nghiên cứu tỷ lệ kháng ở bệnh nhân truyền máu nhiều lần tại bệnh viện đa khoa xanh pôn 2013

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

VŨ THỊ HỒNG PHƯỢNG

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ KHÁNG THỂ BẤT THƯỜNG
Ở BỆNH NHÂN TRUYỀN MÁU NHIỀU LẦN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN 2013

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2008 - 2014

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS NGUYỄN THANH THÚY


2

HÀ NỘI - 2014
LỜI CẢM ƠN
Với lòng biết ơn vô hạn, tôi xin trân trọng cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học và Bộ môn Sinh lý bệnh
– Miễn dịch Trường Đại học Y Hà Nội, đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn
Thanh Thúy – Người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, luôn giúp đỡ, chỉ bảo,
động viên và cho tôi nhiều kiến thức, ý kiến và phương pháp nghiên cứu khoa

học vô cùng quý báu trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn BS.Phan Thúy Nga cùng toàn thể các bác sỹ,
Kỹ thuật viên khoa Huyết học – Truyền máu bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội đã
giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi rất nhiều để hoàn thành đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn những người bệnh vì nhờ có họ mà tôi có thể
thực hiện được công trình nghiên cứu đầu tiên của tôi.
Tôi xin chân thành cảm ơn những người bạn đã động viên và giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân và bạn bè đã luôn bên
tôi, động viên và là nguồn sức mạnh giúp tôi phấn đấu vươn lên.
Vũ Thị Hồng Phượng


3

LỜI CAM ĐOAN
Em xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của em dưới sự hướng
dẫn của giáo viên hướng dẫn, chưa được công bố ở bất cứ đâu. Các số liệu
trong nghiên cứu đều là thật, được lấy một cách nghiêm túc trên các đối tượng
nghiên cứu.
Sinh viên thực hiên khóa luận
Vũ Thị Hồng Phượng


4

MỤC LỤC


5

6

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
HC
KN

: Hồng cầu
: Kháng nguyên


7

KT
KTBT
TMTMMD
AHG
Ig
XHTH
C
NC

: Kháng thể
: Kháng thể bất thường
: Thiếu máu tan máu miễn dịch
: Anti Human Globulin
: Immunoglobulin
: Xuất huyết tiêu hóa
: Complement (bổ thể)

: Nghiên cứu


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Máu và những chế phẩm của máu là một sản phẩm rất quý, chưa có chất
nào hoặc dược phẩm nào thay thế được. Nó mang lại nhiều lợi ích cứu người
nhưng truyền máu hay các chế phẩm của máu cũng có thể gây ra nhiều tác hại
làm tình trạng bệnh nhân nặng lên, thậm chí là tử vong. Có nhiều nguyên
nhân dẫn đến những hậu quả này, phần lớn là do bất đồng miễn dịch nhóm
máu hệ hồng cầu giữa người cho và người nhận. Trong hoàn cảnh hiện nay,
khi truyền máu được ứng dụng trong mọi lĩnh vực của y tế thì an toàn truyền
máu càng được coi trọng, đặc biệt là việc đảm bảo hòa hợp miễn dịch, trước
hết là hòa hợp các nhóm máu hệ hồng cầu.
Năm 1901, nhà bác học vĩ đại Karl Landsteiner đã phát hiện ra nhóm
máu hệ ABO. Đây là hệ nhóm máu được phát hiện đầu tiên ở người và cũng
là hệ nhóm máu đóng vai trò quan trọng nhất trong thực hành truyền máu.
Đến nay, Hội Truyền máu quốc tế đã công nhận có khoảng 30 nhóm máu hệ
hồng cầu khác nhau với khoảng 285 kháng nguyên khác nhau. Như vậy, khi
truyền máu, bệnh nhân và người cho cần phải có sự hòa hợp nhóm máu hệ
ABO và các hệ nhóm máu khác.
Trên thế giới, tại các nước phát triển, việc đảm bảo an toàn truyền máu
được thực hiện rất triệt để. Xét nghiệm hòa hợp các nhóm máu hệ hồng cầu
và xác định kháng thể bất thường ở người cho và người nhận đã trở thành
thường quy. Do vậy, truyền máu rất an toàn và hiệu lực. Tại Việt Nam hiện
nay, an toàn truyền máu về mặt miễn dịch chưa được thực hiện triệt để.
Chúng ta chỉ mới xác định sự hòa hợp nhóm máu hệ ABO và Rh (D) giữa
người cho và người nhận. Phản ứng hòa hợp có sử dụng kháng globulin người
và xét nghiệm sàng lọc kháng thể bất thường mới chỉ thực hiện ở các trung

9

tâm truyền máu lớn. Còn lại, các trung tâm và bệnh viện khác mới chỉ định
nhóm máu hệ ABO và chỉ thực hiện phản ứng hòa hợp ở 22 0C, do vậy việc
sinh KTBT ở những bệnh nhân đã truyền máu nhiều lần là khó tránh khỏi.
Vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 2 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân truyền máu nhiều lần có kháng thể bất
thường tại bệnh viện Xanh Pôn.
2. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan tới tỷ lệ KTBT dương tính.


