Thực trạng và triển vọng phát triển bảo hiểm y tế học sinh tại bảo hiểm y tế Hà nội

Lời mở đầu

"Y tế quan tâm sức khỏe nhà trờng, tận tụy vun trồng hạt giống quê hơng, trông bốn biển - đỡ mầm non chắp cánh.
Bảo hiểm chăm sóc con em lớp học, hết lòng gây dựng vờn ơm đất nớc,
ngó năm châu - nâng lộc biếc vơn cao".
Trẻ em là tơng lai của đất nớc, là niềm mong đợi của cha - mẹ. Chăm sóc
sức khỏe cho các em không chỉ là yêu cầu của việc phát triển đất nớc mà còn là
tình thơng và trách nhiệm của cộng đồng. Để góp phần cùng xã hội chăm sóc
sức khỏe cho học sinh ngay tại nhà trờng trên cơ sở phát triển mạng lới y tế học
đờng. Bảo hiểm y tế học sinh ra đời từ năm học 1994 - 1995 đánh dấu bằng
Thông t số 14 / TTLB ngày 19/ 9/ 1994. Đây là một chính sách xã hội lớn có ảnh
hởng đến nhiều thành viên trong cộng đồng thể hiện sự quan tâm của Đảng và
Nhà nớc tới công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe học sinh. Vì vậy, chính sách
đã dợc sự đồng tình ủng hộ của các cấp ngành và sự tham gia đông đảo của học
sinh, sinh viên.
Tuy nhiên, qua hoạt dộng thực tiễn, bảo hiểm y tế học sinh cũng đang bộc
lộ khó khăn tồn tại làm ảnh hởng đến hiệu quả kinh tế cũng nh ý nghĩa xã hội
cần sớm đợc khắc phục để phù hợp với sự phát triển. Vì vậy, trong quá trình
nghiên cứu và học tập tại cơ quan Bảo hiểm y tế Hà nội tôi thực hiện đề tài:
Thực trạng và triển vọng phát triển bảo hiểm y tế học sinh tại bảo
hiểm y tế Hà nội. để nghiên cứu
Trong quá trình thực hiện đề tài, em xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ tận
tình của TS. Nguyễn Văn Định Trởng bộ môn Bảo hiểm và bác sĩ Nguyễn Lệ
Dung phó phòng Giám định cùng tập thể cô chú phòng giám định Bảo hiểm y tế
Hà nội.
Kết cấu chuyên đề ngoài phần mở đầu và kết luận còn gồm 2 phần chính
sau:
Phần I: Những vấn đề cơ bản về nghiệp vụ bảo hiểm y tế học sinh.


PhÇn II: Thùc tr¹ng vµ kÕt qu¶ ho¹t ®éng b¶o hiÓm y tÕ häc sinh t¹i b¶o

hiÓm y tÕ thµnh phè Hµ néi. (1993-2001).

2


Phần I
Những vấn đề cơ bản về nghiệp vụ BHYT học sinh ở Việt Nam

I. Sự cần thiết và tác dụng của BHYT học sinh
Trên thế giới, việc chăm sóc và quan tâm đến trẻ em đã đợc coi trọng ngay
từ những tháng năm đầu và trong thời gian còn ngồi trên ghế nhà trờng. Quan
niệm vững chắc này đã thấm sâu vào nhiều nền văn hoá. Trẻ em đợc đón nhận
nh một vị thần linh bé nhỏ, tơng đối hoàn hảo, nh một cánh bớm thiên đờng
hoặc nh một vầng mặt trời nhỏ. Cần chăm sóc các trẻ nhỏ vì đó là thế hệ kế
tiếp, là thể hiện tính liên tục của truyền thống, là hiện thân niềm hy vọng của cha
mẹ và mọi ngời xung quanh. Các em của ngày hôm nay vừa là điểm tựa của hoạt
động xã hội vừa là những ngời xây dựng một thế giới tốt đẹp hơn cho ngày mai
Tình hình sức khoẻ của các em có nhiều cải thiện vững chắc trong những
thập kỷ gần đây nhng thế hệ trẻ hiện nay phải đối mặt với nhiều nguy cơ mới nh
sự thay đổi điều kiện xã hội, chính trị, sự khủng hoảng kinh tế, sự phân hoá giàu
nghèo. Thêm vào đó, trong cuộc sống của con ngời thờng xuyên có những nguy
cơ rủi ro tiềm ẩn: ốm đau, bệnh tật, chấn thơng, tai nạn... luôn rình rập trong mọi
hoàn cảnh: lao động, sinh hoạt, học tập... Mức độ rủi ro tùy theo hoàn cảnh có
thể nhẹ với chi phí ít trong khả năng tài chính của gia đình nhng cũng có thể là
những khoản chi phí lớn mà không phải gia đình nào cũng có thể chi trả ngay đợc. Xuất phát từ đó, sự chia sẻ rủi ro trong cộng đồng đã xuất hiện. Đó chính là
các hình thức hoạt động bảo hiểm.
Nguyên lý hoạt động BHYT cũng nh nguyên lý hoạt động bảo hiểm khác
nói chung, đó là sự đóng góp theo chu kỳ đều đặn của các thành viên trong cộng
đồng trên cơ sở "số đông bù số ít". Đóng góp này dùng để chia sẻ cho những cá
nhân không may bị ốm đau, tai nạn phẫu thuật, hay tử vong trên cơ sở phải đảm

bảo an toàn quỹ BHYT.
BHYT học sinh là một loại hình BHYT tự nguyện, ra đời nhằm mục tiêu
giáo dục toàn diện, chăm sóc sức khoẻ cho học sinh ngay từ khi còn ngồi trên
ghế nhà trờng phát triển lành mạnh cả về thể chất, trí tuệ, tâm hồn. BHYT học
sinh có khả năng huy động các nguồn lực để xã hội hoá công tác chăm sóc và
bảo vệ sức khoẻ cho các em. BHYT học sinh ra đời do những nguyên nhân sau:

3


Về phía bản thân học sinh: Tuổi học sinh là độ tuổi trọng yếu trong sự
phát triển của con ngời. Trờng học là nơi để con ngời nâng cao tri thức, sức khoẻ,
tính tự lập, lòng tự trọng, kỹ năng sống và hình thành hành vi đạo đức. Sức khoẻ
tốt là cơ sở để học tập tốt, rèn luyện tốt khi ra trờng xây dựng và bảo vệ Tổ quốc.
Sức khoẻ là sức sống, là lao động sáng tạo, là tình yêu và hạnh phúc của mỗi gia
đình và cả dân tộc. Đặc biệt, nếu đợc chuẩn bị tốt khi bớc vào trờng học các em
sẽ có khả năng thu nhận kiến thức tốt hơn. Chất lợng giảng dạy sẽ đợc nâng cao
vì một trong những yếu tố then chốt của hệ thống học đờng chính là các em. Khi
các em học tập tốt giáo viên sẽ hào hứng hơn, trang thiết bị sử dụng hiệu quả
hơn. Nếu không có sự quan tâm đúng mực đối với việc chăm sóc sức khoẻ
(CSSK), phòng chống các bệnh tật ngay từ khi còn nhỏ tuổi, các em có thể sẽ
phải mang thơng tật suốt đời. Để khắc phục những hậu quả đó việc CSSK ban
đầu cho thế hệ trẻ trong suốt thời kỳ học tập tại nhà truờng là hết sức quan trọng.
Mặt khác, khi bản thân học sinh trực tiếp tham gia, trực tiếp thấy tác dụng của
bảo hiểm tới mình và bè bạn, các em sẽ thấy đồng cảm và gắn bó với nhau hơn.
ý thức thơng yêu giúp đỡ mọi ngời, biết nhờng cơm sẻ áo, lá lành đùm lá
rách hình thành từ đó và là tiền đề để phát triển một nhân cách tốt cho các em
sau này mình vì mọi ngời, mọi ngời vì mình . Đây là mục đích chủ yếu mà
Đảng - Nhà nớc và BHYT hớng tới khi triển khai nghiệp vụ này.
Về phía gia đình học sinh: Tham gia BHYT học đờng dới sự hỗ trợ công

