tính liều trong điều trị bệnh tuyến giáp lành tính bằng i 131 dùng chương trình olinda exm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM TP. HỒ CHÍ MINH

Nguyễn Thị Phương Thảo

TÍNH LIỀU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TUYẾN
GIÁP LÀNH TÍNH BẰNG I-131 DÙNG
CHƯƠNG TRÌNH OLINDA/EXM

LUẬN VĂN THẠC SĨ VẬT LÝ

Thành phố Hồ Chí Minh – 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM TP. HỒ CHÍ MINH

Nguyễn Thị Phương Thảo

TÍNH LIỀU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TUYẾN
GIÁP LÀNH TÍNH BẰNG I-131 DÙNG
CHƯƠNG TRÌNH OLINDA/EXM
Chuyên ngành : Vật lý nguyên tử hạt nhân và năng lượng cao
Mã số

: 60 44 05

LUẬN VĂN THẠC SĨ VẬT LÝ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS. Nguyễn Đông Sơn

Thành phố Hồ Chí Minh – 2012


--2--

LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn, tôi luôn nhận được sự
quan tâm, giúp đỡ tận tình của các thầy cô, gia đình và bạn bè. Xin cho tôi bày tỏ
lòng biết ơn chân thành đến:
Thầy: TS. Nguyễn Đông Sơn, thầy đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ và động viên tôi,
không chỉ để tôi có thể hoàn thành luận văn mà thầy còn dạy tôi những bài học
trong cuộc sống. Xin được gửi đến thầy lòng biết ơn sâu sắc nhất.
Các thầy cô trong Bộ môn Vật lý hạt nhân của trường Đại học Sư phạm TP HCM.
Các thầy cô và đồng nghiệp ở trường Nguyễn Hữu Huân đã nhiệt tình giúp đỡ, san
sẻ công việc để tôi có thời gian tập trung làm luận văn.
Gia đình, bạn bè đã giúp đỡ, động viên và khích lệ tôi trong suốt khóa học.


-- 3 --

Mục lục

Trang phụ bìa ............................................................................................................... 1
Lời cảm ơn .................................................................................................................... 2
Mục lục .......................................................................................................................... 3
LỜI CẢM ƠN .............................................................................................................. 2
Danh mục các kí hiệu và chữ viết tắt......................................................................... 4
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh ........................................................................... 5

Danh mục hình vẽ, đồ thị ............................................................................................ 5
Danh mục các bảng ..................................................................................................... 7
CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU ............................................................................................... 9
1.1 Tổng quan về việc điều trị bệnh tuyến giáp lành tính bằng I-131 ................ 9
1.1.1 Bệnh tuyến giáp .............................................................................................. 9
1.1.2 Các phương pháp điều trị bệnh tuyến giáp................................................... 10
 Những lưu ý khi điều trị bằng I-131 ............................................................... 11
1.1.3 Điều trị bệnh tuyến giáp cho phụ nữ mang thai bằng I-131 ......................... 14
1.2 Mục đích của luận văn .................................................................................... 21
CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP VÀ CÔNG CỤ TÍNH LIỀU ............................... 23
2.1 Phương pháp MIRD ........................................................................................ 23
2.1.1 Phương pháp MIRD ..................................................................................... 23
2.1.2 Xác định các đại lượng trong công thức MIRD ........................................... 29
2.1.3 Ứng dụng của phương pháp MIRD ............................................................. 33
2.2 Công cụ tính liều OLINDA/EXM ................................................................... 33
2.2.1 Giới thiệu chung về chương trình OLINDA/EXM [34]Error! Bookmark not defined
2.2.2 Cách sử dụng chương trình tính liều OLINDA/EXM .................................. 36
CHƯƠNG 3. DÙNG CHƯƠNG TRÌNH OLINDA/EXM TÍNH LIỀU CHO
PHỤ NỮ MANG THAI SỬ DỤNG I-131 ............................................................... 52
3.1 Cách sử dụng chương trình OLINDA/EXM tính liều cho thai nhi trong
các trường hợp phụ nữ mang thai........................................................................ 52
3.2 Kết quả tính liều cho phụ nữ mang thai ........................................................ 57
Nhận xét .................................................................................................................. 60
3.3 Hoạt độ giới hạn cho phụ nữ mang thai ........................................................ 62
3.4 Dùng chương trình OLINDA/EXM tính liều hấp thụ cho phụ nữ mang
thai Châu Á............................................................................................................. 63
3.5 Đánh giá kết quả và thảo luận...................................................................... 76
3.6 Kết luận ............................................................................................................. 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................ 81

