Nghiên cứu sự thay đổi các thông số của chức năng thông khí phổi trong bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có giãn phế nang

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Giãn phế nang là sự giãn nở bất thường và vĩnh viễn của các khoảng
chứa khí sau các tiểu phế quản tận cùng.
Giãn phế nang (GPN) và viêm phế quản mạn tính (VPQMT) liên quan
chặt chẽ với nhau là hai nguyên nhân chính gây nên bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính (BPTNMT).
Giãn phế nang tiến triển trong nhiều năm, thường bị các đợt nhiễm
khuẩn phổi cấp tính và biến chứng cuối cùng là suy hô hấp và tâm phế mạn.
Khi có các biến chứng thì sức khỏe và chất lượng cuộc sống của các BN giảm
rất nhiều, trong khi đó chi phí tăng lên nhiều cho điều trị (gồm cả chi phí trực
tiếp và gián tiếp).Tỷ lệ tử vong của bệnh ngày càng tăng theo tỷ lệ mắc bất
chấp sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị.
Trong chẩn đoán giãn phế nang, ngoài đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán
hình ảnh, thì thăm dò chức năng thông khí đóng vai trò quan trọng bởi vì:
Có thể chẩn đoán được bệnh
Cho biết các mức độ nặng nhẹ của giãn phế nang
Kỹ thuật nhanh chóng, thuận tiện, giá thành rẻ
Năm 1983, nhóm nghiên cứu chức năng hô hấp của cộng đồng than
thép Châu Âu đã đề xuất bộ xét nghiệm gồm 18 thông số và các phương trình
tính số lý thuyết dùng trong thăm dò chức năng thông khí phổi đã đánh dấu 1
bước ngoặt lớn trong lịch sử thăm dò chức năng thông khí phổi. Trong đó có
các thông số: Dung tích toàn phổi (TLC), Dung tích cặn chức năng (FRC),
Thể tích cặn (RV), Tỷ lệ RV/TLC, FRC/TLC là các thông số rất quan trọng
trong đánh giá tình trạng giãn phế nang.
Tình hình nghiên cứu trên thế giới: Qua các điều tra dịch tễ học cho
thấy ở Mỹ năm 2011 có hơn 10 triệu người mắc viêm phế quản mạn tính và


2

hơn 4.6 triệu người mắc giãn phế nang [12]. Vào năm 1994, tỷ lệ mắc giãn
phế nang của nam nhiều hơn nữ là 54%. Nhưng sau 2 năm tỷ lệ này giảm đi
10% [13] và đến 2011 tỷ lệ nữ đã nhiều hơn nam [12]. Đó là do tỷ lệ nữ hút
thuốc lá ngày 1 tăng.TCYTTG dự đoán, đến 2020 PTNMT sẽ đứng hàng thứ
3 trong các nguyên nhân gây tử vong và đứng hàng thứ 5 trong các gánh nặng
bệnh tật toàn cầu.
Ở Việt Nam, Tỷ lệ BPTNMT trong cộng đồng ở đối tượng từ 15 tuổi
trở lên trong dân cư là 2,2%, nam giới là 3,5%, nữ giới là 1,1% (theo Đinh
ngọc Sỹ và CS – 2009); tuy vậy chưa có nghiên cứu nào trên diện rộng thống
kê số người mắc giãn phế nang trên toàn quốc. Một số đề tài nghiên cứu về
giãn phế nang đã được thực hiện trên quy mô nhỏ. Trong đó, theo Phạm Duy
Chính (2004) số ca BPTNMT có GPN đến khám và điều trị tại khoa hô hấp
BV Bạch Mai trong thời gian từ tháng 2 đến tháng 9 là 48 người, tỷ lệ nam/nữ
là 15/1. Những năm gần đây không có thêm những báo cáo mới về giãn phế
nang, do đó chúng ta không cập nhật được sự thay đổi của bệnh.
Như vậy chúng em thấy cần thiết có những nghiên cứu cập nhật tình
hình GPN tại việt nam, tìm hiểu thêm về đặc điểm GPN trong BPTNMT,
cũng như vài trò của CNTK trong chẩn đoán bệnh.
Do vậy chúng em đề ra 2 mục tiêu nghiên cứu sau:
1.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân BPTNMT có

2.

