Nhận xét lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân gãy kín thân xương cánh tay có tổn thương thần kinh quay

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy thân xương cánh tay là loại gãy thân xương dài ít gặp trên lâm
sàng, chiếm khoảng 2-3% trong tổng số các loại gãy xương và ở người lớn
chiếm khoảng 8-19% gãy thân xương dài. Do cấu tạo giải phẫu của xương
nên ở trẻ em ít gặp loại gãy này. Vị trí xương gãy hay gặp nhất là 1/3 giữa của
thân xương, chiếm khoảng 60% và đây cũng là nơi hay gặp tổn thương thần
kinh quay. Chẩn đoán gãy thân xương cánh tay thường không khó, chủ yếu
dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và XQ thường quy. Tuy nhiên liệt thần kinh
quay rất hay gặp trong gãy xương cánh tay, nên cần phải chú ý khám, phát
hiện biến chứng này sớm để có thái độ xử lý hợp lý.
Liệt thần kinh quay không hồi phục là 1 di chứng sau tổn thương thần
kinh quay, gây tàn tật nghiêm trọng về chức năng của bàn tay. Người bệnh
không thể duỗi các ngón tay và dạng ngón cái, do đó rất khó khăn trong việc
cầm nắm. Sự mất duỗi chủ động cổ tay làm mất đi khả năng vững chắc cổ tay,
và đặc biệt làm giảm lực bóp của bàn tay. Kết quả phục hồi chức năng thần
kinh quay phụ thuộc rất nhiều vào tính chất tổn thương, thời gian, phương
pháp điều trị. Do vậy, với những tổn thương đến muộn và sai sót trong chẩn
đoán có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Trên thế giới, đã có một số công trình nghiên cứu về tình hình tổn
thương thần kinh quay ở bệnh nhân gãy kín thân xương cánh tay chiếm tỷ lệ
1,8-16%. Ở Việt Nam đã có một vài nghiên cứu về tổn thương thần kinh quay
trên bệnh nhân gãy xương cánh tay nhưng chủ yếu về mặt điều trị tổn thương
thần kinh quay mà chưa có thống kê về tỷ lệ tổn thương thần kinh quay khi
gãy xương cánh tay và chưa có các mô tả dấu hiệu lâm sàng cụ thể khi gãy
xương cánh tay có kèm theo tổn thương thần kinh quay. Sở dĩ như vậy vì về


2

mặt thực hành lâm sàng, để chẩn đoán 1 trường hợp tổn thương thần kinh
quay trên bệnh nhân gãy kín thân xương cánh tay không phải lúc nào cũng dễ
dàng và có thể bị bỏ qua đặc biệt là ở các tuyến cơ sở. Với những lý do trên
chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nhận xét lâm sàng và cận lâm sàng của
bệnh nhân gãy kín thân xương cánh tay có tổn thương thần kinh quay” với
mục đích.
1.

Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tổn
thương thần kinh quay trên bệnh nhân gãy kín thân xương
cánh tay.

2.

Nhận xét tỷ lệ liệt thần kinh quay và một số yếu tố liên quan
đến tổn thương thần kinh quay ở bệnh nhân gãy kín thân
xương cánh tay.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý cánh tay
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu
Xương cánh tay là một xương dài, khớp ở trên với xương vai và
khớp ở dưới với hai xương cẳng tay. Thân xương thẳng và trông như bị
xoắn theo trục dọc của thân xương. Xương có một thân và hai đầu. Thân

xương hơi tròn ở trên, hình lăng trụ tam giác ở giữa và hình dẹt sang hai
bên ở dưới. Thân xương có ba mặt (trước trong, trước ngoài và sau) và ba
bờ (trước, trong và ngoài).
* Mặt:
Mặt trước ngoài: ở gần giữa có một chỗ gồ hình chữ V gọi là lồi củ
delta, có cơ delta bám ở trên và cơ cánh tay trước bám ở dưới.
Mặt trước trong: Phẳng và nhẵn, ở giữa có lỗ nuôi xương để cho
mạch máu nuôi xương. Do đó khi gãy ở vị trí này trở xuống sẽ ảnh hưởng
cho nguồn cấp máu.
Mặt sau: có một rãnh xoắn đi chếch xuống dưới và ra ngoài, ở chỗ
nối 1/3 giữa và dưới, gọi là rãnh thần kinh quay, có dây thần kinh quay và
động mạch cánh tay sâu nằm. Do có rãnh xoắn kèm theo sự biến đổi giải
phẫu thân xương chuyển từ tròn sang dẹt, nên đây chính là điểm yếu dễ
gãy xương, thường gãy theo hình chéo xoắn hoặc mảnh rời to và hay kèm
theo có tổn thương thần kinh quay.


