Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN TRUNG KIÊN

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU
ĐƢỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC BẰNG HỖN HỢP
BUPIVACAIN-FENTANYL DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN
SAU MỔ VÙNG BỤNG TRÊN Ở NGƢỜI CAO TUỔI

CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: 62720122

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS. TS NGUYỄN HỮU TÚ
2.

HÀ NỘI - 2014


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu
do chính tôi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa có ai
công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả
xử lý số liệu trong nghiên cứu này.
Hà Nội, tháng 4 năm 2014
Tác giả

Nguyễn Trung Kiên


LỜI CẢM ƠN
Sau một thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu tôi đã hoàn thành luận
án này với sự giúp đỡ tận tình của nhiều tập thể và cá nhân. Trước hết, tôi xin
gửi lời cảm ơn tới ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Phòng
Sau đại học thuộc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108; Bộ môn
Gây mê - Hồi sức thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc Bệnh viện 103;
Ban Giám đốc Học viện Quân Y đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để
tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới Thầy giáo, PGS.
TS. Nguyễn Hữu Tú và Thầy giáo, PGS.TS. Công Quyết Thắng; các Thầy đã
trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, động viên tôi trong suốt quá trình
nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Thầy giáo, PGS. TS Hoàng
Mạnh An, TS. Hoàng Văn Chương, TS. Đặng Việt Dũng, các Thầy đã luôn tận
tình giúp đỡ, quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành GS. Nguyễn Thụ, PGS.TS. Phan
Đình Kỷ, PGS. TS.Trần Duy Anh, GS.TS. Nguyễn Quốc Kính, PGS. TS Mai
Xuân Hiên, PGS.TS Lê Thị Việt Hoa, TS. Nguyễn Đức Thiềng, PGS. TS.
Nguyễn Thị Quý, TS. Nguyễn Minh Lý, TS. Nguyễn Ngọc Thạch, TS. Đoàn
Phú Cương đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án.
Xin cảm ơn tập thể Bộ môn - Khoa Gây mê; Bộ môn - Khoa Phẫu thuật
tiêu hóa; Bộ môn - Khoa Phẫu thuật lồng ngực; Bộ môn - Khoa Hồi sức cấp
cứu - Bệnh viện 103 đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình nghiên cứu. Xin

gửi lời cám ơn chân thành tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu để
tôi có thể hoàn thành công trình nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin dành một lời tri ân đặc biệt gửi tới toàn thể gia đình
hai bên nội ngoại, anh em bạn bè, vợ và con tôi đã động viên giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình thực hiện luận án này.
Nguyễn Trung Kiên


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1
.............................................................. 3
1.1. Đặc điểm sinh lý ngƣời cao tuổi ................................................................. 3
1.1.1. Hệ thần kinh ........................................................................................ 3
1.1.2. Hệ tim mạch ........................................................................................ 3
1.1.3. Hệ hô hấp ............................................................................................ 4
1.1.4. Một số hệ cơ quan khác ...................................................................... 6
1.2.
mổ
............................................ 6
1.3. Ảnh hƣởng của đau sau mổ tới ngƣời cao tuổi ........................................ 8
1.3.1.
........................ 8
1.3.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ ở người cao tuổi ............. 10

1.4. Đánh giá đau sau mổ ở ngƣời cao tuổi .................................................... 10
1.4.1.
ộ
............................................................... 11
1.4.2.
................................................................. 12
1.5.
1.5.1.
1.5.2.
1.5.3.

ổ
ở ngƣời cao tuổi ................ 14
........................................................................... 14
................................................................ 15
........................... 16

1.6. Giảm đau ngoài màng cứng ngực sau mổ ở ngƣời cao tuổi ................. 17
1.6.1.
ứng ngực ........................................ 17
1.6.2.
ả
.................................................. 19
1.6.3.
ứng .................................. 22
1.6.4. Ả
ủa tuổ
......... 22
1.6.5.
..................... 23

1.7. Giả

................................................... 24
ờ
ệ
.................... 24
1.7.2. Giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển ...... 26

1.8.
1.8.1.
1.8.2.

