chăm sóc người bệnh phẫu thuật ung thu phổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE
BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG

NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN
Mã sinh viên: B00272

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT UNG THƯ PHỔI

CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

\

HÀ NỘI - Tháng 11 năm 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE
BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG

NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN
Mã sinh viên: B00272

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT UNG THƯ PHỔI

CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Người hướng dẫn khoa học: ThS. Đỗ Quang Tuyển

HÀ NỘI - Tháng 11 năm 2014


LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình hoàn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận
tình của các Thầy Cô giáo, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình.
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến ThS. Đỗ Quang
Tuyển đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và động viên tôi hoàn thành chuyên đề này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Bộ môn Điều dưỡng, các thầy
giáo, cô giáo trường Đại học Thăng Long đã có nhiều công sức đào tạo, giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn sâu sắc đến các giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ trong hội
đồng thông qua chuyên đề và hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp đã đóng góp cho
tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành chuyên đề này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh, chị, em và đồng nghiệp tại phòng khám
SOS; các bạn trong lớp KTC5 đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học
tập và hoàn thành chuyên đề.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha, mẹ, chồng, con và
những người thân trong gia đình đã dành cho tôi tình yêu thương vô bờ bến, sự
chăm sóc quý báu và luôn cùng tôi chia sẻ những khó khăn để tôi có điều kiện
học tập và trưởng thành như ngày hôm nay.

Hà Nội, tháng 11 năm 2014

Nguyễn Thị Thanh Huyền


THUẬT NGỮ VIẾT TẮT

BC

Bạch cầu

BN

Bệnh nhân

CLVT

Cắt lớp vi tính

CTM

Công thức máu

HC

Hồng cầu

KQMĐ

Kết quả mong đợi

LQĐ

Liên quan đến

MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Chụp cộng hưởng từ

PET (Positron Emission Tomography)

Chụp cắt lớp phát xạ positron

TC

Tiểu cầu

TCYTTG

Tổ chức y tế thế giới

TMC

Tĩnh mạch chậm

UT

Ung thư


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Hình ảnh hút thuốc lá...........................................................................................................................2
Hình 1.2: Hình ảnh triệu chứng ho......................................................................................................................3
Hình 1.3: Hình ảnh UT phổi trên phim X – quang................................................................................................6
Hình 1.4: Hình ảnh UT phổi trên phim cắt lớp vi tính lồng ngực.........................................................................6
Hình 1.5: Giai đoạn IA và IB trong UT phổi..........................................................................................................9
Hình 1.6: Hình ảnh cắt thùy phổi.........................................................................................................................9

Hình 2.1: Hoại tử sau thoát mạch do truyền hóa chất......................................................................................22
Hình 2.2: Đo huyết áp và kiểm tra hệ thống dẫn lưu cho người bệnh..............................................................25
Hình 2.3: Hướng dẫn cho người bệnh tập thổi bóng........................................................................................25


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
CHƯƠNG 1.............................................................................................................. 2
NGUYÊN NHÂN, CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ PHỔI.....................................................................................................2
1.1. Định nghĩa........................................................................................................2
1.2. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi gây ung thư phổi..................................2
1.2.1. Thuốc lá...................................................................................................2
1.2.2. Các yếu tố thuận lợi khác........................................................................2
1.3. Chẩn đoán UT phổi và các biện pháp điều trị UT phổi...................................3
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng..............................................................................3
1.3.2. Các triệu chứng toàn thân.......................................................................5
1.3.3. Các hội chứng cận ung thư.....................................................................5
1.3.4. Triệu chứng cận lâm sàng.......................................................................6
1.3.6. Đánh giá mức độ tiến triển......................................................................8
1.3.6. Điều trị ung thư phổi...............................................................................9
1.3.7. Tiên lượng điều trị UT phổi..................................................................11
1.3.8. Theo dõi sau điều trị..............................................................................11
CHƯƠNG 2............................................................................................................12
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT UNG THƯ PHỔI.........................12
2.1. Các nội dung cần chăm sóc cho bệnh nhân trước mổ...................................12
2.1.1. Thu thập các thông tin hành chính trước mổ........................................12
2.1.2. Giáo dục sức khỏe, chuẩn bị tâm lý......................................................12
2.1.3. Thực hiện các y lệnh cận lâm sàng.......................................................12
2.1.4. Chuẩn bị thể chất...................................................................................13

2.2. Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư phổi........................................13
2.2.1. Nhận định..............................................................................................14
2.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng..........................................................................16
2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật UT phổi................17
2.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc...............................................................24
2.2.5. Lượng giá sau chăm sóc........................................................................26
2.3. Tình huống cụ thể...........................................................................................27
KẾT LUẬN............................................................................................................35


TÀI LIỆU THAM KHẢO


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư (UT) phổi là một bệnh lý ác tính của phổi phổ biến nhất trên toàn
cầu và là căn bệnh có tiên lượng xấu, tỉ lệ sống thêm 5 năm khoảng 15% sau khi
chẩn đoán bệnh [6].
Trên thế giới, UT phổi là ung thư phổ biến nhất đối với nam giới cả về tỉ lệ mắc
và tỉ lệ tử vong; đối với nữ giới, tỉ lệ mắc cao thứ ba và tỉ lệ tử vong đứng thứ hai sau
UT vú . Năm 2012, theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) đã có 1,82 triệu
ca UT phổi mới mắc và 1,56 triệu ca tử vong do UT phổi (chiếm 19,4% trong tổng số
các ca tử vong do UT). Số ca UT phổi những năm gần đây có xu huớng tăng lên ở nữ
giới do tình trạng ô nhiễm và hút thuốc lá thụ động; tỉ lệ tử vong do UT phổi ở Việt
Nam được xếp ở mức trung bình cao với tỉ lệ 24,7 ca trên 100.000 dân [15].
Các phương pháp điều trị UT phổi bao gồm phẫu thuật, hóa trị và xạ trị. Tuy nhiên
hiệu quả của các phương pháp điều trị và thời gian sống thêm của các bệnh nhân (BN) UT
phổi phụ thuộc chặt chẽ vào giai đoạn bệnh khi chẩn đoán xác định [6].
Phẫu thuật UT phổi là một phẫu thuật phức tạp, gây ảnh huởng lớn đến sức
khoẻ BN vì phổi là một tạng quan trọng trong cơ thể, khi bị tổn thuơng sẽ ảnh hưởng
nghiêm trọng đến các cơ quan khác, thậm chí cả khả năng sống còn của người bệnh.

Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các thiết bị, máy móc hiện
đại đã giúp ích rất nhiều trong quá trình theo dõi và chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật
UT phổi. Tuy nhiên, công tác chăm sóc điều dưỡng đối với bệnh nhân phẫu thuật UT
phổi có ảnh hưởng lớn đến sự thành công của cuộc phẫu thuật vì nó đòi hỏi người điều
dưỡng không những phải nắm vững kiến thức cơ bản mà còn phải có trình độ chuyên
môn chuyên sâu và có kỹ năng chăm sóc phù hợp nhằm giúp bệnh nhân phòng ngừa
biến chứng, nhanh chóng hồi phục và tăng cường chất lượng cuộc sống. Vì vậy, chúng
tôi viết chuyên đề này đề cập đến những nội dung chính sau đây:
1. Nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi, chẩn đoán và điều trị ung thư phổi.
2. Hướng dẫn và chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật ung thư phổi.

1


CHƯƠNG 1
NGUYÊN NHÂN, CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI, CHẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI
1.1. Định nghĩa
Ung thư phổi là một bệnh ác tính của phổi xuất phát từ biểu mô niêm mạc
phế quản, tiểu phế quản, phế nang, từ các tuyến của phế quản hoặc các thành
phần khác của phổi [2].

1.2. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi gây ung thư phổi
1.2.1. Thuốc lá
Cho đến nay thuốc lá vẫn là yếu tố nguy cơ ngoại sinh hàng đầu gây ra UT phổi,
thuốc lá có mặt trong 85% các trường hợp tử vong do bệnh này. Những người
nghiện thuốc lá có nguy cơ mắc UT phổi cao gấp 20 - 40 lần so với người không
hút thuốc lá. Số lượng thuốc lá hút trong 1 ngày, số năm hút thuốc lá liên quan tỉ lệ
thuận với nguy cơ mắc UT phổi ở cả những người hút thuốc chủ động và những
người hút thuốc thụ động [6].

Hình 1.1: Hình ảnh hút thuốc lá

1.2.2. Các yếu tố thuận lợi khác
Một loạt các yếu tố được xác định là nguyên nhân gây UT phổi, bao gồm: ô
nhiễm không khí, các bức xạ ion hóa, phơi nhiễm nghề nghiệp (amiante), virus, chế
độ ăn, tiền sử mắc các bệnh phế quản phổi [2].

2


1.3. Chẩn đoán UT phổi và các biện pháp điều trị UT phổi
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng sớm của UT phổi thường nghèo nàn, bệnh phát hiện được
thường do tình cờ khi chụp phổi [6].
- Giai đoạn muộn bệnh có triệu chứng lâm sàng phong phú, dễ chẩn đoán với
các triệu chứng và hội chứng:
* Các triệu chứng hô hấp:
- Ho: là dấu hiệu thường gặp nhất, ho kéo dài, ho khan tiếng một hoặc ho
thành cơn. Ho là do kích thích các receptor nội phế quản do u chèn ép hoặc do tình
trạng viêm. Nhu mô phổi, các tiểu phế quản có ít receptor hơn các phế quản lớn.

Hình 1.2: Hình ảnh triệu chứng ho
- Khạc đờm: khạc đờm trong, ít một hoặc đờm mủ, có thể kèm theo sốt trong
những trường hợp UT phổi có viêm mủ phế quản, viêm phổi do tắc phế quản. Số
lượng đờm nhầy nhiều ở những BN có ung thư tiểu phế quản phế nang.
- Ho máu: thường số lượng ít, lẫn với đờm thành dạng dây máu màu đỏ hoặc
hơi đen hoặc đôi khi chỉ khạc đơn thuần máu. Đây là dấu hiệu báo động, phải soi
phế quản và làm các thăm dò khác để tìm UT phổi kể cả khi phim chụp X-quang
(XQ) phổi chuẩn hoặc chụp cắt lớp vi tính (CLVT) phổi bình thường. Nếu soi phế

quản ống mềm bình thường cũng cần tiếp tục theo dõi trong những tháng tiếp theo,
nhất là người hút thuốc hoặc khi có các yếu tố nguy cơ khác.

3


- Khó thở: thường tăng dần. Các nguyên nhân gây khó thở ở người bệnh UT
phổi bao gồm: gây tắc nghẽn khí quản, phế quản gốc, do tràn dịch màng phổi, tràn
dịch màng ngoài tim hoặc có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo...[2].
* Hội chứng nhiễm trùng phế quản- phổi
- Viêm phổi, áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do u: u chèn ép
khí phế quản gây ứ đọng đờm, làm tăng khả năng nhiễm trùng.
- Những người bệnh bị nhiễm trùng phế quản phổi cấp, sau điều trị mà tổn
thương mờ trên phim còn tồn tại kéo dài trên 1 tháng hoặc tổn thương có xu hướng
phát triển, hoặc tái phát ở cùng một vị trí cần quan tâm tới chẩn đoán UT phổi để
làm các thăm dò chẩn đoán như soi phế quản [2].
* Dấu hiệu liên quan với sự lan toả tại chỗ của u
- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên [2]:
+

Các dấu hiệu chung: nhức đầu, chóng mặt, ù tai, rối loạn thị giác theo tư
thế, khó ngủ làm việc trí óc chóng mệt.