4

Hình 1.1. Xương cánh tay

Hình 1.2. Xương cánh tay

(nhìn trước) [3]

(nhìn sau) [3]

* Bờ:
Bờ trong: Ở trên mờ, ở dưới sắc mỏng liên tiếp với mỏm trên lồi
cầu trong gọi là mào trên lồi cầu trong, có vách gian cơ trong bám.

Bờ ngoài: Ở dưới cũng rõ nét như bờ trong và liên tiếp với mỏm
trên lồi cầu ngoài, gọi là mào trên lồi cầu ngoài, có vách gian cơ ngoài.


5

Bờ trước: Bắt đầu từ mào củ lớn ở trên, nhưng rất mờ ở giữa vì tròn
lại và ở dưới kéo dài tới một gờ nhỏ ở giữa hố vẹt và hố quay.
Đầu trên : gồm có chỏm xương cánh tay, cổ giải phẫu, cổ phẫu thuật,
củ to và củ bé. Đầu trên nối với thân xương bởi cổ phẫu thuật, là một
điểm yếu thường hay bị gãy. Trục của đầu xương hợp với trục của thân
xương một góc 130°.
Đầu dưới: dẹt và bè ngang sang hai bên, được cấu tạo bởi một khối
các diện khớp và các hố, các mỏm đi kèm. Hố khuỷu ở mặt sau để tiếp nhận
mỏm khuỷu khi gấp tay. Giữa mỏm trên lồi cầu trong và mỏm khuỷu của
xương trụ có một rãnh cho thần kinh trụ đi qua gọi là rãnh thần kinh trụ.
Cấu trúc ống tuỷ xương cánh tay
Xương cánh tay có hình trụ tròn ở phía trên, càng xuống dưới càng trở
nên bẹt, có hình lăng trụ tam giác. Do vậy hình dạng ống tuỷ cũng bẹt dần khi
xuống dưới. Theo nghiên cứu của Mourgues và cộng sự [85] thì đường kính
của ống tuỷ ở người lớn sẽ tăng dần từ dưới lên trên; 1/3 dưới là 8-9mm, 1/3
giữa là 11-12mm, 1/3 trên là 17-18mm. Túi cùng dưới của ống tuỷ cách bờ
trên hố khuỷu 2mm. Trên mặt phẳng đứng ngang thì ống tuỷ hoàn toàn
thẳng, nhưng trên mặt phẳng đứng dọc thì cong ra trước một chút. Vỏ
xương dày nhất ở 1/3 giữa khoảng 4-5mm, khi càng lên cao vỏ xương
càng mỏng. Nhìn trên thiết đồ cắt ngang, cánh tay như một ống tròn, ở
giữa có xương cánh tay. Hai vách liên cơ từ hai cạnh của xương chạy
ngang tới cân bì, chia cánh tay làm hai khu là khu cánh tay tr ước và khu
cánh tay sau. Trong khu cánh tay trước có cơ nhị đầu và cơ cánh tay
trước, khu cánh tay sau có cơ tam đầu. Hầu hết mạch máu thần kinh đều