ộng mạch sau mổ........................... 28
.......................................................... 28
ộng mạch ....................................................... 30

Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 33
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................. 33
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................... 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................... 34
2.2.2. Mẫu nghiên cứu ................................................................................ 34
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu .................................................................... 35
2.2.4. Phương pháp tiến hành ..................................................................... 39
2.3. Đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................. 44
2.3.1. Các chỉ tiêu chung ............................................................................ 44
2.3.2. Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả giảm đau .......................................... 44
2.3.3. Chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng của giảm đau lên chức năng hô hấp ... 44
2.3.4. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng không mong muốn và biến chứng... 45

2.3.5. Các thời điểm theo dõi ...................................................................... 46
2.4. Một số tiêu chuẩn và thuật ngữ trong nghiên cứu ................................ 47
2.4.1. Các chỉ tiêu chung ............................................................................ 47
2.4.2. Các chỉ tiêu theo dõi giảm đau ......................................................... 47
2.4.3. Các chỉ tiêu thông khí ....................................................................... 49
2.4.4. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng và tác dụng không mong muốn ... 50
2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu .......................................................................... 52
2.6. Khía cạnh đạo đức y học của đề tài ......................................................... 52
Chƣơng 3
.......................................................... 53
3.1.
.......................................................................................... 53
3.1.1. Đặc điể
, BMI. .......................... 53
3.1.2.
.................................................................... 54
3.1.3.
ức năng thông khí trước mổ ............................ 56
3.1.4. Thời gian trung tiện, thời gian nằm viện .......................................... 57


3.2. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng giảm đau................................................ 58
3.2.1. Liều lượng thuốc ............................................................................... 58
3.2.2.
ở
............................................ 59
3.2.3. Điểm VAS khi nằ
....................................... 60
3.2.4.
......................................................................................... 63

3.2.5.
........................................... 64
3.2.6.
ủa bệnh nhân........................................................ 64
3.3. Các chỉ tiêu đánh giá ảnh hƣởng lên chức năng hô hấp ....................... 65
3.3.1.
ảy ................................................................ 65
3.3.2. Các chỉ số
................................................... 67
3.3.3.
ộng mạch .......................................... 73
3.4. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứ
n ........... 77
3.4.1.
............................................ 77
3.4.2. Tần số thở và biến chứng hô hấp ...................................................... 79
3.4.3.
......................................................................................... 81
3.4.4.
............................................................ 82
Chƣơng 4
4.1.
4.2.
4.2.1.
4.2.2.

................................................................................... 83
................................................... 83
.... 87
................... 87

đau đườ
.................... 89

4.3.
đƣờng ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân
tự điều khiển bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl
vùng bụng trên ở ngƣời cao tuổi ............................................................. 102
4.3.1. Độ bão hòa oxy mạch nảy .............................................................. 102
4.3.2. Các chỉ số
................................................. 103
4.3.3. Các chỉ số xét nghiệm khí máu động mạch .................................... 111
4.4. Tác dụng không mong muốn, biến chứng ............................................ 116
KẾT LUẬN ................................................................................................... 125
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


ASA
:American Society of Anesthesiologist (Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ)
IV-PCA : Intravenous(Giảm đau b
điều khiển
Patient Controlled Analgesia
)
PCEA : Patient Controlled Epidural (Giảm đau b
điều khiển
Analgesia
đường
ng)
PCTEA : Patient Controlled Thoracic (Giả

ều khiển
Epidural Analgesia
ực)
PPCs : Postoperative Pulmonary
(
)
Complications
FEV1 : Forced Expiratory Volume in the (
first second
)
SVC
: Slow Vital Capacity
(
)
IRV
: Inspiratory Reserve Volume (Thể tích dự trữ thở vào)
ERV
: Expiratory Reserve Volume (Thể tích dự trữ thở ra)
FVC
: Forced Vital Capacity
(
)
FRC
: Functional Residual Capacity (
)
PEF
: Peak Expiratory Flow
(Cung lượng đỉnh thở ra)
COPD : (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
CNTK : Chức năng thông khí

RLTK : Rối loạn thông khí
SaO2
: Độ bão hòa oxy máu động mạch
SpO2 : Độ bão hòa oxy mạch nảy
PaO2
: Áp lực riêng phần oxy máu động mạch
PaCO2 : Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch
VAS
: Visual Analogue Scale
BMI
: Body Mass Index
Opioids : Các thuốc họ morphin
NMC : Ngoài màng cứng
CEI
:Continuous Epidural Infusion
SL
: Số lượng
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
T
: Thorax