-- 4 --

Danh mục các kí hiệu và chữ viết tắt
Các kí hiệu:
∆

Năng lượng

Ã

Hoạt độ tích lũy

A0

Hoạt độ ban đầu

D

Liều hấp thụ

DF

Hệ số chuyển đổi liều

f

Tỷ lệ hoạt độ phóng xạ hấp thụ

N

Số phân rã

r

Số ngẫu nhiên từ 0-1

S

Giá trị S

Te

Thời gian bán hủy hiệu dụng trong sữa

T max

Thời gian nồng độ Iốt cao nhất trong sữa mẹ

𝜇0

Hệ số suy giảm tuyến tính

𝛷

Tỷ lệ hấp thụ

𝚽
𝝉

Tỷ lệ hấp thụ riêng
Thời gian lưu trú

Các chữ viết tắt
ACR

American College of Rheumatology

CT

Computed tomography

DCPX

Dược chất phóng xạ

IAEA

International Atomic Energy Agency

ICRP

International Commission on Radiological Protection

MIRD

Medical internal radiation dosimetry

MRI

Magnetic resonance imaging

OLINDA/EXM

Đánh giá liều chiếu trong ở mức cơ quan/Mô hình hàm mũ

T3

Triiodothyronine

T4

Thyroxine


-- 5 --

WHO

World Health Organization

YHHN

Y học hạt nhân

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh
Bình giáp

Euthyroid

Cơ quan (vùng) bia

Target organ (region)

Cơ quan (vùng) nguồn

Source organ (region)

Cơ quan năng lượng nguyên tử quốc

International Atomic Energy Agency

tế
Cường giáp

Hyperthyroidism

Hấp thụ

Uptake

Hoạt độ tích lũy

Cumulated activity

Không xuyên thấu

Non-penetrating

Liều hấp thụ

Absorbed dose

Phương pháp dùng liều cố định

Fix-dose method

Suy giáp

Hypothyroidism

Thời gian lưu trú

Residence time

Tính tổng nhân liều tại một điểm

Convolution point-dose kernels

Ủy ban liều chiếu trong trong Y học

Medical internal radiation dosimetry

Xuyên thấu

Penetrating

Danh mục hình vẽ, đồ thị
Hình 2.1 Giao diện chính .........................................................................................36
Hình 2.2 Giao diện chọn nhân phóng xạ..................................................................37

Hình 2.3 Chọn đồng vị I-131...................................................................................37


-- 6 --

Hình 2.4 Giao diện chọn mô hình...........................................................................38
Hình 2.5. Giao diện mô hình tuyến tiền liệt............................................................38
Hình 2.6 Giao diện mô hình ổ bụng........................................................................39
Hình 2.7 Giao diện mô hình mẩu quả cầu...............................................................39
Hình 2.8 Giao diện mô hình đầu và não..................................................................40
Hình 2.9 Giao diện mô hình thận............................................................................40
Hình 2.10 Giao diện nhập thời gian lưu trú............................................................41
Hình 2.11 Giao diện mô hình bài tiết bàng quang...................................................42
Hình 2.12 Giao diện mô hình hệ thống tiêu hóa ICRP............................................42
Hình 2.13 Giao diện nhập tỷ lệ hấp thụ và thời gian bán hủy..................................43
Hình 2.14 Giao diện làm khớp dữ liệu.....................................................................44
Hình 2.15 Giao diện DFs..........................................................................................45
Hình 2.16 Giao diện kết quả tính liều......................................................................46
Hình 2.17 Giao diện thay đổi dữ liệu.......................................................................47
Hình 2.18 Kết quả tính theo mSv/MBq....................................................................47
Hình 2.19 Kết quả tính theo rem/mCi......................................................................48
Hình 2.20 Thời gian lưu trú trong bảng kết quả tính liều.........................................49
Hình 2.21 Khối lượng các cơ quan trong bảng kết quả tính liều..............................50
Hình 2.22 Trọng số bức xạ trong bảng kết quả tính liều..........................................51
Hình 3.1 Chọn chất phóng xạ I-131.........................................................................53


