Cập nhật chẩn đoán và xử trí hội chứng vành cấp

Cập Nhật Khuyến cáo 2015 của
Hội Tim Mạch Học Việt Nam về
Chẩn đoán và Xử trí
Hội Chứng Mạch Vành Cấp
Không có ST chênh lên
(Bản dự thảo)
Hội Tim Mạch Học Việt Nam 2015


TiÓu ban biªn so¹n
 GS.TS. Nguyễn Lân Việt (Trưởng tiểu ban)
 PGS. TS. Phạm Mạnh Hùng (thư ký)
Các thành viên: GS.TS. Phạm Gia Khải; GS.TS. Đặng
Vạn Phước; GS.TS. Huznh Văn Minh; PGS.TS. Phạm
Nguyễn Vinh; PGS.TS. Võ Thành Nhân; PGS.TS.
Trương Quang Bình; TS. Đỗ Quang Huân; PGS.TS. Hồ
Thượng Dũng; PGS.TS. Hoàng Quốc Hòa; TS. Nguyễn
Cửu Lợi; PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn; PGS.TS. Lê Văn
Trường; TS. Nguyễn Ngọc Quang; TS. Nguyễn Quốc
Thái; TS. Đinh Đức Huy


Tóm tắt các mức độ chỉ định


Phân độ mức khuyến cáo
Loi I: Có chỉ định, tức là có các bằng chứng và/hoặc nhất
trí chung cho rằng biện pháp áp dụng, thủ thuật hoặc
điều trị là có lợi và có hiệu quả.
Loi II: Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực tế, tức là
tỡnh trạng trong đó có các bằng chứng đối lập

và/hoặc ý kiến phải đợc thảo luận về lợi ích/ hiệu quả
của thủ thuật hoặc điều trị.
II a: Nghiêng về có chỉ định
II b: Nghiêng về không chỉ định
Loi III: Không có chỉ định, tức là tỡnh huống trong đó có
các bằng chứng và/ hoặc ý kiến chung cho rằng thủ
thuật/ điều trị không có lợi ích và hiệu quả, thậm chí
trong một vài trờng hợp có thể có hại.


Các mức độ bằng chứng
• Mức bằng chứng loại A: Có các số liệu của nhiều
nghiên cứu lớn ngẫu nhiên hoặc nghiên cứu tổng
hợp
• Mức BC loại B: Dựa trên một nghiên cứu ngẫu
nghiên hoặc nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên
• Mức BC loại C: Dựa trên kinh nghiệm hoặc nghiên
cứu hồi cứu, nghiên cứu thực tế lâm sàng


Héi chøng m¹ch vµnh cÊp

Kh«ng ST chªnh lªn

ST chªnh lªn

NMCT
kh«ng ST
chªnh lªn
ĐTNKÔĐ

NMCT cã Q
NMCT
kh«ng Q


Héi chøng m¹ch vµnh cÊp

Kh«ng ST chªnh lªn

ST chªnh lªn

NMCT
kh«ng ST
chªnh lªn
ĐTNKÔĐ

NMCT cã Q
NMCT
kh«ng Q


Hội chứng ĐMV cấp có
đoạn ST chênh lên

CK- MB or Troponin

Hội chứng ĐMV cấp không
có đoạn ST chênh lên

Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies


Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên
1.41 triệu BN Hoa Kỳ nhập viện năm 2010

NSTEMI
(biomarker +)
50%
NSTEMI (troponin+)

STEMI
22%
Unstable angina
28%

NSTE-ACS
Heart Disease and Stroke Statistics – 20014 Update. Circulation. 2014;129:e28–e292..


Tỷ lệ tử vong với Hội chứng ĐMV cấp
T/v sau 6 tháng nhập viện vì HCMVC (GRACE n=43,810)

% Mortality

16

STEMI

12

NSTEMI
8

UA
4
0

0

30

60

90

120

Days
Fox KAA et al. BMJ. 2006;333:1091.

150

180


TiÕn triÓn cña m¶ng x¬ v÷a
TB bọt

Vệt mỡ

Tổn
thương
vừa

Mảng xơ
Atheroma vữa vỏ xơ

Tổn thương
phức
tạp/nứt vỡ

Rối loạn CN Nội mạch
Từ thập niên đầu

Từ thập niên thứ ba

Phát triển chủ yếu do lắng đọng lipid

Từ thập niên thứ tư
Cơ trơn và
collagen

Huyết khối,
Tụ máu

Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.

