Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và tỷ lệ các típ dị sản ruột trong viêm niêm mạc dạ dày mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

THÂN VĂN QUYỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ TỶ LỆ CÁC TÍP
DỊ SẢN RUỘT TRONG VIÊM NIÊM MẠC DẠ DÀY MẠN TÍNH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2008-2014

NGƯỜI HƯỚNG DẪN:
PGS.TS. LÊ TRUNG THỌ

HÀ NỘI - 2014


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội.
- Các thầy cô, các anh chị kỹ thuật viên trong bộ môn Giải phẫu bệnh trường
Đại học Y Hà Nội.
Đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:
PGS.TS Lê Trung Thọ, người thầy đã tận tình dạy dỗ, hướng dẫn tôi trong
suốt quá trình hoàn thành khóa luận này.
Xin chân thành cảm ơn: các anh chị, các bạn bè đã góp ý, giúp đỡ tôi hoàn
thành khóa luận này.

Cuối cùng tôi xin dành tất cả tình cảm yêu mến và biết ơn tới: những
người thân trong gia đình, đã bên tôi, hết lòng động viên, giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình hoàn thành khóa luận.
Hà Nội, tháng 5 năm 2014
Thân Văn Quyền


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số
liệu, kết quả nghiên cứu ghi trong luận văn là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kì công trình nào khác.
Hà Nội, tháng 5 năm 2014
Tác giả khóa luận
Thân Văn Quyền


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BC:

Bạch cầu

BCĐN:

Bạch cầu đa nhân

BCĐNTT:

Bạch cầu đa nhân trung tính

BN:

Bệnh nhân

CS:

Cộng sự

DSR:

Dị sản ruột

HP:

Helicobacter pylori

MBH:

Mô bệnh học

UTDD:

Ung thư dạ dày

VDD:

Viêm dạ dày

VDDMT:

Viêm dạ dày mạn tính

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................1
Chương 1...........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................................3
1.1. SƠLƯỢC LỊCH SỬNGHIÊN CỨU VIÊM DẠ DÀY VÀ DỊ SẢN RUỘT.....3
1.1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu viêm dạ dày...........................................3
1.1.2. Sơ lược lịch sử nghiên cứu dị sản ruột.............................................5
1.2. SƠLƯỢC DỊCH TỄBỆNH VIÊM DẠDÀY..................................................5
1.2.1. Trên thế giới.....................................................................................5
1.2.2. Tỷ lệ mắc VDDMT tại Việt Nam......................................................6
1.3. MỘT SỐPHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VIÊM DẠDÀY.............................7
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng.........................................................................7
1.3.2. Chẩn đoán nội soi............................................................................7
....................................................................................................................9
1.3.3. Phân loại viêm dạ dày theo mô bệnh học.........................................9
1.3.3.1. Phân loại của hệ thống Sydney (Sydney System)....................10
1.3.3.2. Phân loại viêm dạ dày của Whitehead....................................11
1.3.3.3. Đặc điểm mô bệnh học chính cuả viêm dạ dày.......................11
1.4. DỊ SẢN RUỘT ỞDẠ DÀY VÀ PHÂN LOẠI DỊ SẢN RUỘT.......................12
1.4.1. Khái niệm, tỷ lệ dị sản ruột ở dạ dày.............................................12
1.4.2. Phân loại dị sản ruột......................................................................13
1.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA DSR VÀ CÁC TỔN THƯƠNG ỞDẠDÀY.........15
1.5.1. Dị sản ruột và viêm dạ dày mạn tính.............................................16
1.5.2. Dị sản ruột và loét dạ dày..............................................................16
1.5.3. Dị sản ruột và loạn sản..................................................................16
1.5.4. Dị sản ruột và Helicobacter Pylori................................................17
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU DỊ SẢN RUỘT............................................18
Chương 2.........................................................................................................20

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................20
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU......................................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu..........................................20


2.1.2. Tiêu chuẩn loại đối tượng khỏi nghiên cứu....................................20
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............................................................20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................20
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu......................................................................21
2.2.3. Các biến số nghiên cứu..................................................................21
2.2.4. Quy trình nghiên cứu......................................................................21
2.3. XỬLÝ SỐLIỆU..........................................................................................25
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..........................................................................25
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................................26
3.1. PHÂN BỐBỆNH NHÂN VIÊM DẠDÀY MẠN TÍNH THEO NHÓM TUỔI
VÀ GIỚ............................................................................................................26
I
3.2. TỶ LỆ CÁC TÍP VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH..............................................26
3.3. PHÂN BỐDỊ SẢN RUỘT VÀ HP ỞBỆNH NHÂN VIÊM DẠDÀY MẠN
TÍNH.................................................................................................................29
Nhận xét: Ở những BN không có HP, tỷ lệ gặp DSR (55,5%) cao hơn so
với những BN có HP (49,3%)........................................................................34
Chương 4.........................................................................................................35
BÀN LUẬN......................................................................................................35
4.1. VỀ PHÂN BỐBỆNH NHÂN VIÊM DẠDÀY MẠN TÍNH THEO NHÓM
TUỔI VÀ GIỚ..................................................................................................35
I
4.2. ĐẶC ĐỂ
I M MÔ HỌC CỦA VIÊM DẠDÀY MẠN TÍNH..............................36
4.2.1. Về mức độ viêm teo........................................................................36

4.2.2. Về mức độ hoạt động......................................................................37
4.2.3. Về tỷ lệ nhiễm HP và viêm dạ dày mạn tính...................................38
4.3. VỀ MÔ HỌC DỊ SẢN RUỘT ỞVIÊM DẠDÀY MẠN TÍNH......................39
KẾT LUẬN......................................................................................................43