tác CSSK ban đầu, là một giải pháp giúp cha mẹ học sinh tránh đợc những rủi ro
kinh tế khi trẻ có vấn đề nghiêm trọng về sức khoẻ. Vì nếu không tham gia
BHYT học đờng khi học sinh bị ốm đau nặng phải nằm viện, chạy chữa thuốc
men với một khoản tiền lớn thì gia đình sẽ gặp khó khăn về tài chính khó có thể
giải quyết đợc. Đặc biệt, trong điều kiện kinh tế thị trờng cạnh tranh vấn đề việc
làm, quản lý thời gian và chất lợng công việc ngày càng chặt chẽ. Tham gia
BHYT HĐ cha mẹ sẽ yên tâm hơn trong công tác lao động sản xuất, tăng năng
suất lao động vì bố mẹ không mất thời gian đa các cháu đến kiểm tra, khám chữa
bệnh (KCB) định kỳ hay đột xuất tại các cơ sở y tế vì đã có YTHĐ đảm nhận.
Điều này có nhiều ý nghĩa đối với lao động nữ trong việc tạo bình đẳng trong
công việc với nam giới và càng minh chứng rõ nét hơn qua nhận xét của
Ganlinsky tại kỳ họp thờng niên năm 1986 của Liên Hợp Quốc: Chơng trình
nào giúp cho phụ nữ có thể đi làm và thu nhập khá mà vẫn đảm bảo đợc việc bảo
vệ và phát triển trẻ em thì các chơng trình đó có nhiều khả năng thành công hơn.
Khi phụ nữ yên trí là con họ đợc chăm sóc tử tế, họ sẽ không còn lo ngại mấy về

4


chúng nữa, đỡ mất thời gian công tác hơn. Thêm nữa, họ còn có thể tìm đợc công
việc làm ổn định với đồng lơng cao hơn..
Về phía Nhà trờng: Mục tiêu của Giáo dục - Đào tạo là tạo ra những con
ngời có đầy đủ năng lực trí tuệ và sức khoẻ để phục vụ đất nớc nghĩa là đào tạo
ra những con ngời toàn diện có đủ trí tuệ, ý thức trách nhiệm về mình, tình thơng
đồng loại, tình yêu quê hơng đất nớc. Thông qua hình thức YTHĐ, ngành Giáo
dục - Đào tạo và Y tế đã thể hiện sự gắn kết thực sự hiệu quả nhằm bảo vệ sức
khoẻ cho học sinh sinh viên. Trớc đây, có một số trờng tổ chức theo mô hình
thuê bác sỹ để chăm lo phòng y tế. Nhà trờng yêu cầu cha mẹ học sinh đóng góp
nhng mô hình này chỉ mang tính tự phát, không ổn định. Mặt khác, trong những
năm gần đây do sức ép học tập quá lớn có thể gây ảnh hởng đến sức khoẻ tâm

thần, khả năng tiếp thu và truyền tải kiến thức của học sinh. Các căn bệnh học đ ờng tăng lên rõ rệt nh tật khúc xạ, cận thị, bệnh gù vẹo cột sống, bệnh răng
miệng, những bệnh nhiễm trùng gây nguy hiểm do tác động của môi trờng sống
bị ô nhiễm. Đôi khi, có những trờng hợp bị tai nạn trong quá trình học tập, vui
chơi tại trờng các thầy cô giáo phải bỏ dạy để đa các em đi cấp cứu. Đối với các
trờng hợp nặng nh gãy xơng, hay bệnh tim mạch nguy hiểm nếu không biết cách
sơ cứu kịp thời có thể dẫn đến những di chứng hoặc nguy hại đến tính mạng của
các em. Đồng thời, nó cũng ảnh hởng làm giảm chất lợng giảng dạy của các thầy
cô khi phải nghỉ tiết đột xuất để đa các em đi cấp cứu. Từ khi có BHYT HS chơng trình YTHĐ đợc duy trì thờng xuyên, tỉ lệ mắc bệnh, chết và thơng tật giảm;
cải thiện môi trờng đặc biệt là môi trờng ở các trờng học, nâng cao kiến thức và
kỹ năng liên quan đến sức khoẻ của học sinh.
Về phía xã hội: BHYT HS là công cụ thực hiện công bằng trong CSSK
bởi do có quỹ trích lại cho nhà trờng nên không chỉ các học sinh tham gia đợc hởng quyền lợi mà kể cả các học sinh không tham gia cũng đợc thụ hởng một
phần từ chơng trình YTHĐ. Những học sinh nghèo không có điều kiện tham gia
còn đợc BHYT tặng thẻ nhân đạo. Điều đó có thể một phần nào sửa lại những
tình trạng bất công nặng nề, mang lại cho trẻ em có những hoàn cảnh kém
thuận lợi có những bớc khởi đầu tốt trong cuộc sống. Do vậy, BHYT HĐ mang
tính nhân đạo sâu sắc và định hớng XHCN của hoạt động y tế trong thực hiện
công bằng đảm bảo mọi ngời đều dợc CSSK và bảo vệ sức khoẻ, là một biện
pháp nâng cao chất lợng cuộc sống. Việc ra đời BHYT HS phù hợp với Công ớc
quốc tế về Quyền trẻ em của Đại Hội Đồng Liên Hợp Quốc nhất trí công nhận
năm 1959. Công ớc ghi nhận: Trẻ em phải đợc hởng sự bảo vệ đặc biệt và phải

5


đợc có đợc khả năng và thuận lợi do luật pháp khác quy định để có thể lớn lên
một cách lành mạnh và bình thờng về các mặt thể chất, trí tuệ, đạo đức, tinh thần
và xã hội trong điều kiện tự do và bảo toàn nhân phẩm. Trên cơ sở đó Việt Nam
- một trong những nớc đầu tiên trên thế giới phê chuẩn công ớc này ngày 20-21990 ghi nhận: Các quốc gia thành viên mọi trẻ em đều đợc hởng an toàn xã
hội bao gồm cả bảo hiểm xã hội và phải thi hành các biện pháp cần thực hiện