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Giá trị tham khảo các thành phần khí máu động mạch ..................... 32
ề tuổi, giới ........................................................................ 53
ề chiều cao, cân nặng, BMI ............................................. 53
..................................................... 54
.......................................................................... 55
(phút) ................................................................ 55

................................................................................... 56
................................................................................ 56
.............................. 57
(giờ

(ngày) ................... 57
-PCA (mg) ................ 58
ố phân đốt ức chế ......... 58

3.12: Lượ

(µg)
ụ
nằ

59

(phút) ................................ 59

................................................................. 60
(ho) ......................................................... 61

(chu kỳ/phút) ................................................................. 63
........................................... 64
ủa bệnh nhân ....................................................... 64
ảy (%) ......................................................... 65
ức năng thông khí : SVC,Vt. ..................................... 67
ức năng thông khí : ERV, IRV .................................. 69
3.22: Kết quả đo FVC, FEV1 .................................................................... 70
Bảng 3.23: Kết quả FEV1/FVC (%) ................................................................... 71

Bảng 3.24: Kết quả giá trị PEF (lít/giây) ............................................................ 72
2,

PaCO2........................................................................ 73


Bảng 3.26:

2

(%).............................................................................. 74

Bảng 3.27: Kết quả HCO3- và BE. ...................................................................... 75
3.28: Kết quả

............................................................................. 76

3.29: Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương (mmHg) ............................ 77
Bảng 3.30: Tần số thở (nhịp/phút) ...................................................................... 79
............................................................................ 80
............................................... 81
3.33: Tác dụng không mong muốn............................................................ 82


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
............................................. 54
3.2 : Điểm VAS khi nằ

........................................................... 61
...................................................................... 62

Biểu đồ 3.4 : Độ bão hòa oxy mạch nảy .......................................................... 66
Biểu đồ 3.5 : Độ bão hòa oxy mạch nảy ......................................................... 66
: SVC, Vt............................ 68
, ERV........................... 70
Biểu đồ 3.8: Kết quả giá trị PEF ...................................................................... 73
Biểu đồ 3.9: Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương ....................................... 78
.................................................................................. 80


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Sự biến đổi thể tích phổi ở người cao tuổi ........................................ 4
Hình 1.2: Biến đổi RV và FRC theo tuổi .......................................................... 5
1 (___

---

) .......... 5

Hình 1.4: Thang điểm số ................................................................................. 11
Hình 1.5: Thang điểm nhìn đồng dạng ........................................................... 12
Hình 1.6: Thang điểm hình đồng dạng ........................................................... 12
............................................................... 18
1.8: Sự phân bố thuố

..................... 22

Hình 1.9: Biểu đồ liên quan giữa tuổi và thể tích tiêm gây tê NMC .............. 23
Hình 1.10: Nồng độ thuốc opioid khi tiêm bắp thịt ngắt quãng (y tá tiêm) và
tiêm những liều nhỏ thường xuyên (bệnh nhân tự điều khiển). ...................... 25

Hình 2.1: Bộ catheter Perifix .......................................................................... 35
Hình 2.2: Máy giảm đau tự điều khiển Perfusor Space .................................. 36
Hình 2.3: Máy đo chức năng thông khí .......................................................... 36
Hình 2.4: Máy phân tích khí máu i-STAT ...................................................... 37
Hình 2.5 : Máy theo dõi Philips ...................................................................... 37
Hình 2.6: Mask thở có đầu đo EtCO2 ............................................................. 38
Hình 2.7: Module và điện cực đo Entropy ...................................................... 38
Hình 2.8: Thước VAS (Visual Analogue Scale) ............................................. 38
Hình 2.9: Tư thế nằm nghiêng “cong lưng tôm” ............................................ 40
Hình 4.1 : Rút ngắn thời gian chờ khi đau ...................................................... 96


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

2011 [38].
ỷ
đã

.

cấp

vùng bụng trên ở người cao tuổi

cao,

50% - 80%

[14], [45]… Những biến

do lão hóa ảnh hưởng tới

,
điều trị

[46].

trên

.