giãn phế nang.
Nghiên cứu sự thay đổi các thông số của chức năng thông khí phổi trong
bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có giãn phế nang.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa.
Giãn phế nang (Emphysema) được định nghĩa là tình trạng giãn nở bất
thường và vĩnh viễn của các khoảng chứa khí sau các tiểu phế quản tận cùng,
kèm theo sự phá hủy thành vách và không có tạo xơ. Đây là định nghĩa về
mặt giải phẫu bệnh lý. [1]; [2];[13]
1.2. Lịch sử bệnh giãn phế nang:
Giãn phế nang là thuật ngữ được Laennec dùng đầu tiên năm 1819 để
chỉ những bệnh lý của phổi, đặc trưng bởi sự căng phồng, giữ khí, sự phân bố
không đều của các tổn thương, sự mất khả năng co, sự teoF vách, giảm diện
tích trao đổi phế nang-mao mạch với sự tạo thành các bóng khí. Ông cũng
đưa ra định nghĩa 2 loại giãn phế nang: loại túi và loại tiểu thùy. [1]
Năm 1959, tại hội thảo khoa học Ciba ở London, GPN được xác định
như 1 tình trạng của phổi đặc trưng bởi sự tăng lên ngoài kích thước bình
thường của các đường dẫn khí ở ngoài tiểu phế quản tận do giãn hay do phá
hủy vách đường dẫn khí.
Năm 1985, hội lồng ngực Mỹ nêu ra định nghĩa GPN phù hợp với hội
thảo Ciba 1969 và được WHO sử dụng từ 1961
1.3. Dịch tễ học và các nghiên cứu về giãn phế nang.
Mỹ: theo ATS 1995, ước tính có 14 triệu người mắc BPTNMT, trong
đó VPQMT chiếm 12,5 triệu và 1,65 triệu người mắc GPN [14]
Hiện tại tình hình GPN tại Mỹ báo cáo năm 2011: 4,680,381 Bn,
chiếm 20.2 trên 1000 dân; ở nam giới là 2,128,540 BN chiếm 19.0 trên 1000
nam giới; ở nữ là 2,551,841 chiếm 21.4 trên 1000 nữ.[12]

4

Việt Nam: theo Đặng Duy Chính (2004) khảo sát số bệnh nhân
BPTNMT có giãn phế nang điều trị nội trú tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch
Mai từ 2/2004- 9/2004 thu được 48 bệnh nhân.
Liên quan giữa tử vong trong GPN với hút thuốc: theo WHO 1986,
khi giảm hút thuốc thì tỷ lệ tử vong do VPQMT và GPN trên 100.000 dân
Anh , xứ Wales và Mỹ cũng giảm 3 lần.
1.4. Bệnh lý học giãn phế nang.
1.4.1 Giải phẫu của phế quản – phế nang
Khí quản chia thành 2 phế quản gốc phải và trái sau đó mỗi phế quản
gốc sẽ tiếp tục chia tới phế quản thùy rồi phế quản phân thùy, phân chia nhiều
lần (16-20 thế hệ) cho tới các phế quản thế hệ thứ 16 là tiểu phế quản tận
cùng có đường kính 0.6 mm. Tiếp theo tiểu phế quản tận cùng là tiểu phế
quản thở, ống phế nang, túi phế nang và tận cùng là phế nang. Phế nang
là đơn vị cấu tạo cuối cùng của phổi và là đơn vị chức năng thực hiện quá
trình trao đổi khí.

Hình 1.1: Giải phẫu phế quản- phế nang.
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh.
Giả thuyết được nhiều người công nhận nhất là sự mất cân bằng giữa
yếu tố Elastase và kháng Elastase , giữa proteinase – antiproteinase.
Các tổ chức gian bào và mô liên kết của phổi được cấu tạo bởi:
Elastin (tạo nên sự chun giãn và sức căng bề mặt)


5

Collagen (thành phần chính của gian bào tạo nên khung xơ của tổ chức)
Một số yếu tố khác: Fibronectin, glycoprotein, complement

•
-

component (bổ thể)
Hệ thống bảo vệ Elastin bao gồm:
Kháng Elastase:
Alpha1 – antitrypsin (AAT), enzym này được Eriksson phát hiện năm 1965.
Khi có sự thiếu hụt AAT sẽ dẫn tới sự mất chun giãn của nhu mô phổi. Ở
người bình thường, trong 1ml huyết thanh chứa khoảng 0,8mg AAT còn ở
người thiếu hụt AAT thì trong 1ml huyết thanh có ít hơn 0,4mg AAT.

-

Kháng proteinase, gồm có:
Alpha1 – protease inhibitor (α1PI): là 1 glycoprotein được tổng hợp tại
gan sau đó lưu hành trong máu (ở người bình thường, nồng độ trong máu là
0,18-0,2g/l) có tác dụng ngăn chặn tác dụng Elastase của bạch cầu trung tính.
Alpha2 – macroglobulin
Hệ thống kháng proteinase ở phế quản: secretory leukocyte proteinase
inhibitor (SLPI).
Lysin Oxidase: enzyme cần thiết cho sự thay thế và sửa chữa những

•

nơi có Elastin và collagen bị hư hại.
Hệ thống tấn công Elastin:
Yếu tố Elastase được sinh ra từ đại thực bào và bạch cầu trung tính
gây nên sự thoái hóa các sợi chun. Elastase phá hủy thành phần fibronectin,
glycoprotein và các sợi collagen. Ngoài ra còn có collagenase là men duy
nhất phân hủy collagen ở mô kẽ. Yếu tố kích hoạt Elastase và Collagenase là

Metallo proteinase (MMPs) được sinh ra từ đại thực bào.
Ở người giãn phế nang, lượng MMPs tăng lên đáng kể trong dịch rửa
phế quản phế nang.
Hút thuốc lá gây nên sự phá hủy hệ thống Lysin Oxidase và α 1PI. Qua
các nghiên cứu trên thế giới nhận thấy rằng ở những người hút thuốc lá thấy
có sự gia tăng về số lượng bạch cầu trung tính, đại thực bào trong máu, tổ
chức phổi và dịch rửa phế quản phế nang.