10

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử truyền máu
Máu rất quan trọng và cần thiết cho sự sống, truyền máu đã cứu sống
hàng triệu sinh mạng và trở thành phương pháp điều trị được ứng dụng phổ
biến nhất ở tất cả các bệnh viện trên thế giới nói chung và tại Việt Nam nói
riêng. Tuy nhiên, để có được thành công ấy, con người đã mất hàng trăm năm
nghiên cứu và thử nghiệm với liên tiếp những thất bại phải trả giá bằng không
ít mạng người. [1]
Ca truyền máu đầu tiên được ghi nhận vào năm 1492. Một bác sỹ đã hồi
sức cho Giáo hoàng Innocent VIII đang hấp hối bằng cách lấy máu của 3
người trẻ tuổi truyền vào cơ thể Giáo hoàng. Kết quả là cả Giáo hoàng và ba
thanh niên đều chết. Lần thất bại đó đã khiến cho không ai còn dám nghĩ đến
việc áp dụng cách này để hồi sức cho người bệnh nữa. [2], [3], [4], [5]

Đến năm 1616, nhà sinh lý học người Anh William Harvey đã phát hiện
ra bộ máy tuần hoàn của cơ thể. Phát hiện này làm sống lại ý tưởng truyền
máu trong giới y khoa. Nhiều thầy thuốc đã thử tiêm máu vào cơ thể động vật
thành công [2], [3], [6]
Năm 1667, sau nhiều lần thử nghiệm thành công trên súc vật, một thầy
thuốc người Pháp là Jean Baptiste đã lấy máu của một con cừu non truyền cho
người bệnh nhưng thất bại. Sau đó, nhiều cuộc thử nghiệm vẫn được nhiều
thầy thuốc tiến hành khiến không ít cái chết vì truyền máu xảy ra. Năm 1668,
tòa án tối cao Pháp ban sắc lệnh “cấm truyền máu” [2], [6]
Trong suốt hơn 100 năm sau đó, truyền máu gần như bị quên lãng. Đến
năm 1825, thầy thuốc sản khoa người Anh James Blundell đã truyền máu


11

thành công cho một sản phụ bị mất nhiều máu từ máu của người chồng. Từ đó
việc truyền máu đã tiếp tục được thực hiện và ngày càng được thực hiện nhiều
hơn, song vẫn có nhiều trường hợp bệnh nhân bị chết do truyền máu. [2], [3], [6]
Năm 1901, nhà bác học người Mỹ gốc Áo Karl Landsteiner đã phát hiện
ra nhóm máu hệ ABO. Phát hiện này đã mở ra một kỷ nguyên mới cho ngành
truyền máu. Ngành truyền máu đã phát triển mạnh mẽ hơn sau khi Reuben
Ottenberg nêu ra sơ đồ truyền máu vào năm 1913 dựa vào sự hòa hợp nhóm
máu giữa người cho và người nhận. Mặc dù người ta đã thực hiện truyền máu
hòa hợp hệ ABO nhưng tai biến truyền máu vẫn xảy ra mà không giải thích
được tại sao [7], [6]
Năm 1939, Levine và Stetson đã phát hiện ra kháng thể miễn dịch đầu
tiên ở người. Năm 1945, Karl Landsteiner và Winner đã phát hiện ra hệ nhóm
máu Rh và tới năm 1946, Coombs, Mourant và Race đã hoàn chỉnh được kỹ
thuật phát hiện kháng thể miễn dịch loại IgG. Những phát hiện này giúp hạn
chế được nhiều tai biến truyền máu chưa rõ nguyên nhân trước đó, đồng thời

giải thích được nguyên nhân của bệnh vàng da tan huyết ở trẻ sơ sinh do bất
đồng nhóm máu hệ Rh. Sau đó, rất nhiều nhóm máu hệ hồng cầu đã được
phát hiện như Kell, Kidd, Duffy… Đến thời điểm hiện nay, theo công bố của
Hội truyền máu quốc tế, người ta đã phát hiện được 30 hệ nhóm máu hồng
cầu khác nhau với khoảng 285 kháng nguyên khác nhau [8], [7], [6]
Bảng 1.1 dưới đây trình bày các nhóm máu hệ hồng cầu theo danh pháp
của Hội truyền máu quốc tế [9]


12

Bảng 1.1. Nhóm máu hệ hồng cầu theo danh pháp của Hội Truyền máu
Quốc tế
Danh
Hệ thống
pháp
001
ABO
002
MNSs
003
P
004
Rhesus
005
Lutheran
006
Kell
007
Lewis

008
Duffy
009
Kidd
010
Diego
011
Cartwright
012
Xg
013
Scianna
014
Dombrock
015
Colton
016
Land/Wiener
017
Chido/Roger
018
Hh
019
Kx
020
Gerbich
021
Cromer
022
Knops