+

Tím mặt: mới đầu có thể chỉ ở môi, má, tai, tăng lên khi ho và gắng sức.
Sau cùng cả nửa người trên trở nên tím ngắt hoặc đỏ tía.

+

Phù: phù ở mặt, cổ, lồng ngực, có khi cả hai tay, cổ thường to bạnh, hố
thượng đòn đầy (phù áo khoác).

+

Tĩnh mạch nổi to: tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới lưỡi nổi to rõ, tĩnh mạch
bàng hệ phát triển. Các lưới tĩnh mạch nhỏ ở dưới da bình thường không
nhìn thấy hoặc không có, bây giờ nở to ra, ngoằn nghèo đỏ, hay tím.

- Triệu chứng chèn ép thực quản [2].
Khó nuốt hoặc nuốt đau do khối u hoặc hạch chèn ép thực quản. Lúc đầu với
các thức ăn rắn, sau với các thức ăn lỏng, rồi cả nước uống.
- Triệu chứng chèn ép thần kinh [2].
+

Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co lại, khe mắt nhỏ, mắt lõm sâu
làm mi mắt như sụp xuống, gò má đỏ bên tổn thương.

+

Chèn ép dây quặt ngược trái: nói khàn, có khi mất giọng, giọng đôi.

+

Chèn ép thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên.

+

Chèn ép dây thần kinh phế vị: có thể hồi hộp trống ngực, tim đập nhanh.

+

Chèn ép dây thần kinh hoành: nấc, khó thở do liệt cơ hoành.

+

Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan ra mặt trong cánh tay, có
rối loạn cảm giác.

4


- Các triệu chứng do u lan tỏa khác [2].
+ Chèn ép ống ngực chủ: gây tràn dưỡng chấp màng phổi, có thể kèm với phù
cánh tay trái hoặc tràn dưỡng chấp ổ bụng.
+ Tổn thương tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim.
+ Xâm lấn vào thành ngực hoặc tràn dịch màng phổi.
 Đau ngực: thành ngực hoặc vai tay (rõ rệt hoặc không, có khi như đau kiểu
đau do thấp khớp hoặc thần kinh liên sườn).
 Tràn dịch màng phổi: dịch màu vàng chanh, màu hồng hoặc màu đỏ máu...
Tuy nhiên có khi tràn dịch màng phổi chỉ là thứ phát do nhiễm khuẩn sau
chỗ hẹp hoặc do xẹp phổi.
+ Hạch thượng đòn: hạch kích thước 1- 2 cm, chắc, di động hoặc số ít trường
hợp hạch thành khối lớn xâm nhiễm vào tổ chức dưới da.
+ Một số trường hợp tổn thương ung thư di căn thành ngực phát triển và đẩy
lồi da lên, hoặc UT phổi xâm lấn vào màng phổi rồi phát triển lan ra ngoài
gây sùi loét da thành ngực.
1.3.2. Các triệu chứng toàn thân
- Mệt mỏi, gầy sút cân, chán ăn là biểu hiện thường thấy ở những người bệnh
UT phổi. Dấu hiệu này thường đi kèm với những biểu hiện về hô hấp như ho, khạc

đờm máu, đau ngực... Tuy nhiên ở nhiều người bệnh, đây có thể là dấu hiệu đầu tiên
khiến người bệnh đi khám.
- Sốt nhẹ hoặc có thể sốt cao liên tục trong hội chứng sốt cận ung thư.
Bảng 1.1. Đánh giá toàn trạng dựa theo tiêu chuẩn của TCYTTG
Bậc 0
Bậc 1
Bậc 2
Bậc 3
Bậc 4

Hoạt động bình thường
Mệt, hoạt động bị hạn chế ít
Nằm tại giường dưới 50% thời gian ban ngày
Nằm tại giường trên 50% thời gian ban ngày
Nằm liệt giường

1.3.3. Các hội chứng cận ung thư
- Hội chứng cận ung thư gồm những biểu hiện toàn thân không do di căn, xuất
hiện ở các bệnh ác tính.
- Hội chứng này là tập hợp những triệu chứng gây ra do các chất được sản sinh
bởi các u, chúng có thể là những biểu hiện đầu tiên hoặc những biểu hiện nổi trội
của bệnh lý ác tính.
- Tần suất mắc hội chứng này khoảng 2% đến 20% ở các bệnh lý ác tính [2].

5


1.3.4. Triệu chứng cận lâm sàng
Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh có vai trò đặc biệt quan trọng trong chẩn
đoán xác định và đánh giá giai đoạn của UT phổi.

* X- quang phổi

Hình 1.3: Hình ảnh UT phổi trên phim X – quang
Phim X-qung phổi chuẩn thẳng và nghiêng trái là xét nghiệm quan trọng cho
mọi người bệnh UT phổi. Trong một số trường hợp, phim chụp X-quang phổi chuẩn
cho phép chẩn đoán xác định các UT phổi, đánh giá được mức độ xâm lấn trung thất,
thành ngực, cột sống. Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp UT phổi cần được chỉ định
chụp CLVT, đặc biệt ở những trường hợp UT phổi giai đoạn sớm, u còn nhỏ, hoặc u ở
những vị trí bị các thành phần trung thất che khuất. Các biểu hiện khác nhau tuỳ theo u
ở trung tâm hay ngoại vi.
* CLVT lồng ngực đánh giá tình trạng u và di căn [2]:

Hình 1.4: Hình ảnh UT phổi trên phim cắt lớp vi tính lồng ngực

6


Chụp CLVT phổi có tiêm thuốc cản quang được chỉ định ở hầu hết các
trường hợp UT phổi, bên cạnh giá trị xác định chẩn đoán, chụp CLVT có giá trị đặc
biệt quan trọng trong việc đánh giá giai đoạn bệnh, xác định bệnh nhân còn chỉ định
phẫu thuật hay không.
- Các hình ảnh tổn thương trên phim chụp CLVT ở những bệnh nhân UT phổi
có thể gặp bao gồm:
+ Hình nốt hoặc đám mờ
+ Hình xâm lấn màng phổi
+ Hình xâm lấn thành ngực
- Nội soi phế quản, sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học.
- Chọc sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của chụp
cắt lớp đối với các u ở ngoại vi.
- Chọc xuyên thành ngực bằng kim nhỏ để chẩn đoán tế bào học đối với các

u ngoại vi.
- Soi trung thất sinh thiết chẩn đoán, đánh giá khả năng phẫu thuật vét hạch.
-

Các xét nghiệm khác để chẩn đoán mức độ lan rộng của bệnh

+ Siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp ổ bụng.
+ Chụp cắt lớp, cộng hưởng từ sọ não khi có dấu hiệu gợi ý di căn não.
+ Chụp phóng xạ toàn thân khi nghi ngờ hoặc có dấu hiệu di căn xương.
+ Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) có giá trị chẩn đoán chính xác giai đoạn
bệnh bao gồm giai đoạn u, hạch và di căn xa.
+ Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi, màng tim tìm tế bào ác tính.
+ Sinh thiết hạch thượng đòn khi có chỉ định.
+ Xét nghiệm các chất chỉ điểm u: SCC, CEA, CA 19.9.
+ Xét nghiệm sinh hóa: Alkaline phosphatase, LDH ở giai đoạn muộn.
+ Sinh thiết tủy xương khi nghi ngờ có xâm lấn tủy.
- Các xét nghiệm thăm dò chức năng: thăm dò chức năng hô hấp, chức năng
gan, thận, huyết học và tim mạch.
1.3.5. Phân loại mô bệnh học
Hai nhóm giải phẫu bệnh lý cính của UT phổi là UT phổi tế bào nhỏ (chiếm
20%) và UT phổi không phải tế bào nhỏ (chiếm 80%), hai nhóm này có phương
pháp điều trị và tiên lượng khác nhau [6].

7


- UT phổi tế bào nhỏ.
- UT phổi không phải tế bào nhỏ:
+ Ung thư biểu mô tế bào vảy.
+ Ung thư biểu mô tế bào tuyến (tuyến nhú, tuyến nang, phế quản phế nang).

+ Ung thư biểu mô tuyến vảy.
+ Ung thư biểu mô tuyến với các phân typ hỗn hợp.
+ Ung thư biểu mô tế bào lớn và các biến thể.
- Các khối u carcinoid
- Không xếp loại
* Đánh giá độ mô học:
Gx: Không thể đánh giá được độ mô học.
G1: Biệt hóa cao.
G2: Biệt hóa trung bình.
G3: Biệt hóa kém.
G4: Không biệt hóa.

1.3.6. Đánh giá mức độ tiến triển
* Đánh giá TNM (UICC 2002)
+ U nguyên phát (T): đánh giá mức độ xâm lấn của khối u, bao gồm: Tx, To,
Tis, T1, T2, T3, T4.
+ Hạch vùng (N): đánh giá mức độ di căn hạch, bao gồm No, N1, N2, N3.
+ Di căn xa (M): đánh giá mức độ di căn xa, bao gồm: Mx, Mo, M1.
* Đánh giá giai đoạn: Xếp giai đoạn theo UICC 2002
Giai đoạn IA

: T1, No, Mo

Giai đoạn IB

: T2, No, Mo

Giai đoạn IIA

: T1, N1, Mo

Giai đoạn IIB

: T2, N1,Mo; T3, No, Mo

Giai đoạn IIIA : T3, N1, Mo; T1-3, N2, Mo
Giai đoạn IIIB : T4, bất kỳ N, Mo; Bất kỳ T, N3, Mo
Giai đoạn IV

: bất kỳ T, bất kỳ N, M1.

8


* Về phương diện điều trị UT phổi tế bào nhỏ chia 2 giai đoạn:
+ Giai đoạn bệnh khu trú: tổn thương ung thư khu trú ở 1 bên lồng ngực, nằm
trong 1 trường chiếu xạ an toàn.
+ Giai đoạn lan tràn: tổn thương ung thư vượt qua giới hạn 1 bên lồng ngực
gây tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch màng tim ác tính hoặc có di căn xa.

Hình 1.5: Giai đoạn IA và IB trong UT phổi

1.3.6. Điều trị ung thư phổi
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ chủ yếu hóa trị phối hợp với xạ trị và có tiên
lượng xấu. UT phổi không phải tế bào nhỏ điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật, xạ trị
và hóa trị có vai trò hỗ trợ [2].
* UT phổi không phải tế bào nhỏ [6]
- Phẫu thuật