-- 7 --

Hình 3.2 Chọn phantom phụ nữ mang thai 3, 6, 9 tháng.........................................54

Hình 3.3 Nhập thời gian lưu trú...............................................................................55
Hình 3.4 Kết quả tính liều cho phụ nữ mang thai 3 tháng.......................................56
Hình 3.5 Kết quả tính liều cho phụ nữ mang thai 6 tháng.......................................57
Biểu đồ 3.1 Độ lệch liều hấp thụ cho thai nhi các nuớc Châu Á so với phantom
người da trắng khi sử dụng NaI................................................................................74

Danh mục các bảng
Bảng 1.1. Tỷ lệ bệnh nhân suy giáp sau điều trị sớm và muộn sau điều trị.............13
Bảng 1.2. Liên quan giữa liều điều trị và tỷ lệ suy giáp sớm...................................14
Bảng 1.3: Liều giới hạn cho thai nhi........................................................................16
Bảng 1.4 Ước tính liều cho thai nhi (mGy) trên một đơn vị hoạt độ cấp cho mẹ
(MBq).......................................................................................................................16
Bảng 1.5 Ước tính liều cho thai nhi trên một đơn vị hoạt độ cấp cho
mẹ.............................................................................................................................17
Bảng 1.6 Ước tính liều cho tuyến giáp của thai nhi trên một đơn vị hoạt độ cấp cho
mẹ..............................................................................................................................17
Bảng 1.7 Tỷ lệ hoạt độ I-131 vào sữa mẹ.................................................................18
Bảng 1.8 Tỷ lệ liều của trẻ em so với người lớn khi uống hoặc hít phải sữa mẹ có
chứa I-131.................................................................................................................19
Bảng 1.9 Thời gian nồng độ Iốt cao nhất trong sữa và thời gian bán hủy hiệu dụng
trong sữa mẹ.............................................................................................................19
Bảng 3.1. Thời gian lưu trú của các cơ quan nguồn khi sử dụng I-131 NaI...........58


-- 8 --

Bảng 3.2: Liều hấp thụ cho các cơ quan của phụ nữ mang thai sử dụng I-131
NaI...........................................................................................................................60
Bảng 3.3: Liều cho thai nhi 3 tháng trên một đơn vị hoạt độ cấp cho mẹ...............60
Bảng 3.4: Liều cho thai nhi 6 tháng trên một đơn vị hoạt độ cấp cho mẹ...............61

Bảng 3.5: Liều cho thai nhi 9 tháng trên một đơn vị hoạt độ cấp cho mẹ...............61
Bảng 3.6: Hoạt độ giới hạn cho phụ nữ mang thai 3 tháng.....................................62
Bảng 3.7: Hoạt độ giới hạn cho phụ nữ mang thai 6 tháng.....................................62
Bảng 3.8: Hoạt độ giới hạn cho phụ nữ mang thai 9 tháng.....................................63
Bảng 3.9: Khối lượng trung bình của các cơ quan của phụ nữ trưởng thành.........64
Bảng 3.10: Liều hấp thụ (mGy) đến các cơ quan trên một đơn vị hoạt độ (MBq) của
phụ nữ mang thai 3 tháng sử dụng I-131 NaI..........................................................67
Bảng 3.11: Liều hấp thụ (mGy) đến các cơ quan trên một đơn vị hoạt độ (MBq) của
phụ nữ mang thai 6 tháng sử dụng I-131 NaI..........................................................69
Bảng 3.12: Liều hấp thụ (mGy) đến các cơ quan trên một đơn vị hoạt độ (MBq) của
phụ nữ mang thai 9 tháng sử dụng I-131 NaI..........................................................71
Bảng 3.13. Độ lệch liều hấp thụ cho thai nhi của các nước châu Á so với người da
trắng khi sử dụng NaI................................................................................................73