6

Những nguyên nhân làm thay đổi sự cân bằng Elastase và kháng
Elastase dần dần làm hẹp lòng phế quản, vách của phế quản đặc biệt là phế
quản tận và thành phế nang bị suy yếu. Thì thở vào chủ động, không khí vào
được, thì thở ra bị động không khí thoát ra kém, ứ lại gây tăng áp lực trong phế
nang dẫn đến tăng thể tích phế nang và tạo thành các túi khí. Hiện tượng ứ đọng
khí trong lồng ngực làm thay đổi hình dáng lồng ngực trở nên hình thùng và ít di
động, lâu dần gây nên sự rối loạn thông khí và trao đổi khí ở phổi.

1.4.2.1. Giải phẫu bệnh lý.
Đại thể: Khi mở lồng ngực thấy nhu mô phổi phồng ra, đỉnh phổi tròn
không nhọn, bờ phổi không sắc, phổi nhạt màu, những bong khí to nhỏ không
đều ở mặt ngoài phổi nhất là phía ngoại biên hay ở mặt cắt.
Vi thể: Phế nang cái to cái nhỏ, vách phế nang mỏng, có chỗ bị đứt,
mao mạch thưa thớt, lòng mao mạch tắc, có hiện tượng viêm ở phế quản và
vùng quanh phế quản.
1.4.3. Phân loại giãn phế nang.
a. Giãn phế nang trung tâm tiểu thùy (Centrilobular Emphysema):
Tiểu phế quản thở bị phá hủy ở vùng trung tâm tiểu thùy tạo thành những
khoang chứa khí đường kính từ 1-12mm còn phế nang thì vẫn bình thường.

7

Động mạch tiểu thùy và mao mạch quanh phế nang vẫn được bảo tồn, tiểu
phế quản có hiện tượng viêm nhiễm rõ rệt. Đây là loại giãn phế nang phổ biến
nhất và có liên quan tới viêm phế quản mạn tính, hay gặp ở các vùng phổi
nghèo tuần hoàn như các phân thùy đỉnh của thùy trên phổi.

Hình 1.2: Giãn phế nang toàn tiểu thùy và GPN trung tâm tiểu thùy
b. Giãn phế nang toàn tiểu thùy (Panlobular Emphysema) là thể
thiếu hụt Alpha1 – Antiprotease như α1PI. GPN đơn thuần, giãn toàn bộ tiểu
thùy. Vách phế nang bị phá hủy tạo thành các khoảng chứa khí đường kính từ
1-10mm. Mạng lưới mao mạch bị tổn thương nặng làm giảm nhiều sự trao đổi
khí và máu. Loại GPN này thường xảy ra ở thùy giữa và thùy dưới phổi, ở
những nơi có nhiều mạch máu. Lâm sàng thường ít liên quan đến viêm
nhiễm; có đặc điểm là khó thở nhiều, môi hồng (pink puffes); BN thường là
người nghiện thuốc lá nặng.
c. Giãn

phế

nang

cạnh

vách

(paraseptal Emphysema) tổn thương ở
ống phế nang, túi phế nang ở vùng ngoại vi

phế nang kề sát màng phổi hoặc dọc theo
vách liên thùy tạo thành các bong khí có


8

đường kính 10mm trở lên và có thể gây tràn
khí màng phổi trên lâm sàng.
Hình 1.3. Giãn phế nang cạnh vách
d. Giãn

phế

nang

không

đều

(Irregular Emphysema) là GPN không
liên quan một cách hằng định với 1 thành
phần nào đó của phế nang, bao giờ cũng
kết hợp với tổn thương xơ và thường kết
hợp với GPN cạnh vách.
Hình 1.4: Giãn phế nang không đều
1.5. Chẩn đoán BPTNMT có giãn phế nang:
1.5.1. Chẩn đoán BPTNMT.[6]
•

1.5.1.1. Lâm sàng

Tiền sử: Bệnh nhân tuổi thường trên 40, có tiền sử hút thuốc hoặc nghề

•
+

nghiệp tiếp xúc với khói bụi, ô nhiễm…
Cơ năng: Bệnh nhân thường đến khám vì ho, khạc đờm, khó thở.
Ho nhiều về buổi sáng, ho cơn hoặc ho thúng thắng, có kèm khạc đờm hoặc

+

không.
Đờm nhầy, trong, trừ đợt cấp bội nhiễm thì có màu trắng đục, xanh, hoặc

+

vàng.
Khó thở khi gắng sức, xuất hiện từ từ, tăng dần. Giai đoạn muộn có khó thở

•
+
+
+
+
+
+
+

liên tục.
Thực thể:

Kiểu thở: thở mím môi, nhất là khi gắng sức.
Có sử dụng các cơ hô hấp phụ: cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn.
Có sử dụng cơ bụng khi thở ra, thở nghịch thường.
Đường kính trước sau của lồng ngực tăng lên (lồng ngực hình thùng).
Dấu hiệu Campbell: khí quản đi xuống ở thì hít vào.
Dấu hiệu Hoover: giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào.
Gõ vang ở bệnh nhân có giãn phế nang.