sau mổ vùng bụng trên

. Đau tăng lên khi hít thở, ho, khạc

làm hạn chế vận động các cơ hô hấp [47], [56], [98]. Các biến chứng hô hấp
sau mổ như viêm phổi ứ đọng, xẹp phổi…trở nên rất nặng nề ở
vốn đã suy giảm miễn dịch do lão hóa nên tỷ lệ tử vong cao. Giảm đau sau
mổ không thỏa đáng
[130]. Tỷ lệ biến chứng hô hấp nói chung sau mổ ở người cao tuổi từ 2,7 4,1%, tỷ lệ này cao nhất sau mổ vùng bụng trên 32%, tiếp theo là mổ phổi
30% và mổ vùng bụng dưới là 16% [112].
N
-steroid, tiêm

họ morphin
và

ọ morphin

.
đau thích hợp
); h

khôn

tăng tích lũy

).
liều lượng
.


2

năm và được quan tâm điều trị đau thỏa đáng [38].

ứu

đường
ặ
[40], [42], [45]. Giảm đau tốt có lợi cho thông khí cơ học, giảm phản ứng đả
kích với phẫu thuật của bệnh nhân [20], [105], [111].
Giảm đau đường tĩnh mạch và đường ngoài màng cứng do bệnh nhân
tự điều khiển là hai phương pháp giảm đau chủ yếu được áp dụng sau các
cuộc mổ lớn [100]. Với sự tích hợp phần mềm tự điều khiển, bệnh nhân
bấm nút điều khiển cầm tay khi đau
.Đ
và

. Tuy

nhiên, vẫn còn ít số liệu nghiên cứu giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do
bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.
Ở Việt Nam, giảm
ệnh viện

quan tâm nhưng mới chỉ
, chưa có nghiên cứu

của giảm đau

đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân
tự điều khiển và ảnh hưởng lên chức năng hô hấp sau mổ vùng bụng trên ở
người cao tuổi.

: “N

, chúng tôi
đƣờng

bằng hỗn hợp bupivacain-

fentanyl

vùng

”

:

1. Đánh giá hiệu quả

đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp

bupivacain-fentanyl
n
2.

vùng

.
lên chức năng hô hấp của

ờ

ằng hỗn hợp bupivacain.
3.

, biến chứng
ằng hỗn hợp bupivacain.

ờ


3
Chƣơng 1

1.1.

Đặc điểm sinh lý ngƣời cao tuổi
Người Việt Nam từ 60 tuổi trở lên được gọi là người cao tuổi. Đ
người cao tuổi

sự suy giảm chức năng của các cơ

quan sống do lão hóa, biểu hiện bằng giảm thích ứng với sự đả kích đặc biệt
là trong giai đoạn phẫu thuật [2], [32], [117].
1.1.1. Hệ thần kinh
Khối lượng não giảm 20% ở người 80 tuổi so với người trưởng thành,
kích thước mô thần kinh giảm phản ánh tình trạng teo nhỏ của tế bào thần
kinh, giảm tổng hợp các chất dẫn truyền thần kinh. Đặc điểm này liên quan
đến yêu cầu giảm liều thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương trong quá
trình gây mê và giảm đau sau mổ. Dòng máu não giảm tương ứng với giảm
khối mô não, có sự tự điều chỉnh sức cản thành mạch để đáp ứng với sự thay
đổi của huyết áp động mạch trung bình. Sự lão hóa làm chậm dẫn truyền xung
động thần kinh cơ, rối loạn tâm thần ở người cao tuổi.
Giảm sự đáp ứng của hệ β-adrenergic do giảm số lượng các thụ cảm
thể, biểu hiện bằng sự giảm co bóp cơ tim khi đáp ứng với chất chủ vận βadrenergic. Ngược lại, số lượng receptor α thay đổi không đáng kể, phản xạ
đáp ứng của hệ thần kinh tự động giảm theo quá trình lão hóa, làm tăng tỷ lệ
tụt huyết áp khi khởi mê và gây tê ngoài màng cứng ở bệnh nhân cao tuổi [5].
1.1.2. Hệ tim mạch
Huyết áp tâm thu tăng theo sự lão hóa, là kết quả của xơ cứng, giảm
tính đàn hồi thành động mạch. Tần số tim giảm do cường hệ phó giao cảm,
giảm dẫn truyền thần kinh tim, giảm đáp ứng của cơ tim với chất chủ vận βadrenergic. Cung lượng tim giảm