Đặc điểm tiến triển của mảng xơ vữa ĐMV
Adaptive
Intimal
Thickening

Intimal
Xanthoma

Pathologic
Intimal
Thickening

Fibrous
Cap
Atheroma

Thin-Cap
Fibroatheroma
NC

LP

Smooth muscle cells
Macrophage foam cells
Extracellular lipid
Cholesterol clefts
Necrotic core

NC

Calcified plaque
Hemorrhage
Thrombus
Healed thrombus
Collagen

FC

FC = fibrous cap
LP = lipid pool
NC = necrotic core
NECROSIS+
PROTEOLYSIS=
CAP THINNING


Cơ chế bệnh sinh của HCMV cấp không ST chênh lên

Sự nứt vỡ mảng xơ vữa và hình thành huyết khối
không gây lấp kín toàn bộ long mạch


Các bước điều trị HCMV cấp
không ST chênh lên
• Bước 1: Đánh giá ban đầu
• Bước 2: Phân tầng nguy cơ (TIMI;
GRACE…)
• Bước 3: Xác định chiến lược điều trị can thiệp
hay bảo tồn
• Bước 4: Các biện pháp/phương tiện điều trị

can thiệp nếu có
• Bước 5: chăm sóc khi nằm viện và sau khi ra
viện


Lược đồ tiếp cận xử trí HCMVC
Khởi
phátof
HCMVC:
Onset
NSTE-ACS
-Initial
recognition
and
the
- Nhận định ban đầu
vàmanagement
xử trí ban in
đầu
ED by
or cứu
ED personnel
trước
vàfirst
tạiresponders
phòng cấp
-Risk stratification
- Phân
tầng nguy cơ
-Immediate management

- Điều trị ban đầu
Management
Prior
Tiếp
cận điều trị
tối to
NSTE-ACS
ưu trước
khi HCMVC

Điều trị Management
tại bệnh viện:
Hospital
-Medication
- Thuốc và

biện pháp nội khoa tối ưu
bảo tồn

-Conservative
versus
invasive
- Chiến lược
can
thiệpstrategy
hoặc
-Special groups
- Các nhóm
đặc biệt
-Preparation

for discharge

- Chuẩn bị cho xuất viện

Secondary
Prevention/
Điều
trị tối ưu
phòng thứ
Long-Term
Management
phát
sau HCMVC


Tiếp cận HC MV cấp
Nhập viện

Đau TN

Test chẩn
đoán

Hội chứng mạch vành cấp

ĐTĐ

ST chênh
lên bền bỉ

XN sinh
hóa

Chẩn đoán

NMCT có ST
chênh lên

ST/T thay
đổi

ST/T ko
thay đổi

TnT/I tăng/
giảm

TnT/I bình
thường

NMCT không
ST chênh

ĐTNKÔĐ


Đánh giá và xử trí ban đầu
Phân tầng nguy cơ sớm

Tiếp cận và đánh giá lâm sàng ban đầu
Khuyến cáo
BN nghi ngờ ACS cần được nhanh chóng phân tầng
nguy cơ dựa trên khả năng bị ACS và các biến cố có
thể bị để quyết định cho bệnh nhân nhân nhập viện và
hỗ trợ các biện pháp điều trị
BN nghi ngờ ACS với biểu hiện nặng như đau ngực
tiếp tục tăng, khó thở, ngất/tiền ngất, hoặc hồi hộp
trống ngực cần được chuyển ngay đến khoa cấp cứu
bới xe cứu thương và các nhân viên y tế vận chuyển
chuyên nghiệp
BN có triệu chứng ít nặng nề hơn có thể được xem xét
để đưa tới ED, đơn vị đau ngực, hoặc một đơn vị có
khả năng tiến hành những phương pháp đánh giá đầy
đủ tùy theo hoàn cảnh lâm sàng

Loại LOE
I

B

I

C

IIb

C

Tóm tắt khuyến cáo về phân tầng nguy cơ sớm ở
BN HCMV cấp không ST chênh lên (NSTE-ACS)
Khuyến cáo

Loại

Nhanh chóng xác định khả năng bị HCVC ở những BN có triệu chứng gợi
ý HCVC, bao gồm ĐTĐ 12 chuyển đạo trong vòng 10’ kể từ khi BN đến
trung tâm cấp cứu
Làm ĐTĐ theo chuỗi mỗi 15-30’ trong 1 giờ đầu ở những BN có triệu
chứng nhưng ĐTĐ ban đầu chưa giúp chẩn đoán