6

nằm trong ống cánh tay dọc theo bờ trong của cơ nhị đầu. Do thần kinh
quay có đường đi phức tạp và hay bị tổn thương khi gãy xương cũng như
khi phẫu thuật, nên việc nắm vững giải phẫu phần mềm và thần kinh quay
là rất quan trọng để hạn chế, tránh gây tổn thương thần kinh quay.
1.1.2. Giải phẫu thần kinh quay
1.1.2.1. Nguyên ủy:
Thần kinh quay là một trong các ngành cùng của Đám rối thần kinh
cánh tay, tách ra từ các ngành sau của đám rối bó trước sau và ngoài.
1.1.2.2 Đường đi và liên quan.
Thần kinh quay đi xuống ở sau ĐM nách, tiếp đó nó cùng với ĐM cánh
tay sâu chui qua tam giác cánh tay tam đầu đi đến vùng cánh tay sau. Ở cánh
tay sau, nó đi ở rãnh thần kinh quay ở mặt sau xương cánh tay. Khi đi tới bờ
ngoài xương cánh tay, nó xuyên qua vách gian cơ ngoài ra trước, vào rãnh nhị
đầu ngoài. Khi đi tới ngang đường nếp gấp khuỷu, nó chia ra thành hai nhanh
tận nông và sâu.


7

Hình 1.3. Giải phẫu thần kinh quay
1.1.2.3. Phân nhánh:
- Các nhánh bên: các nhánh cơ chi phối cho cơ tam đầu, cơ khuỷu, cơ
cánh tay quay và cơ duỗi cổ tay quay tay dài
- Các nhánh bì: có 3 nhánh
+ Thần kinh bì cánh tay sau: cảm giác cho vùng giữa và sau cánh tay.
+ Thần kinh bì cánh tay dưới- ngoài: cảm giác cho phần dưới cánh tay.

+ Thần kinh bì cánh tay: cảm giác cho vùng giữa mặt sau cánh tay.
1.1.2.4. Nhánh tận
- Nhánh nông: Đi xuống dưới sự che phủ của cơ cánh tay quay nằm
ngoài so với ĐM quay. Khi đến chỗ nối 2/3 trên với 1/3 dưới cẳng tay thì nó
vòng ra sau ở dưới gân cơ cánh tay-quay và cảm giác cho nửa ngoài mu bàn
tay, mu ngón tay cái, mu đốt 1 ngón trỏ và nửa ngoài mu đốt 1 ngón 3.


8

- Nhánh sâu: chạy vòng ra vùng cẳng tay sau ở quanh cổ xương quay.
Đầu tiên nó đi trong cơ ngửa, sau đó nó đi giữa 2 lớp cơ vùng cẳng tay sau.
Nhánh sâu chi phối cho hầu hết các cơ ở vùng cẳng tay sau trừ 3 cơ: có
khuỷu, cơ cánh tay quay và cơ duỗi cổ tay quay dài.
* Sự cấp máu cho thân xương cánh tay
Thân xương cánh tay nhận cấp máu nuôi dưỡng các nhánh tách ra
từ động mạch cánh tay, động mạch cánh tay sâu và động mạch mũ cánh
tay sau. Các nhánh này cấp máu cho vòng mạch màng trong tuỷ và vòng
mạch màng xương. Ngoài ra các nhánh cơ nhỏ cũng tham gia cấp máu cho
màng xương.
Theo nghiên cứu của Caroll S.E 1963 [29] thì lỗ động mạch nuôi
xương chỉ có một lỗ gặp ở 2/3 trường hợp. Trong lâm sàng nên coi
nguồn cấp máu chủ yếu cho thân xương cánh tay sẽ đi vào tại một điểm.
Vị trí lỗ nuôi xương hay gặp nằm ở điểm giữa xương cánh tay và dưới
đỉnh điểm bám của cơ delta, cho nên gãy nửa trên xương thường không
gây nguy hiểm cho nguồn cấp máu. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nguồn
cấp máu chính cho thân xương cánh tay đi vào qua một vùng bề mặt giới
hạn bắt đầu ở mặt trong 1/3 dưới và xoắn vào trong lên tới mặt sau 1/3
giữa thân xương.
1.1.3. Đặc điểm sinh lý cánh tay

Cánh tay có tầm hoạt động rộng rãi do các khớp: vai, cùng đòn, bả
vai lồng ngực, khớp khuỷu. Do đó nó đóng một vai trò quan trọng trong
các hoạt động đời sống làm việc hàng ngày và thể thao.
Khớp vai