30 [17], biểu hiện bằng

giảm tưới máu và chuyển hóa cơ bản, có liên quan tới việc teo cơ xương và
giảm khối lượng các cơ quan có tốc độ chuyển hóa nội tại cao. Cơ nhĩ thất

đáp ứng yếu, giảm đổ đầy thất trái thụ động, giảm máu tĩnh mạch trở về do


4
tăng áp lực dương trong thông khí phổi, mất máu cấp hoặc thuốc giãn mạch
làm tăng nguy cơ đột quỵ. Vì vậy, tỷ lệ giảm huyết áp khi mổ ở bệnh nhân
cao tuổi gặp nhiều hơn và nặng hơn rất nhiều so với bệnh nhân trẻ tuổi [117].
1.1.3. Hệ hô hấp
Giảm độ đàn hồi thành ngực và phổi, mất tương xứng giữa thông khí và
tưới máu do rối loạn cấu trúc thành phế nang. Vì vậy, bệnh nhân cao tuổi luôn có
nguy cơ thiếu oxy máu động mạch, cần được hỗ trợ oxy trong và sau mổ [130].
Bệnh nhân cao tuổi thường có khí phế thũng, tăng thể tích khí cặn, lồng
ngực di động kém, kết hợp với sự tắc nghẽn đường thở nhỏ càng làm tăng
thêm nguy cơ suy hô hấp sau mổ [26]. Giảm phản xạ hầu - thanh quản, phản
xạ ho, làm gia tăng nguy cơ trào ngược dịch vị vào phổi, tăng ứ đọng đờm
rãi. Vệ sinh răng miệng kém, tăng vi khuẩn hầu họng và suy giảm miễn
dịch làm tăng nguy cơ viêm phổi ở người cao tuổi [78]. C
tăng dần theo độ tuổi:

(RV) tăng khoảng 50%

70 tuổi (Hình 1.1). Trong cùng

20

, dung tích sống (VC) giảm xuống

còn khoảng 75% so với giá trị cao nhất.

Hình 1.1: Sự biến đổi thể tích phổi ở người cao tuổi

Nguồn Janssens 1999 [79]
Tăng
đàn hồi

(FRC)
thành ngực và các cơ hô hấp.

thở bình thường,


5
nam giới 60 tuổi được ước tính ở
mức 20% so với

[125], [130]. (Hình 1.2).

Hình 1.2: Biến đổi RV và FRC theo tuổi
Nguồn Janssens 2005 [78]
đóng (
hấ

đường hô

ủa phổi bắt đầu đóng
hô hấp do mấ

thể đạt

, tăng theo tuổi
ỗ trợ xung quanh làm CV có

55 - 60% tổng dung tích phổi

ở người cao tuổi [119], [153].

(FEV1)
(FVC) tăng cho đến

và

và 27 tuổi ở nam giới, sau đó giảm

1.3

1 (___
(---),
Nguồn Fowler 1985 [57]

20 ở nữ
tuổi (Hình 1.3).

)


6
Nghiên cứu của Schmidt [123] và Zaugg [153]
FEV1, FVC giảm
người

và sau đó

)

FEV1/FVC ổn định ở

.
(

> 55

và nam giới > 60

khoảng 70 - 75%. Tỷ lệ FEV1/FVC
ổn định

, với

60 - 90 tuổi ở nam giới.

1.1.4. Một số hệ cơ quan khác
- Hệ tiết niệu: Giảm khối lượng nhu mô thận, giảm dòng máu tới thận
(khoảng 50%). Điều này đánh dấu sự thay đổi trong dự trữ chức năng thận
nhưng nồng độ creatinin được duy trì trong giới hạn bình thường ở người cao
tuổi do nguồn cung cấp chính là khối cơ xương cũng giảm dần theo tuổi. Giảm
khả năng cô đặc nước tiểu, kéo dài và tăng tác dụng của một số thuốc như
digoxin, kháng sinh. Giảm độ lọc cầu thận, giảm tái hấp thu muối nên bệnh nhân
cao tuổi dễ bị thiếu natri.
- Hệ gan mật: Đến tuổi 80, nhu mô gan giảm 40% trọng lượng và dòng
máu tới gan cũng giảm tương ứng. Điều này giải thích cho việc giảm chuyển hóa
và kéo dài thời gian tác dụng của thuốc, đặc biệt là các opioids. Gan giảm sản

