm khám về rối loạn TGHM phức tạp hơn so với việc
thăm khám về rối loạn vận nhãn vì đòi hỏi nhiều thao tác, phương tiện và sự
hợp tác của người bệnh.
Máy Synoptophore thường được sử dụng trong thăm khám về TGHM.
Nã cho phép đánh giá được ba mức độ của TGHM là đồng thị, hợp thị và phù
thị.

16

Đo biên độ hợp thị: đặt máy ở vị trí có hợp thị, di chuyển tay máy từ từ
về phía ngoài và phía trong của vị trí 0
0
cho đến khi xuất hiện song thị và đọc
số đo trên máy. Biên độ hợp thị bình thường khoảng 20
0
(từ

-5
0
đến + 15
0
).
Sử dụng máy Synoptophore còng cho phép đánh giá được tình trạng
tương ứng võng mạc bình thường hay bất thường.
- Test 4 điểm của Worth; dễ thực hiện, bệnh nhân dễ hiểu và cho biết
kết quả nhanh. Nghiệm pháp cho phép xác định được song thị, hiện tượng ức
chế, tương ứng võng mạc và TGHM.
- Test hình nổi T.N.O, test Titmus: dùng để khám phù thị.
- Phương pháp hậu ảnh Coordinateur: khám tương ứng võng mạc bình
thường hay bất thường.
- Kính khía Bagolini:dễ thực hiện và cho kết quả tốt. sử dụng kính khía
Bagolini để đánh giá tương ứng võng mạc, song thị và ám điểm trung hoà.
- Nghiệm pháp chập hoàng điểm – hoàng điểm: khó thực hiện và đòi
hỏi sự hợp tác của bệnh nhân.
- Sử dụng cánh và đũa Maddox để phát hiện lác và tương ứng võng
mạc.
- Thử nghiệm đọc sách.
- Thử nghiệm bàn tay thủng Cantonnet: có thể được sử dụng trong
trường hợp thiếu phương tiện thăm khám.

* Các mức độ TGHM 1:
- Đồng thị: là khả năng hai mắt nhận thấy cùng lúc hai ảnh hoàn toàn
khác nhau (mỗi ảnh được tạo ra trên một mắt).
Có 3 mức độ đồng thị:
+ Tốt: đồng thị trên trung tâm của hoàng điểm.
+ Trung bình: đồng thị cận hoàng điểm.
+ Kém: đồng thị cạnh hoàng điểm.

17
- Hợp thị: là khả năng chập hai ảnh giống nhau ở hai mắt lại thành một
hình ảnh duy nhất.
Hợp thị có hai phần:
+ Giác quan: là khả năng tiếp nhận hình ảnh.
+ Vận động: là khả năng duy trì hợp thị.
- Phù thị: là khả năng nhận thức được chiều sâu của ảnh (hình nổi)
trong không gian.
1.4. Các hình thái lác cơ năng thường gặp.
1.4.1. Lác cơ năng quy tụ (lác trong):
Lác cơ năng quy tụ gặp nhiều hơn lác cơ năng phân kỳ, có các hình thái
sau 7, 41:
* Lác trong bẩm sinh: là hình thái lác trong xuất hiện ở trẻ em dưới 6 tháng
tuổi, đây là hình thái hay gặp nhất, đặc trưng bởi độ lác lớn (20 – 60 PD), độ lác
nhìn gần và nhìn xa như nhau, khúc xạ tương tự như khúc xạ ở trẻ em bình
thường cùng lứa tuổi, thường đi kèm với quá hoạt chéo bé hoặc hội chứng DVD.
* Lác trong điều tiết: có các hình thái sau:
- Lác trong điều tiết điển hình: lác do điều tiết toàn bộ, thường là viễn
thị khi chỉnh kính đủ số thì hết lác, thường xuất hiện vào khoảng 4 – 5 tuổi, có
thể có khi lác có khi không lác.
- Lác trong điều tiết không điển hình: chỉnh kính đủ số thì nhìn xa hết
lác nhưng nhìn gần vẫn còn lác.

- Lác trong điều tiết cục bộ: chỉnh kính đủ số lác giảm nhưng không
hết lác.
* Lác trong có nhược thị: lác một mắt do yếu tố phế thị hoặc tật khúc xạ
cao không được điều trị kịp thời dẫn đến giảm thị lực mất khả năng hồi phục.