Hình 1.6: Hình ảnh cắt thùy phổi

9


+ Phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn đầu tiên ở giai đoạn I, II, IIIA.
Phẫu thuật có thể là cắt phân thùy đối với một số ít trường hợp u nhỏ, tuy nhiên tỷ
lệ tái phát sau phẫu thuật cao. Phẫu thuật chuẩn được khuyến cáo là cắt thùy phổi
hoặc cắt toàn bộ phổi kèm theo vét hạch.
+ Các biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật: suy hô hấp, rối loạn nhịp tim,
tử vong. Với sự tiến bộ của gây mê hồi sức trong những năm gần đây, tỷ lệ tử vong
cho phẫu thuật cắt thùy phổi, cắt toàn bộ phổi lần lượt là < 3%, < 6%.
+ Các biện pháp điều trị hỗ trợ bao gồm xạ trị, hóa trị hoặc kết hợp cả xạ trị và
hóa trị tùy theo từng giai đoạn bệnh.
- Không phẫu thuật được
Khi có chống chỉ định phẫu thuật, bệnh nhân từ chối phẫu thuật hoặc phẫu thuật
viên đánh giá không có khả năng vét được hạch có thể lựa chọn các phương pháp
điều trị sau: hóa xạ trị đồng thời; hóa trị trước sau đó xét khả năng phẫu thuật hoặc
hóa xạ trị đồng thời; xạ trị trước sau đó xét khả năng phẫu thuật, hóa trị bổ trợ.
- Xạ trị
+ Tiền phẫu: liều lượng 30 Gy cho diện u và hạch rốn phổi và hạch trung thất.
+ Hậu phẫu: liều lượng 60 Gy cho diện u, hạch rốn phổi và hạch trung thuất.
+ Hóa xạ trị đồng thời: liều lượng 65 – 70 Gy cho diện u, hạch rốn phổi và
hạch trung thất.
+ Xạ trị tạm thời chống khó thở, chống chèn ép.
- Hóa trị
Một số phác đồ hóa chất đang được áp dụng: Etoposide + cisplatin, cisplatin +
vinorelbine, carboplatin + palitaxel, gemcitabin + carboplatin, docetaxel + carboplatin…
* UT phổi tế bào nhỏ [2]
UT phổi tế bào nhỏ rất nhạy cảm với điều trị bằng hóa trị và xạ trị. Kết hợp hóa
xạ trị là phác đồ chuẩn khi bệnh còn ở giai đoạn khu trú. Hóa trị có tác dụng kéo dài

thời gian sống thêm hoặc làm giảm triệu chứng khi bệnh ở giai đoạn lan tràn.
- Phẫu thuật: cắt thùy phổi kèm vét hạch hoặc lấy hạch được chỉ định trong
một số trường hợp với khối u nhỏ sau đó hóa trị bổ trợ.
- Giai đoạn bệnh còn khu trú: bệnh nhân có thể trạng tốt xét khả năng điều trị
hóa xạ trị đồng thời, nếu thể trạng yếu xét khả năng hóa trị trước sau đó có thể xạ trị.
+ Hóa trị x 4 chu kỳ.
+ Xạ trị có thể bắt đầu từ chu kỳ 1 hoặc chu kỳ 2 của hóa trị.

10


+ Phác đồ phối hợp xen kẽ hóa chất và tia xạ hiện tại đang được áp dụng tại
bệnh viện K.
+ Với một số phác đồ hóa chất khác nhau, xạ trị tổng liều 55 Gy.
+ Có thể kết hợp xạ trị dự phòng não liều từ 25 – 36 Gy.
- Giai đoạn bệnh lan tràn: khi thể trạng còn tốt chỉ định hóa trị toàn thân kèm
theo các biện pháp khác giải quyết triệu chứng:
+ Xạ trị chống chèn ép trung thất, tủy sống, hệ thống thần kinh trung ương.
+ Điều trị giảm đau: xạ trị hoặc các thuốc giảm đau.
+ Điều trị chống viêm, chống bội nhiễm.
+ Điều trị các hội chứng cận u.
+ Điều trị một số rối loạn khác: nôn, buồn nôn, các rối loạn tâm thần.
+ Nâng cao thể trạng, hỗ trợ ngừng hút thuốc lá.

1.3.7. Tiên lượng điều trị UT phổi
- UT phổi tế bào nhỏ: tiên lượng xấu, có 67% UT phổi tế bào nhỏ ở giai đoạn
lan tràn tại thời điểm chẩn đoán, nếu không điều trị gì thời gian sống thêm trung
bình cho giai đoạn này từ 6 – 9 tuần. Thời gian sống thêm trung bình của UT phổi
tế bào nhỏ từ 9 – 11 tháng, tỷ lệ sống thêm 2 năm cho giai đoạn khu trú là 40%, giai
đoạn lan tràn là 5%. Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm: giai đoạn lan tràn, thể

trạng kém, giảm cân, các chất chỉ điểm u tăng, LDH tăng cao.
- UT phổi không phải tế bào nhỏ: giai đoạn bệnh sớm, độ mô học thấp, thể
trạng tốt, giảm cân (dưới 5%), giới nữ được xác định là các yếu tố tiên lượng tốt.
Tuổi và các phân typ mô bệnh học ít có ý nghĩa tiên lượng [6].

1.3.8. Theo dõi sau điều trị
Theo dõi định kỳ sau điều trị 3 tháng/lần trong 2 năm đầu, 6 tháng cho 3 năm
tiếp theo và hàng năm cho những năm sau đó [6]. Theo dõi định kỳ bao gồm:
- Khám lâm sàng.
- Chụp X-quang phổi.
- Chụp cắt lớp vi tính phổi.
- Xét nghiệm các chất chỉ điểm u: SCC, CEA, CA 19.9.
- Làm các xét nghiệm khác khi nghi ngờ có tổn thương tái phát, di căn.
- Hỗ trợ người bệnh ngừng hút thuốc lá.