9

Là một khớp tổng hợp cho phép cử động trên mọi bình diện. Cử
động sinh lý bình thường của khớp vai như sau:
Gấp (đưa ra trước): 0-180° Duỗi ( đưa ra sau): 0-50°
Dạng: 0-180°, chủ yếu do cơ delta
Khép: không thể được vì có sự hiện diện của thân mình, chỉ có thể
được nếu được kết hợp với đưa ra trước hoặc đưa ra sau.
Xoay trong và xoay ngoài: ở tư thế khuỷu gấp 90°, vai 0°, cánh tay
khép buông bên thân mình thì xoay ngoài được 0-80°, xoay trong 0-95°
(bàn tay đưa ra sau thân mình).
Khớp khuỷu : là một khớp dạng bản lề, động tác chủ yếu là gấp, duỗi.
Duỗi hoàn toàn khớp khuỷu thường vượt quá 10-15° ở những
người cơ yếu và gấp đạt 145-150°. Sấp và ngửa đạt 90° tuỳ thuộc vào
vận động của khớp cánh tay quay và khớp quay trụ trên cũng như khớp
quay trụ dưới.
1.2. Nguyên nhân và cơ chế gãy xương
Hầu hết gãy thân xương cánh tay là hậu quả của lực chấn thương
trực tiếp như: bị vật cứng đánh vào tay, tai nạn ô tô hoặc các chấn thương
khác do máy móc. Các mảnh đạn có thể chọc thủng phần mềm gây g ãy
xương. Thường loại này gây gãy ngang hoặc chéo ngắn.
Gãy do lực gián tiếp ít gặp hơn như ngã đè lên khuỷu, ngã chống tay
duỗi hoặc co cơ mạnh (khi ném bóng, lựu đạn). Vị trí hay gặp là chỗ nối
1/3 giữa và 1/3 dưới của thân và thường là gãy chéo xoắn có mảnh rời.

Ngoài ra còn có gãy do ung thư di căn hoặc u xương, gãy sơ sinh do
tai biến sản khoa.


10

* Do đặc điểm giải phẫu của xương cánh tay và giải phẫu định khu
của cánh tay nên gãy xương hay gặp ở chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới,
thường có tổn thương thần kinh quay kèm theo do sự di lệch hai đầu
xương làm kéo căng, kẹt, chọc phải thần kinh quay.
1.3. Giải phẫu bệnh
1.3.1 Sự di lệch đầu xương gãy và phân loại gãy
Di lệch
- Gãy cao: đầu trên dạng, xoay ngoài và gấp ra trước do cơ delta và
nhóm cơ dưới gai, cơ tròn bé, cơ trên gai kéo. Đầu dưới bị kéo lên trên
xoay vào trong và ra ngoài do cơ nhị đầu, cơ quạ cánh tay kéo.
- Gãy thấp: đầu trên di lẹch xuống dưới và ra ngoài, mang theo vách
gian cơ có thần kinh quay chui qua, đầu dưới lên trên, ra sau và vào trong.
Phân loại gãy: Dựa theo Th.Ruedi và cộng sự (1992) [47] của hội phẫu
thuật chỉnh hình (AO)
A: Gãy đơn giản: gãy ngang, gãy chéo, gãy chéo xoắn
B: Gãy có 1 mảnh rời: hình nêm, hình cánh bướm
C: Gãy phức tạp: gãy 2-3 tầng, gãy có nhiều mảnh vụn, gãy có
đường gãy dọc.


11

Hình 1.4. Phân loại gãy thân xương cánh tay theo AO [47]
Vị trí gãy

- Đầu trên: gãy cổ xương cánh tay, vỡ chỏm, vỡ mấu động lớn và nhỏ.


12

- Thân:

+1/3 trên
+ 1/3 giữa
+ 1/3 dưới

Gãy thân xương cánh tay hay bị gãy ở 1/3 giữa và dưới, nhất là chỗ
nối 1/3 giữa và 1/3 dưới vì đây là điểm yếu nhất của xương.
- Đầu dưới: gãy trên lồi cầu, gãy liên lồi cầu, vỡ lồi cầu ngoài, vỡ
lồi cầu trong.
1.3.2. Tổn thương thần kinh quay
Do đặc điểm giải phẫu, thần kinh quay dễ bị tổn thương chỗ nằm sát
xương và chui qua vách gian cơ ngoài: nó dễ bị co kéo, dằng giật, và do
sự di lệch của xương nên thần kinh quay có thể bị đầu nhọn của xương
chọc phải, kẹt vào giữa ổ gãy hoặc có thể bị đứt rời, hoặc đứt 1 phần.
- Năm 1943, Seddon [64] [65] đưa ra phân loại tổn thương thần
kinh đơn giản.
+ Liệt nhẹ: rất khó chẩn đoán sau khi chấn thương, thường chỉ chẩn
đoán hồi cứu sau khi các dấu hiệu phục hồi xuất hiện sớm. Không có thoái
hoá ngoại vi có thể có thoái hoá myelin cục bộ do thiếu máu, teo cơ ít,
điện chẩn cơ còn tốt. Chức năng thần kinh phục hồi sau 6-8 tuần.
+ Đứt sợi trục dưới bao: có tổn thương trung bình các sợi trục và
bao myelin bị đứt đoạn nhưng ống mô kẽ bao bó bao ngoài còn nguyên
vẹn. Teo cơ ít, điện chẩn cơ có tổn thương nhẹ, thoái hoá ngoại vi các sợi
trục tổn thương, chức năng phục hồi sau 6 tháng.

13

Do endoneurium còn nguyên sợi trục phục hồi một cách tự nhiên,
thời gian hồi phục phụ thuộc vào vị trí tổn thương của thần kinh.
+ Đứt đoạn dây thần kinh: là một tổn thương thần kinh nặng, dây
thần kinh đứt rời hoàn toàn cả phần bao xơ, áo ngoài và các bó thần kinh,
mất hoàn toàn vận động và cảm giác, teo cơ nhiều, không có khả năng tự
phục hồi mà tạo neurinom tại đầu gần của dây thần kinh bị đứt.
- 1968 Sunderland [72], [73] chia tổn thương thần kinh làm 5 độ.
+ Độ I: liệt vận động và mất một phần cảm giác hoặc thần kinh thực
vật do thần kinh bị phù nề. Các dấu hiệu chỉ thoáng qua.
+ Độ II: Đứt sợi trục, mất vận động và mất cảm giác hoàn toàn trên
lâm sàng, có thoái hoá ngoại vi, ống sợi thần kinh còn nguyên vẹn, tiên
lượng tốt.
+ Độ III: Phần lớn sợi trục bị đứt rời, lâm sàng như đứt đoạn dây
thần kinh. Bao bó và vỏ xơ còn nguyên vẹn, chức năng có thể tự hồi phục.
+ Độ IV: Không có sợi trục nào đi qua vị trí tổn thương và các bó
lộn xộn. Khả năng hồi phục kém, dễ tạo thành u thần kinh.
+ Độ V: Dây thần kinh đứt rời hoàn toàn, hai đầu xa nhau trên 4cm.


14

1.4. Sinh lý bệnh
1.4.1. Sinh lý bệnh của tổn thương thần kinh
1.4.1.1. Dây thần kinh bị đứt rời: khi dây thần kinh bị đứt rời thì xảy ra
các hiện tượng sau: thoái hoá và tái tạo.
- Quá trình thoái hoá: Xảy ra ngay sau chấn thương, quá trình này

xảy ra tại tế bào thần kinh trung ương và toàn bộ chiều dài dây thần kinh
đó( cả đầu gần và đầu ngoại vi). Sự thoái hoá của đầu ngoại vi rõ nét hơn
trung tâm. Quá trình này phụ thuộc vào mức độ và vị trí tổn thương dây
thần kinh: tổn thương càng cao thì sự thoái hoá càng rõ nét.
+ Đầu gần: chiều dài dây thần kinh ngắn lại, ngay sau chấn thương
sợi trục phân rã lên cao, sau 3 ngày vỏ myelin bị thoái hoá, quá trình này
chỉ thoái hoá đến điểm Ranvier gần vị trí tổn thương. Thời gian thoái hoá
hết khoảng 10-20 ngày.
+ Thân tế bảo thần kinh trung ương ở tuỷ sống cũng bị thay đổi.
Nếu vị trí tốn thương cao, thương tổn nặng thì tế bào bị thoái hoá nhiễm
sắc và bị phá huỷ hoàn toàn.
 Nếu vị trí tổn thương thấp, dây thần kinh còn nguyên vẹn, tế
bào thần kinh trung ương chỉ bị thoái hoá nhẹ và không bị
tiêu huỷ.
+ Đầu xa:
Chiều dài dây thần kinh cũng bị ngắn lại.
 Sự thoái hoá cũng xảy ra ngày đầu tiên, sau 48 giờ toàn bộ
sợi trục đã thay đổi đến tận các cúc tận cùng.