18
* Lác trong có hãm: đây là hình thái lác trong bẩm sinh có biểu hiện giả
liệt vận nhãn ra ngoài, khi làm nghiệm pháp che mắt, mắt không bị che sẽ
xuất hiện RGNC, khi liếc mắt ra ngoài có thể thấy góc hãm ở một bên hoặc
hai bên, thường là lác không ổn định, độ lác cao và có thể lệch đầu vẹo cổ.
* Các hình thái khác:
- Các hình thái lác ngang có kèm yếu tố đứng
- Lác kèm hội chứng: chữ cái, DVD, Brown, Douane.
1.4.2. Lác cơ năng phân kỳ (lác ngoài)
Có các hình thái sau [9] [36] [41] :
* Lác cơ năng phân kỳ không ổn định (intermitent exotropia):
- Lác cơ năng phân kỳ cơ bản: không có sự chênh lệch góc lác khi
nhìn xa và nhìn gần, tỷ số AC/A bình thường.
- Phân kỳ quá mức: góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần. Loại
này được chia làm hai:
+ Phân kỳ quá mức thực sự: góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn
gần ≥ 10 PD, tỷ số AC/A bình thường.
+ Phân kỳ quá mức giả tạo: lúc đầu góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác
nhìn gần, nhưng khi bịt mắt trong khoảng một giờ thì lại bằng nhau.
- Phân kỳ thiểu năng quy tụ: góc lác nhìn gần lớn hơn góc lác nhìn
xa ≥ 10 PD, bệnh nhân có thể nhìn thấy 2 hình khi nhìn gần, tỷ số AC/A thấp.
* Lác cơ năng phân kỳ ổn định: độ lác không thay đổi khi nhìn xa và gần.
- Lác cơ năng phân kỳ bẩm sinh: thường xuất hiện trước 1 tuổi, độ lác
lớn (> 50PD) không thay đổi, không có tật khúc xạ.

19
- Lác cơ năng phân kỳ cảm thụ: xuất hiện khi mắt bị tổn hại thị lực hoặc
mất thị lực như: bị mắc các bệnh mắt bẩm sinh, các bệnh của môi trường
quang học, bệnh đáy mắt
1.4.3. Lác có yếu tố đứng
Đa số lác ngang hay phối hợp với yếu tố đứng tạo ra hình thái lác chéo
(Oblique Strabismus) yếu tố đứng có thể là nguyên phát hay thứ phát [8],
[25].
- Yếu tố đứng nguyên phát: chính nó gây ra yếu tố lác ngang: do sự liệt
nhiều hoặc Ýt của cơ chéo (thường là liệt chéo bé) hoặc cơ thẳng đứng, do đó
sinh ra lác ngang để tạo ra mét độ lác cao hơn tránh song thị.
- Yếu tố đứng thứ phát: do yếu tố ngang sinh ra nã. Yếu tố lác đứng
không cao, khi liếc ngang yếu tố xuất hiện rõ hơn khi liếc chéo lên xuống,
kèm theo có rung giật nhãn cầu do rối loạn phân bố thần kinh.
- Lác đứng luân phiên : khi hai mắt nhìn thẳng ở vị trí nguyên phát thì
hai mắt ngang tầm nhau nhưng nếu làm thử nghiệm che mắt luân phiên thì
mắt nào che mắt Êy lên cao. Tỷ lệ 10%.
1.4.4. Lác có hội chứng chữ cái A, V kèm theo
Trong một số lác ngang, độ lác tăng hay giảm tuỳ theo bệnh nhân nhìn
lên hay nhìn xuống, Urrets- Zavalia đă mô tả :
Khi lác trong:
+ Hội chứng chữ A: Độ lác tăng khi nhìn lên, giảm khi nhìn xuống,
chênh lệch độ lác giữa hai tư thế ≥10 PD.
+ Hội chứng chữ V: Độ lác giảm khi nhìn lên, tăng khi nhìn xuống,
chênh lệch độ lác giữa hai tư thế : ≥15 PD.

20
Còn lác ngoài thì ngược lại.
1.4.5. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
Trước thập kỷ 60, chóng ta có mổ lác cho người lớn nhằm mục đích