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố BN viêm dạ dày mạn tính theo nhóm
tuổi và giới 26
Bảng 3.2. Phân bố các típ viêm dạ dày theo vị trí 26
Bảng 3.3. Tỷ lệ nhiễm HP 27
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa nhiễm HP với mức độ hoạt
động của viêm dạ dày 29
Bảng 3.5. Tỷ lệ các típ DSR 29
Bảng 3.6. Sự phân bố các típ DSR theo vị trí viêm dạ dày
mạn tính 29
Bảng 3.7. Sự phân bố DSR ở các típ viêm dạ dày mạn
tính 30
Bảng 3.8. Tỷ lệ HP ở các típ viêm dạ dày mạn tính 34
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa DSR và HP 34


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Vị trí bờ teo niêm mạc (BTNM) theo phân loại Kimura [13]. 4
Hình 1.2. Hệ thống phân loại teo niêm mạc trên nội soi theo phân loại
Kimura [13]. 4
Hình 1.3. Viêm dạ dày phù nề xung huyết [27]. 8
Hình 1.4. Niêm mạc dạ dày có các vết trợt nông, một số vùng có giả mạc
trắng bám [27]. 8
Hình 1.5. Niêm mạc dạ dày viêm xuất hiện các nổi gồ như hạt đậu, đỉnh

hơi lõm [27]. 8
Hình 1.6. Các đám xuất huyết bề mặt niêm mạc dạ dày [27]. 9
Hình 1.7. Các nếp niêm mạc phì đại [27]. 9
Hình 1.8. Niêm mạc dạ dày teo mỏng, nhìn rõ các mạch máu (mũi tên)
[27]. 9
Hình 1.9. a. Dị sản ruột hoàn toàn với tế bào hình đài và tế bào Paneth
(mũi tên). b. DSR không hoàn toàn với nhiều chất nhầy và không có tế
bào riềm bàn chải. HE x 400 [32]. 15
Hình 1.10. a&c chất nhầy trung tính bắt màu tím khi nhuộm PAS (mũi
tên là vùng biểu mô bình thường). b&d. Nhuộm Blue alcian và sắt cao,
chất nhầy Sialomucins màu xanh và sulfomucins có màu nâu. DSR típ I
(a&b) cho thấy sialomucins trong tế bào hình đài, không có sulfomucins.
DSR típ III (c&d) có sialomucins trong các tế bào hình đài và hỗn hợp
chất nhầy trung tính và sulfomucins trong các tế bào hình trụ, HE x 400
[32]. 15


DANH MỤC ẢNH

Ảnh 3.1. Viêm niêm mạc dạ dày mạn tính, teo nhẹ, hoạt động nhẹ. HE x
100 27
Ảnh 3.2. Viêm niêm mạc hang vị mạn tính, teo vừa, hoạt động vừa. HE x
100 27
Ảnh 3.3. Nhiễm HP (+++) ở niêm mạc hang vị (mũi tên). Giemsa x 100.
BN Nguyễn Đình T, nam 62 tuổi, mã số: 2398-13. 28
Ảnh 3.4. DSR ở thân vị, BN Bùi Văn B, nam 60 tuổi, mã số: 6122-12. HE x
100. 31
Ảnh 3.5. DSR ở hang vị, BN Lương T.Thu T, nữ 48 tuổi, mã số: 2840-13.
HE x 100. 31
Ảnh 3.6a. DSR hoàn toàn: PAS (+) mạnh (mũi tên xanh), mũi tên đỏ là

chất nhầy bề mặt biểu mô phủ x 400. BN Vũ Thị H, nữ 44 tuổi, mã số:
6614-12. 32
Ảnh 3.6b. DSR hoàn toàn: BA-pH 0,5 (+) mạnh (mũi tên) x 400. BN Vũ
Thị H, nữ 44 tuổi, mã số: 6614-12. 32
Ảnh 3.7. DSR không hoàn toàn, PAS (+) nhẹ (mũi tên) x 400). BN Vũ
Xuân T, nam 63 tuổi, mã số: 197-13. 33
Ảnh 3.8. DSR không hoàn toàn, AB pH 0,5 (+) nhẹ (mũi tên) x 100. BN Vũ
Xuân T, nam 63 tuổi, mã số: 197-13. 33
Ảnh 3.9. DSR không hoàn toàn. Nhuộm phối hợp AB- PAS. Chất nhầy
trung tính biểu mô niêm mạc dạ dày bắt màu đỏ (mũi tên xanh), vùng
DSR các tế bào bắt màu tím (mũi tên đỏ). BN Vũ Xuân T, nam 63 tuổi, mã
số: 197-13. 33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm dạ dày mạn tính (VDDMT) là một bệnh tiến triển với sự biến
đổi biểu mô và sự mất dần các tuyến của niêm mạc thân vị, hang vị,
những biến đổi này có thể dẫn tới dị sản, loạn sản [1]. VDDMT là một
bệnh phổ biến tại Việt Nam cũng như trên thế giới. Theo nhiều nghiên
cứu, tỷ lệ mắc VDDMT chung trên thế giới khoảng 50%, còn tại Việt
Nam, tỷ lệ này khoảng 31-65% số trường hợp nội soi đường tiêu hóa trên
[dẫn theo 2]. Một tổn thương hay gặp trên những bệnh nhân VDDMT, đặc
biệt khi có kết hợp nhiễm HP, là dị sản ruột (DSR). Đó là sự biến đổi của
tế bào biểu mô niêm mạc dạ dày thành biểu mô ruột với sự xuất hiện các
tế bào hình đài chế nhầy và các tế bào hấp thu, sự biến đổi này chỉ xuất
hiện trong các tình trạng bệnh lý của niêm mạc dạ dày và trong một số
trường hợp được coi là tổn thương tiền ung thư [1], [3].
Trong các nghiên cứu gần đây, mối liên quan của tiến trình từ VDDMT