9

+

Nghe: tiếng tim mờ nhỏ, rì rào phế nang giảm, có thể thấy ran rít, ran ngáy,

+
+
+

ran ẩm , ran nổ.
Dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi:
Mắt lồi như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp.
Nhịp tim nhanh, có thể có loạn nhịp hoàn toàn.
T2 đanh mạnh, tiếng click tống máu, rung tâm thu ở ổ van động mạch phổi,

+
+

ngựa phi phải tiền tâm thu.
Dấu hiệu Carvallo:Thổi tâm thu dọc bờ trái xương ức tăng lên thì hít vào.

Tĩnh mạch cổ nổi, đạp theo nhịp tim, tăng khi làm việc, gắng sức. Đau hạ
sườn phải lan ra sau lưng. Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính
+ Phù chân, cổ chướng


10

1.5.1.2. Cận lâm sàng
Hội chứng rối loạn thông khí tắc nghẽn: FEV1/FVC < 70% hoặc
•
-

FEV1/VC < 70%
Test hồi phục phế quản âm tính:
Sau khi đo FEV1 trước test, BN được cho hít 200-400µg salbutamol (2-3 nhát
xịt ventolin) chờ 20 phút đo lại.Đánh giá kết quả:
Nếu FEV1/FVC tăng ≥70% là kết quả dương tính--- Nếu FEV1/FVC ≤
70% là KQ âm tính.
Hoặc: FEV1/FVC ≤ 70% nhưng FEV1 tăng > 12% hoặc > 200ml là có
đáp ứng GPQ nhưng không hoàn toàn.
Bảng 1.1: Mức độ tắc nghẽn trong BPTNMT (theo GOLD 2010).
FEV1/FVC < 0.70
Giai đoạn I:

Nhẹ

FEV1 ≥ 80% predicted

Giai đoạn II: Vừa

50% ≤ FEV1 < 80% predicted

Giai đoạn III: Nặng

30% ≤ FEV1 < 50% predicted

Giai đoạn IV: Rất nặng

FEV1 < 30% predicted

1.5.2. Chẩn đoán giãn phế nang
1.5.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
* Cắt lớp vi tính độ phân giải cao: lớp mỏng 1-2 mm có lợi ích lớn để
xác định vị trí, diện tích, mức độ nặng của khí phế thũng. Phương pháp này
được cho là có độ đặc hiệu cao để chẩn đoán khí phế thũng, có khả năng phát
hiện sớm khi mà phim phổi chuẩn hoặc các chỉ tiêu phế dung kế vẫn còn bình
thường, ngoài ra còn có thể phát hiện GPQ kết hợp trong BPTNMT [23].
Giãn phế nang thể trung tâm tiểu thùy :
Nhiều vùng tròn có tỷ trọng thấp tập trung ở
các tiểu thùy phổi, đường kính vài mm (<1cm)
bao xung quanh bởi nhu mô phổi bình thường.


11

Chủ yếu là tổn thương thuộc thùy trên của phổi.
[23]
Giãn phế nang cạnh vách : là một dạng
ngoại vi của giãn phế nang thể trung tâm tiểu
thùy. Các vùng giảm tỷ trọng phân bố ở vùng

dưới màng phổi, cạnh các vách giữa các tiểu
thùy và mạng mạch máu phổi. thể này dễ phát
triển thành bóng khí và biến chứng tràn khí
màng phổi.[23]
Giãn phế nang thể toàn tiểu thùy : sự
phá hủy các tiểu thùy phổi xảy ra đồng đều tạo
ra hình ảnh « phổi đen » đồng nhất, hệ thống
mạch máu phổi nghèo nàn. Tổn thương phân bố
lan tỏa, tập trung chủ yếu thùy dưới phổi.[23]
Bóng khí : Có đường kính trên 1cm,
thành mỏng, có vùng không có mạch máu. Các
bóng khí thường có xu hướng tập trung ở thùy
dưới của phổi.[23]
* X-quang phổi thẳng nghiêng: cơ
hoành hạ thấp, phẳng dẹt, khoảng sáng sau
xương ức tăng trên 2,5cm. Phổi quá sáng, sự
thay đổi của hệ mạch máu phổi.


12

1.5.2.2. Thông khí phổi:
RV tăng, RV/TLC tăng
TLC tăng không đáng kể hoặc bình thường
Các chỉ sổ phải tăng trên 20% mới có giá trị chẩn đoán
1.6. Thăm dò thông khí phổi
1.6.1. Lịch sử thăm dò chức năng thông khí phổi.
Năm 1846, Hutchinson đã chế tạo ra máy hô hấp kế (spirometer) để
đo dung tích sống (VC), thời kỳ này chủ yếu nghiên cứu về VC; Đồng thời
ông cũng đã đưa ra định nghĩa về dung tích sống, tên máy và nguyên lý cấu