15

 Lớp vỏ myelin nhỏ đi, phân rã thành mảnh, các tế bào
Schwann hoại tử hoàn toàn. Ống của sợi trục trở nên trống
rỗng, do sợi trục bị thoái hoá, ống này nhỏ lại.
+ Cúc tận cùng co nhỏ lại, các nhánh axon bị tiêu huỷ, các nhân nhỏ
đi, chìm sâu vào tế bào cơ.
- Quá trình tái tạo.
Sau 10-20 ngày, sự tái tạo bắt đầu, sợi trục một ngày tái tạo được 58mm, nó được chia ra làm 3 giai đoạn.
+ Sự nối liền 2 đầu

Các tế bào Schwann trên nền tổ chức fibrin, phát triển nhanh sau 10
ngày thì các tế bào Schwann đã bò vào đầy làm cầu nối 2 đầu. Nếu 2 đầu
thần kinh bị đút xa nhau > 4cm thì quá trình này xảy ra kém, hoặc không
xảy ra.
+ Sự tái tạo của sợi trục qua miệng nối
Nếu đây thần kinh được khâu phục hồi hoặc ở gần nhau thì sự lắng
đọng dịch mô trong mô kẽ thần kinh và fibrin ít, do đó phần lớn các
sợi trục có điều kiện thuận lợi chui vào đầu ống ngoại vi.
 Nếu dây thần kinh không được khâu nối, 2 đầu xa nhau, fibrin
nhiều, tế bào Schwann không thể kết nối 2 đầu hoặc 2 đầu
được nối với nhau bằng một khối fibrin và tế bào Schwann
lớn thì các sợi trục sẽ tái tạo không định hướng, tạo thành các
quai và xoắn, tổ chức xơ xâm nhập tạo thành u thần kinh sự
tắc nghẽn càng lớn u thần kinh càng to.
 Myelin tái tạo chậm hơn so với sợi trục.


16

 Quá trình này rất dễ xảy ra các sợi trục không đi đúng vào
ống cũ của nó do đó sợi trục cảm giác có thể chui vào ống của
sợi trục vận động và ngược lại hoặc các sợi trục vận động tái
tạo lại, đi không đúng vào cơ cần chi phối.
+ Tiếp xúc với các cúc tận cùng.
Khi các sợi trục tới cúc tận cùng thì nó phải hoà nhập, kích thích
cúc tận cùng hoạt động trở lại. Nếu các cúc tận cùng này bị xơ hoá, mất
quá nhiều nhân thì sợi trục đó sẽ tái tạo cúc tận cùng mới. Những chức
năng thần kinh của cúc tận cùng này rất kém.
Sau 12-18 tháng có quá nhiều cúc tận cùng bị phá huỷ, xơ hoá (nếu
không có sợi trục đến). Do đó, mặc dù dây thần kinh được phục hồi, sợi

trục có thể bò đến được các cơ quan chi phối, nhưng chức năng các cơ
quan này hồi phục rất tồi.
1.4.1.2. Thần kinh không bị đứt đoạn
- Thần kinh liệt do thiếu máu: không có thoái hoá, sự phục hồi nhanh.
- Thần kinh liệt do đụng dập, giằng kéo, kẹt vào hai đầu xương: gây
ra đứt sợi trục dưới bao, gây chảy máu trong dây thần kinh. Có sự thoái hoá
đầu ngoại vi là chính. Sự tái tạo tốt và không tạo nên u thần kinh.
1.4.2. Hậu quả của liệt dây thần kinh
Các dây thần kinh có chức năng chi phối vận động, cảm giác cho
các cơ, ngoài ra nó còn có chức năng dinh dưỡng cho các cơ. Khi dây thần
kinh bị tổn thương, thường dẫn đến các rối loạn vận động, biểu hiện là liệt
nhẽo ở các cơ do thần kinh đó chi phối, phản xạ gân xương đều giảm. Từ