thẩm mỹ. Việc nghiên cứu và điều trị lác mắt cho trẻ em hoàn toàn không
được đề cập tới.
Bắt đầu từ năm 1965, với việc thành lập khoa mắt trẻ em, tập thể cán bộ
của khoa, do bác sỹ Hà Huy Tiến chủ trì mới đặt vấn đề nghiên cứu và tổ
chức điều trị mắt lác cho trẻ em.
Trải qua hơn 40 năm hoạt động, khoa đã thu được một số thành tựu
đáng kể về mặt nghiên cứu cũng nh- điều trị lác.
Về dịch tễ học, nghiên cứu của Hà Huy Tiến năm 1970 cho thấy tỉ lệ
lác cơ năng ở trẻ em Việt Nam vào khoảng 2-3%. Năm 1985- 1986, Nguyễn
Chí Dũng tiến hành điều tra trên 10553 trẻ em dưới 5 tuổi ở một số vùng miền
Bắc Việt Nam thấy tỷ lệ lác ở trẻ em nhóm tuổi này là 0,18% [4].
Về nghiên cứu cơ bản, đã có công trình nghiên cứu về đường bám tận
của các cơ trực ngang ở người Việt Nam. Đặc biệt công trình tìm thấy tổn
thương về tổ chức học của cơ vận nhãn của các tác giả Hà Huy Tiến, Trương
Cam Cống, Võ Thế Sao đã góp thêm một chứng cứ về nguyên sinh bệnh của
lác cơ năng.
Sau đó một số công trình đã đi sâu vào nghiên cứu một số hình thái về
đặc điểm lâm sàng cũng như phương pháp điều trị lác. Năm 2002 Luân Thị
Loan đã nghiên cứu các hình thái lâm sàng lác cơ năng quy tụ và kết quả xử
lý phẫu thuật, trong nghiên cứu tác giả cũng nhắc dến đặc điểm lâm sàng lác
cơ năng quy tụ và kết quả phẫu thuật. Năm 2004 Hà Huy Tài đã nghiên cứu
phẫu thuật cơ chéo trong điều trị một số rối loạn vận nhãn, trong đó tác giả có

21
đề cập đến triệu chứng lâm sàng của lác và một số hội chứng có rối loạn cơ
chéo nhưng chưa đề cập đến lác đứng không có rối loạn cơ chéo. Cùng năm
2004 Lê Ngọc Khanh đã nghiên cứu phẫu thuật gấp cơ trực trong điều trị lác
ngang cơ năng, trong nghiên cứu này tác giả cũng đã nhắc đến một số đặc
điểm của lác cơ năng và kết quả phẫu thuật tuy nhiên số lượng bệnh nhân còn
Ýt vì nghiên cứu chủ yếu về phẫu thuật nên chưa đề cập một cách toàn diện

về đặc điểm lâm sàng.
Trong nghiên cứu của Khauv Pha Ra năm 2005 về đặc điểm lác cơ
năng phân kỳ và kết quả điều trị phẫu thuật tác giả cũng đã nói đến đặc
điểm lâm sàng lác cơ năng phân kỳ và kết quả xử lý phẫu thuật. Năm 2006,
Trần Huy Đoàn, Nguyễn Chí Dũng đã nghiên cứu về sự phục hồi TGHM sau
phẫu thuật lác cơ năng ở người lớn. Cùng năm 2006, Lê Hồng Sơn, Lê Thị
Kim Xuân đã nghiên cứu về phương pháp lùi cơ có vòng quai trong điều trị
lác ngang cơ năng.
Tuy nhiên cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào đánh giá một cách
tổng thể về đặc điểm lâm sàng của các hình thái lác cơ năng.
1.4.6. Tình hình nghiên cứu trên Thế giới
Việc nghiên cứu lác đã được tiến hành
trên thế giới từ thế kỷ 17, 18 và phát triển mạnh
vào giữa thế kỷ 19 [35].
Trong những năm đầu của thế kỷ trước,
Tiến sĩ Casey Albert Wood cùng 58 cộng sự (là
các chuyên gia về mắt) đã tập hợp những nghiên
cứu về Nhãn khoa cho xuất bản cuốn “The
American Encyclopedia of Ophthalmology”
gồm 18 tập với 14.122 trang. Đây là 1 cuốn từ
Casey Albert Wood, MD (1856 - 1942)


22
điển bách khoa toàn thư đồ sộ đầu tiên bao gồm hầu hết các lĩnh vực của
Nhãn khoa và bắt đầu đề cập đến lác với tên gọi chứng giảm thị lực và đưa ra
các phương tiện để điều trị chứng này.
Năm 1906, Duane’s là người đầu tiên đưa ra các đóng góp quan trọng
cho việc phân loại lác. Tiếp theo là một loạt các tên tuổi lớn như: Jackson,
Post, Todd, Berens, Dunnington, Lancaster, White và Prangen cũng nghiên