023
Indian
024
Ok
025
Raph
026 John Milton Hagen
027
I
028
Globoside
029
Gill
Rh – associated
030
glycoprotein

Số
KN
ABO
4
MNS
38
P
1
Rh
45
LU
18
KEL

21
LE
3
FY
6
JK
3
DI
4
YT
2
XG
1
SC
3
DO
5
CO
3
LW
3
CH/RG
9
H
1
XK
1
GE
7
CROM 10

KNOPS 5
IN
2
OK
1
RAPH
1
JMH
5
Ii
1
DLOB
1
GIL
1
Viết tắt

RHAG

3

Các KN chính
A, B, AB¹, A¹
M, N, S, s, U, Ena
P1
D, C, c, E, e
Lua, Luᵇ, Luᵃᵇ, Lu4
K, k, Kpa, Kpᵇ, Jsᵃ
Lea, Leᵇ, Leᵃᵇ
Fya, Fyᵇ, Fy3, Fy4

Jka, Jkᵇ, Jkᵃᵇ
Dia, Diᵇ, Wrᵃ, Wrᵇ
Yta, Ytᵇ
Xga
Sm, Bu³, Sc³
Doa, Doᵇ, Gyᵃ, Hy, Joᵃ
Coa, Coᵇ, Coᵃᵇ
LWa, LWᵇ, LWᵃᵇ
Ch1, Ch2, Ch3, Rg1, Rg2, WH
H
Kx
Ge2, Ge3, Ge4, Wb
Cra, Tca, Tcb, Tcc, Dra
Kna, Knᵇ, McCᵃ, Siᵃ, Ykᵃ
Ina, Inᵇ
Okᵃ
MER2
JMH, JMHK, JMHL, JMHG, JMHM
I
P
GYL
Duclos, Ola


13

Trải qua nhiều thập kỷ, nghành truyền máu trên thế giới đã phát triển
mạnh mẽ. Việc truyền máu đã trở thành một kỹ thuật cao, hàng ngày, hàng giờ
cứu sống không biết bao nhiêu người.
Trong những năm gần đây, nghành Truyền máu Việt Nam đã có những

bước phát triển nhất định. Hòa hợp miễn dịch đặc biệt là các hệ nhóm máu
hồng cầu ngày càng được quan tâm nghiên cứu nhiều hơn, góp phần nâng cao
chất lượng và hiệu quả truyền máu.
Năm 2007, với sự ra đời của “Quy chế truyền máu”, các xét nghiệm định
nhóm máu hệ ABO, Rh (D) cho cả người cho và người nhận, xét nghiệm hòa
hợp giữa người cho và người nhận ở 22 0C, 370C và kháng globulin người,
định nhóm máu ABO tại giường bệnh là các xét nghiệm bắt buộc phải được
thực hiện trước khi truyền máu cho bệnh nhân [10].
1.2. Một số nhóm máu hồng cầu liên quan đến truyền máu
Hiện nay, có khoảng 30 hệ thống nhóm máu được xác định với khoảng
trên 285 kháng nguyên khác nhau có trên bề mặt hồng cầu. Một số hệ thống
nhóm máu chính cần lưu ý trong truyền máu đó là: ABO, Rhesus, Lewis,
Kell, Kidd, MNSs, Lutheran, Duffy…
1.2.1. Hệ thống nhóm máu ABO


14

Hình 1.1 Hệ nhóm máu ABO
Hệ nhóm máu ABO là hệ có ý nghĩa lớn nhất và là nguyên nhân chính
gây ra các tai biến trầm trọng trong truyền máu [11].
• Kháng nguyên hệ ABO: Hệ nhóm máu ABO có 2 kháng nguyên chính là
kháng nguyên A và kháng nguyên B. Tên gọi của nhóm máu chính là biểu thị
của kháng nguyên có mặt trên hồng cầu. Hệ ABO có 4 nhóm máu chính:
Nhóm A: Trên bề mặt hồng cầu có kháng nguyên A.
Nhóm B: Trên bề mặt hồng cầu có kháng nguyên B.
Nhóm AB: Trên bề mặt hồng cầu có kháng nguyên A và kháng nguyên B.
Nhóm O: Trên bề mặt hồng cầu không có kháng nguyên A cũng như
kháng nguyên B.
• Nhóm máu O Bombay (Oh)