-- 9 --

CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU
1.1 Tổng quan về việc điều trị bệnh tuyến giáp lành tính bằng I-131
1.1.1 Bệnh tuyến giáp
Năng lượng hạt nhân mang lại cho con người những lợi ích trong nhiều lĩnh vực:
công nghiệp, nông nghiệp, địa chất, đặc biệt là y tế. Việc ứng dụng bức xạ ion hóa
vào y tế đã có từ lâu nhưng thuật ngữ “Y học hạt nhân” lần đầu được dùng đến vào
năm 1951 bởi Marshall Brucer ở Oak Ridge. Ngày nay Y học hạt nhân được định
nghĩa là chuyên ngành của Y học dùng đồng vị phóng xạ để chẩn đoán, điều trị và
nghiên cứu y học.
Hiện nay kĩ thuật điều trị bằng đồng vị phóng xạ đang được ứng dụng cho các bệnh
như: một số loại bệnh tuyến giáp, máu, xương khớp, thận và đường tiết niệu, não,
tim mạch, phổi, một số bệnh về đường tiêu hóa và bệnh thần kinh [1]…Trong đó,
chủ yếu là điều trị bệnh tuyến giáp. Việc dùng I-131 để điều trị bệnh tuyến giáp đã

phổ biến từ hơn 50 năm. Tại Việt Nam, I-131 được dùng để điều trị bệnh Basedow
tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1964 và tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 1978 [9] và
đã điều trị thành công cho hàng ngàn bệnh nhân.
Tuyến giáp nằm ở trước cổ, dưới thanh quản và trước khí quản, nặng khoảng 1220g. Tế bào nang tuyến giáp tiết ra các hormone T3 và T4 có chức năng điều hòa sự
chuyển hóa trong cơ thể, tăng cường trao đổi chất, kích thích hoạt động của tim
mạch và hệ thần kinh…[10]
Nếu hoạt động của tuyến giáp bị rối loạn sẽ dẫn đến những ảnh hưởng nghiêm trọng
đến sức khỏe, làm chậm trao đổi chất, suy giảm hoạt động của hệ thần kinh, đau cơ
khớp, thay đổi tóc và da, suy nhược, trầm cảm, lo lắng…
Bệnh tuyến giáp là một căn bệnh khá phổ biến, có thể chia thành các nhóm sau:
viêm tuyến giáp, suy tuyến giáp, bướu tuyến giáp đơn thuần, bướu tuyến giáp độc
lan tỏa, bướu nhân tuyến giáp [1].


-- 10 --

Tỷ lệ suy giáp ở Mỹ là 1/4000, ở Việt Nam là 1/5000-1/2500, thường xảy ra ở nữ
giới [3]. Ở người cao tuổi, tỷ lệ mắc bệnh tuyến giáp gia tăng, đặc biệt là bướu
nhân. Ở Việt Nam, bướu nhân ở người từ 40-49 tuổi chiếm 4.9%, từ 50-59 tuổi
chiếm 9%, từ 60-69 tuổi chiếm 12.9% và bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm 13.7%,
trong đó, tỷ lệ nữ mắc bệnh bướu nhân cao gấp 2.5 lần nam giới. Tại Mỹ, có 4%
dân số mắc bệnh bướu nhân, người trên 60 tuổi có 5% mắc bệnh, tỷ lệ bệnh ở nữ
cao gấp 4 lần nam. Ở Anh, 9% nữ trên 75 tuổi có bướu nhân. Theo kết quả điều tra
5000 người của Vander, tỷ lệ bệnh bướu giáp ở nữ cao gấp 13 lần nam [4]. Bên
cạnh bướu nhân là một chứng bệnh tuyến giáp rất phổ biến, suy tuyến giáp cũng
chiếm một tỷ lệ không nhỏ trong dân số. Trong nghiên cứu chứng viêm tuyến giáp
ở phụ nữ mang thai, ở Mỹ có từ 3-4% phụ nữ mang thai bị rối loạn chức năng tuyến
giáp, 2.5% suy giáp, 1.7% cường giáp. Cơn cường giáp cấp tính lúc chuyển dạ có
thể gây tử vong với tỷ lệ 100% [11].
1.1.2 Các phương pháp điều trị bệnh tuyến giáp