cứu sâu về vấn đề này.
Tiếp đó là những tiến bộ trong điều trị lác với sự khởi xướng của
Dunlap, Supramid và Berens bằng tiêm cồn tuyệt đối, sau đó là Scott dùng
liệu pháp BOTOX. Tuy nhiên vẫn gặp khó khăn trong điều trị một số thể lác
Èn và dị dưỡng.
Năm 1940, Julia, con gái của Walter Lancaster đã từng bước thực hiện
phẫu thuật đối với những bệnh nhân lác.
Sau Chiến tranh thế giới thứ II, Alfred Bielschowsky xuất bản cuốn
“Lectures on the Motor Anomalies” nói về cơ chế vận động của lác. Sau đó
David Cogan và Richard Scobee viết cuốn “Neurology of the Ocular
Muscles” càng làm rõ hơn cơ chế thần kinh của lác. Một thời gian ngắn sau,
James H. Allen đã có một loạt 5 bài tiểu luận về lác, nhưng cũng chưa được
nhiều người quan tâm.
Những thập kỉ cuối của thế kỷ 20, những nghiên cứu về lác đã đạt tới
độ chín và tỏa sáng. Những nghiên cứu chuyên
sâu phối hợp với thực tế lâm sàng đạt đến các
tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, phác đồ điều
trị cho lác nói chung và lác cơ năng nói riêng.
Ngày nay, Marshall Parks đang đựơc
coi là bậc thầy về chẩn đoán và điều trị lác ở
trẻ em và đặc biệt là lác cơ năng [46].

23
Trong những nghiên cứu gần đây nhất, khoảng 3,97% trẻ em bị mắc bệnh
lác và nguyên nhân chủ yếu là do tổn thương cục bộ hoặc lan tỏa vùng chất trắng
của não và sự rối loạn của tế bào thần kinh
đệm Ýt gai.
Những nghiên cứu khác cũng chứng tỏ những trẻ đẻ non dưới 32 tuần
tuổi và nhẹ cân dưới 1.700g làm tăng nguy cơ mắc bệnh lác gấp 2 lần và bệnh
này mang yếu tố gia đình rõ [43].

Marshall Parks, MD (1918 - 2005)


24
Chương 2
đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
- Là những bệnh nhân lác cơ năng đến khám tại bệnh viện Mắt TW tuổi
< 16 tuổi. Tất cả bệnh nhân nằm trong tiêu chuẩn nghiên cứu đều được lựa
chọn cho tới khi đủ cỡ mẫu nghiên cứu, thời gian bắt đầu từ tháng 1/2008.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Các bệnh nhân có kèm liệt vận nhãn.
- Có các bệnh cấp tính khác ở mắt.
- Mắc các bệnh tâm thần và/ hoặc gia đình không hợp tác trong quá
trình thăm khám và đánh giá một số chức năng cần thiết .
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả lâm sàng cắt ngang.
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức

 
DE
d
ppZ
n x

2
2
2
1
1 




Trong đó
- n: cỡ mẫu.
- p = 0,03 : tỷ lệ lác cơ năng (theo Hà Huy Tiến)
- d = 0,02: sai sè cho phép
- Lấy độ tin cậy 90%  Z
1-/2
= 1,645
- DE = 1,5 (hệ số điều chỉnh).
Theo công thức tối thiÓu n= 295 bệnh nhân.
Nghiên cứu này lấy tròn n= 300 bệnh nhân.

25
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
- Bảng thị lực vòng hở Landolt.
- Máy đo khúc xạ tự động (Autorefractometer).
- Bộ dụng cụ soi bóng đồng tử: máy Retinoscope và thước Parent.
- Hộp thử kính: kính cầu, kính trụ, kính khía Bagolini, đũa Maddox
- Palette Chauvin để làm cover-test, bảng thị lực nhìn gần, đo khoảng
cách đồng tử.
- Máy soi đáy mắt Carl-Zeiss, sinh hiển vi khám bệnh.
- Dụng cụ khám lác: lăng kính; máy Synoptophore để phát hiện độ lác

khách quan, chủ quan, mức độ thị giác hai mắt, biên độ hợp thị, ám điểm
trung hoà, tương ứng võng mạc.
- Máy Visuscope để xác định kiểu định thị.
- Bảng test hình nổi T.N.O, test Titmus và kính xanh đỏ để khám phù thị.
- Hộp 4 điểm của Worth, test hậu ảnh Hering để đánh giá song thị,
tương ứng võng mạc và hiện tượng trung hoà.
Thuốc giãn đồng tử và liệt điều tiết: Atropin 0,5-1%, Cyclogyl 1%
2.2.3. Nội dung nghiên cứu
2.2.3.1.Hỏi bệnh sử.
- Thời gian xuất hiện lác mắt xác định:
 Trước 6 tháng tuổi (lác bẩm sinh).
 Từ 6 tháng đến dưới 3 tuổi
 Từ 3 tuổi đến dưới 6 tuổi
 Từ 6 tuổi đến dưới 12 tuổi
+ Từ 12 tuổi đến dưới 16 tuổi