11


CHƯƠNG 2
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT UNG THƯ PHỔI
2.1. Các nội dung cần chăm sóc cho bệnh nhân trước mổ
2.1.1. Thu thập các thông tin hành chính trước mổ
Nhằm giúp cho cuộc phẫu thuật được diễn ra suôn sẻ, thành công, phòng
tránh các tai biến trong cuộc mổ thì công tác chuẩn bị trước khi phẫu thuật cho
người bệnh của người điều dưỡng là hết sức quan trọng. Người điều dưỡng cần thu
thập và đảm bảo chính xác các thông tin cơ bản về người bệnh, các dữ liệu từ khi
người bệnh xuất hiện các triệu chứng ung thư và các rối loạn kèm theo:
- Thông tin hành chính: Họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện.
- Khai thác bệnh sử: Lý do vào viện: người bệnh phát hiện khối u tình cờ hay
đi khám do có ho (ho khan hay có đờm, có máu ?), khó thở, đau tức ngực?. Người

bệnh gần đây có giảm cân không? có rối loạn tiêu hóa, có nuốt khó, chán ăn, mệt
mỏi không? có đau đầu, mất ngủ, nhìn mờ không?
- Khai thác tiền sử: BN có dị ứng thuốc hay chất gì không? có hút thuốc lá
không? bao nhiêu điếu/ngày? thời gian hút thuốc (năm?); có mắc các bệnh nội, ngoại,
(sản) khoa trước đó không?. Đặc biệt chú ý đến các bệnh lý đường hô hấp (lao phổi,
viêm phổi). Tiền sử gia đình có ai mắc UT phổi hay các UT khác không?

2.1.2. Giáo dục sức khỏe, chuẩn bị tâm lý
Giải thích cho BN và người nhà (trong phạm vi có thể) về các vấn đề:
- Các thông tin về cuộc mổ: thời gian người bệnh lên phòng mổ; phương pháp
vô cảm; dự kiến thời gian cuộc mổ; các diễn biến trong và sau mổ.
- Các kết quả cận lâm sàng: xét nghiệm máu, X-quang, sinh thiết khối u…
- Các điều trị tiếp theo có thể có: hóa trị hoặc xạ trị.
- Vai trò của người bệnh và người nhà trước, trong và sau mổ.
- Vận động và tập thở sau mổ: một số động tác như cách di chuyển, cách thở,
cách ho, cách giữ vết mổ, cách sử dụng phế dung kế (tập thổi bóng)…

2.1.3. Thực hiện các y lệnh cận lâm sàng
Các xét nghiệm máu trước mổ và chỉ định chụp phim cần được thực hiện đầy
đủ và đúng theo y lệnh của bác sĩ:
- Các xét nghiệm thường qui trước mổ: công thức máu (CTM); sinh hóa máu; các
xét nghiệm máu chảy, máu đông; xét nghiệm đông máu; chức năng gan, thận…

12


- Xét nghiệm các chất chỉ điểm u: SCC, CEA, CA 19.9…
- Chụp X-quang phổi thẳng, nghiêng.
- Chụp cắt lớp vi tính phổi/cộng hưởng từ.
- Làm các xét nghiệm khác khi nghi ngờ có tổn thương tái phát, di căn.

2.1.4. Chuẩn bị thể chất
- Đánh giá toàn trạng người bệnh: đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số Body
Max Index; đo dấu hiệu sinh tồn vào ngày hôm trước và trước khi người bệnh đi mổ
(hoặc theo y lệnh); báo cáo bác sĩ ngay khi có bất thường.
- Giải thích tầm quan trọng của việc nhịn ăn, uống trước mổ cho bệnh nhân và
người nhà BN; bệnh nhân không được ăn, uống trong khoảng 10h trước mổ.
- Thụt tháo cho người bệnh trước mổ tối hôm trước; cho người bệnh đi tiểu
trước khi lên phòng mổ.
- Yêu cầu người bệnh vệ sinh cá nhân sau khi thụt tháo.
- Thực hiện thuốc theo yêu cầu của bác sỹ.
- Tạo môi trường yên tĩnh để người bệnh ngủ tốt trong đêm trước mổ. Cho
người bệnh sử dụng thuốc ngủ nếu có yêu cầu.
- Yêu cầu người bệnh cởi và cất đồ trang sức cũng như các đồ vật cá nhân
khác trước khi đi mổ. Tháo răng giả (nếu có).
- Chuẩn bị da khu vực dự định mổ bằng thuốc sát trùng. Ghi chép tình trạng da
trước cuộc mổ.

2.2. Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư phổi
Người điều dưỡng cần thực hiện chăm sóc người bệnh dựa trên cấu trúc của
qui trình điều dưỡng gồm 5 bước [1]:
Bước 1 : Nhận định.
Bước 2 : Chẩn đoán điều dưỡng.
Bước 3 : Lập kế hoạch chăm sóc.
Bước 4 : Thực hiện kế hoạch chăm sóc.
Bước 5 : Lượng giá sau chăm sóc.

13

2.2.1. Nhận định
Ngoài những thông tin chung mà đã thu thập được ở trên, người điều dưỡng
phải nhận định trực tiếp tình trạng người bệnh sau mổ dựa vào các kỹ năng giao
tiếp, khả năng quan sát, các kỹ thuật khám lâm sàng và tham khảo hồ sơ bệnh án về
các xét nghiệm cận lâm sàng.
 Hỏi bệnh:
- Về bệnh sử:
+ Các thông tin về diễn biến của bệnh từ khi bệnh nhân vào viện.
+ Ngày giờ bệnh nhân nhập viện/ phẫu thuật/ về khoa?
- Về tiền sử: bản thân; gia đình.
 Quan sát:
- Thể trạng: béo, gầy, chỉ số Body Max Index?
- Tình trạng tinh thần: tỉnh táo? lơ mơ?
- Màu sắc da: da hồng hào, nhợt nhạt hay xanh tái ? có xạm không ?
- Có khó thở không? kiểu thở ?
- Màu đờm dãi? trong đờm có máu không ?
 Thăm khám lâm sàng:
Thăm khám từ đầu đến chân bằng cả 4 phương pháp nhìn - sờ - gõ - nghe giúp
nhận định chính xác các vấn đề cần theo dõi và chăm sóc cho người bệnh, phát hiện
các dấu hiệu bất thường để xử trí kịp thời.
- Toàn trạng:
+ Tình trạng tri giác: đánh giá theo bảng điểm Glasgow.
+ Đánh giá vị trí đau, tính chất đau và mức độ đau bằng thang điểm đau VAS
của Visual Anlogue Scale [4]: dùng một đoạn thẳng vẽ trên giấy dài 10 cm, chia
làm 10 mức độ từ 0 → 10 như hình vẽ:

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10
00
Mỗi bệnh nhân được hướng dẫn để đánh dấu lên đường thẳng 1 điểm
00 biểu
hiện mức độ đau của mình. Cách đánh giá: 0 là không đau, 1 – 3 đau ít, 4 – 60là đau
vừa, 7 – 10 đau nhiều.
+ Tiến hành đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy (SpO 2)?