Để điều trị bệnh tuyến giáp có thể có nhiều phương pháp khác nhau. Ngoài phương
pháp sử dụng I-131 như đã nêu còn có phương pháp phẫu thuật, sử dụng thuốc
kháng giáp. Tùy theo đối tượng, tình trạng, loại bệnh, điều kiện, kinh nghiệm của
bác sĩ…mà có thể lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp [1]. Ví dụ đối với trường
hợp bướu đơn nhân hay đa nhân, nếu điều trị bằng thuốc trong vòng 6 tháng không
cải thiện được tình trạng bệnh thì phải phẫu thuật [12], thuốc kháng giáp được lựa
chọn trong Basedow có bệnh lý mắt nặng bởi vì điều trị phóng xạ có thể làm bệnh
lý mắt nặng lên [5], nếu bệnh nhân e ngại phẫu thuật nhưng dị ứng với thuốc kháng
giáp hoặc đã dùng thuốc kháng giáp nhưng tái phát phải điều trị bằng I-131 [13].
Ở nhiều nước phát triển hiện nay, Iot phóng xạ là phương pháp được sử dụng nhiều
nhất và được chỉ định một cách tương đối rộng rãi.
Theo tổng kết của WHO, sau hơn 50 năm sử dụng I-131 điều trị cho hàng ngàn
bệnh nhân cũng như kết quả 20 năm điều trị tại bệnh viện Bạch Mai chưa có trường
hợp rối loạn di truyền hay sinh ung thư do bức xạ được ghi nhận [1].


-- 11 --

Cả tổ chức Y tế thế giới WHO và Ủy ban năng lượng nguyên tử quốc tế IAEA đều
khuyến cáo điều trị bằng I-131 là phương pháp điều trị an toàn, kinh tế, dễ thực hiện
và rất hiệu quả, cần được phổ biến và áp dụng rộng rãi [1].
Theo Hamburger [13], trong điều trị bệnh cường giáp, thuốc kháng giáp không thể
cho tỷ lệ trên 50% bệnh nhân thuyên giảm dù đã điều trị vài năm. Nhất là bệnh nhân
dưới 20 tuổi, tỷ lệ thuyên giảm là dưới 5%. Một số lượng lớn bệnh nhân từ chối
phẫu thuật vì tâm lý lo sợ hoặc không muốn để lại sẹo, cộng với chi phí khi sử dụng
bằng I-131 thấp nhất so với các phương pháp khác, vì vậy việc điều trị bệnh I-131
là một lựa chọn phổ biến. Tuy nhiên, khi lựa chọn phương pháp điều trị bằng chất
phóng xạ, có nhiều vấn đề cần quan tâm và cân nhắc [13].
 Những lưu ý khi điều trị bằng I-131
I-131 là một đồng vị phóng xạ có thời gian bán rã vật lý là 8,04 ngày, phát ra tia γ

và β [6]. Tia γ có quãng chạy xa, thường được dùng trong chẩn đoán. Tia β có
quãng chạy ngắn, thường dùng trong điều trị [7]. Iốt là nguyên liệu để tuyến giáp
tổng hợp hormone giáp. Iốt có trong thức ăn và nước uống sẽ tập trung phần lớn vào
tuyến giáp. Như vậy khi bệnh nhân dùng các chế phẩm có I-131, I-131 sẽ theo máu
tập trung tại tuyến giáp, làm cho hoạt độ tại tuyến giáp cao gấp ngàn lần tổ chức
xung quanh. Khi đó,tia β sẽ phát huy hiệu quả sinh học, tiêu diệt mô bệnh lý [1].
Tuy việc điều trị bệnh tuyến giáp bằng I-131 có nhiều ưu điểm, nhưng cũng để lại
tác hại đáng kể cho bệnh nhân [13]. Trong điều trị bằng I-131 ở nước ta hiện nay,
chủ yếu cấp liều cho bệnh nhân theo phương pháp cho liều cố định [1]. Tuy phương
pháp này nhanh gọn và tiện lợi, nhưng chưa đáp ứng được trọn vẹn lợi ích của bệnh
nhân. Điều đó sẽ góp phần làm cho các biến chứng sau khi điều trị bằng I-131 nặng
nề hơn.
 Các biến chứng khi điều trị bằng I-131:
Sau khi điều trị bằng I-131, mức hormone tuyến giáp có thể tăng lên một thời gian
ngắn. Đó là kết quả trực tiếp của tác dụng của bức xạ lên nang tuyến giáp, chúng