– DSR – loạn sản – ung thư dạ dày đã được đề cập tới. Người ta nhận thấy sự
có mặt của vi khuẩn HP có liên quan đến viêm teo dạ dày, DSR, loạn sản và đó
có thể là cơ sở để ung thư dạ dày (UTDD) phát triển. Tuy nhiên không phải tất
cả các DSR đều chuyển biến thành UTDD, mối liên quan giữa DSR với UTDD
và sự liên quan giữa chúng vẫn đang được nghiên cứu [4], [5], [6]. Theo
Craanen và CS nghiên cứu trên 533 bệnh nhân VDDMT (1992) thấy tỷ lệ DSR
là 25,33%, tỷ lệ nhiễm HP là 54,22%. Trong số BN có DSR, có 72,6% dương
tính với HP [7]. Còn theo Kim H.J và CS (2008) thì tỷ lệ DSR ở nam là 42,5%,
ở nữ là 32,7% và tỷ lệ DSR ở những người nhiễm HP cao hơn đáng kể so với
những người không nhiễm (44,3% so với 25,8%) [8]. DSR gồm hai loại chính
(DSR hoàn toàn và DSR không hoàn toàn), được chia thành 3 típ là DSR típ I,
típ II và típ III. Trong đó DSR típ III tiết sulfomucin có tiềm năng ác tính hóa


2

cao nhất, sự kết hợp có ý nghĩa giữa DSR típ III và ung thư biểu mô tuyến dạ
dày đã được một số nghiên cứu xác nhận [3], [5], [9].
Tại Việt Nam, những nghiên cứu về DSR và VDDMT ở khía cạnh mô
bệnh học chưa nhiều, nhất là còn rất ít các nghiên cứu đi sâu vào phân loại típ
DSR và mối liên quan của tình trạng viêm dạ dày mạn tính với tổn thương
này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm mô
bệnh học và tỷ lệ các típ dị sản ruột trong viêm niêm mạc dạ dày mạn
tính” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm mô bệnh học các típ viêm niêm mạc dạ dày mạn tính.
2. Xác định tỷ lệ các típ dị sản ruột trong viêm niêm mạc dạ dày mạn tính.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VIÊM DẠ DÀY VÀ DỊ SẢN RUỘT
1.1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu viêm dạ dày
Năm 1728, Stahl G.E, nhà sinh lý học người Đức, lần đầu tiên đưa
thuật ngữ viêm dạ dày (gastritis) vào sử dụng trong y văn. Sau đó, vào năm
1761, nhà giải phẫu học người Ý Morgagni G.B tiến xa hơn với việc mô tả cụ
thể các triệu chứng của viêm dạ dày (VDD), ông đưa ra mô tả đầu tiên về tổn
thương viêm trợt dạ dày. Tuy nhiên do điều kiện nghiên cứu giai đoạn này
còn nghèo nàn, chủ yếu dựa vào lâm sàng và khám nghiệm tử thi nên kiến
thức về VDD đến đầu thế kỷ 20 còn ít và chưa chính xác. Năm 1808,
Broussais nêu ra sự cần thiết phải chẩn đoán và điều trị VDD, ông cho rằng
nó là nguyên nhân của cổ trướng và một số bệnh như sốt thương hàn hay
viêm màng não [10]. Phải đến những thập niên giữa thế kỷ 20, với sự xuất
hiện nhiều phát minh mang tính cách mạng, mở ra một kỷ nguyên mới cho
việc nghiên cứu VDD. Từ khi có sự ra đời của ống nội soi dạ dày nửa cứng
nửa mềm của Rudolf Schindler (1932) và nhất là khi có ống nội soi mềm của
Hirschowitz (1956), những hiểu biết về VDD ngày càng phong phú và chính
xác [10]. Năm 1983, Marshall và Warren phân lập được HP và chứng minh sự
liên quan của chúng với VDD đã tạo ra một bước ngoặt quan trọng cho những
nghiên cứu về nguyên nhân của VDD mà vốn vẫn còn nhiều tranh cãi [10],
[11]. Năm 1985, Whitehead và CS đã đưa ra bảng phân loại về VDD, chủ yếu
dựa vào đặc điểm mô bệnh học VDDMT, ông chia viêm dạ dày mạn thành
“viêm mạn nông”, “viêm teo” và cả hai đều được đánh giá “hoạt động” hay
“không hoạt động” dựa và sự xuất hiện của bạch cầu đa nhân bên cạnh các tế


4

bào viêm như lympho và tương bào. Bảng phân loại này đã được thừa nhận
và áp dụng rộng rãi [3], [12].
Năm 1969 xuất hiện hệ thống đánh giá teo niêm mạc dạ dày trên nội soi
theo Kimura [13]. Giá trị lâm sàng của hệ thống này đã được khẳng định một
cách rõ rệt nhất trong nhiều thập niên qua với những kết quả nghiên cứu cho
thấy có tương quan chặt giữa biểu hiện teo niêm mạc trên nội soi đánh giá theo
phân loại Kimura và VDDMT được đánh giá theo hệ thống Sydney cải tiến;
cũng như trong đánh giá nguy cơ ung thư dạ dày sau 5 – 10 năm [13].

Hình 1.1. Vị trí bờ teo niêm mạc (BTNM) theo
phân loại Kimura [13].
Ghi chú:

Hình 1.2. Hệ thống phân loại teo niêm mạc
trên nội soi theo phân loại Kimura [13].