tạo vẫn còn được sử dụng đến ngày nay[4]. Pea Body và Wentivorth (1917)
đã tìm được tiêu chuẩn bình thường của VC và các yếu tố ảnh hưởng tới VC
như chiều cao, giới tuổi.
Đến đầu thế kỷ XX có thêm nhiều phương pháp thăm dò chức năng
thông khí phổi ra đời có thể đo được nhiều thể tích, dung tích và lưu lượng
thở. Vd: máy hô hấp ký (Spirography), Phương pháp pha loãng khí, pp phế
lưu. Năm 1948, Menely đã dùng phương pháp pha loãng khí Heli để đo thể
tích khí cặn ở người bình thường và người giãn phế nang [15]. Tiffeneau và
Birell đã đưa ra khái niệm về FEV1 giúp phân biệt hội chứng rối loạn thông
khí tắc nghẽn và rối loạn thông khí hạn chế.
Năm 1983, nhóm nghiên cứu chức năng hô hấp của cộng đồng than
thép châu âu đã thống nhất trong thăm dò thông khí phổi gồm 5 phương
-

pháp: [16]
Phương pháp đo thể tích thở (spirometry)
Phương pháp phế lưu (Pneumotachography)
Phương pháp pha loãng khí (Gas dilution method)
Phương pháp thể tích ký toàn thân (Whole body plethysmography)
Phương pháp chụp XQ để ước tính thể tích cặn.
Ở Việt Nam, từ năm 1954 đã sử dụng máy hô hấp kế để đo VC.
Hiện nay, tuy chưa phổ biến cả 5 phương pháp nhưng chúng ta đã ít
nhiều thực hành cả 5 phương pháp đó.


13

Tại Trung tâm hô hấp BV Bạch Mai hiện đa sử dụng kỹ thuật đo thể
tích thở và đo thể tích ký thân.
1.6.2. Các thông số dùng trong thăm dò chức năng thông khí.

Năm 1983, nhóm nghiên cứu của cộng đồng than thép châu Âu đã đưa
ra 18 thông số thăm dò chức năng thông khí phổi [16]. Trong đó các thông số
hay được sử dụng:
1.

FVC (Forced Vital Capacity): Dung tích sống thở mạnh. (Là thể tích khí
thu được sau khi hít vào hết sức, rồi thở ra thật nhanh, mạnh, hết sức).
Bình thường FVC và VC bằng nhau hoặc khác biệt không đáng kể. FVC

2.

giảm rõ rệt (20%) là dấu hiệu sớm của rối loạn thông khí [3].
TLC (Total Lung Capacity): Dung tích toàn phổi. (Toàn bộ thể tích khí có
trong phổi sau khi hít vào tối đa)
TLC = VC + RV
Thể hiện khả năng chứa đựng tối đa của phổi. Là thông số quan trọng
đánh giá rối loạn chức năng thông khí hạn chế hay các tình trạng khí phế

3.

4.
5.
6.
7.

thũng.
FRC (Functional Residual Capacity): Dung tích cặn chức năng.
Thể tích khí còn lại trong phổi sau khi đã thở ra bình thường; tăng trong
giãn phế nang.
RV (Residual volume): thể tích cặn (Là thể tích khí còn lại trong phổi sau

khi đã thở ra hết sức. Bình thường RV vào khoảng 1000 – 1200ml)
RV/TLC: tỷ lệ thể tích cặn/dung tích toàn phổi.
Đánh giá tình trạng giãn phế nang.
FRC/TLC: Dung tích cặn chức năng/Dung tích toàn phổi.
FEV1 (Forced Expiratory Volume in the first second): Thể tích thở ra tối
đa trong giây đầu tiên: là thể tích khí lớn nhất có thể thở ra được trong 1

giây đầu tiên. Thông số này phụ thuộc sức cản đường dẫn khí
Đánh giá tắc nghẽn đường dẫn khí.
8. FEV1/VC: chỉ số tiffeneau (Thể hiện khả năng huy động tối đa trong 1
giây so với dung tích sống).


14

Đánh giá tắc nghẽn đường dẫn khí, phụ thuộc vào sức cản đường dẫn khí,
9.

tính đàn hồi của phổi và lồng ngực.
FEF25-75: Lưu lượng thở ra nửa giữa của FVC.
Đánh giá tắc nghẽn đường dẫn khí vừa và nhỏ.
Ở việt Nam, tại hội nghị sinh thể người năm 1995 đã thống nhất dùng

15 thông số: IVC, FVC, TLC, RV, FRC, RV/TLC, FRC/TLC, FEV 1,
FEV1/VC, FEF25-75, MEF75,MEF25,MEF50….