17

tuần thứ 2, điện chẩn cơ bắt đầu thoái hoá và các cơ mất hẳn các kích
thích điện khi đã hoàn toàn xơ hoá.
1.4.2.1. Da và mạch
Rối loạn vận mạch do mất chi phối của thần kinh, hệ mao mạch lúc
đầu bị co nhỏ, sau bị giãn vì vậy màu da thay đổi lúc đầu hồng sau 3-4
ngày da tái. Vùng da do thần kinh tổn thương chi phối mất nếp nhăn, nhiệt
da bị thay dổi so với vùng da xung quanh.
Rối loạn vận mạch gây rối loạn dinh dưỡng: các đầu ngón teo nhỏ,
móng mọc chậm, móng gãy hoặc quặp lại, loét hoại tử.
1.4.2.2. Cơ
Teo cơ do cơ mất cơ năng bình thường và rối loạn dinh dưỡng cơ.
Cơ bị giảm về kích thước, sau 3-4 tuần chỉ còn 50%, nhân tế bào teo nhỏ
dẫn đến cơ bị thiểu dưỡng. Quá trình teo cơ và rối loạn vận mạch đi cùng
nhau như một vòng bệnh lý luẩn quẩn. Sau cùng các tổ chức xơ hoá bò

dần vào tổ chức cơ, cơ ít mạch nuôi bị teo nhỏ mất cơ năng hoặc biến
thành tổ chức xơ.
Kích thích điện là nghiệm pháp chống teo cơ có hiệu quả, cần làm
nghiệm pháp này ngay sau chấn thương 2 tuần khi miệng nối thần kinh đ ã
liền, khi cơ không bị teo các tận cùng vận động ít bị thoái hoá vì vậy sự
hồi phục chức năng tốt hơn.
1.4.2.3 Xương khớp ít bị ảnh hưởng:
Do tổn thương thần kinh ngoại vi, trừ các trường hợp tổn thương
thần kinh ngoại biên ở trẻ đang tuổi trưởng thành, do teo cơ, xương khớp
phát triển không cân đối dẫn đến biến dạng chi.


18

1.4.2.4 Các cơ không liệt:
Do mất cơ năng cơ liệt, cơ không liệt mất đối lập nên thường xuyên
bị co không kiểm soát. Vì phải có thời gian bất động tạm để điều trị, ít
nhiều các cơ không liệt cũng bị teo cơ.
Chính vì những điều này nên tổn thương thần kinh quay do gãy
xương cánh tay cần mổ sớm để bệnh nhân vận động sớm, tránh teo cơ và
thoái hoá cúc tận cùng vận động, tạo điều kiện tốt nhất cho thần kinh phục
hồi nhanh và hoàn thiện sớm. Ngay sau mổ khi bệnh nhân chưa vận động
được cần làm nẹp bàn tay duỗi để căng cơ vùng cẳng tay trước.
1.5. Chẩn đoán
1.5.1. Gãy xương
Cần chú ý thời gian chấn thương và cơ chế chấn thương.
- Phải khám toàn diện để đánh giá các tổn thương phối hợp, nhất là
các trường hợp bệnh nhân mê do chấn thuwong sọ não.
- Khám cẩn thận, người thầy thuốc cần khám chức năng thần kinh
quay khi có gãy thân xương cánh tay, nhất là gãy 1/3 giữa và 1/3 dưới,

gãy chéo xoắn, gãy có mảnh rời, đặc biệt là những bệnh nhân sơ cứu bằng
nẹp bột hoặc đã điều trị bảo tồn (nắn bó).
* Lâm sàng
+ Đau chói tại nơi gãy.
+ Mất hoặc giảm chức năng chi bị gãy.
+ Sưng nề bầm tím tại nơi bị chấn thương.


19

+ Chi bị biến dạng, gập góc, ngắn chi cả chiều dài tương đối và
tuyệt đối.
+ Có thể phát hiện được các di dộng bất thường (lục cục xương gãy)
* X Quang: Là phương tiện chẩn đoán chính, để phát hiện đường gãy,
mức độ gãy, di lệch các đầu xương.
X quang là phương tiện chẩn đoán có độ tin cậy cao, nó có thể giúp
cho tiên lượng mức độ nặng nhẹ và tổn thương thần kinh kèm theo.