đầy đủ quyền đó, phù hợp với Luật pháp quốc gia mình. Tiếp đó luật Bảo vệ
chăm sóc sức khoẻ trẻ em đợc Quốc hội thông qua ngày 12-8-1991 cũng đã
khẳng định Trẻ em có quyền có tài sản, quyền thừa kế, quyền hởng các chế độ
bảo hiểm theo quy định của pháp luật. Thực hiện BHYT học sinh chính là thực
hiện nghĩa vụ đối với Nhà nớc và các tổ chức về Bảo vệ quyền lợi của trẻ em.
Ngoài ra, việc thực hiện nội dung YTHĐ trong BHYT học sinh đã giải
quyết phần nào công ăn việc làm cho cán bộ y tế trờng học, mở rộng các hình
thức bảo hiểm. Đồng thời, giải quyết thêm nhiều chỗ làm mới cho cán bộ bảo
hiểm, một phần nào đó theo quy luật phát triển đã thúc đẩy ổn định, nâng cấp
hiện đại hoá ngành y tế , tạo công bằng cho ngời dân trong xã hội. Thực hiện
mục tiêu phát triển sự nghiệp CSSK và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân của Bộ Y
tế trong giai đoạn (2000 - 2020) và thực hiện Quyết định số 35/2001/QĐ-TTg
ngày 19/03/2001 của Thủ tớng Chính phủ về chiến lợc chăm sóc và bảo vệ sức
khoẻ nhân dân giai đoạn 2001-2010 là phấn đấu để mọi ngời dân đợc hởng các
dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu, có điều kiện tiếp cận và sử dụng các dịch vụ
y tế có chất lợng. Mọi ngơi đợc sống trong cộng đồng an toàn, phát triển tốt về
thể chất và tinh thần. Giảm tỷ lệ mắc bệnh, nâng cao tuổi thọ và phát triển giống
nòi, đồng bộ các chơng trình sức khoẻ trẻ em: Chơng trình chống tiêu chảy,
chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp, dinh dỡng, phòng chống thấp tim ở trẻ em và
các chơng trình giáo dục sức khoẻ, sức khoẻ môi trờng, sức khoẻ học đờng, an
toàn thực phẩm...
Vậy để kết luận cho phần này tôi xin đa ra lời nhận xét của LLoyd Koble chuyên gia của Tổ chức Y tế thế giới về nhà trờng toàn diện nh sau: Các chơng
trình sức khoẻ nhà trờng có thể cùng một lúc làm giảm các vấn đề y tế chung,
làm tăng hiệu quả của hệ thống giáo dục, và sự phát triển của xã hội, kinh tế
trong các quốc gia. Nếu chúng ta nuôi dỡng sức khoẻ, hy vọng và các kỹ năng
của lứa tuổi trẻ, tiềm năng của chúng để thế giới vô tận. Nếu chúng khoẻ mạnh,
chúng có thể có lợi thế nhất trong mọi thời cơ của học tập. Nếu chúng đợc học

6

tập tốt, chúng có thể có một cuộc sống đầy đủ và đóng góp cho việc xây dựng tơng lai cho mọi ngời.

II. Sự ra đời và phát triển của bảo hiểm y tế.
Trên thế giới hoạt động BHYT hình thành từ rất lâu: ở Cộng Hoà Liên
Bang Đức, Bộ luật BHYT do Thủ tớng Otto Von Bismarck ký năm 1883 là Bộ
luật về BHYT đầu tiên trên thế giới. Những quỹ BHYT đầu tiên ra đời ở Đức
nhằm bảo vệ cho các thợ thủ công khi gặp tai nạn, ốm đau rủi ro mà trong các trờng hợp nh vậy họ sẽ không tự mình gánh vác đợc các chi phí y tế mà cần có sự
trợ giúp của cộng đồng thông qua một quỹ do nhiều ngời đóng góp.
Sau này, các đối tợng của bảo hiểm lần lợt đợc mở rộng sang các đối tợng
khác. Trớc hết là công nhân trong các xí nghiệp, sau đó là những ngời buôn bán,
nghề khác... Tuy nhiên, sự bao phủ BHYT cho các đối tợng xã hội phải trải qua
một quá trình phát triển lâu dài của nền kinh tế xã hội, khi đó BHYT xã hội
mang tính bắt buộc đối với toàn dân. Ví dụ BHYT cho nông dân ở Đức năm
1970 mới đợc thực hiện vì tỷ lệ dân số nông nghiệp giảm chỉ còn 2%.
Cùng với việc mở rộng đối tợng tham gia BHYT, ngời ta mở rộng các loại
hình bảo hiểm nh: KCB ngoại trú, KCB nội trú, cấp cứu phẫu thuật, áp dụng
nhiều hình thức chi trả khác nhau để bảo vệ và phát triển quỹ bảo hiểm y tế.
Ngày nay, cùng với sự phát triển của nền kinh tế nói chung, sự gia tăng chi
phí trong chăm sóc y tế, chi phí y tế là gánh nặng lớn cho tất cả các quốc gia trên
thế giới. Hình thức chi trả chi phí KCB bằng BHYT đã trở nên phổ biến và trở
thành một nhu cầu không thể thiếu ở nhiều nớc. BHYT trở thành một nhu cầu tất
yếu của đời sống xã hội ở một xã hội phát triển.
Tại các nớc Châu  u, việc ban hành luật BHYT đợc thực hiện từ rất sớm,
ở Đức năm 1883, áo năm 1887, Na Uy năm 1902, Anh năm 1910, Pháp năm
1921. Chi phí dành cho y tế chiếm tỷ trọng cao trong GDP, theo thống kê năm
1999 Pháp (9,9%), Đức (9,6%), Anh (6,9%). Tại nhiều nớc châu Âu nh Anh,
Luxcemburg, Đan Mạch, Italia, Tây Ban Nha 100% dân số đợc BHYT. Đối với
ngời dân ở những nớc này BHYT đã trở thành một nhu cầu một ngày không có
bảo hiểm chẳng khác nào leo thang không có tay vịn.

7


BHYT ở Mỹ, có 3 loại bảo hiểm là Medicaid, Madicare và các quỹ BHYT
t nhân.
Mỹ là quốc gia có chi phí về y tế lớn nhất thế giới: bình quân
3.600USD/ngời/năm, từ năm 1960 - 1990 chi phí y tế tăng bình quân hằng năm
khoảng 4,5%. Năm 1960 chi phí y tế chiếm 5% GDP, năm 1990 chi phí y tế tăng
lên 12%GDP và năm 1999 đã lên tới 14,5%GDP.
Năm 1996 ở Mỹ có khoảng 11,3 triệu trẻ em (15,1%) dới 19 tuổi không có
BHYT (tăng hơn so với năm 1993 là 14% xấp xỉ 10,3 triệu trẻ em), hầu hết số trẻ
em này thuộc những gia đình có thu nhập thấp. Năm 1997 nớc Mỹ đã ban hành
luật CHIP (State Childrens Health Insurance Progam), là Bộ luật về thực hiện
BHYT cho trẻ em trong những gia đình có thu nhập thấp cha có BHYT. Với
những chơng trình này, trẻ em thuộc tầng lớp nghèo ở Mỹ sẽ nhận sự chăm sóc y
tế từ BHYT.
BHYT ở Hàn Quốc: Từ năm 1963 đã xây dựng chính sách về BHYT, ngay
từ đó đã quyết định áp dụng chính sách BHYT tự nguyện vì tính đến khó khăn
của những nhóm ngời có thu nhập thấp nhng do điều kiện kinh tế cha phát triển
nên số lợng tham gia ít. Đến năm 1977 khi đã trở thành một nớc có nền kinh tế
phát triển thì BHYT đã đợc thực hiện theo luật BHYT. Hiện nay, tại Hàn Quốc
toàn dân đợc BHYT.
Tỷ lệ đóng BHYT hàng tháng theo luật khoảng 2% - 8% trong các doanh
nghiệp giới chủ trả 50% và công nhân trả 50%, với đơn vị hành chính sự nghiệp,
nhà nớc trả 50% còn lại do viên chức trả, có BHYT cho những ngời ăn theo nh
con cái, bố mẹ...
BHYT Nhật Bản: Ra đời từ năm 1922 và hoàn thiện luật năm 1961. Toàn
dân đợc BHYT.
Các nớc Trung á của Liên Xô cũ sang các nớc có nên kinh tế đang phát

triển trong thời kỳ chuyển đổi có nền kinh tế mới nổi nh: Trung Quốc, Lào, Việt
Nam... đang có quá trình cải cách thị trờng mạnh mẽ. Một số đặc điểm nổi bật
của các nớc này nh sự phục thuộc có tính lịch sử lâu đời vào nguồn vốn và bao
cấp dịch vụ y tế, các chỉ số về y tế tơng dối thấp so với thu nhập, cơ sở hạ tầng
cho ngành y tế tơng đối lớn...