Là nhóm máu không có kháng nguyên H, với các đặc điểm sau: Các cá
thể được định nhóm là nhóm máu O, và về cơ bản đó là những cá thể không
tiết kháng nguyên ABH. Trên hồng cầu của họ không có kháng nguyên H, còn
trong huyết thanh có kháng thể gây tan máu với hiệu giá cao. Vì vậy huyết
thanh này có thể gây ngưng kết với các hồng cầu của tất cả các nhóm máu
trong hệ ABO, trừ hồng cầu của người có cùng nhóm máu Bombay. Về mặt di
truyền các cá thể này có genotype là hh.
• Kháng thể hệ ABO: Trong huyết thanh của người bình thường không bao giờ
có kháng thể (Anti) tự nhiên chống lại kháng nguyên trên bề mặt hồng cầu
của chính cơ thể đó.
Người có kháng nguyên A (nhóm A): Huyết thanh có Anti B.
Người có kháng nguyên B (nhóm B): Huyết thanh có Anti A
Người có kháng nguyên A và kháng nguyên B (nhóm AB): Huyết thanh
không có Anti A cũng như Anti B.
Người không có kháng nguyên A và kháng nguyên B (nhóm O): Huyết
thanh có Anti A và Anti B.
Kháng thể chống A và chống B chủ yếu là kháng thể tự nhiên bản chất là
IgM được hình thành một cách tự nhiên, có khả năng kết hợp bổ thể, không


15

qua màng rau thai và tồn tại hằng định suốt đời giống như các kháng nguyên
hệ ABO [7].
Kháng thể miễn dịch chống A và chống B xuất hiện do một sự kích thích
miễn dịch, có bản chất là IgG, thích hợp hoạt động ở 37 0C, qua được màng
rau thai, chúng có cường độ và hiệu giá không hằng định có thể giảm dần
hoặc mất hẳn nếu không có kích thích nhắc lại [8], [7], [12].
Bảng 1.2 Các đặc điểm của hệ nhóm máu ABO và tỷ lệ gặp ở người Việt Nam
Nhóm

A
B
AB
O

Kháng nguyên trên hồng cầu
A
B
A và B
Không có cả kháng nguyên A và B

Kháng thể trong
huyết thanh
Chống B
Chống A
Không
Chống A và chống B

Tỷ lệ
(%)
21.2
30.1
6.6
42.1

1.2.2. Hệ thống nhóm máu Rh
Rh viết tắt của chữ Rhesus, nghĩa là phân loại máu theo yếu tố Rhesus.
Căn cứ vào sự khác biệt khi nghiên cứu về sự vận chuyển oxy của hồng cầu,
các hồng cầu có thể mang ở mặt ngoài một protein gọi là Rhesus hay ký hiệu
là Rh. Trên lâm sàng, đây là hệ thống nhóm máu quan trọng chỉ sau ABO.

• Kháng nguyên Rh: Hiện nay trong hệ thống nhóm máu này đã xác định được
50 loại kháng nguyên. Trong đó 5 kháng nguyên C, c, D, E và e là quan trọng
nhất, đặc biệt là kháng nguyên D với tính sinh miễn dịch cao và tính kháng
nguyên mạnh. Trạng thái Rh âm tính hay dương tính ở đây chính là trạng thái
âm tính hay dương tính với kháng nguyên D. Nếu có kháng nguyên D thì là
nhóm máu Rh+ (dương tính), nếu không thì là Rh‾ (âm tính). Các nhóm máu
A, B, AB, O mà Rh- thì được gọi là âm tính A‾, B‾, AB‾, O‾. Rhesus là một
đặc điểm di truyền của mỗi cá nhân và tồn tại suốt đời. Trong đó, nhóm máu
Rh‾ rất hiếm gặp, ở Việt Nam, chiếm 0.04%, còn nhóm Rh+ chiếm đến
99.96%. Đặc điểm của nhóm máu Rh này là chúng chỉ có thể nhận và cho


16

người cùng nhóm máu, đặc biệt là phụ nữ có nhóm máu Rh‾ có thai Rh+ thì
thai rất dễ tử vong.
• Kháng thể hệ Rh: Tuyệt đại đa số kháng thể thuộc hệ Rh đều là kháng thể
miễn dịch (IgG), sản sinh ra sau những quá trình đáp ứng miễn dịch truyền
máu hoặc là thai nghén. Những kháng thể loại này chỉ phát hiện được bằng kỹ
thuật dùng enzym, kỹ thuật kháng globulin người hoặc kỹ thuật ở môi trường
albumin nồng độ rất cao. Rất hiếm gặp kháng thể loại IgM. [7], [11], [13]
1.2.3. Hệ nhóm máu Kell
• Kháng nguyên hệ Kell: Kháng nguyên hệ Kell rất đa dạng, những kháng
nguyên chính là: Kháng nguyên K và k, kháng nguyên Kp a và Kpb, kháng
nguyên Jsa và Jsb [11].
• Kháng thể hệ Kell: Kháng thể hệ Kell chủ yếu gặp Anti K và Anti k, khá phổ
biến, chỉ đứng sau hệ ABO và Rh, là kháng thể miễn dịch, sinh ra sau quá
trình đáp ứng miễn dịch truyền máu hoặc thai nghén, kết hợp bổ thể, có thể
gây tan máu trẻ sơ sinh và tai biến truyền máu [11].
1.2.4. Hệ nhóm máu Kidd:

Hệ Kidd có ý nghĩa quan trọng trong lâm sàng cả về tai biến truyền máu
và bệnh vàng da tan máu ở trẻ sơ sinh.
• Kháng nguyên hệ Kidd: Hai kháng nguyên của hệ là Jka và Jkb [11].
• Kháng thể hệ Kidd: Anti Jka chủ yếu là IgG, có kết hợp bổ thể, hiếm khi gây
tai biến truyền máu và huyết tán sơ sinh. Thường gây ra những phản ứng tan
máu muộn trong truyền máu. Anti Jka là IgG, có kết hợp bổ thể, gây huyết tán
truyền máu và sơ sinh [7], [11].
1.2.5. Hệ nhóm máu Lewis
• Kháng nguyên hệ Lewis: Hệ nhóm máu Lewis có 2 kháng nguyên đặc trưng là
Lea và Leb. Đây là hai kháng nguyên hòa tan có trong huyết tương và được hấp
phụ lên màng hồng cầu, chuyển tính kháng nguyên cho hồng cầu. Vì vậy tính
đặc hiệu nhóm hồng cầu cũng thay đổi theo thời gian. [11], [13].


17

• Kháng thể hệ Lewis: Kháng thể chống Lea và chống Leb thường là kháng thể
tự nhiên, có bản chất là IgM, có kết hợp bổ thể, không gây tan máu trẻ sơ
sinh, ít gây tai biến truyền máu [11], [13]
1.2.6. Hệ nhóm máu P
• Kháng nguyên hệ P: Hệ nhóm máu P có 3 kháng nguyên đặc trưng: P1, Pk,
Tja (P). Những người P1 có kháng nguyên P1 và Tja, những người P2 có
kháng nguyên Tja. Những người p không có cả 2 kháng nguyên trên.
• Kháng thể hệ P: Kháng thể hệ P chủ yếu là kháng thể tự nhiên, bản chất là
IgM, hiếm khi gây tai biến truyền máu và không gây tan máu trẻ sơ sinh.
Kháng thể chống Tja nhưng có khả năng kết hợp với bổ thể gây tai biến truyền
máu và tan máu trẻ sơ sinh [11].
1.2.7. Hệ nhóm máu Ii
• Kháng nguyên hệ Ii: Hệ gồm 2 kháng nguyên là I và i. Hai kháng nguyên này
thay đổi trong quá trình phát triển cả thể. Người trưởng thành chủ yếu là người

nhóm I, hiếm gặp nhóm i. Có thể gặp người không có nhóm Ii [11]
• Kháng thể hệ Ii: Kháng thể chống I là IgM không có vai trò trong tan máu sơ
sinh. Kháng thể chống I (IgM) có thể gây tan máu trẻ sơ sinh. Kháng thể tự
miễn chống I là kháng thể kết hợp bổ thể, là kháng thể phổ biến gây thiếu
máu tan máu tự miễn [7], [11].


18

1.2.8. Hệ nhóm máu Duffy
• Kháng nguyên hệ Duffy: Hệ Duffy có 2 kháng nguyên đặc trưng là Fy a và
Fyb.
• Kháng thể hệ Duffy: Kháng thể chống Fya và chống Fyb là kháng thể miễn
dịch loại IgG, có khả năng gây tai biến truyền máu và bệnh vàng da tan máu ở
trẻ sơ sinh [11]
1.2.9. Hệ nhóm máu MNSs
• Kháng nguyên hệ MNSs: Các kháng nguyên chính của hệ là: M, N, S, s.
• Kháng thể hệ MNSs: Chỉ có Anti Mia, Anti M, Anti S, Anti s có khả năng
gây tai biến. Anti s rất hiếm gặp [11].
1.3. Tai biến truyền máu do bất đồng miễn dịch
1.3.1. Phản ứng miễn dịch do bất đồng nhóm máu hệ hồng cầu
• Nguy cơ miễn dịch xảy ra do bất đồng nhóm máu hệ hồng cầu: Khi có sự
bất đồng nhóm máu hệ hồng cầu trong truyền máu, kháng nguyên trên bề mặt
hồng cầu sẽ kết hợp với kháng thể tương ứng dẫn đến:
- Gây ra hiện tương ngưng kết, phá vỡ hồng cầu gây tan máu trong lòng mạch
sau vài phút [14]
- Kháng thể cố định trên hồng cầu, hoạt hóa bổ thể phá vỡ hồng cầu dẫn đến
tan máu trong lòng mạch [14]
- Kháng thể cố định trên hồng cầu, gắn với bổ thể làm thay đổi cấu trúc màng
hồng cầu khiến cho các hồng cầu này bị thực bào ở hệ liên võng nội mô gây

tan máu trong tổ chức (gan, lách) [14]
• Các yếu tố ảnh hưởng:
- Bản chất kháng thể: Kháng thể ngưng kết (gây ngưng kết hồng cầu trong môi
trường nước muối đẳng trương) thường là kháng thể tự nhiên, ngược lại,
kháng thể không ngưng kết (không gây ngưng kết hồng cầu trong dung dịch
muối đẳng trương) thường là kháng thể miễn dịch [5], [15]
- Nồng độ kháng thể: Nồng độ kháng thể quá cao hoặc quá thấp đều ảnh hưởng
đến quá trình kết hợp kháng nguyên – kháng thể [16], [15].


