Đánh giá và xử trí rối loạn đông máu ở trẻ em

Đánh giá và quản lý bệnh nhi rối loạn
đông cầm máu
Shakila Khan MD
Division Chair Pediatric Hematology
Oncology
Mayo Clinic
Pediatric symposium Bach Mai
11/2015

©2015 MFMER | slide-1


Đánh giá lâm sàng
• Hỏi kỹ tiền sử
• Tuổi. Giới, dấu hiệu lâm sàng, tiền sử và
tiền sử gia đình
• Loại chảy máu
• Bình thường và bất thường
• Vị trí, mô mềm hoặc khớp
• Không chấn thương, rối loạn chảy máu

©2015 MFMER | slide-2


Vấn đề quan trọng nhất trong sàng lọc
cầm máu …
• Tiền sử bệnh và khám thực thể
• Tiền sử gia đình (họ hàng? Tử vong sơ sinh?
Chảy máu sau phẫu thuật? Rong kinh? Chảy
máu sau đẻ?)
• Quan trọng: Xem xét các ghi chú, thủ tục phẫu

thuật
• Tiền sử dùng thuốc

• Xét nghiệm tìm kiếm bằng chứng chảy máu bất
thường

©2015 MFMER | slide-3


©2015 MFMER | slide-4


Cầm máu
Mạch mau
Co mạch

Tiếp xúc của collagen và yếu tố mô

Tiểu cầu
Yếu tố đông máu huyết tương

©2015 MFMER | slide-5


Cotran: Robbins Pathologic Basis of Disease, 6th ed

©2015 MFMER | slide-6


Cotran: Robbins Pathologic Basis of Disease, 6th ed

©2015 MFMER | slide-7


Rối loạn chảy máu: Bệnh di truyền
Hemophilia A, B
Bệnh von Willebrand

Thiếu hụt yếu tố đông máu II, V, VII, X, XI, XII, XIII
Giảm fibrin
alpha-2 antiplasmin
Thiếu hụt PAI-1
Bệnh lý tiểu cầu: Giảm số lượng hoặc chất lượng tiểu
cầu

©2015 MFMER | slide-8


Rối loạn chảy máu: bệnh không di
truyền
Thiếu hụt Vitamin K
‘ Bệnh lý gan

DIC
Truyền khối lượng lớn

Bệnh lý ác tính
Sử dụng chất chống đông

Rối loạn tiểu cầu: ITP

©2015 MFMER | slide-9


Xét nghiệm
• Cách lấy mẫu đúng hết sức quan trọng để
đảm bảo kết quả chính xác

• Tỷ lệ thuốc chống đông trong huyết tương rất
quan trọng vì có thể gây kết quả không chính
xác cho bệnh nhân
• Mẫu máu phải được loại bỏ yếu tố miễn dịch
mô, heparin để tránh sai sót

©2015 MFMER | slide-10


Xét nghiệm
• CTM (tự động và lam kính)
• PT, aPTT

• TT
• Sàng lọc yếu tố đông máu XIII

• VWD (yếu tố VIII, kháng nguyên von
Willebrand, RCo hoạt động)
• Chức năng tiểu cầu

©2015 MFMER | slide-11

Thời gian máu chảy
• Tiền sử không có rối loạn chảy máu không có
nghĩa bệnh nhân không có nguy cơ xuất huyết

• Thời gian máu chảy bình thường không loại trừ
được khả năng chảy máu kéo dài
• Không đánh giá được nếu bệnh nhân đã sử
dụng Aspirin hoặc NSAIDS

(Powers P et al, Arch Surgery, 133: 1998)

©2015 MFMER | slide-12


Tiếp cận trường hợp PT và APTT kéo dài
PT/APTT kéo dài
Trộn mẫu với huyết tương bình thường
Xét nghiệm lại
PT/APTT bình thường

PT/APTT không thay đổi

Thiếu yếu tố đông máu

Xét nghiệm yếu tố đông máu để so sánh thiếu
hụt vói tương quan lâm sàng để xác định thiếu
hụt bẩm sinh hay mắc phải

Chất ức chế

Xét nghiệm sâu hơn để tìm
loại chất ức chế

Thuốc: Heparin, chất ức
chế thrombin trực tiếp

Chất ức chế đặc hiều, eg,
FVIII, FV

Chất ức chế không đặc
hiệu: kháng đông ở SLE

CP1248356-2
©2015 MFMER | slide-13


©2015 MFMER | slide-14


Kháng đông mắc phải trong Lupus
• Tự kháng thể ngoại lai IgG và IgM làm kéo dài
thời gian đông máu trong ống nghiệm

• Tăng nguy cơ cả trường hợp huyết khối và cả
một số trường hợp chảy máu.
Tiên phát: Không rõ cơ chế bệnh sinh
Thứ phát: thiếu hụt colagen thành mạch,
Sau nhiễm khuẩn

©2015 MFMER | slide-15


Các xét nghiệm bất thường trên trẻ
khỏe mạnh
• 48 trường hợp xét nghiệm đông máu bất thường
• 17 (35%) chất ức chế không đặc hiệu (NSI)

