Vai trò của chẹn beta giao cảm trọng điều trị bệnh mạch vành

HỘI NGHỊ NỘI KHOA MIỀN TRUNG MỞ RỘNG 2015

Vai trò của chẹn Beta giao cảm
trong điều trị bệnh lý động mạch vành

GS.TS. Đặng Vạn Phước
Chủ tịch Hội Tim mạch Tp. Hồ Chí Minh


Bệnh Tim Mạch Là Nguyên Nhân
Gây Tử Vong Hàng Đầu

2


Bệnh Động Mạch Vành lại là nguyên nhân
gây Tử Vong hàng đầu
trong số các bệnh tim mạch

Nam Giới

Nữ Giới


Gánh nặng kinh tế chi phí cho bệnh
tim mạch ở các nước đang phát triển

Economic Loss (Trillions of US$ in 2008) of Noncommunicable Diseases in Low- and Middle-Income Countries,
2011 to 2025
J Am Coll Cardiol. 2012;60(25_S):S1-S49. doi:10.1016/j.jacc.2012.11.002

Bệnh Động Mạch Vành

Đau Thắt Ngực Ổn
Định (Stable Angina)

Hội Chứng Mạch
Vành Cấp (Acute
Coronary Syndrome)

NMCT cấp có
ST chênh lên

ĐTNKÔĐ
NMCT cấp không
ST chênh lên


Tiến triển của mảng xơ vữa
Foam
Cells

Fatty
Streak

Intermediate
Atheroma
Lesion

Fibrous Complicated

Plaque Lesion/Rupture

Endothelial Dysfunction
From first decade

From third decade

Growth mainly by lipid accumulation

From fourth decade
Smooth muscle
and collagen

Thrombosis,
hematoma

Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.


Bệnh lý ĐMV: sự mất cân bằng giữa
“cung” và “cầu”
Nhu cầu O2

Cung cấp O2

7


Sự thiếu máu cơ tim liên quan đến
cung và cầu O2

Thời gian
tâm trương

Nhịp tim

Sức co bóp

Nhu cầu
Oxygen

Cung cấp
Oxygen

Dòng chảy
ĐMV
Tuần hoàn
bàng hệ

Sức căng
thành tim

HA tâm
thu

Co thắt/tự
điều hòa

Chênh áp AoP
– LVED

Thể tích
Thiếu máu
cơ tim

LVEDP

Áp lực tâm
trương
ĐMC

Adapted from Morrow DA et al. In: Braunwald’s Heart Disease. 7th ed.


Chẹn Beta tái lập cân bằng cung cầu Oxy

Nhu
cầu
Oxy

Reference: Lionel H Opie’s Drugs for the Heart . 7 th edition 2009.

Cung
cấp
Oxy


Tăng tần số tim và tử vong
trong bệnh ĐMV mạn

Diaz A, Eur Heart J 2005;26:967–74.

CHẸN BETA TRONG ĐIỀU TRỊ
ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
(BỆNH MẠCH VÀNH MẠN)


Mục tiêu trong điều trị BMV mạn

Tái lập cân bằng
cung cầu Oxy
của cơ tim

Ngăn ngừa tử
vong và NMCT

Nâng cao chất lượng cuộc
sống

Cải thiện tiên
lượng bệnh

12


Hướng dẫn điều trị bệnh mạch vành mạn
theo ESC
Angina/ Ischemia relief

13

Short-acting nitrates are recommended

I

B

First-line treatment is indicated with Beta blockers
and/or calcium channel blockers to control heart rate
and symptom

I

A

2012 ESC Guideline for Management of Stable CAD


Hướng dẫn điều trị bệnh mạch vành mạn
theo ACC/AHA
I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Chẹn bêta nên được chỉ định như điều trị bước đầu
để giảm triệu chứng ở BN bệnh tim thiếu máu cục bộ
ổn định (SIHD).
Chẹn Calcium hay Nitrate tác dụng kéo dài nên được

cho để giảm triệu chứng khi chẹn bêta bị chống chỉ
định hoặc không dung nạp được ở BN bệnh tim thiếu
máu cục bộ ổn định (SIHD).
Chẹn Calcium hay Nitrate tác dụng kéo dài, kết hợp
với chẹn bêta, nên được cho để giảm triệu chứng khi
điều trị bước đầu với chẹn bêta không thành công ở
BN bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định (SIHD).