-- 12 --

xảy ra trong 2 tuần đầu sau khi điều trị với I-131. Thường không có triệu chứng lâm
sàng nào nghiêm trọng xảy ra [13].
Sự giải phóng nhanh chóng và ồ ạt hormon tuyến giáp có thể dẫn đến viêm tuyến
giáp. Cơn bão giáp (sốt, tim đập nhanh) dẫn đến tử vong hiếm khi xảy ra khi điều trị
bằng I-131. Trong một nghiên cứu của Hamburger [13] với khoảng 2975 bệnh
nhân được xem xét thì có 10 người bị bão giáp, chiếm 0.34%. Các biến chứng nói
chung thường xảy ra với người già (trên 53 tuổi), trên 40 tuổi thì chiếm 25% các
trường hợp xảy ra bão giáp.
Khoảng thời gian từ lúc điều trị bằng I-131 đến khi bắt đầu bão giáp khoảng 6 ngày.
Sự xuất hiện bão giáp có liên quan đến lượng I-131. Bão giáp thường xuất hiện đột
ngột, thường thấy nhất là sốt, nếu ko được chữa trị thì sẽ gây tử vong trong 48h. Đối

với các bệnh nhân bệnh nặng, bão giáp thường không thể tránh khỏi, và bệnh nhân
phải vừa trị bệnh, vừa trị bão giáp.
Việc làm trầm trọng thêm 1 căn bệnh đã có từ trước khi điều trị bằng I-131 chiếm
khoảng 1% tổng số bệnh nhân điều trị bằng I-131, thường ở người cao tuổi, cường
giáp, bướu quá to, bướu đa nhân, bướu nhân độc liên quan tim mạch, hay bệnh về
mạch máu não. Biện pháp phòng ngừa cơn bão giáp và tái phát bệnh cũ [13]:
-

Điều trị các bệnh cơ bản trước khi điều trị bằng I-131.

-

Nghỉ ngơi để giảm mức hormone lưu thông.

-

Nhập viện nếu bệnh nặng.

-

Sử dụng liều I-131 nhỏ, tránh việc giải phóng hormone tuyến giáp ồ ạt.

-

Trong những bệnh nhân điều trị bão giáp, điều trị bằng I-131 có thể sẽ bị
hoãn lại trong 4-5 tuần

Viêm tuyến giáp do bức xạ, xảy ra từ 1-3 ngày sau khi điều trị bằng I-131, thể hiện
bằng sự đau họng, mức độ nhẹ. Triệu chứng này thường thấy ở bệnh nhân bướu

-- 13 --

nhân độc hơn là bệnh nhân Grave. Có trường hợp dây thanh quản bị tê liệt sau khi
điều trị bằng I-131 cho bệnh cường giáp. Một vài trường hợp cần luồn ống vào khí
quản và mở thông khí quản. Sự ảnh hưởng đáng kể của cường giáp sau khi điều trị
bằng I-131 tăng dần theo thời gian và phụ thuộc liều [13]. Ngoài ra, việc điều trị
bằng I-131 còn dẫn đến một xác suất lớn xuất hiện các khối u tiếp theo ở tuyến giáp,
đặc biệt là ở trẻ em [21].
Trong một nghiên cứu ở Việt Nam về vấn đề suy giáp ở bệnh nhân sau khi điều trị
bằng I-131 của bệnh viện Đa Khoa TW Thái Nguyên [8], kết quả ở Bảng 1.1cho
thấy tỷ lệ suy giáp sớm sau điều trị 6 tháng là 9,7%, sau 1 năm là 10,8%, tỷ lệ suy giáp
muộn sau 5-10 năm là 17,4%. Tỷ lệ suy giáp sớm sau điều trị thấp hơn ở những bệnh
nhân sử dụng liều

I dưới 100 µCi với mỗi gram tổ chức tuyến giáp (xem Bảng

131

1.2).
Bảng 1.1. Tỷ lệ bệnh nhân suy giáp sau điều trị sớm và muộn sau điều trị [8].
Kết quả điều trị