8


Sự giảm bớt nguồn vốn cho ngành y tế trong chuyển đổi về cơ chế thị trờng đã tác động CSSK nói riêng cũng nh những chi tiêu công cộng khác nói
chung. Một nghiên cứu gần đây của Ensor và Thomson năm 1989 cho thấy 23
trong số 26 nớc đang chuyển đổi đang thực hiện hoặc thảo luận về việc áp dụng
chế độ BHYT. Việc phát triển BHYT nh thế nào ở các nớc thuộc khu vực đang là
một chủ đề nghiên cứu của các quốc gia cũng nh tập trung.
Điểm lại một số loại hình BHYT ở một số nớc trên đây chúng ta thấy các
loại hình BHYT khá đa dạng, về cách tổ chức cũng nh đối tợng tham gia. Hầu
hết ở các nớc không có chơng trình bảo hiểm bán riêng cho trẻ em mà đối tợng
này thờng đợc BHYT dới dạng ăn theo.
Các nghiên cứu về chơng trình BHYT tự nguyện, phi lợi nhuận ngày càng
đến mục tiêu chính sách quan trọng của BHYT là công bằng và mở rộng. Trong
những năm gần đây do sự quan tâm về chính sách, việc sử dụng dành cho ngời
nghèo.
Các nghiên cứu BHYT tự nguyện cho thấy có rất nhiều yếu tố tác động
đến sự thành công của chơng trình này. Trớc hết, là sự nhận thức, ý thức của ngời
dân về các khái niệm bảo hiểm, thói quen sử dụng lựa chọn các loại hình dịch vụ
y tế, xu hớng thích sử dụng dịch vụ y tế có sẵn, sự thuận tiện...Sự phát triển kinh
tế xã hội, điều kiện kinh tế của mỗi cá nhân trong cộng đồng, sự khác biệt về
khoảng cách địa lý, sự tác động của các phong trào xã hội...cũng ảnh hởng đến
việc tham gia của các đối tợng tự nguyện.
Comer. J và Mueller. K năm 1992 qua phân tích các yếu tố kinh tế, xã hội

của các đối tợng không tham gia BHYT đã đa ra nhận xét: Các yếu tố kinh tế,
đặc biệt là thu nhập và việc làm có vai trò quan trọng trong việc tham gia BHYT.
Do vậy, ở các vùng nông thôn mặc dù chiếm tỷ trọng lớn trong dân số nhng ít
tham gia BHYT vì thiếu hiểu biết, thu nhập không cao.
Arhin D.C, 1995, đánh giá các yếu tố kinh tế xã hội của chơng trình
BHYT tự nguyện cho nông dân ba nớc Burundi, Guine Bissau và Ghanna cho
thấy nhận thức về BHYT, chất lợng cung cấp dịch vụ y tế của BHYT, cũng nh
thời điểm phát hành thẻ liên quan mật thiết đến nhau. Các yếu tố trên có tác
động lớn đến việc chấp nhận và khả năng tham gia BHYT của ngời dân.
Tại Burundi, 54% số hộ gia đình tham gia chơng trình BHYT quốc gia,
trong số này 49% chấp nhận mức giá cao hơn gấp hơn hai lần giá thẻ tại thời
9


điểm nghiên cứu để mong có đợc chất lợng phục vụ KCB bằng BHYT tốt hơn;
7% số hộ gia đình đa ra lý do không tham gia do sức khoẻ tốt nên cha nghĩ đến
nhu cầu KCB. Nhận thức không đầy đủ về BHYT cộng với chất lợng dịch vụ y tế
kém nhận đợc khi ốm đau là những lý do dẫn đến việc không mua thẻ BHYT.
Tại Gana 45% ngời dân muốn trả tiền thẻ cao gấp 2 lần/năm; 7% muốn trả
BHYT theo tháng do họ có điều kiện kinh tế khó khăn, thu nhập thấp. Tỷ lệ chấp
nhận BHYT tự nguyện ở đây liên quan đến nguy cơ ốm đau thông qua quỹ
BHYT.
Bất cứ một chơng trình BHYT nào dù là bắt buộc hay tự nguyện thì phổ
cập bảo hiểm vẫn là mục tiêu cơ bản. Việc tham gia của số đông cộng đồng, mức
huy động phù hợp với các dịch vụ y tế đợc hởng, nhận thức của ngời tham gia
bảo hiểm tốt, hạn chế thấp nhất những rủi ro đạo đức, ổn định và phát triển đợc
quỹ BHYT đó là những chìa khoá quyết định sự thành công của chơng trình.

III. Nội dung nghiệp vụ BHYT học sinh
Thông t liên Bộ số 14TT/LB (19/9/1994) Bộ Giáo dục- Đào tạo và Y tế hớng dẫn BHYT tự nguyện cho học sinh đánh dấu sự ra đời của nghiệp vụ ở Việt

Nam. Sau hơn ba năm tổ chức thực hiện, BHYT HS đã thu đợc một số kết quả bớc đầu, khẳng định hớng đi đúng và sự cần thiết của BHYT trong công tác bảo
vệ, chăm sóc giáo dục sức khoẻ cho học sinh, thực hiện các định hớng của Đảng
và Nhà nớc về công tác giáo dục - y tế. Căn cứ Nghị định 58/CP ngày 13/8/1998
ban hành kèm theo Điều lệ BHYT và Nghị quyết số 37/CP (20/6/1996) về định
hớng chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Ngày 18 tháng 7 năm 1998 Liên
Bộ Giáo dục - Đào tạo và Y tế ban hành Thông t liên tịch số 40 hớng dẫn thực
hiện BHYT học sinh.
Trên cơ sở tinh thần Thông t số 40 và những điều khoản mở cho phép sự
linh hoạt trong vận dụng. BHYT Hà Nội cụ thể hoá và xây dựng nội dung BHYT
học sinh nh sau:

1. Mục tiêu của BHYT học sinh
Thực hiện BHYT HS nhằm CSSK cho thế hệ trẻ, đảm bảo cho đủ sức khoẻ
học tập đạt kết quả cao, góp phần đào tạo học sinh toàn diện cả về trí và lực.

10


Phối hợp với chơng trình YTHĐ củng cố và nâng cao chất lợng mạng lới
YTHĐ trong việc CSSK ban đầu cho học sinh ngay tại trờng học, đồng thời góp
phần phòng chống các tệ nạn xã hội: Ma tuý học đờng, HIV/AIDS...
Phấn đấu mỗi học sinh đều có thẻ BHYT để đợc hởng chế độ CSSK, góp
phần thực hiện công bằng trong KCB.
Hoạt động BHYT HS là BHYT tự nguyện không kinh doanh vì mục đích
lợi nhuận mà từng bớc trang bị kiến thức phòng chống các dịch bệnh, giúp học
sinh tự mình phòng chống, ngăn ngừa các dịch bệnh và bảo vệ sức khoẻ cho
chính mình.

2. Nguyên tắc hoạt động của BHYT học sinh
Vận động số đông học sinh tham gia BHYT để thực hiện CSSK ban đầu

cho học sinh tại Nhà trờng, giúp đỡ hiệu quả cho những học sinh bị rủi ro ốm
đau bệnh tật và không may bị tử vong đều đợc quỹ BHYT chi trả theo quy định.
Đảm bảo ngang bằng giữa trách nhiệm và quyền lợi khi tham gia BHYT.
BHYT HS đợc hạch toán riêng, tự cân đối thu - chi, cuối năm quỹ BHYT
HS còn kết d đợc trích một phần để nâng cấp trang thiết bị YTHĐ, tạo điều kiện
CSSK ban đầu phục vụ cho học sinh ngay tại trờng học.