Hình 1.5. Các thể tích và dung tích phổi.
1.6.3. Các phương pháp đo TLC, RV, FRC, RV/TLC, FRC/TLC, RAW.
TLC = RV + IVC
FRC = RV + ERV

(ERV: thể tích khí dự trữ thở ra)
Có 3 phương pháp để đo:
•

Phương pháp thể tích ký thân. (Body plethymography)
Hô hấp ký (spirometry) được coi là phương pháp phổ biến nhất để
đánh giá chức năng phổi. Tuy nhiên, phương pháp này không thể đo được thể
tích khí cặn (RV) và dung tích toàn phổi (TLC). Trong khi đó, phương pháp


15

thể tích ký toàn thân (body plethymography) cho phép định lượng các thông
số này và một vài thông số quan trọng khác như (Raw…). Hơn nữa, phương
pháp này được ghi nhận khi thở bình thường mà không cần gắng sức. Với
những khác biệt về điều kiện đo đạc, và thông số thu được, hô hấp ký và thể
tích ký toàn thân bổ sung cho nhau và một chu kỳ hoàn chỉnh của thể tích ký
toàn thân cũng bao gồm động tác đo trên hô hấp ký[17].
Đây là một trong những kỹ thuật xác định chức năng thông khí phổi
đáng tin cậy. Phương pháp được xây dựng trên ý tưởng ra đời trong nửa cuối
thế kỷ 19, phương pháp được hiện thực hóa lần đầu tiên dưới dạng “hộp thể
tích không đổi” nhờ Dubois [18] và sau đó là Matthys.
Nguyên lý hoạt động của máy thể tích ký toàn thân:
Dựa theo định luật Boyle- mariotte: trong 1 bình kín nhiệt độ không
đôi, thì sự thay đổi về thể tích (V) của bình tỷ lệ nghịch với sự thay đổi áp
suất (P) của bình.
P1V1 = P2V2
P1V1: Là áp suất và thể tích thời điểm 1
P2V2: Là áp suất và thể tích thời điểm 2
-

Ưu điểm: Máy đo được FRC và đo chính xác được ở những vùng thông khí

-

kém
Nhược điểm: Kém chính xác trong các trường hợp bụng có khí (chướng hơi,
khí trong dạ dày)
Ở Việt Nam, từ 1978-1980 Nguyễn Thị Chỉnh đã dùng phương pháp này
để đo RV, TLC, FRC và Raw.
Các tham số đối chiếu: RV/TLC
Ở Việt nam, vào những năm 1970, Nguyễn Đình Hường và CS đã
nghiên cứu RV và công bố tỷ lệ RV/TLC. Kết quả cho thấy, RV ở người Việt
bình thường lứa tuổi 20-30 chiếm khoảng 22,1% TLC. [11]


16

1974, Tạ Đức Năm và CS nghiên cứu 100 người lứa tuổi 20-40 trong
quân đội gồm 65 nam và 35 nữ bằng phương pháp pha loãng Oxy cho kết quả
RV/TLC = 24,56% ± 2,60 [5].
•

Phương pháp chụp X quang.
Tính TLC bằng cách lấy thể tích lồng ngực ở vị trí này trừ đi thể tích
trung thất và phổi khi không chứa khí
Ưu điểm: đo được TLC, sử dụng được phim XQ phổi trong chẩn đoán
bệnh, nếu kết hợp các phương pháp khác thì khả năng đánh giá chức năng
phổi tăng lên đáng kể.
Nhược điểm: không tính được các thể tích, dung tích phổi, các lưu

lượng khí. Kém chính xác khi nhu mô phổi bị tổn thương.

•

Phương pháp pha loãng khí.
Nguyên lý chung: dựa vào định luật bảo toàn khối lượng: C1V1 = C2V2
Áp dụng đo FRC: C1V1 = C2. (V1 + FRC).
Nhược điểm: kém chính xác ở những vùng kém thông khí.


17

1.6.4. Các hội chứng rối loạn thông khí:
•

Có 3 hội chứng rối loạn thông khí:
Rối loạn thông khí hạn chế: được đặc trưng bởi sự giảm các thể tích,
dung dung tích của phổi, VC hoặc FVC hoặc TLC < 80% trị số lý thuyết;
FEV1/FVC > 70%.
Rối loạn thông khí tắc nghẽn: Được đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng
thở ra. FEV1/FVC < 70% hoặc FEV1/VC < 70%; TLCbình thường hoặc tăng.
VC hay FVC thường giảm trong bệnh lý tắc nghẽn do RV tăng lên trong khi
TLC hầu như không thay đổi [19].
Rối loạn thông khí hỗn hợp: bao gồm cả 2 loại trên khi TLC hoặc
FVC <80% trị số lý thuyết và FEV1/FVC hoặc FEV1/VC < 70%.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng và thời gian nghiên cứu:
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.

-

Chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân đến khám và điều trị tại trung tâm Hô
Hấp bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 1 năm 2013 đến hết tháng

-

12 năm 2013, đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
Tất cả bệnh nhân được lựa chọn đều được chẩn đoán BPTNMT, có kèm các
dấu hiệu giãn phế nang trên phim CLVT phổi độ phân giải cao và được thăm


18

dò chức năng thông khí phổi; có hoặc không được đo dung tích toàn phổi
bằng phương pháp đo thể tích ký thân.
2.2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. [6]
-

-

Lâm sàng:
Cận lâm sàng:

Ho và khạc đờm trong nhiều năm
Khó thở tăng dần
Rối loạn thông khí tắc nghẽn: FEV1/FVC < 0.7;
test hồi phục phế quản với salbutamol âm tính.