14


+ Da và niêm mạc mắt: nhợt hay hồng? có xuất huyết không?
+ Khám tai, mũi, họng: có chảy dịch? có viêm nhiễm, loét?
+ Khám miệng: có tổn thương niêm mạc miệng? tình trạng răng lợi?

- Hô hấp:
+ Có khó thở không? kiểu thở? âm thở? sự mất cân đối của 2 bên lồng ngực?
+ Nghe phổi xem có ran bất thường hay có giảm âm không?
+ Tình trạng dẫn lưu phổi: sự lưu thông của hệ thống dẫn lưu? áp lực hút? số
lượng, màu sắc, tính chất của dịch dẫn lưu?
- Tuần hoàn:
+ Nghe tim xem có tiếng tim bất thường không? nhịp tim có đều không?
+ Tình trạng dịch vào ra mỗi giờ? dấu hiệu mất nước? đo áp lực tĩnh mạch
trung ương (nếu cần).
- Tiêu hóa:
+ Bụng mềm hay chướng? có u cục không ? gan, lách có to không? nghe có
nhu động ruột không?
+ Tình trạng dinh dưỡng: có nuốt khó? ăn uống có đảm bảo số lượng, chất
lượng và hợp vệ sinh không?
+ Tình trạng đại tiện: có bị táo bón hay đi ngoài phân lỏng?
- Tiết niệu, sinh dục: có sonde tiểu hay tự đi tiểu? số lượng/tính chất/màu
sắc? đi tiểu có đau, buốt? có cầu bàng quang không?
- Nội tiết: khám hạch cổ, hạch trên đòn, hạch nách có đau, sưng, di động?
- Cơ - xương - khớp: khám tầm vận động chủ động của các khớp; có đau không?
- Hệ da: kiểm tra sự toàn vẹn của da. Đánh giá tình trạng xuất huyết/phù?
- Hệ thần kinh - tâm thần: mất ngủ? lo lắng? sợ hãi? trầm cảm?
- Các vấn đề khác:
+ Vệ sinh: quần áo, đầu tóc, móng tay, móng chân có gọn gàng sạch sẽ?
+ Hệ thống truyền dịch có chảy tốt? vị trí đặt kim có sưng đỏ?
+ Tình trạng vết mổ? các dẫn lưu khác (nếu có).
- Sự hiểu biết của BN và người nhà BN về bệnh UT phổi như thế nào?:
+ Bệnh nhân và người nhà BN có kiến thức về bệnh UT phổi và tiến triển của
bệnh không?
+ Có biết cách chăm sóc bệnh nhân sau mổ UT phổi không?

15


 Tham khảo hồ sơ bệnh án:
- Các xét nghiệm máu để đánh giá tiến triển của bệnh.
- Kết quả giải phẫu bệnh.
- Kết quả chụp phim x.quang phổi thẳng/nghiêng. Kết quả chụp CLVT/PET
để đánh giá mức độ xâm lấn khối u, tình trạng di căn...
- Cách thức điều trị/phẫu thuật của bác sĩ.

2.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng
1. Trao đổi khí không hiệu quả liên quan đến (LQĐ) phẫu thuật cắt bỏ nhu mô
phổi; lượng oxy cung cấp giảm [9].
Kết quả mong đợi (KQMĐ): người bệnh giảm khó thở, không có dấu
hiệu suy hô hấp.
2. Nguy cơ ảnh hưởng trao đổi khí LQĐ đau chỗ mổ.
KQMĐ: rì rào phế nang nghe rõ cả hai phổi.
3. Làm sạch đường thở không hiệu quả LQĐ ứ đọng dịch tiết; cử động lồng
ngực bị hạn chế.
KQMĐ: ho tốt, thở êm dịu, thực hiện dẫn lưu tư thế 2 giờ/lần.
4. Đau LQĐ hậu quả của phẫu thuật cắt thùy phổi; sự có mặt của các ống dẫn
lưu phổi, màng phổi; tổn thương ung thư làm co cơ, sưng nề bạch mạch...
KQMĐ: người bệnh được quản lý đau hiệu quả và duy trì mức độ đau
dưới 3 điểm.
5. Dinh dưỡng thay đổi: ít hơn nhu cầu cơ thể LQĐ ăn không ngon miệng.
KQMĐ: người bệnh có cảm giác đói khi đến bữa ăn.
6. Táo bón LQĐ ăn ít chất xơ, uống ít nước và vận động kém, tác dụng phụ của
hóa chất.
KQMĐ: đại tiện hàng ngày sau 48 giờ.
7. Nguy cơ tổn thương niêm mạc miệng LQĐ hóa trị liệu.

KQMĐ: trong quá trình điều trị bằng hóa chất không có biểu hiện loét
niêm mạc miệng.
8. Buồn nôn, nôn LQĐ tác dụng phụ của điều trị hóa chất.
KQMĐ: bệnh nhân đỡ nôn và giảm cảm giác buồn nôn.
9. Viêm da LQĐ thoát mạch hóa chất, dị ứng thuốc.
KQMĐ: trong quá trình điều trị bằng hóa chất, không có biểu hiện viêm da.