19

- Kháng nguyên: Số lượng vị trí kháng nguyên và đặc điểm kháng nguyên ảnh
hưởng tới quá trình ngưng kết [16].
- Các yếu tố khác như: pH, nhiệt độ, môi trường phản ứng, thời gian…có ảnh
hưởng lớn tới khả năng ngưng kết của kháng nguyên và kháng thể [16].
1.3.2. Điều kiện xảy ra hiện tượng bất đồng miễn dịch hệ hồng cầu
- Sự không hòa hợp kháng nguyên hệ hồng cầu giữa người cho và người nhận.
Đây là điều kiện tiên quyết.
- Khả năng kích thích sinh kháng thể của kháng nguyên: Mỗi kháng nguyên
nhóm máu có khả năng kích thích sinh kháng thể khác nhau.
- Số lần truyền máu và khoảng cách, lượng máu truyền từ người cho sang
người nhận. Số lần truyền máu càng nhiều, khoảng cách giữa các lần truyền
dài vừa đủ để sinh kháng thể thì lượng kháng thể miễn dịch tạo ra càng nhiều.
- Mức độ đáp ứng miễn dịch ở người nhận máu: mức độ này khác nhau ở mỗi
cá thể.
- Một số điều kiện khác như: nhiễm khuẩn, tế bào ung thư, thuốc, hóa chất,
nhiệt độ…đặc biệt là tự kháng thể miễn dịch [14].
1.3.2. Phản ứng huyết tán do bất đồng miễn dịch nhóm máu trên lâm sàng
1.3.2.1. Phản ứng tan máu cấp

- Đặc điểm: Xảy ra nhanh, nguy kịch, trầm trọng, rất dễ tử vong.
- Bản chất: Là phản ứng kết hợp kháng nguyên – kháng thể với sự hoạt hóa của bổ
+
+

thể từ C1 đến C9 phá hủy hồng cầu, gây tan máu trong lòng mạch [7].
Kháng thể gây tan máu cấp thường là kháng thể tự nhiên (IgM)
Hậu quả: [7]
Huyết tán do phá hủy hồng cầu: gây thiếu máu.
Giải phóng huyết sắc tố: Đái huyết sắc tố, hemosiderin niệu và urobillinogen

niệu, có thể gây suy thận.
+ Rối loạn đông máu, có thể gây đông máu nội mạch lan tỏa.
+ Hoạt hóa hệ thống kinin gây giãn mạch, hạ huyết áp, choáng.
1.3.2.2. Phản ứng tan máu muộn
- Đặc điểm: Thường xảy ra ở người nhận máu nhiều lần và sau khi truyền máu
từ 8 – 10 ngày.


20

- Bản chất: Là phản ứng kết hợp kháng nguyên – kháng thể hoạt hóa C3 gây
phá hủy hồng cầu của người cho hoặc của thai nhi, thường gây tan máu trong
tổ chức (gan, lách) với sự tham gia của các tế bào thực bào thuộc hệ liên võng
nội mô [7], [17]
- Kháng thể gây tan máu muộn thường là kháng thể miễn dịch (IgG).
- Nguyên nhân: Thường do kháng thể bất thường của hệ nhóm máu ngoài hệ
ABO, đó là hậu quả của đáp ứng miễn dịch do nhận máu nhiều lần hoặc do
thai nghén.
- Hậu quả: Gây vàng da, bilirubin máu tăng, có thể gây sốc.

Trong cơ thể, phản ứng tan máu thường xảy ra theo cả hai cơ chế một
cách đồng thời [7].
1.4. Các loại kháng thể chống kháng nguyên hồng cầu:

Hình 1.2 Cấu trúc của IgG và IgM trên vùng tế bào Lympho B
1.4.1. Kháng thể IgG
IgG có nồng độ cao nhất trong huyết thanh, chiếm khoảng 80% tổng
lượng globulin miễn dịch trong huyết thanh. Phân tử IgG là một monomer
gồm có 2 chuỗi nặng và hai chuỗi nhẹ. Trọng lượng phân tử của IgG khoảng
150.000 Da, hằng số lắng 7S, vì vậy IgG có thể thấy cả ở trong lòng mạch và
ở ngoài lòng mạch. Có 4 lớp nhỏ IgG ở người được đánh dấu theo nồng độ
giảm dần của chúng trong huyết thanh: IgG1 (9mg/ml), IgG2 (3mg/ml), IgG3