xuất albumin nên tăng lượng thuốc tự do không gắn kết với protein [117].
- Hệ tiêu hóa: Giảm nhu động thực quản, dạ dày ruột, kéo dài thời gian
làm rỗng dạ dày; giảm trương lực cơ thắt tâm vị nên tăng nguy cơ trào ngược
dịch vị khi khởi mê.
- Hệ nội tiết: Tăng đường máu và thiểu năng tuyến giáp luôn đồng hành
cùng người cao tuổi, xét nghiệm thấy tăng nồng độ hormon kích thích tuyến
giáp trong huyết tương.
- Hệ da, cơ: Giảm độ đàn hồi của da do teo lớp biểu bì và các sợi collagen
làm người cao tuổi dễ chậm liền vết mổ và dễ loét điểm tỳ khi nằm lâu.
1.2. B

mổ
mổ (Postoperative Pulmonary Complications = PPCs)
cuộc mổ

người cao tuổi
mổ


7

của PPCs

[112].

Theo Qaseem A [112],

:

>

kh

u.
năm 1995 [87] (n=84000) ở
,

17%
.

Theo Seymour năm 1989 [124] (n=288), sau gây mê

ở bệ

,

.
,

và
năng


8

[40], [67].
1.3. Ảnh hƣởng của đau sau mổ tới ngƣời cao tuổi
1.3.1.
Đặc điểm sinh lý đặc trưng của người cao tuổi là suy giảm chức năng
các cơ quan, thay đổi về dược động học và dược lực học do lão hóa [117].

Theo Aubrun [17], người cao tuổi có nguy cơ biến chứng sau mổ cao hơn do
không được điều trị đau thỏa đáng.
ột

đả kích
vì giảm dự trữ chức năng các cơ quan ở

người cao tuổi
-

[17].
:

Đau kích thích hệ thần kinh giao cảm, gây ra nhịp nhanh, tăng thể tích
tống máu, tăng công cơ tim và tăng tiêu thụ oxy cơ tim. Tăng nguy cơ thiế
[39].
:
Cuộc mổ ở vùng bụng trên và ở ngực gây ra nhiều thay đổi trong chức
năng phổi bao gồm giảm dung tích sống, giảm thể tích khí lưu thông, giảm
dung tích cặn chức năng (FRC), giảm thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu
tiên (FEV1). Đau đớn từ vết rạch da vùng bụng trên gián tiếp gây phản xạ
tăng trương lực cơ bụng khi thở ra và giảm chức năng cơ hoành, kết quả là
giảm độ đàn hồi của phổi. Tăng trương lực cơ làm bệnh nhân không có khả
năng thở sâu hoặc ho khạc thỏa đáng và một số trường hợp gây hạ oxy máu,
ưu thán, ứ đọng dịch tiết, xẹp phổi và viêm phổi. Tăng trương lực cơ là yếu tố


9
làm tăng tiêu thụ oxy và tăng sản xuất lactic. Sự trướng bụng do liệt ruột hoặc
dính ruột sau mổ càng làm tăng thêm suy giảm thông khí sau mổ. Sự sợ hãi

đau hoặc đau tăng lên khiến bệnh nhân không dám thở sâu hoặc ho khạc. Các
thuốc họ morphin sử dụng theo các đường khác nhau để giảm đau sau mổ
cũng góp phần làm giảm hoặc ức chế hô hấp [27].
:
K
.
:
ạ

K
.
:

,
gi

.
:

;
.
Các bệnh nhân cao tuổi có phản ứng với sự đau đớn khác nhau, chịu
ảnh hưởng của cấu trúc di truyền, nền văn hóa, tuổi tác và giới tính. Bệnh
nhân cao tuổi có nguy cơ bị kiểm soát cơn đau không đủ do suy giảm nhận
thức hoặc do lo sợ tác dụng phụ của thuốc giảm đau.