• 6 (12.5%) yếu tố hoạt động nhẹ với 1 NSI
• 1 (2%) LAC
• 9 (19%) có thể hoặc đúng với rối loạn chảy máu nhẹ
• Trong tất cả các trường hợp tiền sử cá nhân và gia đình
có giá trị tiên đoán 45 % trường hợp rối loạn cầm máu

• ? Tính hữu dụng của các labo xét nghiệm trong xác
định các rối loạn đông cầm máu
Shaw PH et al J Peds Hem-Oncol 2008; 30: 135-141
©2015 MFMER | slide-16


Tóm tắt
• Cách tốt nhất sàng lọc các rối loạn cầm máu:
tiền sử và khám lâm sàng

• Đánh giá toàn diện:
Tiền sử bệnh nhân/ Khám thực thể

Đánh giá đông máu huyết tương(PT, aPTT, TT,
yếu tố XIII, vWF)
Xét nghiệm yếu tố VIII/IX

Tiểu cầu (số lượng, chất lượng)

©2015 MFMER | slide-17


Quản lý rối roạn đông cầm máu
Hemophilia A, B
Bệnh von Willebrand

Thiếu yếu tố II, V, VII, X, XI, XII hoặc XIII
Rối loạn fibinogen

Rối loạn tiểu cầu

©2015 MFMER | slide-18


Điều trị?
• Phân loại và mức độ rối loạn chảy máu
• Liên quan đến phẫu thuật hay không?

• Vị trí chảy máu
• Thời gian bán hủy các yếu tố đông máu

©2015 MFMER | slide-19


Điều trị rối loạn các yếu tố đông máu
Thời gian bán hủy sinh học các yếu tố đông máu

Fibrinogen (I)
Yếu tố II
Yếu tố V
Yếu tố VII
Yếu tố r VIII
Yếu tố IX
Yếu tố X
Yếu tố XI
Yếu tố XIII
VWF

~3-5 ngày
~2-3 ngày
~10-36 giờ (TB=12-15?)
~3-6 giờ
~9-18 giờ (TB =12)
~18-24 giờ
~1-2 ngày
~2-3 ngày
~9-10 ngày
~12 giờ (+/-4)

©2015 MFMER | slide-20


Các yếu tố kháng đông Rx : Cơ chế sinh lý
học– Liều thông thường
• Thể tích huyết tương= ~4% trọng lượng (70 Kg = 2.8 Kg hoặc lit )
• 100% yếu tố huyết tương hoạt động = 1 U/mL (100 U/dL)
• Plasma factor levels in %; Factor concentrates in Units

Protein TLPT lớn ( VIII, VWF, Fibrinogen, V)  ~ 80% phục hồi trong huyết
tương của liều ban đầu
• ~50 U/Kg BW  100% tăng lên (e.g., F VIII <1  100%)
• ~1 U/Kg BW  2% yếu tố huyết tương tăng lên
• Protein TLPT nhỏ ( IX, F XI….)  ~50% phục hồi ở liều ban đầu
• ~80-100 U/Kg BW  100% tăng lên (vd yếu tố IX <1  100%)
• ~1 U/Kg BW  1-1.5% yếu tố huyết tương tăng lên

©2015 MFMER | slide-21


Các yếu tố kháng đông Rx : Cơ chế sinh lý
học– Liều thông thường - II
• Truyền tấn công (Ngắt quãng)
• Đạt ~100% mục tiêu
• Tái tấn công ~50% liều ban đầu
• Xác định nồng độ tối đa và tối thiểu ban đầu, sau đó ít nhất là nồng độ
tối thiểu (phối hợp Rx và xét nghiệm máu)

• Truyền liên tục (CI)
• Tấn công ban đầu – đạt ~100% mục tiêu
• Bắt đầu truyền liên tục ~ 4 U/Kg/hr duy trì; điều chỉnh phụ thuộc mức độ
yếu tố (vd, đạt 3 hoặc 2 U/Kg/hr) duy trì mục tiêu cần đạt (theo dõi ≥ 1
lần/ ngày: thời gian thay đổi)
• Truyền duy trì áp dụng cho truyền yếu tố VIII và IX trước phẫu thuật
• Liều duy trì trong 8- 12 giờ (in ~250 mL fluid)

©2015 MFMER | slide-22

Hemophilia
• Hemophilia A (thiếu yếu tố VIII)
• Hemophilia B (thiếu yếu tố IX)

Mức độ nặng: <1%
Nhẹ 1-5%
Trung bình >5-40%
• 30% đột biến tự nhiên
• Lâm sàng (biểu hiện thay đổi theo mức độ nặng)

• Dễ bầm tím, máu tụ, chảy máu ồ ạt sau sang chấn hoặc
phẫu thuật, chảy máu khớp

©2015 MFMER | slide-23


Các vị trí hay chảy máu
• Khớp
• Cơ

• Mô mềm
• Bầm tím
• Tụ máu
• Niêm mạc
• Miệng
• Mũi
• XHTH
• Tử cung (rong kinh, băng huyết sau sinh)

©2015 MFMER | slide-24

Chảy máu nặng
• Đe dọa tính mạng nếu chảy máu tại:
• Thần kinh trung ương
• Cổ và hầu họng
• Ổ bụng
• XHTH

©2015 MFMER | slide-25