C1: BTNM đi ngang góc bờ cong nhỏ. Dấu hiệu teo niêm mạc chỉ có ở vùng hang vị.
C2: Bắt đầu từ phía bờ cong lớn của hang vị, BTNMNS tiến đến phía mặt trước dạ dày và băng ngang
qua phía bờ cong nhỏ tạo ra hình khép kín gần như đối xứng. Các dấu hiệu teo niêm mạc xuất hiện theo
hình parabôn phía trên góc bờ cong nhỏ nhưng chưa vượt quá ½ dưới của thân vị.
C3: BTNM nằm trên bờ cong nhỏ tương tự như ở C2 nhưng đã vượt quá ½ dưới của thân vị.
O1: BTNM nằm giữa bờ cong nhỏ và thành trước dạ dày, song song với trục dọc của dạ dày trên
bờ cong nhỏ.
O2: BTNM nằm ở giữa thành trước dạ dày.
O3: BTNM nằm giữa thành trước và bờ cong lớn.


5

Đánh giá mức độ teo niêm mạc dạ dày theo phân loại Kimura: Mức độ nhẹ

(C1,C2), trung bình (C3,O1), và nặng (O2, O3).
Năm 1990, Hội nghị Quốc tế về tiêu hóa được tổ chức tại Sydney
(Australia) đã cho ra bảng phân loại “hệ thống Sydney” (Sydney system) bao
gồm cả các đặc điểm về nội soi kết hợp các đặc điểm mô bệnh học. Trong đó,
các đặc điểm về mô bệnh học vẫn dựa trên cơ sở bảng phân loại Whitehead.
Bốn năm sau, vào tháng 9/1994 tại Hội nghị Quốc tế về tiêu hóa được tổ chức
ở Houston (bang Texas, Mỹ) bảng phân loại này đã được sửa đổi cập nhật
hơn và được gọi là bảng phân loại hệ thống Sydney cải tiến (Updated Sydney
system) hiện nay vẫn đang được sử dụng rộng rãi [14]. Ngày nay, với sự phát
triển nhanh chóng của các công cụ hỗ trợ nghiên cứu và chẩn đoán, các vấn
đề về VDD ngày một sáng tỏ, mang lại những hiểu biết chính xác và những
lựa chọn điều trị đúng đắn cho các nhà lâm sàng.
1.1.2. Sơ lược lịch sử nghiên cứu dị sản ruột
Năm 1883, Kupfur đã có bản báo cáo đầu tiên về việc phát hiện các
tiểu đảo biểu mô niêm mạc ruột ở dạ dày [dẫn theo 15]. Một thập kỷ sau,
Schmid nhận xét: Teo niêm mạc dạ dày, viêm dạ dày mạn tính có thể phối
hợp với việc chuyển tiếp của niêm mạc dạ dày thành niêm mạc ruột [6], [12].
Năm 1995, trong công tình nghiên cứu của mình, Magnus đã chứng minh
rằng không có bằng chứng về sự xuất hiện của DSR ở niêm mạc dạ dày bào
thai và đưa ra kết luận DSR là một tổn thương mắc phải [6]. Sau đó rất nhiều
công trình nghiên cứu về DSR được tiến hành, đặc biệt sau khi người ta tìm
thấy mối liên hệ giữa chúng với ung thư dạ dày [16], [17], [18].
1.2. SƠ LƯỢC DỊCH TỄ BỆNH VIÊM DẠ DÀY
1.2.1. Trên thế giới
- Tỷ lệ mắc theo tuổi: Theo Kurata J.H (1994), tỷ lệ hiện mắc VDDMT tại Mĩ
khoảng 33% ở độ tuổi 30 và khoảng 50% ở độ tuổi 40 trở lên [18], tỷ lệ này


6

tương tự như nghiên cứu ở các nước phương Tây [9]. Ở những nước kém phát
triển, VDDMT chiếm 12 – 56% các trường hợp nội soi đường tiêu hóa trên,
bệnh cũng tăng theo lứa tuổi và có thể tới gần ngưỡng 100% ở độ tuổi 50 trở lên.
- Tỷ lệ mắc theo giới: Theo nhiều nghiên cứu thì không có sự khác nhau giữa nam
và nữ về tỷ lệ nhiễm HP – nguyên nhân hàng đầu gây VDDMT. Tuy nhiên lại có
sự khác biệt về tỷ lệ mắc giữa hai giới ở một số thể VDDMT do nguyên nhân
khác ngoài HP (chẳng hạn tỷ lệ nam/nữ ở VDDMT tự miễn là 3/1) [19].
- Phân bố theo chủng tộc: Viêm dạ dày liên quan HP có xu hướng phổ biến ở
các nước châu Á, Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha hơn các vùng khác. Điều này
một phần được lý giải do sự khác biệt về điều kiện kinh tế - xã hội. Viêm dạ
dày tự miễn hay gặp ở vùng Bắc Âu và người da đen, ít gặp vùng châu Á và
các nước Nam Âu [19].
1.2.2. Tỷ lệ mắc VDDMT tại Việt Nam
- Tỷ lệ mắc: Cho đến nay, tại Việt Nam ít có nghiên cứu về tỷ lệ mắc
VDDMT chung trong cộng đồng dân cư. Những nghiên cứu qua các trường
hợp được nội soi và sinh thiết dạ dày cho thấy tỷ lệ mắc VDDMT đơn thuần
(không kèm các bệnh lý dạ dày tá tràng khác) là 48,5% [4], [20], [21]. Tạ
Long và CS nhận xét qua 2402 trường hợp nội soi dạ dày cho thấy tỷ lệ VDD
ở nam là 34% và ở nữ là 50,7% [22].
- Tuổi, giới mắc bệnh: Tuổi mắc bệnh trung bình là 40 – 45 tuổi, lứa tuổi
thường gặp VDDMT là 30 – 59 tuổi, chiếm tỷ lệ từ 51 – 77,7%. Theo nghiên
cứu của Nguyễn Xuân Huyên, tỷ lệ VDDMT tăng rõ rệt theo lứa tuổi [21].
Các nghiên cứu khác ở Việt Nam không cho thấy sự khác nhau về tỷ lệ mắc
bệnh giữa nam và nữ [2], [23].
- Về vị trí VDDMT: VDDMT có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của dạ dày, tuy nhiên
gần như 100% trường hợp BN VDDMT có viêm ở hang vị [24].