Hình 1.5. Tổn thương TK quay khi gãy thân xương cánh tay
1.5.2. Chẩn đoán tổn thương thần kinh quay
Chẩn đoán có liệt thần kinh quay không khó, nhưng người thầy
thuốc cần chú ý khám có tổn thương thần kinh quay trong gãy xương cánh
tay không.


20

* Chẩn đoán liệt dựa vào:
- Liệt vận động:
Các cơ do thần kinh quay chi phối liệt nhẽo.

 Mất duỗi cảng tay, cẳng tay không ngửa được.
 Mất duỗi cổ tay và mất duỗi đốt I các ngón.
 Mất cảm giác vùng thần kinh quay chi phối đặc biệt là da
vùng mu tay giữa ngón I và II.
 Tư thế: bàn tay rủ cổ cò.

Hình 1.6. Dấu hiệu bàn tay rủ
- Khám cảm giác cần đánh giá được
Cảm giác đau, nóng, lạnh, cảm giác tiếp xúc và cảm giác sâu.


21

 Dùng test phân biệt hai điểm của Weber để đánh giá sự nhạy
cảm của da.

Hình 1.7. Vùng chi phối đặc hiệu của thần kinh quay
- Đánh giá phản xạ gân cơ tam đầu.
- Điện chẩn cơ trước mổ kiểm tra sự liên tục của thần kinh.


22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên 270 trường hợp đã được chẩn đoán và
điều trị gãy kín thân xương cánh tay trong đó có 60 trường hợp tổn thương
thần kinh quay tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Việt Đức từ năm

2008 đến 2010.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Dựa vào phương pháp mô tả cắt ngang hồi cứu: khai thác những thông
tin trong bệnh án cũ về hành chính, lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh
nhân dược chẩn đoán gãy kín thân xương cánh tay có tổn thương thần kinh
quay nhằm đánh giá các đặc điểm.
2.2.1. Cỡ mẫu:
Gọi n là số lượng cỡ mẫu cần thiết, α là sai sót loại I, β là sai sót loại II
(tức 1-β là power), hệ số ảnh hưởng là ES, thì công thức chung để ước tính cỡ
mẫu là:
n=

Trong đó:
= 0,05; = 0,80
ES = 20%

( Zα / 2 + Z β ) 2
( ES ) 2


23

Thay vào công thức trên ta có kết quả n = 196
2.2.2. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu:
- Tuổi: chia làm 3 mẫu; trẻ em ( dưới 18 tuổi ), độ tuổi lao động ( 18-60 ), và
ngoài độ tuổi lao động ( trên 60 tuổi )
- Giới
- Nghề nghiệp: chia làm 4 mẫu (nông dân, công nhân, cán bộ, nghề khác)
2.2.3. Các yếu tố liên quan
- Nguyên nhân chấn thương : TNGT,TNSH,TNLĐ

- Sơ cứu trước khi đến viện
2.2.4. Đặc điểm lâm sàng
- Bàn tay rủ
- Dạng ngón cái
- Duỗi bàn tay và các ngón tay
- Rối loạn cảm giác
- Tình trạng huyết động toàn thân
2.2.5. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng
- Vị trí gãy trên XQ thường quy
- Kiểu gãy trên XQ
- Công thức máu: số lượng hồng cầu và hematocrit


24


25

2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
Chúng tôi chỉ chọn các bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán tổn
thương thần kinh quay trên bệnh nhân gãy kín thân xương cánh tay và đã
được đánh giá qua mổ tại bệnh viện Việt Đức trong 3 năm 2008- 2010.
2.4. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Những bệnh nhân gãy hở thân xương cánh tay.
- Những tổn thương thần kinh quay do bệnh lý mà không do gãy kín
thân xương cánh tay.
- Những tổn thương gãy kín xương cánh tay có kèm theo chấn thương
sọ não.
2.5. Xử lý số liệu
- Nhập số liệu bằng phần mềm epidata.

- Phân tích và quản lý bằng phần mềm stata.
- Sử dụng các test thống kê t-test và test Chi-square để phân tích.