2.1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán giãn phế nang trên CLVT

Vùng giảm tỷ trọng từ vài mm đến vài cm; hình ảnh “phổi đen” hoặc
các bóng khí.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
-

Bệnh nhân BPTNMT có giãn phế nang nhưng không được thăm dò thông khí

-

phổi.
Dị tật về lồng ngực, cột sống.
2.1.3. Đo chức năng thông khí phổi

a.
-

b.
-

Máy hô hấp ký
Tên máy:KOKO của hãng Inspire Health
Quy trình đo:
Chuẩn bị dụng cụ.
Chuẩn bị bệnh nhân, hướng dẫn bệnh nhân các thao tác.
BN kẹp mũi (bằng tay hoặc kẹp), ngậm miệng vào ống
Thực hiện các thao tác theo hướng dẫn của kỹ thuật viên.
Đo 3 lần với đường cong chấp nhận được: sự chênh lệch của FEV 1 và
của FVC giữa các lần đo không quá 5% hay 150 ml.
Thực hiện không quá 8 lần.
Đọc kết quả.

Máy đo plethysmography
Tên máy: Plethysmography HDPFT 4000. Của hãng Inspire Health
Quy trình đo:


19

Thông thường, trình tự tiến hành đo các dung tích phổi bằng phương
pháp thể tích ký toàn thân bắt đầu bằng việc thở bình thường, sau đó là quy
trình đóng cổng sập (shutter). Ở quy trình này, bệnh nhân được yêu cầu thở
với tần số nhanh, biên độ nông (thở hổn hển với tần số khoảng 2Hz). Quy
trình chia thành 2 giai đoạn: trước khi đóng cổng sập (2s) và đóng cổng sập
(2s). Bệnh nhân tiếp tục thực hiện động tác thở nhanh nông trong toàn bộ quy
trình. 2 thông số đo được trong quy trình này là sức cản đường thở Raw và thể
tích khí lồng ngực (TGV). Đặc biệt, thể tích khí lồng ngực ở thời điểm cuối
thì thở ra chính bằng dung tích cặn chức năng của phổi (FRC plethy). Máy thể
tích ký toàn thân đo được TVG tại thời điểm này, qua đó xác định được
FRC[17]
2.2. Loại nghiên cứu :
Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu.
2.3. Phương pháp nghiên cứu.
•

•

Thu thập số liệu: Lấy số liệu từ bệnh án lưu trữ, kho lưu trữ hồ sơ bệnh viện
Bạch Mai, năm 2013.
Mã bệnh: J44 hoặc J43.
Các thông tin khai thác theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phần phụ lục).
Xử lý số liệu:

Số liệu sau khi thu thập từ các bệnh án, sẽ loại đi các bệnh án không đạt
yêu cầu. Nhập số liệu (sau khi mã hóa) vào phần mềm SPSS 16.0. Tiến hành xử
lý số liệu bằng các thuật toán. Các thuật toán sử dụng trong nghiên cứu:
T-test : So sánh giá trị trung bình của 2 nhóm nghiên cứu độc lập.
Chi - square  p : So sánh giá trị trung bình của nhiều nhóm
nghiên cứu.


20


21

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu, thu
thập thông tin của tất cả các bệnh nhân BPTNMT điều trị nội trú tại khoa hô
hấp bệnh viện Bạch Mai (~900 bệnh nhân) chọn lựa được 112 bệnh nhân măc
BPTNMT có giãn phế nang trên phim chụp CLVT. Trong số đó, chúng tôi
chọn ra được 72 bệnh nhân được thăm dò chức năng thông khí và 12 bệnh
nhân được thăm dò Plethysmography.
Kết quả chúng tôi thu được như sau:
3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân.
3.1.1. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu:
Trong 72 BN nghiên cứu của chúng tôi thấy tuổi trung bình của các
bệnh nhân là 67,03 ± 10,91. Tuổi mắc bệnh cao nhất 90, tuổi thấp nhất 42.

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi. (n=72)
Nhận xét:

o
o
o

Gặp với tỷ lệ cao nhất là nhóm tuổi 60-69 với 31,9% (23BN)
Nhóm tuổi dưới 50 vẫn gặp mặc dù tỷ lệ không nhiều 6,9%
Nhóm tuổi≥ 80 gặp với tỷ lệ 16,8%
3.1.2. Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu.

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính. (n=72)
Nhận xét:


22

o

o
o

Bệnh nhân chủ yếu là nam giới, chiếm tỷ lệ rất cao 97,2%

(70BN).
Bệnh nhân nữ chiếm 2,8% (2BN).
Tỷ lệ nam/nữ = 35/1

3.1.3. Đặc điểm bệnh nhân theo chiều cao cân nặng:
Bảng 3.1: Đặc điểm chiều cao, cân nặng của bệnh nhân.(n=72).
Thông số
Chiều cao

Cân nặng
BMI

Đơn vị
Cm
Kg

X ± SD
160.01 ± 6.65
48.72 ± 8.72
18.97± 2.87

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo BMI (n=72)
o
o
o
o

Nhận xét:
Chiều cao trung bình là 160.01 ± 6.65cm
Cân nặng trung bình là 48.72 ± 8.72 kg
BMI trung bình là 18.97± 2.87
Phân bố BMI bệnh nhân dưới mức trung bình (<18.5) chiếm tỷ lệ khá cao

o

44.4%
Bệnh nhân có BMI trên trung bình chỉ có 1 BN, chiếm 1.4%
3.1.4. Đặc điểm bệnh nhân theo nghề nghiệp.

Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp. (n=72)
Nhận xét:
o
o

Nhóm nông dân và nghề tự do chiếm tỷ lệ cao nhất 47,3%
Nhóm cán bộ và công nhân về hưu chiếm tỷ lệ khá lớn 45.3%
3.1.5. Đặc điểm bệnh nhân về địa dư.


23

Chúng tôi phân ra 3 nhóm địa dư (thành thị; nông thôn và miền núi;
nơi khác) và thu được kết quả sau:

Biểu đồ 3.5: Phân bố bệnh nhân theo địa dư. (n=72)
Nhận xét:
o

Bệnh nhân chủ yếu đến từ vùng nông thôn và miền núi với
69,4% (50 BN)

3.1.6. Đặc điểm về thời gian nằm viện của bệnh nhân.
Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 10.15 ± 4.83 (ngày).
Người nằm viện nhiều nhất là 25 ngày; ít nhất là 3 ngày.

Biểu đồ 3.6: Phân nhóm bệnh nhân theo thời gian nằm viện. (n=72)
Nhận xét:
o

Đa phần bệnh nhân nằm viện trong khoảng thời gian 2 tuần với

o

84% (63 bệnh nhân).
Số bệnh nhân nằm viện trên 3 tuần chỉ chiếm 2.7% (2 bệnh nhân).

3.1.7. Đặc điểm điểm bệnh nhân về tiền sử hút thuốc.

Biểu đồ 3.7: Phân nhóm bệnh nhân theo loại thuốc hút. (n=72)
Nhận xét:
o

Nhóm bệnh nhân có sử dụng thuốc chiếm ưu thế hoàn toàn với
87,5% (63 BN).


24

o

Trong đó cao nhất là nhóm bệnh nhân sử dụng cả 2 loại (thuốc lá,

o

thuốc lào) với 47,2% (48BN).
Trong số 63 BN có hút thuốc, có 53 bệnh nhân được ghi nhận lại
về lượng thuốc đã hút. Lượng thuốc hút trung bình là 25.63 ±
15.75 (bao-năm). Người hút nhiều nhất là 60 bao-năm và ít nhất
là 2 bao-năm.

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo lượng thuốc hút. (n=72)
Nhóm BN
Hút không ghi nhận
Không hút
Hút 1-10 bao/năm
Hút 11-20 bao/năm
Hút trên 20 bao năm
Tổng

n
10
9
13
15
25
72

Tỷ lệ (%)
13.9
12.5
18.1
20.8
34.7
100

Nhận xét:
o

Nhóm BN hút thuốc trên 20 bao-năm chiếm tỷ lệ cao nhất với

o

34.7% (25BN).
Nhóm BN không hút thuốc chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ với 12.5% (9BN).

3.2. Đặc điểm lâm sàng.
3.2.1. Lý do vào viện
Thống kê cho thấy BN vào viện với lý do khó thở (đơn thuần hay phối
hợp) chiếm tới 98.7% (74 Bn). Chỉ 1 Bn vào viện không vì khó thở (1.3%).
Thang phân loại khó thở theo MRC không được ghi nhận lại trong hồ
sơ, với hạn chế của công tác nghiên cứu hồi cứu, chúng tôi cũng không đủ cơ
sở thông tin để tiến hành phân loại khó thở 1 cách chính xác. Dựa theo phân
độ khó thở được ghi nhận lại trong hồ sơ bao gồm 4 mức độ: không khó thở,
khó thở nhẹ, khó thở vừa, khó thở nhiều, chúng tôi thu được kết quả sau:


25

Biểu đồ 3.8: Phân bố bệnh nhân theo mức độ khó thở. (n=72)
Nhận xét:
o

Hầu hết BN được nhận định có mức độ khó thở nhẹ và vừa

o

trong đó mức độ nhẹ chiếm ưu thế với 68,1%. (49 BN)
Mức độ khó thở vừa và nhiều chiếm 30,6% (22BN).

3.2.2. Đặc điểm BN theo triệu chứng cơ năng.
Bảng 3.3: Phân bố BN theo dấu hiệu Ho.(n=72)
Triệu chứng
Trắng đục
Ho đờm
Vàng
Trong
Màu khác
Ho khan

Có ho
Không ho

n
42

Tỷ lệ (%)
58,3

9
1
11
9

12,5
1,4
15,3
12,5

Nhận xét:

o

Hầu hết BN đều biểu hiện dấu hiệu ho với 87,5% (61BN)
o
Tỷ lệ BN ho khạc đờm trắng đục và vàng chiếm lượng lớn với
58,3% (42BN).

3.2.3. Đặc điểm bệnh nhân theo triệu chứng toàn thân.
Bảng 3.4: Phân bố BN theo triệu chứng toàn thân.(n=72)

Tím

Triệu chứng toàn thân
Không/không ghi nhận
Có
Không/không ghi nhận

n
43
29
49

Tỷ lệ (%)
59,7
40,3
68,1