BN sau điều trị

BN sau điều trị

BN sau điều trị

liều 1

liều 2

liều 1

6 tháng

6 tháng

5 -10 năm

n

%

n

%

n

%

Bình giáp

203

73,0

243

87,4

166

82,6

Cường giáp

48

17,3

5

1,8

0

0,0

Suy giáp

27

9,7

30

10,8

35

17,4

Tổng

278

100,0

278

100,0

201

100,0


-- 14 --

Bảng 1.2. Liên quan giữa liều điều trị và tỷ lệ suy giáp sớm [8].
Kết quả điều

BN nhận liều < 100 µCi/ gram

BN nhận liều ≥ 100 µCi/ gram

trị

TG

TG

n

%

n

%

Bình giáp

78

63,9

125

80,1

Cường giáp

39

32,0

9

5,8

Suy giáp

5

4,1

22

14,1

Tổng

122

100,0

156

100,0

Các con số trên cho thấy tỷ lệ biến chứng ở bệnh nhân điều trị bệnh tuyến giáp bằng
I-131 là không nhỏ và là một vấn đề quan trọng cần phải được quan tâm.
Sự gia tăng các biến chứng khi sử dụng I-131 còn tùy thuộc vào đối tượng bệnh
nhân. Bệnh sẽ càng trầm trọng nếu sử dụng I-131 một cách tùy tiện. Việc điều trị
bệnh tuyến giáp thường chống chỉ định cho phụ nữ mang thai hoặc cho con bú vì sẽ
đem lại hậu quả nghiêm trọng cho thai nhi.
1.1.3 Điều trị bệnh tuyến giáp cho phụ nữ mang thai bằng I-131

Phương pháp điều trị bệnh tuyến giáp bằng I-131 được áp dụng rộng rãi trong các
trường hợp bướu nhân độc lan tỏa (Basedow) đã qua điều trị bằng thuốc kháng giáp
không khỏi, tái phát hay do dị ứng thuốc không thể điều trị tiếp, hay do không muốn
phẫu thuật hoặc đã phẫu thuật nhưng tái phát, bướu nhân tuyến giáp nhiễm độc đã
loại trừ ung thư [1]…
Trước đây, do chưa hiểu biết đầy đủ, nên việc điều trị bằng I-131 chỉ áp dụng cho
bệnh nhân ngoài độ tuổi sinh đẻ. Nhưng nay được chỉ định rộng rãi hơn [1]. Tuy
nhiên, do nhau thai có thể tập trung I-131 vào tuyến giáp của thai nhi gây ra tổn


-- 15 --

thương cho thai nhi, và I-131 cũng được bài tiết qua sữa mẹ, trẻ bú sữa sẽ bị hậu
quả xấu, nên đa số trường hợp phụ nữ mang thai bị bệnh tuyến giáp đều chống chỉ
định với I-131 [13]. Tuyến giáp của thai nhi được hình thành từ tuần thứ 8 của thai
kỳ, có khả năng hấp thụ Iốt với nồng độ cao gấp 10-50 lần mẹ [14]. Việc tập trung
I-131 trong giai đoạn này của thai kỳ sẽ gây ra suy giáp ở trẻ sơ sinh. Trong nghiên
cứu gồm 237 trường hợp của Hambuger, được đăng trên tạp chí Nuclear Medicine
1976 (17:146–149) [14]:
+Có 55 bệnh nhân tự phá thai.
+2 ca sẩy thai, 2 trẻ chết non, 2 trẻ dị thường ở bụng và ngực, 6 trẻ suy giáp, 4 trẻ
đần độn [14].
Theo ACR (1996) [14], I-131 thường chống chỉ định trong thời kỳ mang thai, ngoại
trừ trường hợp cấp tính hay không thể thay thế bằng phương pháp khác. Vậy trong
trường hợp bệnh nhân mang thai buộc phải điều trị bằng I-131, nhất định sẽ có ảnh
hưởng lên thai nhi [14].
Khi điều trị bệnh tuyến giáp bằng I-131, phụ nữ thường sẽ được kiểm tra xem có
mang thai hay không [17]. Trong thời gian điều trị, phụ nữ sẽ được khuyến cáo
không nên mang thai. Tuy nhiên thực tế điều này vẫn có khả năng xảy ra mà bệnh
nhân vô tình không hay biết hoặc không quan tâm do thiếu hiểu biết [15]. Trong