2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients
With
14
Stable Ischemic Heart Disease


Khuyến cáo thuốc điều trị thêm vào để
cải thiện tiên lượng với ức chế Beta
I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb

III

Beta-blocker therapy should be started and continued for
3 years in all patients with normal LV function after MI or
ACS.
Beta-blocker therapy should be used in all patients with
LV systolic dysfunction (EF ≤40%) with heart failure or
prior MI, unless contraindicated. (Use should be limited

to carvedilol, metoprolol succinate, or bisoprolol, which
have been shown to reduce risk of death.)
Beta blockers may be considered as chronic therapy for
all other patients with coronary or other vascular
disease.
15


Chiến lược điều trị Bệnh mạch vành ổn định của ESC
Cải thiện lập tức

s/l nitrates
Aspirin 75 – 150 mg daily

Cải thiện
dự hậu

Chống chỉ định

Clopidogrel
Statin
ACEi in proven CVD
Beta-blocker post MI
Beta-blocker no prior MI
Triệu chứng

Cải thiện
triệu
chứng

Thêm chẹn kênh Ca hay nitrate
Triệu chứng

? Tái thông mạch máu
Guideline ESC 2006 on SA

Không dung nạp hay chống chỉ định

chẹn kênh Ca hay nitrate
Hay ức chế kênh If hay mở kênh K
Triệu chứng

Kết hợp
Triệu chứng


Chẹn Beta cải thiện tưới máu cơ tim
khi thiếu máu cơ tim và khi gắng sức


Tác động của chẹn Beta lên mảng xơ vữa
Nghiên cứu ELVA
Hiệu quả của Metoprolol CR/XL trên độ
dày lớp nội trung mạc của động mạch
Cảnh ở bệnh nhân bị tăng cholesterol
máu
Nghiên cứu ngẫu nhiên kéo dài 3 năm

Sử dụng chẹn beta theo thông tin kê toa tại Việt Nam
Ref: Wiklund O et al, Stroke 2002;33:572-577

Nghiên cứu ELVA
Thiết kế nghiên cứu
Statin/Metoprolol CR/XL 100 mg, o.d
n=40
Wash-out
Statin/Placebo
n=52
0

12

24

36

Siêu âm bề dày lớp nội trung mạc ĐMC
ELVA: Effect of long-term treatment of Metoprolol CR/XL on Surrogate Variable for atherosclerosis disease
Hedblad B et al, Circulation 2001;103:1721-6

tháng


ELVA – Kết quả
Thay đổi IMT (ĐM Cảnh chung+Hảnh Cảnh):2 (mm)
Placebo

1-year
follow-up

p = 0.004

Metoprolol CR/XL

3-year
follow-up
p = 0.011

Thử nghiệm lâm sàng đầu tiên chứng minh hiệu quả chống xơ vữa động mạch
của ức chế beta như liệu pháp phối hợp với statin để điều trị cho bệnh nhân
tăng cholesterol máu

IMT= Bề dày lớp nội trung mạc (Intima-media thickness)
Ref: Wiklund O et al, Stroke 2002;33:572-577
Sử dụng chẹn beta theo thông tin kê toa tại Việt Nam


CHẸN BETA TRONG ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP


Cơ chế tác dụng của chẹn Beta giao cảm
trong NMCT cấp
1.
2.
3.
4.

22

Giảm thiếu máu cục bộ
Chống rối loạn nhịp
Chống tái cấu trúc
Cải thiện EF

Cải thiện
tiên lượng


Liệu pháp chẹn β trong nhồi máu cơ tim
Tổng hợp các nghiên cứu về lợi ích của thuốc chẹn β trong NMCT
Giai đoạn Tổng số
điều trị bệnh nhân

RR (95% CI)

Điều trị cấp

28,970

0.87 (0.77-0.98)

Phòng ngừa
thứ phát

24,298

0.77 (0.70-0.84)

Tổng cộng

53,268

0.81 (0.75-0.87)

0.5

1.0
Giảm tỉ lệ tử vong
Chẹn beta
Giả dược
tốt hơn
tốt hơn

2.0

CI=Confidence interval, RR=Relative
risk
Antman E, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart
23 ed., Philadelphia, PA: W.B. Sanders, 2001, 1168.
Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th


Bằng chứng lâm sàng của các thuốc chẹn Beta


Kết quả tốt từ các nghiên cứu
- Metoprolol study, Sweden
Hjalmarson et al, Lancet 1981

Cumulative number of
deaths

Beta blocker: phòng ngừa thứ phát sau NMCT
70
60
50
40
30
20
10

Placebo
p=0.024
Metoprolol

- Timolol study, Norway
Norwegian Study Group, N Engl J Med 1981

Cumulative Mortality Rate

10 20 30 40 50 60 70 80 90
Day after entry
0.25
0.20
0.15

Placebo
p=0.0001

0.10

Timolol

0.05

- Propranolol study, USA
BHAT Research group, JAMA 1982

Cumulative Mortality Rate (%)

6

12 18 24 30 36
Months of Follow-up

14
Placebo
p=0.005
Propranolol

12
10
8
6
4
2
6

12 18 24 30 36

Months of Follow-up