I

Mức bằng
chứng
C

I

C

Đo nồng độ troponin tim (cTnI hoặc cTnT) ở tất cả bệnh nhân có triệu
chứng phù hợp với HCVC*
Đo troponin I và T của tim theo chuỗi lúc vào viện và 3-6 h sau khi khởi
phát triệu chứng* ở tất cả những BN có triệu chứng phù hợp với HCVC

I

A

I

A

Sử dụng thang điểm nguy cơ để đánh giá tiên lượng ở BN NSTE-ACS

I

A

Các thang điểm phân tầng nguy cơ có thể hữu ích trong việc điều trị

IIa

B

Làm ECG bổ sung thêm chuyển đạo V7 đến V9 ở những BN có ECG ban
đầu không có giá trị chẩn đoán có nguy cơ bị HCVC trung bình/cao

IIa

B

Theo dõi liên tục bằng ECG 12 chuyển đạo có thể là phương pháp thay
thế hợp l{ ở những BN có ECG ban đầu không có giá trị chẩn đoán có
nguy cơ bị HCVC trung bình/cao
Có thể xem xét BNP hoặc NT-pro-BNP để đánh giá nguy cơ ở những
bệnh nhân nghi ngờ bị HCVC

IIb

B

IIb

B


Phân tầng nguy cơ sớm
• Tầng nguy cơ liên quan chiến lược điều trị
can thiệp hay bảo tồn:
– Lâm sàng; ĐTĐ; marker sinh học cơ tim
– Thang điểm: TIMI; GRACE

• Nguy cơ chảy máu: điểm CRUSADE


Các thang điểm phân tầng nguy cơ thường dùng
hiện nay trong phân tầng nguy cơ HCVC
TIMI
Tiển sử lâm sàng
Biểu hiện bệnh

Tuổi
THA
ĐTĐ
Hút thuốc lá
↑ Cholesterol
T/S gia đình

TIền sử bệnh ĐMV
Đau ngực nhiều
Đã dùng Aspirin trong 7 ngày
Tăng maker tim
Thay đổi ST

GRACE
Tuổi

Nhịp tim
HA tâm thu
Tăng creatinine
Suy tim
Có ngừng tuần hoàn
Tăng maker tim
Thay đổi ST

Antman EM, et al. JAMA 2000;284:835–42. Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727–33.
GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events; TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction.


Thang điểm nguy cơ đối với bệnh
ĐMV cấp (TIMI Risk Score)

Tuổi > 65
Có > 3 Yếu tố nguy cơ tim mạch
Có hẹp ĐMV > 50%
Có thay đổi đoạn ST
Có > 2 cơn đau ngực trong vòng 24 giờ
Dùng Aspirin trong vòng 7 ngày
Có tăng marker sinh hc tim
0-2: Nguy cơ thấp
3-4: Nguy cơ vừa
> 4: Nguy cơ cao


TIMI Risk Score và tỷ lệ biến cố
TIMI
Risk
Score
0-1

All-Cause Mortality, New or Recurrent MI, or Severe
Recurrent Ischemia Requiring Urgent Revascularization
Through 14 Days After Randomization %
4.7

2

8.3

3

13.2

4

19.9

5

26.2

6-7

40.9

Reprinted with permission from Antman EM, et al. JAMA 2000;284:835–42. Copyright © 2000, American Medical Association. All Rights reserved.
The TIMI risk calculator is available at www.timi.org.
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Table 8.
TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction.

23


Thang điểm GRACE
Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) risk score

Thông số

Điểm

Tuổi cao

1.7 cho mỗi 10 tuổi

Killip class

2.0 cho mỗi độ

HA tâm thu

1.4 cho mỗi 20 mm Hg ↑

ST-thay đổi

2.4

Có ngừng tuần hoàn

4.3

Mức creatinin

1.2 cho mỗi 1-mg/dL ↑

Men tim tăng

1.6

Nhịp tim

1.3 cho mỗi 30-nhịp/phút ↑

> 140 : nguy cơ cao

The sum of scores is applied to a reference monogram to determine the corresponding all-cause mortality from hospital discharge to 6 months.
Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727–33. The GRACE clinical application tool can be found at www.outcomes -umassmed.org/grace. Also see
Figure 4 in Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157.
GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events.

24


Thang điểm GRACE – Dự đoán tử vong
Predicted All-cause Mortality from Hospital Discharge to 6 Months
0.50

0.45

Failure to do PCI
adds 14 points
to the score!

Probability

0.40
0.35
0.30
0.25

0.20
0.15

6 Month Mortality
Risk = 6%

0.10
0.05
0
70

90

110

130

150

170

Total Risk Score

Eagle KA et al. JAMA 2004;291:2727–33.

190

210