3. Phạm vi BHYT
Đợc CSSK ban đầu, KCB ngoại trú (đợc chi trả các chi phí dịch vụ y tế nh:
tiền công khám, xét nghiệm, X - quang,...Riêng tiền thuốc học sinh tự túc) đợc
điều trị nội trú tại các cơ sở KCB và trợ cấp mai táng phí (nếu không may gặp rủi
ro tử vong, với mức 2.000.000 đồng/học sinh bắt đầu đợc áp dụng từ năm học
2000-2001, trớc đây BHYT Hà Nội áp dụng mức 1.000.000 đồng/học sinh trong
trờng hợp tử vong).

4. Đối tợng tham gia BHYT học sinh
Tất cả học sinh từ bậc tiểu học trở lên đang theo học tại các loại hình trờng, lớp quốc lập, bán công dân lập, các trung tâm giáo dục thờng xuyên đều có
thể tham gia BHYT HS, trừ các đối tợng thuộc diện chính sách u đãi xã hội của
Nhà nớc, đã đợc Nhà nớc cấp thẻ BHYT.

11


5. Mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT HS
Mức đóng khu vực Mức đóng khu vực
nội thành (đ/hs)
ngoại thành (đ/hs)

STT

cấp học

1

Các trờng Tiểu học,
Trung học cơ sở, Trung
học phổ thông

25.000

20.000

2

Các trờng Đại học,
Trung
học
chuyên
nghiệp, Dạy nghề

40.000

40.000

6. Quyền lợi và trách nhiệm của các bên tham gia
a. Quyền lợi và trách nhiệm của học sinh
Quyền lợi: Khi tham gia BHYT học sinh đợc hởng những quyền lợi nh
sau:
+ Đợc cấp thẻ BHYT theo mẫu quy định thống nhất trong cả nớc.
+ Đợc đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở KCB gần nơi c trú theo hớng dẫn của cơ quan BHYT.

+ Đợc bảo hiểm 24/24 giờ trong ngày theo thời hạn sử dụng của thẻ.
Trong trờng hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nớc cũng
đều đợc hởng chế độ BHYT.
+ Đợc CSSK ban đầu và sơ cứu tại y tế trờng học.
+ Đợc KCB ngoại trú (đợc chi trả chi phí về dịch vụ y tế nh: tiền công
khám, các xét nghiệm, X - quang, thủ thuật, riêng tiền thuốc học sinh
tự túc).
+ Đợc chi trả trong các trờng hợp cấp cứu tai nạn, ốm đau, điều trị
nội trú tại các cơ sở y tế của Nhà nớc theo quy định chuyên môn và
các quy định về BHYT.
+ Các chi phí KCB đợc cơ quan BHYT thanh toán với bệnh viện nếu
học sinh đi KCB có trình thẻ tại:
o Bất kỳ cơ sở KCB nào của nhà trờng trong trờng hợp cấp cứu.
12


o Bệnh viện đã đăng ký trên phiếu KCB - BHYT học sinh.
o Bệnh viện theo giấy chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên
môn kỹ thuật của Bộ Y tế.
Trờng hợp KCB không đúng kỹ thuật (KCB theo yêu cầu riêng) học sinh
sẽ phải tự trả chi phí cho bệnh viện, sau đó trên cơ sở hoá đơn, chứng từ tại tuyến
chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ Y tế BHYT thanh toán cho
học sinh.
Trờng hợp không may bị tử vong, đợc cơ quan BHYT chi trả trợ cấp mai
táng phí là 1.000.000 đồng/học sinh.
Trách nhiệm:
+ Đóng phí BHYT đầy đủ theo quy định.
+ Tự túc tiền ảnh và tiền thẻ KCB.
+ Xuất trình ngay thẻ BHYT khi đi KCB ngoại trú và nội trú.
+ Không cho ngời khác mợn thẻ.

+ Thực hiện nghiêm túc những quy định của Nhà nớc về BHYT và
hớng dẫn của cơ quan BHYT.
Cơ quan BHYT không thanh toán trong các trờng hợp sau
+ Các căn bệnh đợc Ngân sách Nhà nớc đài thọ: sử dụng thuốc đặc
trị; điều trị bệnh phong; lao phổi; tâm thần phân liệt; động kinh.
+ Phòng và chữa các bệnh dại; xét nghiệm; chẩn đoán và điều trị
nhiễm HIV/AIDS; lậu giang mai.
+ Tiêm chủng mở rộng, điều dỡng an dỡng.
+ Chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, máy
trợ thính, thuỷ tinh nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, ghép thận.
+ Các căn bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh.
+ Dịch vụ kế hoạch hoá gia đình.
13


+ Tai nạn chiến tranh và thiên tai.
+ KCB, cấp cứu do tự tử cố ý gây thơng tích, nghiện chất ma tuý, vi
phạm pháp luật.
+ Các bệnh đợc xét một phần viện phí
+ Chạy thận nhân tạo chu kỳ (suy thận mãn).
+ Mổ tim tại viện tim Thành phố Hồ Chí Minh.
+ Điều trị ung th bằng hoá chất.
+ Sử dụng thuốc chống thải ghép sau ghép thận.
Các bệnh trên học sinh tự trả viện phí, sau đó trên cơ sở hoá đơn, chứng từ
hợp lệ mang về BHYT thanh toán không vợt quá 200 lần mức đóng (40.000
đồng/học sinh/năm), tối đa đợc thanh toán là 8.000.000 đồng/học sinh/năm.
b. Quyền lợi và trách nhiệm của nhà trờng.
Quyền lợi: Nhà trờng đợc trích một khoản kinh phí 35% tổng thu BHYT
để sử dụng CSSK tại nhà trờng cho học sinh theo quy định cụ thể tại công tác
YTHĐ.

Trách nhiệm:
+ Nhà trờng có trách nhiệm tổ chức thu phí BHYT, lập danh sách
nộp cho cơ quan BHYT đúng thời gian theo quy định, tổ chức chụp
ảnh vào sổ KCB đúng ngời, đúng thẻ tránh nhầm lẫn (tiền chụp ảnh
và sổ KCB do học sinh tự túc). Những học sinh đã có ảnh, có sổ
KCB của năm học trớc hoặc giấy tờ tuỳ thân có ảnh vẫn có giá trị sử
dụng khi đi KCB.
+ Nhà trờng có trách nhiệm ký hợp đồng với cán bộ y tế để CSSK
ban đầu tại nhà trờng. Mua thuốc thông thờng theo danh mục của
Sở Y tế để phục vụ sơ cứu tại nhà trờng, đồng thời chịu sự kiểm tra
của liên ngành Giáo dục - Đào tạo và Y tế hàng quý.