10
1.3.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ ở người cao tuổi
Ảnh hƣởng của phẫu thuật

Loại phẫu thuật là yếu tố quyết định

mức độ đau sau mổ. Thời gian

và mức độ đau phụ thuộc vào loại phẫu thuật như vùng ngực,

bụng trên

gây đau nhiều, tiếp theo là vùng thận, cột sống. Vị trí mổ cũng có ảnh hưởng
lớn tới đau sau mổ, đường rạch chéo gây đau nhiều hơn đường rạch thẳng, rạch
qua kẽ sườn đau nhiều hơn rạch qua xương ức. Đau do hít sâu sau mổ ngực,
bụng và thận là dữ dội nhất, mổ khớp háng và gối đau tăng do co cơ, mổ ở
nông ít gây đau. Đau nhiều từ giờ thứ 3 đến giờ thứ 6 sau mổ và đau nhiều ở
ngày đầu tiên, giảm dần ngày thứ hai và đau ít hơn từ ngày thứ 3 sau mổ [113].
Ảnh hƣởng của bệnh nhân
Tuổi càng cao khả năng chịu đau càng kém, đau ở người cao tuổi ảnh
hưởng đến chức năng sống nhiều hơn người trẻ. Nguồn gốc xã hội, trình độ văn
hóa và môi trường bệnh viện là những yếu tố có khả năng làm thay đổi nhận
thức đau. Cảm xúc và tinh thần cũng có liên quan tới đau: Sự lo lắng thường
liên quan với cường độ đau cấp sau mổ, trầm cảm trước mổ không chỉ liên
quan tới đau mãn mà còn liên quan tới cả đau cấp sau mổ [46].
Ảnh hƣởng khác
Khám tiền mê, giải thích và chuẩn bị tốt về tâm lý trước mổ làm khả
năng chịu đau của bệnh nhân tốt hơn. Gây mê dùng các thuốc giảm đau liều
cao hơn thì sau mổ thường đau ít hơn trong 4 - 6 giờ sau mổ. Chăm sóc tốt
sau mổ, phương pháp giảm đau sau mổ hợp lý giúp kiểm soát đau tốt hơn.
1.4. Đánh giá đau sau mổ ở ngƣời cao tuổi
Đánh giá đau là yếu tố quan trọng giúp kiểm soát tốt đau sau mổ
ở người cao
tuổi. Đau cần đánh giá cả lúc nghỉ và vận động, kết hợp phương tiệ

[53], [62].


11
1.4.1.

ộ
(Verbal Descriptor Scales)

.
(Numberical Rating Scales)

.

Hình 1.4: Thang điểm số
(Visual Analogue Scales)
Huskisson là người đầu tiên đưa ra khả năng và xác nhận tính hợp lý của
việc ước lượng cường độ đau bằng thang điểm nhìn đồng dạng (VAS). Thang
điểm này tương đương vớ

ểm số NRSs. Thước

ước lượng dài 10cm, một đầu đánh dấu là không đau, đầu còn lại đau mạnh
nhất. Điểm số thu được bằng cách đo khoảng cách (mm) từ đầu bên trái của
thước. Thước được sử dụng nhiều cho mục đích nghiên cứu [62].
Thang điểm VAS có tính chất phù hợp với thang điểm tuyến tính, ít
nhất là cho những bệnh nhân đau từ nhẹ tới trung bình, do vậy điểm VAS có
thể được coi như số liệu tỷ lệ. Điều này hỗ trợ cho quan điểm cho rằng thay
đổi trong điểm VAS tương ứng với một sự thay đổi trong mức độ của cảm
giác đau, và sử dụng test tham số để phân tích số liệu điểm VAS là thích hợp.

12

Hình 1.5: Thang điểm nhìn đồng dạng
ồng dạng:Thang điểm hình đồng dạng, giống như
thang điểm phân loại, bao gồm 4 đến 6 vẻ mặt miêu tả sự thay đổi khác nhau
về vẻ mặt từ hạnh phúc, mặt cười tới buồn rầu và rơi nước mắt.
ồng dạng được cho là dễ sử dụng cho bệnh nhân hơn
so với thang điểm số (NRs) và thang điểm nhìn đồng dạng (VAS). Thang
điểm hình đồng dạng rất ích lợi khi bệnh nhân khó thực hiện thông báo đau
như người cao tuổi, rối loạn tâm thần, bệnh nhân bất đồng ngôn ngữ. Nhược
điểm củ

ả năng đánh giá không chính xác.
ồng dạ
.