16


10. Sợ hãi, lo âu LQĐ kết quả giải phẫu bệnh; tình trạng sức khỏe bị giảm
sút/diện mạo thay đổi (rụng tóc trong điều trị hóa chất) [14].
KQMĐ: thảo luận làm giảm sợ hãi trong 48 giờ. Người bệnh hiểu và
chấp nhận những thay đổi trong cơ thể, có thái độ và hành động tích
cực, phối hợp điều trị.
11. Ngủ ít (< 5h/ngày), mệt mỏi LQĐ lo lắng về bệnh và các triệu chứng đau,
khó thở, tác dụng phụ của điều trị hóa chất.
KQMĐ: ngủ được 8h/ngày, giấc ngủ yên, bớt lo lắng.
12. Thiếu kiến thức (về tình trạng bệnh, phương pháp điều trị, tiến triển, cách tự
chăm sóc và lưu ý sau khi ra viện) LQĐ thiếu, hiểu sai thông tin.
KQMĐ: có kiến thức về bệnh, cũng như tiến triển và các biến chứng
có thể xảy ra. Tham gia vào nhóm những người cùng cảnh ngộ để học
tập và chia sẻ kinh nghiệm [13].

2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật UT phổi
1. Theo dõi tình trạng người bệnh sau phẫu thuật (Cần ghi giờ cụ thể)
-

Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp 1h/lần trong 24h đầu sau mổ, sau đó theo
dõi 2h/lần, 4h/lần, 2-4 lần/ngày.

-

Theo dõi tình trạng khó thở; theo dõi sát máy thở (nếu bệnh nhân thở máy)
và máy theo dõi: tùy tình trạng bệnh nhân mà theo dõi nhịp thở và SpO 2 liên
tục, 30phút/lần, 1h/lần, 2h/lần, 4h/lần hoặc 2-4 lần/ngày.

-

Theo dõi tri giác: đánh giá theo bảng điểm Glasgow, nên theo dõi sát trong
những giờ đầu sau mổ.

-

Theo dõi đau: kiểu đau? mức độ đau theo thang điểm đau 4 – 6 lần/ngày.
Đánh giá mức độ đau dựa vào thang điểm đau VAS từ 0 đến 10, với 0 là
không đau và 7 - 10 là đau khủng khiếp.

-

Theo dõi các biến chứng bất thường có thể xảy ra: suy hô hấp, chảy máu,
nhiễm trùng, sốc, vô niệu...

-

Theo dõi nước tiểu 1 giờ/lần cho đến khi người bệnh ổn định: số lượng, màu
sắc, tính chất nước tiểu.

-

Theo dõi tác dụng phụ của thuốc: một số thuốc giảm đau gây ức chế hô hấp.

17


Theo dõi các xét nghiệm, kết quả cận lâm sàng để đánh giá mức độ hồi phục.

-

2. Chăm sóc làm giảm khó thở, hướng dẫn tập ho và thở sâu cho người bệnh
• Chăm sóc làm giảm khó thở
-

Đánh giá mức độ khó thở: đếm nhịp thở, kiểu thở, nghe phổi, đo nồng độ
Sp02 qua da 4h/lần và ghi vào bảng theo dõi.

-

Nếu người bệnh có khó thở: cho người bệnh nằm đầu cao tư thế Fowler sẽ gia
tăng thể tích thể tích lồng ngực, nới rộng quần áo, cho thở oxy theo y lệnh.

-

Nếu người bệnh không tự thở được kèm theo tràn dịch màng phổi: điều dưỡng
cần chuẩn bị dụng cụ và phụ giúp bác sỹ chọc dò màng phổi (nếu có chỉ định).

• Hướng dẫn tập ho và thở sâu
- Khuyến khích người bệnh tập ho và thở sâu càng sớm càng tốt ngay khi
người bệnh đỡ đau nhằm ngăn ngừa xẹp nhu mô phổi và thải chất tiết dễ
dàng giúp người bệnh dễ thở. Khi thở sâu 4 – 6 lần thì hướng dẫn người

bệnh ho sâu từ phổi ra cổ họng như sau: cho người bệnh ôm gối vào ngực
trên vết thương để nâng đỡ cơ và giúp người bệnh ho và thở sâu có hiệu lực,
đỡ đau [6].
- Hướng dẫn người bệnh thở qua phế dung kế (hoặc tập thổi bóng) khi đỡ
đau: Khi mới thổi, tập thổi với từng hơi ngắn, không quá gắng sức. Dần dần
tăng lượng khí thổi vào phế dung kế (hoặc bóng) với hơi thổi dài hơn. Mục
tiêu là thổi được viên bi lên đỉnh cột (hoặc thổi căng được bóng) với một
hơi dài.
- Tập vận động sớm giúp cải thiện chức năng của phổi và phòng tránh tắc
mạch. Thay đổi tư thế 2 giờ/lần để phổi giãn nở đủ và gia tăng tưới máu ở
hai phổi, giúp tim tống máu dễ dàng. Người điều dưỡng cần thực hiện dẫn
lưu tư thế, vỗ lưng để long đờm, tránh tình trạng mất nước cho người bệnh.
3. Chăm sóc làm giảm đau cho người bệnh
- Đánh giá mức độ đau của BN theo thang điểm VAS. Mức độ đau VAS từ 6
điềm trở lên thì báo cáo bác sỹ ngay để có quyết định dùng giảm đau. Sử
dụng giảm đau cho người bệnh theo chu kỳ 4-6 tiếng có tác dụng giảm đau
tốt hơn dùng khi NB yêu cầu.

18