14


+ Phối hợp với hội Cha Mẹ học sinh thực hiện tốt chính sách
BHYT học sinh, đảm bảo số học sinh tham gia đầy đủ số lợng theo
kế hoạch.
c. Quyền lợi và trách nhiệm của các cơ sở KCB
Quyền lợi:
+ Đợc cơ quan BHYT tạm ứng kinh phí để tổ chức KCB cho học
sinh có thẻ BHYT.
+ Đợc thanh toán mỗi quý một lần các chi phí đã KCB cho học sinh
tham gia BHYT.
Trách nhiệm:
+ Phổ biến chế độ, quyền lợi của học sinh tham gia BHYT tới từng
cán bộ công nhân viên để tuyên truyền giải thích cho học sinh khi
đi KCB đợc thuận tiện.
+ Tổ chức tiếp nhận KCB cho học sinh có thẻ BHYT, đặc biệt nâng
cao tinh thần thái độ phục vụ và tránh phiền hà cho học sinh có thẻ

khi đi KCB.
+ Giới thiệu học sinh đi điều trị ở tuyến trên đúng tuyến chuyên
môn kỹ thuật khi điều trị nội trú.
+ Không kê đơn thuốc để học sinh phải tự đi mua thuốc có tính chỉ
định điều trị (trừ trờng hợp KCB theo yêu cầu riêng).
d. Quyền và trách nhiệm của cơ quan BHYT
Quyền lợi
+ Đợc trích lập và sử dụng các quỹ BHYT theo đúng quy định.
+ Kiểm tra, giám sát, thu hồi những thẻ trong trờng hợp lạm dụng
thẻ: cho ngời khác mợn thẻ, thẻ tẩy xoá hoặc các trờng hợp gian lận
khác, lạm dụng quỹ BHYT.

15


+ Điều tiết, cân đối quỹ KCB BHYT HS, sử dụng quỹ kết d theo
đúng quy định.
Trách nhiệm:
+ Phối hợp với các Ban - Ngành của Thành phố tổ chức triển khai
BHYT học sinh theo đúng quy định, tổ chức hạch toán riêng quỹ
BHYT HS, đảm bảo cân đối thu chi và an toàn quỹ.
+ Phối hợp chặt chẽ với các Ban giám hiệu các trờng học để thực
hiện thu phí BHYT và phát hành thẻ đảm bảo đúng kế hoạch.
+ Phối hợp chặt chẽ với Ban chỉ đạo YTHĐ của Thành phố Hà Nội
nhằm nâng cao chất lợng hoạt động YTHĐ của các trờng.
+ Chuyển tiền cho nhà trờng, và Phòng Giáo dục các quận, huyện,
Sở Giáo dục - Đào tạo kịp thời theo quy định.
+ Ký hợp đồng KCB với các cơ sở KCB nhằm đảm bảo quyền lợi
của học sinh tham gia BHYT, đảm bảo an toàn quỹ BHYT.
+ Tạm ứng kinh phí KCB cho các cơ sở khám chữa bệnh hàng quý

và quyết toán đúng quy định.
+ Quản lý và sử dụng quỹ BHYT HS theo đúng quy định, đảm bảo
an toàn quỹ, chống lạm dụng quỹ BHYT HS.

7. Sử dụng quỹ BHYT học sinh
Quỹ BHYT HS đợc hình thành từ nguồn kinh phí thu BHYT HS và đợc tập
trung về quỹ BHYT Hà Nội sử dụng nh sau:
*) 1,95% số thu BHYT để chi cho CSSK ban đầu, KCB, trợ giúp tử vong
Khối tiểu học, trung học cơ sở, phổ thông trung học
+ 35% để lại cho ngành Giáo dục - Đào tạo sử dụng nh sau:
o 4% chi cho chi phí khai thác và hoạt động quản lý Nhà trờng.

16


o 1% chi cho hoạt động quản lý của ngành (chuyển về Sở Giáo dục Đào tạo: 0,2%; Phòng giáo dục - Đào tạo: 0, 8%). Riêng các trờng
trung học cơ sở do Sở Giáo dục Đào tạo chỉ đạo trực tiếp nên đợc
trích 1%.
o 30% chi cho CSSK ban đầu tại nhà trờng và chi trả phụ cấp cho cán
bộ y tế học đờng. Phần kinh phí này do Nhà trờng quản lý, sử dụng
và quyết toán theo quy định. Hàng quý liên ngành Giáo dục - Đào
tạo và Y tế sẽ kiểm tra việc sử dụng quỹ để lại Nhà trờng.
+ 25% số thu cho KCB ngoại trú: Quỹ này dùng để chi trả: tiền công
khám, tiền xét nghiệm, X - quang, thủ thuật, riêng tiền thuốc học sinh tự túc. Cơ
quan BHYT sẽ thanh toán với các cơ sở KCB có số thẻ đăng ký ban đầu. Nhng
tổng số tiền quyết toán không vợt quá quỹ KCB ban đầu của cơ sở y tế đó.
+ 35% số thu để lại tại quỹ BHYT Hà Nội chi trả cho điều trị nội trú và trợ
cấp tử vong. Quỹ này do cơ quan BHYT Hà Nội quản lý và thanh toán hàng quý
với các cơ sở KCB.
Khối đại học, cao đẳng, trung học chuyên nghiệp và dạy nghề

+ 50% để lại cho Nhà trờng sử dụng nh sau:
o 4% chi cho chi phí khai thác và hoạt động quản lý của Nhà trờng và
KCB ngoại trú tuyến trên.
o 45% chi cho CSSK ban đầu tại các Nhà trờng và KCB ngoại trú
tuyến trên (đối với những trờng hợp có đủ điều kiện làm phòng
khám ban đầu). Phần kinh phí này do Nhà trờng quản lý và quyết
toán theo quy định (6 tháng một lần với BHYT Hà Nội).
o 1% chuyển về Ban cán sự Đảng Đại học Thành uỷ để chi phí quản
lý, tuyên truyền, kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT...
+ 45% số thu để tại quỹ BHYT Hà Nội chi cho điều trị nội trú và trợ cấp
tử vong.
*) 5% để chi cho quản lý của BHYT.
o 4% chi cho quản lý tại BHYT Hà Nội.
17


o 1% chuyển về BHYT Việt Nam theo quy định.
*)Quỹ BHYT HS đợc hạch toán độc lập so với các quỹ hoạt động khác của
cơ quan. Sau một năm hoạt động, nếu quỹ BHYT HS có kết d, BHYT Hà Nội đợc sử dụng nh sau:
+ 60% trích lập quỹ dự phòng KCB BHYT Hà Nội.
+ 30% mua sắm phơng tiện trang thiết bị Y tế đầu t lại cho Y tế các trờng
có tỷ lệ học sinh tham gia cao và có YTHĐ hoạt động tốt để nâng cấp cơ
sở vật chất cho y tế trờng học.
+ 10% mua BHYT học sinh cho những học sinh có hoàn cảnh khó khăn
đặc biệt.

8. Y tế học đờng trong chế độ CSSK ban đầu tại nhà trờng
Tổ chức YTHĐ có một mối liên quan chặt chẽ trực tiếp nâng cao sức
khoẻ góp phần đạt đợc năng suất cao trong học tập. ở Châu Âu giữa thế kỷ
XIX có những nghiên cứu và biện pháp nâng cao sức khoẻ của học sinh trong

đó có phòng chống lao, nghiên cứu bệnh cận thị học đờng. ở Việt Nam, ngay
từ những năm Đế quốc Mỹ leo thang bắn phá miền Bắc (1968) Bộ Y tế đã tổ
chức một cuộc điều tra lớn về tình hình phát triển thể lực và bệnh tật của học
sinh tại 13 tỉnh - thành phố phía Bắc, từ đó đề xuất lên Chính phủ một chính
sách bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho học sinh. Chỉ thị 48/TTg ngày
02/06/1969 về việc giữ gìn nâng cao sức khoẻ học sinh đã giao trách nhiệm cho
các Bộ - ngành phối hợp thực hiện. Bộ Y tế - Bộ Giáo dục, Tổng cục thể dục thể
thao đã có sự phối hợp chặt chẽ và xây dựng đợc phong trào thể dục trong nhiều
năm qua.
Trong những năm gần đây, tình trạng mắc các bệnh học đờng của học sinh
gia tăng mạnh trong khi YTHĐ ở một số trờng bị bỏ ngỏ cha thực sự chú ý. Một
số trờng học nhận đợc sự hỗ trợ phát triển của nha học đờng, mắt học đờng nhng
cha đồng bộ còn mạnh ai nấy làm không có một hớng dẫn cụ thể nào. Do vậy,
ngày 01/03/2000 liên Bộ Giáo dục- Đào tạo và Y tế đã ban hành Thông t số
03/TT-LB về triển khai Y tế học đờng. Trên cơ sở Thông t hớng dẫn BHYT Hà
Nội kết hợp với Ban chỉ đạo y tế học đờng thành phố có kế hoạch chỉ đạo YTHĐ
các quận, huyện thực hiện công tác y tế trờng học. Nội dung của YTHĐ của
BHYT Hà Nội bao gồm những vấn đề sau:
18