Hình 1.6: Thang điểm hình đồng dạng
1.4.2.
(McGill Pain Questionnaire = MPQ)
MPQ là một test bao quát nhất được sử dung để tiếp cận đánh giá đa
chiều về đau. Phương tiện này đánh giá đau theo 3 chiều (cảm giác, tình cảm
và đánh giá) dựa trên cơ sở những từ mà bệnh nhân chọn trong khoảng 20 từ
cho trước để miêu tả cơn đau của họ. Ban đầu được sử dụng để đánh giá
chung về đau mạn tính, thang điểm câu hỏi MPQ dần được áp dụng để đánh


13
giá chung về đau cấp tính đặc biệt để đánh giá đau sau mổ

.
ọ

(SF-MPQ)

SF-MPQ được phát triển để sử dụng trong nghiên cứu khi hạn chế thời
gian lấy thông tin từ bệnh nhân và khi cần cung cấp nhiều thông tin hơn so
với đánh giá cường độ đau bằng thang điểm VAS. Thang điểm rút gọn mất từ
2 đến 5 phút để hoàn thành so với 10 phút cho câu hỏi MPQ đầy đủ
. Nó cho thấy độ nhạy với sự thay đổi gây ra do nhiều
sự can thiệp trong lâm sàng, các thuốc giảm đau sau mổ, gây tê ngoài màng
cứng giảm đau trong chuyển dạ
.
Test định lượng cảm giác (quantitative sensory testing) là một hình
thức đánh giá không xâm lấn cảm giác bản thể nhằm cung cấp thông tin về
hoạt động của toàn bộ đường dẫn truyền đau hướng tâm. Một số phương pháp
định lượng khách quan cảm giác và nhận thức về đau có thể đạt được thông
qua việc áp dụng việc kích thích thần kinh chuẩn hóa và định lượng đáp ứng
đau dưới sự kiểm soát ở phòng thí nghiệm. Tuy nhiên, test này đòi hỏi cần
thời gian, sự hợp tác của bệnh nhân và chủ yếu vẫn chỉ được sử dụng trong
nghiên cứu. Mặc dù bị giới hạn trong thực hành để thực hiện đánh giá đau
trong lâm sàng, có thể đoán trước rằng test định lượng cảm giác sẽ là phương
tiện đánh giá đau được dùng ngày càng phổ biến trong lâm sàng [62].
Nhu cầu giảm đau
Thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên và lượng tiêu thụ thuốc giảm
đau cũng được sử dụng để đánh giá ước lượng đau trong nghiên cứu lâm
sàng. Thiết bị giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đã được sử dụng để đáp ứng
vấn đề này. Lượng tiêu thụ là lượng thuốc giảm đau được đưa vào cơ thể bằng
thiết bị trong một khoảng thời gian để đo cường độ đau. Số liệu dạng số được

14
tạo ra tương đối dễ phân tích. Tỉ số số lần yêu cầu / số lần đáp ứng có thể
phản ánh tốt hơn nhu cầu giảm đau của bệnh nhân. Sự đánh giá này liên quan
tới việc sử dụng thiết bị tự điều khiển được số hóa và bị ảnh hưởng bởi các
yếu tố khác hơn là cường độ đau (ví dụ sự biến đổi liều, tác dụng không mong
muốn, các yếu tố tâm lý khác nhau) [62], [106].
mổ

1.5. P

ở ngƣời cao tuổi

1.5.1.
được sử dụng điều trị đ

M
thường

nhóm thuốc họ morphin

nhóm thuốc

không phả

ở bệnh nhân cao tuổi
[53].
Thuốc họ morphin
ọ

. An thần quá
mức hoặc ức chế hô hấp hay gặp ở người cao tuổi khi sử dụng morphin toàn
thân. Chất chuyển hóa của morphin là morphin-6-gluconid có hoạt tính giống
morphin được thải trừ qua thận cũng là nguyên nhân gây ức chế hô hấp, nhất
là ở bệnh nhân cao tuổi có suy giảm chức năng thận [41].
thân
đau tự điều khiển đường tĩnh mạ

toàn
, nhưng giảm
(Intravenous patient

controlled analgesia = IV-PCA) mang lại chất lượng giảm đau tốt hơn.