7

1.3. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VIÊM DẠ DÀY
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng: Chẩn đoán VDDMT chính xác nhất là chẩn đoán MBH
trên các mảnh sinh thiết niêm mạc DD hay các mảnh sinh thiết từ dạ dày bị cắt
bỏ. Các triệu chứng cơ năng của VDDMT thường nghèo nàn, không đặc hiệu,
chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán. Một số triệu chứng có thể gặp:
+ Ợ hơi, ợ chua: Hay gặp và có giá trị gợi ý chẩn đoán VDDMT.
+ Đầy bụng, khó tiêu: Không đặc hiệu, chỉ có giá trị khi đi kèm những
triệu chứng khác.
+ Chán ăn, ăn không ngon miệng: Thường là hậu quả của tình trạng
chậm tiêu.
+ Đau bụng vùng thượng vị: Thường đau âm ỉ, đôi khi chỉ là cảm giác
nóng rát, vị trí đau có thể lệch sang hạ sườn trái hoặc thậm chí đau quanh rốn.
+ Một số BN có thể có đi ngoài phân đen.
+ Ít gặp hơn, BN có thể có cảm giác buồn nôn hoặc nôn ra thức ăn cũ
khi có biến chứng hẹp môn vị. Trường hợp bệnh tiến triển lâu dài, BN không
điều trị có thể gặp những biểu hiện của rối loạn hấp thu: Ăn kém, thể trạng
gầy, có thể thiếu máu do rối loạn hấp thu B12 [25], [26].
- Triệu chứng thực thể: Triệu chứng thực thể nghèo nàn, không đặc hiệu, đôi
khi khám có thể thấy tình trạng chướng hơi trong ổ bụng (gõ bụng nghe tiếng
gõ trong) do tình trạng chậm tiêu. Những trường hợp nặng, khám có thể phát
hiện các dấu hiệu thiếu máu (niêm mạc nhợt), thăm trực tràng có thể phát hiện
đi ngoài phân đen, tuy nhiên hiếm gặp [25], [26].
1.3.2. Chẩn đoán nội soi
Chẩn đoán nội soi ống mềm đã giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán
VDDMT. Ngoài việc giúp người thầy thuốc quan sát trực tiếp vị trí, hình thái
của tổn thương, nội soi dạ dày còn giúp việc sinh thiết chính xác vùng tổn
thương để có chẩn đoán MBH chính xác nhất. Tuy nhiên, đôi khi những hình
ảnh trên nội soi không hẳn tương quan với kết quả chẩn đoán MBH, thí dụ hình

8

ảnh nội soi niêm mạc có vẻ phì đại hoặc biểu hiện bằng những nếp nhăn lớn
nhưng trên vi thể lại là tổn thương viêm teo. Ngược lại, có khi hình ảnh nội soi
có vẻ viêm teo với sự mất các nếp nhăn thì trên mô bệnh học lại bình thường. Để
có sự thống nhất trong chẩn đoán, năm 1990 Hội nghị Quốc tế về tiêu hóa ở
Sydney đã đưa ra tiêu chuẩn để đánh giá các tổn thương trên nội soi, và dựa trên
những tổn thương nổi trội để phân VDDM thành 7 típ chính [1], [12]:
- Viêm phù nề, xung huyết: Niêm mạc dạ dày mất tính nhẵn bóng, hơi lần sần,
có những mảng xung huyết, dễ chảy máu khi chạm đèn soi.
- Viêm trợt phẳng: Niêm mạc dạ dày có nhiều điểm trợt nông trên có giả mạc
bám hoặc những vết trợt nông trên niêm mạc.
- Viêm trợt lồi: Có những nốt nổi gồ lên trên bề mặt niêm mạc, ở đỉnh hơi lõm xuống
trông giống như một nốt đậu mùa nên trước đây được gọi là VDD dạng đậu mùa.
- Viêm chảy máu: Có những chấm hoặc đám xuất huyết trên bề mặt niêm mạc
dạ dày hoặc bầm tím do chảy máu trong niêm mạc.
- Phì đại nếp niêm mạc: Niêm mạc dạ dày mất tính nhẵn bóng, nổi gồ lên và
không xẹp xuống khi bơm hơi.
- Teo niêm mạc: Các nếp niêm mạc teo mỏng, nhìn rõ các mạch máu.
- Viêm trào ngược dịch mật: Niêm mạc phù nề, có nhiều dịch mật đọng trong dạ
dày.

Hình 1.3. Viêm dạ dày phù nề
xung huyết [27].

Hình 1.4. Niêm mạc dạ dày có
các vết trợt nông, một số vùng
có giả mạc trắng bám [27].

Hình 1.5. Niêm mạc dạ dày
viêm xuất hiện các nổi gồ như
hạt đậu, đỉnh hơi lõm [27].


9

Hình 1.6. Các đám xuất huyết

Hình 1.7. Các nếp niêm mạc phì

Hình 1.8. Niêm mạc dạ dày teo

bề mặt niêm mạc dạ dày [27].

đại [27].

mỏng, nhìn rõ các mạch máu (mũi
tên) [27].

1.3.3. Phân loại viêm dạ dày theo mô bệnh học
Có rất nhiều phân loại mô bệnh học viêm dạ dày khác nhau được công
bố và được áp dụng ở nơi này, nơi khác. Năm 1947, Schindler chia VDDMT
thành ba loại: Viêm bề mặt, viêm teo và viêm phì đại. Đến năm 1972,
Whitehead và CS công bố một phân loại mô bệnh học VDD mới, đầy đủ hơn
so với các phân loại trước đó. Phân loại này có thể coi là phân loại cập nhật
và được sử dụng rộng rãi nhất trong nhiều thập niên.
Năm 1980, Correa phân loại VDD như sau:
+ Típ A: VDDMT kèm thiếu máu ác tính.
+ Típ B: VDD tăng tiết axit kết hợp loét hành tá tràng.