Đối với những trờng hợp bệnh hay gặp phải tại nhà trờng các cán bộ
YTHĐ đợc học tập nghiên cứu từ những triệu chứng từ đó chuẩn đoán, có phơng
pháp xử lý và hớng dẫn học sinh và gia đình sau điều trị.
YTHĐ thực hiện rất nhiều các hoạt động phong phú trong công tác khám
sức khoẻ định kỳ nh:
Đánh giá sự phát triển thể lực: Chỉ số chiều cao, cân nặng, sự phát
triển của hệ cơ, chỉ số vòng ngực, sự phát triển của hệ thống hô hấp...
Khám thể lực.
Khám t thế: nhằm phát hiện ra những bệnh bàn chân bẹt, chân vòng

kiềng, hoặc các bệnh gù phần ngực, gù toàn thể, toàn bộ cột sống bị cong ra
phía sau...
Khám cột sống phát hiện cong vẹo.
Khám tuần hoàn: Tim mạch, thấp tim, viêm họng...
Phát hiện các bệnh:
+ Nhiễm khuẩn đờng hô hấp.
+ Tiêu hoá.
+ Bệnh đờng tiêu hoá.
+ Bệnh đờng tiết niệu.
+ Khám thần kinh và hội chứng tâm thần.
Khám ngoài da.
Khám răng phát hiện các bệnh răng miệng.
Khám thính giác.
Khám mắt.

19


Từ đó, cán bộ YTHĐ đánh giá phân loại sức khoẻ và thông báo cho Nhà
trờng, phụ huynh học sinh và có những ý kiến t vấn khi cần thiết, hớng dẫn việc
chăm sóc của gia đình đối với học sinh, có kế hoạch đa học sinh đi điều trị hoặc
điều dỡng kịp thời. Đồng thời, căn cứ vào tình hình vệ sinh phòng bệnh, YTHĐ
có những biện pháp bổ khuyết cho công tác vệ sinh phòng bệnh để nhà trờng
thực hiện nhằm nâng cao sức khoẻ cho học sinh ngày càng tốt hơn. Việc sử dụng
có hiệu quả 30% kinh phí BHYT để lại nhà trờng đã và sẽ tích cực góp phần vào
việc vận động học sinh mua BHYT ngày một nhiều hơn.

9. In ấn và phát hành thẻ
Theo Thông t Liên tịch số 40 TT/LT (17/8/1998) quy định: Thẻ và phiếu
KCB - BHYT học sinh đợc phát hành theo mã thống nhất trong cả nớc theo quy

định tại Điều 2 Quyết định 810/BYT-QĐ ngày 20 tháng 9 năm 1994 của Bộ trởng Bộ Y tế.
Phiếu KCB - BHYT học sinh có giá trị sử dụng trong thời hạn ghi trên
phiếu và tơng ứng với số tiền đóng BHYT nh trên.
Thẻ BHYT giúp nhận đúng ngời đợc hởng BHYT có thời hạn sử dụng tối
đa 5 năm. Trong trờng hợp học sinh đã đợc cấp giấy tờ tuỳ thân có ảnh hợp lệ thì
không nhất thiết phải cấp thẻ BHYT.

10. Tổ chức thực hiện
Cơ quan BHYT Hà Nội tiến hành phối hợp với cơ quan Giáo dục - Đào tạo
đẩy mạnh công tác tuyên truyền, giải thích về BHYT học sinh với Nhà tròng đặc
biệt với Cha - Mẹ học sinh.
Thực hiện CSSK ban đầu tại Nhà trờng theo nội dung cụ thể và có sự phối
hợp với nhà trờng và Sở Y tế Hà Nội xây dựng tập huấn YTHĐ hàng năm. Đồng
thời, tiến hành phối hợp hoạt động giữa các chơng trình BHYT và YTHĐ.
Ngoài ra, các bộ phận có liên quan phối hợp thực hiện tốt chơng trình
BHYT học đờng nh công tác giám định ký kết hợp đồng KCB-BHYT học sinh
với các cơ sở y tế và phối hợp tốt công tác KCB cho học sinh có thẻ BHYT. Giám
định và thanh toán chi phí theo Thông t 17 ngày 19 tháng 12 năm 1998 của Bộ Y
tế từ đó xây dựng giá trần thanh toán chi phí KCB cho học sinh nói riêng, phù
hợp với từng tuyến chuyên môn kỹ thuật.

20


IV. BHYT học sinh và bảo hiểm toàn diện học sinh
Hiện nay, trong các trờng học, các cấp có nhiều loại hình bảo hiểm có
những quy định cụ thể về mức đóng, quyền lợi hởng. Điều này gây khó khăn
BHYT học sinh và cũng làm cho các bậc phụ huynh, nhà trờng, thày cô giáo thắc
mắc rất nhiều về hai loại hình bảo hiểm cho học sinh. Vậy để làm rõ vấn đề này
chúng ta hãy so sánh sự giống và khác nhau của bảo hiểm y tế và bảo hiểm toàn

diện học sinh để ngời dân hiểu rõ ý nghĩa nội dung và tham gia nghiệp vụ.
Bảo hiểm toàn diện học sinh thực hiện theo Thông t liên Bộ số 35TT/LB
ngày 25 tháng 4 năm 1995 của liên Bộ tài chính - Giáo dục và Đào tạo do các
doanh nghiệp bảo hiểm tổ chức thực hiện. Bảo hiểm toàn diện học sinh là sự kết
hợp loại hình Bảo hiểm thân thể học sinh và Bảo hiểm phẫu thuật và nằm
viện. Các công ty bảo hiểm chi trả cho học sinh tham gia trực tiếp bằng tiền. Số
tiền chi trả tuỳ thuộc vào mức tiền bảo hiểm đã mua trớc đó. Nghĩa là, nếu mua
bảo hiểm với mức chi phí cao thì đợc chi trả nhiều, mức phí thấp thì đợc chi trả
ít, số tiền chi trả tơng ứng với số tiền mua bảo hiểm và có giới hạn. Vì thế, học
sinh tham gia bảo hiểm toàn diện không phụ thuộc vào cấp học mà thuộc vào
khả năng tài chính của mỗi em và từng công ty triển khai ở địa phơng.
BHYT học sinh đợc thực hiện theo Thông t liên Bộ số 14TT/LB ngày 19
tháng 4 năm 1994 sau này đợc thay thế bằng Thông t số 40 TT/LB của liên Bộ
Giáo dục - Đào tạo và Y tế do hệ thống BHYT Việt Nam tổ chức thực hiện. Bảo
hiểm y tế Việt Nam tổ chức thực hiện BHYT học sinh không chi trả các chi phí
KCB mà còn hớng tới công tác phòng bệnh và giáo dục sức khoẻ cho học sinh
ngay tại trờng học. Học sinh tham gia BHYT không may ốm đau phải nằm điều
trị tại các cơ sở y tế thì sẽ đợc hởng các dịch vụ y tế nhiều hay ít tuỳ thuộc vào
tình trạng bệnh lý không lệ thuộc vào số tiền các em đóng trớc đó, không có giới
hạn về số ngày điều trị và số tiền chi phí.