21

(1mg/ml), IgG4 (0.5mg/ml). Bốn lớp nhỏ này được mã hóa bới 4 gene vùng
hằng định chuỗi nặng (gene CH) khác nhau mà có 90 – 95% trình tự ADN
giống nhau. Đặc trưng cấu trúc để phân biệt lớp nhỏ này với lớp nhỏ khác là
kích thước của vùng bản lề, số lượng cũng như vị trí của các cầu disulfide liên
chuỗi nối các chuỗi nặng. Sự khác biệt về acid amin giữa các lớp nhỏ của IgG
đã làm cho hoạt tính sinh học của phân tử có những khác nhau. IgG1, IgG3 và
IgG4 có thể vận chuyển dễ dàng qua nhau thai và đóng vai trò trong việc bảo
vệ thai phát triển. Một số lớp nhỏ IgG có thể hoạt hóa bổ thể mặc dù hiệu quả
của chúng khác nhau. Lớp nhỏ IgG3 hoạt hóa bổ thể hiệu quả nhất, tiếp theo
là IgG1 rồi đến IgG2 còn IgG4 thì không có khả năng hoạt hóa bổ thể. IgG
cũng hoạt động như một kháng thể opsonin do chúng có thể gắn vào thụ thể
dành cho Fc có trên bề mặt đại thực bào, nhưng chức năng này cũng thay đổi
tùy theo lớp nhỏ: IgG1 và IgG3 có ái lực cao với thụ thể dành cho Fc, trong
khi IgG4 có ái lực yếu hơn và IgG2 có ái lực rất yếu. Đây là kháng thể miễn

dịch xuất hiện sau khi tiếp xúc kháng nguyên.
1.4.2. Kháng thể IgM
IgM chiếm 5 – 10% tổng lượng globulin miễn dịch huyết thanh, có nồng
độ khoảng 1 mg/ml. IgM monomer xuất hiện ở bề mặt tế bào B (SIgM). Loại
IgM này được phát hiện trên bề mặt của 90% số tế bào B trong máu ngoại vi
và có vai trò sinh học như một thụ thể dành cho kháng nguyên. IgM do tế bào
plasma tiết ra có cấu tạo pentamer do 5 đơn vị monomer nối với nhau bởi các
cầu disulfide giữa các lãnh vực của đầu C tận cùng chuỗi nặng. 5 đơn vị
monomer này bố trí sao cho phần Fc quay về phía trung tâm của pentamer và
10 vị trí kết hợp kháng nguyên quay ra phía ngoại vi của pentamer. Mỗi
pentamer có thêm một chuỗi polypeptide được gọi là chuỗi J. Chuỗi J có vai
trò trong quá trình polymer hóa các monomer dể hình thành pentamer. Chuỗi
J được gắn với các gốc cysteine ở đầu C tận cùng của 2 trong số 10 chuỗi


22

nặng bằng cầu disulfide. IgM là lớp globulin miễn dịch đầu tiên xuất hiện
trong đáp ứng lần đầu với một kháng nguyên và cũng là lớp globulin miễn
dịch đầu tiên được tổng hợp ở trẻ sơ sinh. Cấu trúc pentamer của IgM đã làm
cho lớp kháng thể này có một số tính chất riêng biệt. Hóa trị của phân tử tăng
lên vì chúng có 10 vị trí kết hợp kháng nguyên. Một phân tử IgM có thể gắn
với 10 hapten nhỏ, nhưng đối với những kháng nguyên lớn, do sự hạn chế về
không gian nên IgM chỉ có thể gắn với 5 phân tử trong một thời điểm. Như
vậy phân tử IgM có tính “háo” kháng nguyên cao hơn các loại globulin miễn
dịch khác. Tính chất này của IgM đã tạo ra khả năng dễ kết hợp với các kháng
nguyên đa chiều như các hạt virus và hồng cầu. Ví dụ, khi hồng cầu được ủ
với các kháng thể đặc hiệu chúng sẽ ngưng tập lại với nhau trong một quá
trình được gọi là hiện tượng ngưng kết. Để xảy ra cùng một mức ngưng kết
thì lượng phân tử IgM cần thiết nhỏ hơn lượng phân tử IgG 100 đến 1000 lần.

Để trung hòa các virus thì lượng IgM cũng cần ít hơn lượng IgG. IgM có hiệu
quả hơn IgG trong việc hoạt hóa bổ thể. Sự hoạt hóa bổ thể đòi hỏi phải có 2
mảnh Fc rất gần nhau, phân tử IgM đã đáp ứng được điều này vì vậy chúng
hoạt hóa mạnh. Khi bổ thể hoạt hóa sẽ đưa đến tai biến tan máu. Đây là kháng
thể tự nhiên chống lại hệ kháng nguyên ABO trên HC, gây tai biến truyền
máu nặng nề.
Do có kích thước lớn – trọng lượng phân tử 900.000, hằng số lắng 19S –
nên IgM chỉ có trong lòng mạch và có nồng độ rất thấp trong dịch gian bào.
Sự có mặt của chuỗi J làm cho phân tử có thể kết hợp với các thụ thể trên
tế bào tiết và được chuyển vận qua hàng rào biểu mô vào dịch tiết. Mặc dù
IgA là lớp kháng thể chính có trong dịch tiết, nhưng IgM cũng hoạt động như
một globulin miễn dịch tiết bổ sung [18].
1.4.3. Động học kháng thể