+ Típ AB: VDD liên quan đến môi trường nguy cơ ung thư cao.
Năm 1983, Cheli & Giacosa chia VDDMT thành: Viêm nông, viêm sâu
và viêm teo. Đến năm 1988, Wyatt & Dixon sau khi công bố vai trò của HP
đã chia VDDMT thành ba típ dựa theo nguyên nhân gây bệnh như sau:
+ Típ A: Viêm do tự miễn.
+ Típ B: Viêm do vi khuẩn.
+ Típ C: Viêm do các yếu tố hoá học.


10

1.3.3.1. Phân loại của hệ thống Sydney (Sydney System)
Năm 1990, Hội nghị quốc tế về tiêu hoá ở Úc đã đưa ra phân loại mới
về VDDMT, trong đó đặc biệt nhấn mạnh vai trò của HP, đây là phân loại có
sự kết hợp của nội soi và MBH [14].
a. Hình ảnh trên nội soi đề cập tới các đặc điểm sau:
- Định khu tổn thương ở các vị trí: Thân vị, hang vị, hay toàn bộ niêm mạc dạ dày.
- Mô tả tổn thương: Phù nề, xung huyết, niêm mạc dễ chảy máu, tăng tiết dịch
nhày, trợt phẳng, trợt lồi, hình ảnh nốt (cục), phì đại nếp niêm mạc, teo nếp
niêm mạc, tăng sinh mạch, điểm chảy máu.
Dựa trên các hình thái tổn thương quan sát được qua nội soi, người ta
chia VDDMT thành các nhóm tổn thương:
+ Phù nề, sung huyết, tiết dịch

+ Chảy máu

+ Trợt phẳng

+ Trào ngược dịch mật

+ Trợt lồi

+ Teo niêm mạc

+ Nốt (cục- Nodule)

+ Phì đại nếp niêm mạc

b. Hình ảnh mô bệnh học được mô tả với các đặc điểm:
- Định khu: Thân vị, hang vị, toàn bộ DD.
- Hình thái mô học cơ bản của VDD: Viêm cấp, viêm mạn & thể đặc biệt.
+ VDD cấp: Xâm nhập chủ yếu BCĐNTT, tăng ít tương bào & lympho
bào. Ngoài ra trong mô đệm có phù nề, xung huyết.
+ VDD mạn: Tăng lympho bào & tương bào trong mô đệm, có thể có
sự xâm nhập của BCĐNTT. Mật độ của sự xâm nhập này phải ánh mức độ
hoạt động của viêm.
+ Các thể đặc biệt: Gồm VDD hạt, viêm mạch, VDD BC ái toan, VDD
lympho &VDD phản ứng.
- Nguyên nhân: Do HP, bệnh tự miễn, do thuốc, thể đặc biệt (Crohn, dị ứng...).
- Hình thái học của tổn thương:
+ Mức độ tổn thương: Không có, nhẹ, vừa, nặng.


11

+ Mức độ viêm hoạt động (HĐ): Không có, nhẹ, vừa, nặng.
+ Mức độ teo: Không có, nhẹ, vừa, nặng.
+ Mức độ nhiễm HP: Không có, nhẹ, vừa, nặng.
+ Dị sản ruột: Không có, nhẹ, vừa, nặng.
Trong VDDMT, hệ thống Sydney không nêu vấn đề loạn sản. Tuy

nhiên theo Tạ Long, đã gặp 1 tỷ lệ loạn sản là 4,2% trong VDDMT nông, 4%
trong viêm teo nhẹ, 5,8% trong viêm teo vừa và 6,2% trong viêm teo nặng.
Điều này nhà giải phẫu bệnh cần nêu để có 1 kế hoạch theo dõi nội soi những
BN có loạn sản dù ở mức độ nhẹ [28].
1.3.3.2. Phân loại viêm dạ dày của Whitehead
Phân loại VDD của Whitehead dựa trên cơ sở phân loại VDD của
Appelman (1984) đã đưa ra các nhóm sau [29]:
+ Viêm dạ dày trợt cấp

+ Nhiễm trùng: lao, nấm v.v…

+ Viêm dạ dày mủ

+ Viêm dạ dày bạch cầu ái toan

+ Viêm dạ dày do HP

+ Viêm dạ dày lympho bào

+ Viêm dạ dày teo nhiều ổ

+ Bệnh dạ dày phản ứng

+ Viêm dạ dày tự miễn dịch

(Reactivegastropathy-chemical gastritis)

+ Viêm dạ dày hạt

+ Viêm dạ dày do phóng xạ

+Viêm dạ dày hạt riêng biệt

+ Viêm dạ dày thiếu máu

+ Bệnh Crohn

+ Viêm dạ dày thứ phát sau điều trị

+ Bệnh sacoit (sarcoidosis)

+ Viêm dạ dày ở BN mất miễn dịch

1.3.3.3. Đặc điểm mô bệnh học chính cuả viêm dạ dày
Những tổn thương mô học cơ bản của viêm dạ dày mạn tính:
- Tế bào biểu mô thường bị tổn thương nhẹ, quá trình tái tạo có thể hình thành
các nhú lồi giữa các khe, số ít hình thành polyp tăng sản. Có thể thấy biểu mô
long từng chỗ mở đầu cho hoại tử và tổn thương ăn mòn và trợt sước.
- Tế bào khe tuyến tăng sinh bù đắp phần biểu mô bị thoái hóa làm cho tế bào
kiềm tính kém chế tiết, biến hình tế bào, khe tuyến bị kéo dài khúc khuỷu
”xoắn nút chai”. Tế bào khe có thể bị dị sản thành tế bào ruột.