Bảng 1: So sánh mức phí bảo hiểm giữa BHYT và bảo hiểm toàn diện.
Đơn vị: Đồng

21


Bảo hiểm toàn diện

Bảo hiểm Y tế

Do các công ty kinh doanh bảo
hiểm thực hiện
Mức phí bảo
hiểm 12
Cấp học
tháng (đ /
hs)
Không
phân
biệt

Số tiền
bảo hiểm
(đồng)

Do BHYT Việt Nam thuộc Bộ Y tế thực hiện

Cấp học

Mức phí bảo
hiểm 12
tháng (đ /
hs)

Số tiền bảo hiểm

18.000 2.000.000

Tiểu học

15.000

27.000 3.000.000

THCS

36.000 4.000.000

PTTH

20.000 Chi trả theo bệnh lý,
25.000 không có giới hạn

15.000 5.000.000

CĐ_ĐH

30.000
Nguồn: Bảo hiểm y tế Hà Nội

Bảng 2: So sánh quyền lợi giữa BHYT học sinh và các loại hình bảo
hiểm học sinh của các công ty kinh doanh bảo hiểm.
Quyền lợi

Bảo hiểm toàn
diện học sinh

1. CSSK ban đầu tại
YTHĐ (hớng dẫn phòng

chống các bệnh học đờng,
quản lý sức khoẻ, vệ sinh
phòng bệnh, chống cong
veo cột sống, vệ sinh răng
miệng, bảo vệ thị lực,
khám sức khoẻ định kỳ...)
+ Sơ cứu tai nạn.
+ Phụ cấp cho cán bộ
YTHĐ

Không có

2. Tai nạn

Bảo hiểm Y tế học sinh

Trích lại 30% số thu để lại Nhà trờng để thực hiện nội dung này

Theo tỷ lệ quy

100% số tiền điều trị, không có
22


định cho từng loại
thơng tật cụ thể
(Quyết định 256)

giới hạn về số tiền và số ngày điều
trị.

Đợc quyền đăng
ký KCB ban đầu KCB tại bất kỳ một cơ sở y tế, bệnh
3. Khám sức khoẻ ban
tại một cơ sở Y tế
viện.
đầu.
thuận tiện.

4. Nằm viện điều trị

5. Phẫu thuật
6. Trợ cấp tử vong

0,3% số tiền bảo
hiểm/ngày nhng
không quá 60
ngày/năm

100% số tiền điều trị, không có
giới hạn về số tiền và số ngày điều
trị.

Theo tỷ lệ tơng
ứng với từng loại
phẫu thuật.

100% số tiền điều trị, không có
giới hạn về số tiền và số ngày điều
trị.

1.000.000
Đồng/vụ

2.000.000 Đồng/vụ

Nguồn: Tạp chí thông tin Bảo hiểm y tế Việt
Nam
Vai trò của Nhà nớc: BHYT học sinh có sự bảo hộ của Nhà nớc trong trờng hợp thu không đủ chi và sử dụng hết quỹ dự phòng, cơ quan BHYT báo cáo
liên Sở Giáo dục - Đào tạo, Y tế và Tài chính để thẩm tra, kết luận. Sau đó,
UBND Tỉnh - Thành phố trực thuộc Trung ơng xem xét giải quyết, không để xảy
ra tình trạng mất khả năng chi trả của quỹ BHYT học sinh. Đồng thời, có kế
hoạch xin điều chỉnh mức đóng BHYT học sinh để đảm bảo an toàn quỹ mang
tính chất thực hiện chính sách xã hội trong CSSK. BHYT học sinh mang tính
chất chính sách, không vì mục tiêu lợi nhuận. Còn bảo hiểm toàn diện học sinh
không có sự bảo trợ của Nhà nớc, lãi hởng - lỗ chịu do các doanh nghiệp bảo
hiểm tiến hành mang tính chất kinh doanh vì mục tiêu lợi nhuận.
Một điểm khác nhau cơ bản nữa giữa hai loại hình bảo hiểm này là cách
sử dụng tiền đóng bảo hiểm còn d cuối năm học. BHYT học sinh trích 80% vào
quỹ dự phòng năm sau, 20% dùng để mua thẻ BHYT cho những học sinh có
hoàn cảnh quá khó khăn. Còn đối với bảo hiểm toàn diện học sinh số tiền đó đợc
coi là lợi nhuận của doanh nghiệp.

23


Hai loại hình bảo hiểm ra đời đều nhằm mục đích phục vụ, chăm sóc, bảo
vệ sức khoẻ cho các em. Chúng không triệt tiêu mà hỗ trợ cho nhau. Vì vậy, nếu
gia đình nào có điều kiện thì tốt nhất là nên tham gia cả hai loại hình bảo hiểm
trên. Còn nếu không thì tuỳ thuộc vào sự lựa chọn của các em và gia đình mong

muốn hình thức bảo hiểm nào phù hợp vì vấn đề này thực sự là quyền lợi của các
em.

24


Phần II
Thực trạng và kết quả hoạt động BHYT học sinh tại BHYT Thành phố Hà
Nội (1993 - 2001)

Chơng I
thực trạng hoạt động của bảo hiểm y tế Hà Nội

I. Đặc điểm tình hình
Thủ đô Hà Nội với bề dày lịch sử nghìn năm văn hiến là trung tâm về
chính trị, văn hoá, khoa học công nghệ. Đồng thời là trung tâm lớn về kinh tế và
giao dịch quốc tế của cả nớc.
Hà Nội tập trung 44 trờng Đại học và Cao đẳng với 33 vạn sinh viên, là
nơi tập trung các viện nghiên cứu khoa học, khoa học tự nhiên và khoa học xã
hội - nhân văn quốc gia, các cơ quan trung ơng các Bộ ngành, các cơ quan thông
tấn báo chí, các đoàn nghệ thuật, bảo tàng, th viện quốc gia...
Hà Nội hiện có 12 đơn vị hành chính cấp huyện (7 quận và 5 huyện); 243
đơn vị hành chính cấp xã (gồm 115 phờng, 6 thị trấn và 122 xã). Trình độ phát
triển kinh tế, văn hoá, xã hội ở mỗi vùng (nội thành ngoại thành) không đồng
đều, có vùng còn khó khăn nh huyện Sóc Sơn hay một số xã ở huyện Thanh Trì,
Từ Liêm. Dân số vào thời điểm ngày 13/12/1999 là 2.711.600 ngời. mật độ dân
số bình quân là 2.925 ngời/km2
Năm 1999 Hà Nội vinh dự đợc UNESCO đợc bình chọn là Thành phố duy
nhất ở khu vực Châu á - Thái Bình Dơng nhận danh hiệu cao quý Thành phố vì
hoà bình. Với tầm vóc của ngày hôm nay - kết quả của sự phấn đấu bền bỉ suốt

chặng đờng 47 năm (1954 - 2001), chứng minh rằng Hà Nội đã và đang chuyển
mình ngày một khởi sắc, bóng dáng của Thủ đô hiện đại văn minh đã hình thành
ngày một rõ nét, kinh tế- xã hội ngày càng phát triển, đời sống nhân dân ngày
càng đợc nâng cao, trong đó bao gồm cả chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ của nhân
dân. Đây là điều kiện thuận lợi cho việc triển khai, mở rộng công tác BHYT.
Đồng thời, đòi hỏi công tác BHYT phải có những đổi mới, phát triển, hoàn thiện
xứng tầm với sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân ở một Thủ đô