23

Hình 1.3. Đặc điểm của các đáp ứng tạo kháng thể lần đầu và lần hai
Khi tiếp xúc kháng nguyên tương ứng các tế bào lympho B sẽ có kết hợp
và là sự mẫn cảm lần 1. Tế bào lympho B sẽ chín trở thành tương bào sản
xuất Ig trong nguyên sinh chất và đổ vào trong huyết thanh. Người ta thấy
trong giai đoạn đầu của quá trình mẫn cảm thì chủ yếu là IgM được sản xuất
chính, nhưng sau khi bắt đầu xuất hiện IgG thì IgM giảm đi. Cho nên IgM vẫn
được coi như là bằng chứng đánh giá giai đoạn mẫn cảm sớm còn IgG là biểu
tượng muộn cho giai đoạn muộn về sau. Hình như có một sự điều hòa nhất
định vì trong thí nghiệm nếu tiêm IgG vào cơ thể khi IgM còn đang đi lên thì
sẽ gây ngừng sản xuất IgM.
Do vậy các kháng thể sinh ra do tiếp xúc kháng nguyên chính là kháng thể
miễn dịch thuộc loại IgG, kháng thể bất thường cũng nằm trong nhóm này [18].
1.4.4. Kháng thể bất thường

1.4.4.1. Định nghĩa


24

Là những kháng thể không có trong huyết thanh của người bình thường.
Là những kháng thể đồng loài khác mà không phải Anti – A hoặc Anti –
B (Anti D, Anti Fya, Anti S…).
Các kháng thể bất thường có thể được phát hiện khoảng từ 0.3 – 38%
trong quần thể, phụ thuộc vào tần suất xuất hiện các nhóm máu của người cho
và bệnh nhân đã được nghiên cứu cũng như độ nhạy của các kỹ thuật mà
được sử dụng để xác định (KT ống nghiệm, KT gelcard).
1.4.1.2. Bản chất kháng thể bất thường
Có thể là kháng thể miễn dịch có bản chất là IgG và thích hợp hoạt động
ở 370C: được sinh ra do truyền máu không hòa hợp nhóm máu hoặc có thai.
Ví dụ: Anti D, Anti K.
Có thể là kháng thể tự nhiên, có bản chất là IgM và thích hợp hoạt động
ở nhiệt độ phòng thí nghiệm hoặc thấp hơn: được miễn dịch bởi kháng
nguyên của các hệ nhóm máu mà thích hợp hoạt động ở nhiệt độ phòng thí
nghiệm. Ví dụ: Anti M, Anti I.


25

1.5. Tình hình nghiên cứu về KTBT trên thế giới và trong nước
1.5.1. Trên thế giới
Cùng với sự phát triển chung của y học, lĩnh vực Huyết học – truyền máu
trên thế giới cũng rất phát triển, đặc biệt ở các nước tiên tiến. Đảm bảo an toàn
truyền máu trên thế giới được thực hiện rất triệt để. Ngày nay, một số nước còn
hướng tới kỹ thuật cao hơn là truyền máu hòa hợp phenotype. Để tránh nguy cơ

miễn dịch cho người nhận máu, người ta xác định kháng nguyên của một số hệ
nhóm máu cho cả người cho và người nhận để chọn ra những túi máu phù hợp
nhất về mặt miễn dịch để truyền cho người bệnh.
Theo nghiên cứu tại một số nước, tỷ lệ sinh KTBT ở người nhận máu
của họ tương đối thấp: Nghiên cứu của Burin de Rosier và cộng sự tại Pháp
(1993) cho tỷ lệ KTBT là 3.2% [19], Zeiler T và cộng sự tại Đức (1996) cho
tỷ lệ KTBT là 2.6% [20], Abou Jaban và cộng sự tại Anh (2003) cho tỷ lệ sinh
KTBT là 1.6% [21].
Tại một số nước trong khu vực châu Á như Nhật bản, Trung Quốc,
Singapo, Thái Lan…an toàn truyền máu của họ cũng rất đảm bảo. Một số
nghiên cứu tại các nước này về tỷ lệ xuất hiện KTBT ở người nhận máu cho
thấy việc đảm bảo an toàn truyền máu của họ đã đem lại những kết quả rất
tốt: Ma Shu Xuan và cộng sự tại Bắc Kinh, Trung Quốc (2003) cho tỷ lệ là
0.4%, tác giả Akihiri Takeshita và cộng sự tại Nhật (2009) cho kết quả tỷ lệ
KTBT 1.43%...[22], [15]
1.5.2. Tại Việt Nam
Ở nước ta, đảm bảo an toàn truyền máu ngày càng được quan tâm, trước
đây chúng ta chỉ tiến hành phản ứng hòa hợp trong điều kiện 22 0C, phản ứng
hòa hợp ở 370C và có sử dụng kháng globulin người. Xét nghiệm sàng lọc
KTBT trước khi truyền máu cho bệnh nhân chưa được thực hiện tại hầu hết