12

- Tuyến: Tổn thương ở thân vị và hang vị không giống nhau. Tuyến thân vị
giảm các tế bào thành và tế bào chính, thay thế bằng các tế bào kém biệt hóa
hơn, có thể gặp dị sản hang vị. Tuyến hang vị bị giảm về số lượng tuyến và
các tế bào tuyến cũng bị thay thế bằng các tế bào kém biệt hóa hơn nhưng chủ
yếu gặp dị sản ruột.

- Lớp đệm có sự xâm nhập của các tế bào viêm lympho - tương bào rải rác
hoặc tập trung thành nang, sự có mặt bạch cầu đa nhân (BCĐN) đánh giá sự
hoạt động của VDD, giai đoạn cuối có thể thấy xơ hóa nhẹ (viêm teo).
1.4. DỊ SẢN RUỘT Ở DẠ DÀY VÀ PHÂN LOẠI DỊ SẢN RUỘT
1.4.1. Khái niệm, tỷ lệ dị sản ruột ở dạ dày
Dị sản ruột là sự biến đổi của niêm mạc dạ dày thành biểu mô của niêm
mạc ruột với sự xuất hiện của các tế bào hình đài chế nhầy và tế bào hấp thu
[6]. Dị sản ruột không bao giờ gặp ở niêm mạc dạ dày bình thường, nó chỉ
gặp trong một số tình trạng bệnh lý của dạ dày như viêm dạ dày, loét dạ dày
hoặc ung thư dạ dày. DSR có thể thoái triển hoặc tiếp tục tiến triển. Dị sản
ruột ở dạ dày được đề cập từ 1883 bởi Kupfur, sau đó Schmid đưa ra nhận xét
rằng teo niêm mạc dạ dày, viêm niêm mạc dạ dày có thể phối hợp với việc
chuyển tiếp của niêm mạc dạ dày thành niêm mạc ruột. Sau này, người ta tìm
thấy DSR trong nhiều tổn thương UTDD và cho DSR là các tổn thương tiền
ung thư [5], [16]. Theo Filipe, tỷ lệ DSR gặp trong viêm dạ dày là 20%, DSR
kết hợp với UTDD là 71% [5]. Còn theo Scand, khi nghiên cứu 475 mẫu sinh
thiết dạ dày chọn ngẫu nhiên trong cộng đồng thấy có 23% DSR. Một nghiên
cứu của Silva S trên 560 mẫu sinh thiết dạ dày cho thấy: Ở những BN không
UTDD trong nhóm tuổi 50-69 có 90,73% DSR típ I-II và 9,27% DSR típ III,
còn những bệnh nhân UTDD trong nhóm tuổi này có 70% DSR típ I-II và
30% DSR típ III [30]. Ở Việt Nam, theo Mai Thị Minh Huệ, tỷ lệ DSR trên


13

171 trường hợp viêm dạ dày là 32,16%, có xu hướng tăng theo tuổi và không
gặp ở nhóm tuổi <30 [24]. Theo Nguyễn Đình Hợi, Nguyễn Khánh Trạch và
Trần Văn Hợp, tỷ lệ DSR là 44%, tỷ lệ này có xu hướng tăng theo tuổi.
1.4.2. Phân loại dị sản ruột
Hiện có nhiều cách phân loại DSR, trong đó phân loại dựa trên hóa -mô

và sinh học phân tử đã được sử dụng rộng rãi [30]. Đặc biệt, hệ thống phân loại
theo hóa - mô được ứng dụng rộng rãi trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng.
- Phân loại DSR hoàn toàn và DSR không hoàn toàn.
Típ dị sản ruột hoàn toàn: Tế bào hình trụ (không chứa chất nhầy) và tế
bào hình đài thường nhuộm PAS dương tính mạnh. Chỉ 1 vài trường hợp
dương tính yếu và dương tính mạnh chỉ ra lớp nhầy O-acylated sialo. Với
nhuộm HID/AB, tế bào hình đài cho thấy chủ yếu là lớp nhầy sialo và thỉnh
thoảng gặp lớp nhầy sulpho. Do đó, dị sản ruột hoàn toàn tương tự với ruột
non, lớp nhầy sialo chủ yếu gồm N-acylated sialo và hiếm gặp slupho.
Típ dị sản ruột không hoàn toàn (típ II hoặc típ III): Tế bào hình trụ tiết
nhầy và tế bào hình đài tương tự như ở ruột kết. Không giống như dị sản ruột
hoàn toàn, không thấy dương tính PB/KOH/PAS (Periodate-Borohydride
/Saponification/PAS) trong tế bào hình trụ hoặc hình đài trong típ II hoặc típ
III của dị sản ruột. Tính chất này thường được tìm thấy ruột, nó gợi ý sự mất
nhóm O-acylation trong dị sản ruột hoàn toàn có thể có liên quan nhiều hơn
tới típ không hoàn toàn của biểu mô tương tự được tìm thấy trong bào thai nơi
mà O-acylation không tồn tại.
- Phân loại DSR theo típ
Theo hệ thống phân loại của Silva và Filipe [30], DSR được chia thành 3 típ:
+ DSR hoàn toàn: DSR típ I, niêm mạc dạ dày biến đổi hoàn toàn sang
niêm mạc ruột. Các khe tuyến thẳng được phủ bởi các tế bào hấp thu có riềm
bàn chải rõ (tế bào này chế tiết các enzym tiêu hóa như diascharidase,


14

peptidase và các phosphatase kiềm) và các tế bào hình đài chế nhầy tiết ra
sialomucin và sulphomucin và một số tế bào paneth. Các tế bào hình trụ
không chế tiết. Típ này không liên quan đến tổn thương tiền ung thư.
+ DSR không hoàn toàn: Có tế bào hình đài chế nhầy nhưng không có tế

bào paneth. Giữa các tế bào hình đài là các tế bào hấp thu không thành thục có
riềm bàn chải ngắn và không chế tiết enzym tiêu hóa. Các tế bào này gọi là tế bào
trung gian chứa glycoprotein axit. DSR không hoàn toàn được chia thành 2 típ:
* DSR típ II: Niêm mạc DSR vẫn còn giữ tính chất của niêm mạc dạ dày gồm
các tế bào hình đài chế tiết sialomucins + sulphomucins và các tế bào hình trụ
chế tiết sialomucins. Có rất ít hay không có tế bào hấp thu. Cấu trúc tuyến biến
đổi nhẹ.
* DSR típ III: Gần giống như DSR típ II nhưng các cấu trúc tuyến biến đổi
nhiều hơn, các khe tuyến ngoằn ngoèo, chia nhánh. Các tế bào trụ có nhân tăng
sắc, lớn và không đều. Các tế bào hình đài chế tiết sialomucins + sulphomucins,
tế bào trụ chế tiết sulphomucins. DSR típ III dễ nhầm với loạn sản độ thấp,
thường được coi là tổn thương tiền ung thư. Cũng cần lưu ý là cả 3 típ DSR
có thể phối hợp trên cùng một BN.
Tổng hợp tính chất bắt màu thuốc nhuộm HID/AB của các típ DSR
(Màu xanh (blue) = sialomucin ; màu nâu = sulphomucin):
* Típ I: DSR hoàn toàn
- Tế bào hình đài = sialomucin + sulphomucin
- Tế bào hình trụ = không chế tiết
* Típ II: DSR không hoàn toàn
- Tế bào hình đài = sialomucin + sulphomucin
- Tế bào hình trụ = sialomucin
* Típ III: DSR không hoàn toàn
- Tế bào hình đài = sialomucin + sulphomucin


15

- Tế bào hình trụ = sulphomucin

Hình 1.9. a. Dị sản ruột hoàn toàn với tế bào hình đài và tế bào Paneth (mũi tên). b. DSR không hoàn

toàn với nhiều chất nhầy và không có tế bào riềm bàn chải. HE x 400 [32].

Hình 1.10. a&c chất nhầy trung tính bắt màu tím khi nhuộm PAS (mũi tên là vùng biểu mô bình
thường). b&d. Nhuộm Blue alcian và sắt cao, chất nhầy Sialomucins màu xanh và sulfomucins có màu
nâu. DSR típ I (a&b) cho thấy sialomucins trong tế bào hình đài, không có sulfomucins. DSR típ III
(c&d) có sialomucins trong các tế bào hình đài và hỗn hợp chất nhầy trung tính và sulfomucins trong
các tế bào hình trụ, HE x 400 [32].

1.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA DSR VÀ CÁC TỔN THƯƠNG Ở DẠ DÀY
Người ta thấy có rất nhiều nguyên nhân gây UTDD, trong đó có nhiễm
khuẩn H.Pylori và các tổn thương tiền ung thư: VDD mạn teo, loét dạ dày,


16

DSR, loạn sản, đặc biệt DSR có vai trò quan trọng và có một mối tương quan
nhất định với các tổn thương khác. Theo Filipe và CS, DSR tăng theo tuổi và
cũng có sự phân bố khác nhau ở các bệnh lý dạ dày liên quan đến ung thư [5].
1.5.1. Dị sản ruột và viêm dạ dày mạn tính
DSR là tổn thương hay gặp trong VDD mạn tính hay nói cách khác,
VDD mạn tính là yếu tố nguy cơ cao phát triển DSR, đặc biệt là VDD mạn
teo. Theo Zimaity và CS, DSR có thể gặp tới 75% trong VDD mạn teo. Theo
Đỗ Dương Quân (2004) tỷ lệ DSR trên VDD mạn tính là 28,8% [12]. Hơn
nữa DSR có xu hướng tăng theo mức độ viêm teo và thường đi cùng với các
tổn thương lành tính hoặc ác tính khác. Mặt khác, BN DSR có tỷ lệ viêm teo
cao hơn BN không có DSR (89,8% và 75,6%) [12]. DSR thường thấy nhiều
nhất ở vùng hang vị và tiền môn vị. Nhiều nghiên cứu cho thấy viêm teo niêm
mạc dạ dày và DSR được coi là yếu tố nguy cơ của UTDD ở VDD mạn tính
có nhiễm HP [5], [26].
1.5.2. Dị sản ruột và loét dạ dày

Theo Trần Văn Hợp và CS thấy có 44% có DSR trong 75 trường hợp
loét dạ dày [31]. Tương tự DSR, loét dạ dày cũng thường gặp nhiều ở hạng vị.
Nhiều nghiên cứu cho thấy DSR đồng hành với loét dạ dày ở tỷ lệ khá cao
(23,3% - theo Tạ Long - 1999), DSR ở vùng rìa ổ loét cao hơn ở xa ổ loét [22].
1.5.3. Dị sản ruột và loạn sản
Về mô học, loạn sản ở dạ dày được chia thành: Loạn sản típ I (loạn sản
dạng u tuyến), loạn sản típ II (loạn sản tăng sản), loạn sản típ III (loạn sản cổ ống
tuyến). Mỗi tổn thương loạn sản lại có thể được chia thành các mức độ: Loạn sản
độ thấp và loạn sản độ cao hoặc loạn sản nhẹ, loạn sản vừa và loạn sản nặng. Tất
cả các độ loạn sản đều thường gặp ở hang vị và góc bờ cong nhỏ, có thể thấy
tổn thương đi kèm như loét và VDD mạn teo [24]. Nhiều nghiên cứu đưa ra
giả thuyết về mối liên quan giữa viêm teo - DSR - loạn sản - ung thư. Nhưng