trường hợp này thai nhi sẽ bị ảnh hưởng và có thể để lại di chứng trầm trọng.
Nếu đang điều trị bằng I-131 mà phát hiện mình đã mang thai, bệnh nhân phải báo
ngay cho bác sĩ điều trị. Việc xử lý tùy thuộc vào tuổi thai, liều bức xạ đến thai nhi
và tuyến giáp của thai nhi. Nếu thai nhi dưới 8 tuần tuổi, tuyến giáp chưa hình thành
thì chỉ quan tâm liều đến thai nhi. Nếu người mẹ được cấp 3700 MBq sẽ có nguy cơ
tự sẩy thai. Ước tính liều hấp thụ cho thai nhi 6 tuần khi người mẹ nhận 3700 MBq
I-131 là 100-150 mGy, nếu thai nhi 7-9 tuần thì nhận liều 850-900 mGy [25]. Nếu
trong thời gian này thai nhi vẫn ổn thì vẫn chưa dự đoán được các tổn thương về
sau.


-- 16 --

Nếu sau 8 tuần, tuyến giáp của thai nhi đã hình thành và tập trung I-131, nếu người
mẹ sử dụng I-131 trong vòng 12h, có thể dùng Potassium iodide (KI) để giảm bớt
lượng I-131 tập trung vào tuyến giáp thai nhi. Nhưng điều này dĩ nhiên sẽ ảnh
hưởng kết quả điều trị bệnh tuyến giáp của người mẹ [60].
Cũng trong nghiên cứu về liều cho thai nhi khi mẹ sử dụng I-131, Russell đưa ra
giới hạn liều trong bảng 1.3 như sau [16]:
Bảng 1.3: Liều giới hạn cho thai nhi [16].
Chế phẩm chứa I-131

Liều giới hạn cho thai nhi

NaI (chẩn đoán)

10 mGy
NaI (điều trị)

22 mGy
Trong tạp chí Health Physics 1997, Russell đã đưa ra ước tính liều cho thai nhi
(mGy) trên 1 đơn vị hoạt độ cấp cho mẹ (MBq) (Bảng 1.4) [19]:
Bảng 1.4 Ước tính liều cho thai nhi (mGy) trên một đơn vị hoạt độ cấp cho mẹ
(MBq) [19].
Tuổi thai (tháng)

𝑫𝒕𝒉𝒂𝒊 𝒏𝒉𝒊
𝑨𝒐 𝒎ẹ

(mGy/MBq)

3

6.8.10-2

6

2.3.10-1

9

2.7.10-1

Rodriguez. M, trường đại học Colorado, năm 1996, tính liều cho thai nhi trên một
đơn vị NaI cung cấp cho mẹ cho kết quả trong Bảng 1.5 như sau [61]:


-- 17 --

Bảng 1.5 Ước tính liều cho thai nhi trên một đơn vị hoạt độ cấp cho mẹ [61].
𝑫𝒕𝒉𝒂𝒊 𝒏𝒉𝒊

Tuổi thai (tháng)

𝑨𝒐 𝒎ẹ

(mGy/MBq)

3

0.07

6

0.225

9

0.27

Cùng đề tài này, Evelyn Watson (1992) cũng đưa ra Bảng 1.5 ước tính liều cho
tuyến giáp của thai nhi trên 1 đơn vị hoạt độ I-131 NaI cung cấp cho mẹ [58]:
Bảng 1.6 Ước tính liều cho tuyến giáp của thai nhi trên một đơn vị hoạt độ cấp
cho mẹ [58].
Tuổi thai (tháng)
3

𝑫𝒕𝒖𝒚ế𝒏 𝒈𝒊á𝒑 𝒕𝒉𝒂𝒊 𝒏𝒉𝒊

𝑨𝒐 𝒎ẹ

(mGy/MBq)

230

4

260

5

580

6

550

7

390

8

350

9

270

Từ các bảng số liệu 1.4, 1.5, 1.6 ta thấy có sự phù hợp trong kết quả tính toán liều
hấp thụ cho thai nhi của Russell và Rodriguez. Đối với kết quả tính liều hấp thụ cho
tuyến giáp của thai nhi của Evelyn Watson, cho thấy liều cho tuyến giáp của thai
nhi cao hơn rất nhiều lần so với liều cho thai nhi.


-- 18 --

Ngoài ra, khi phụ nữ đang cho con bú điều trị bằng I-131, một lượng chất phóng xạ
sẽ tập trung trong sữa mẹ và góp phần ảnh hưởng xấu đến trẻ khi bú sữa mẹ. Nếu sử
dụng chế phẩm Iốt để điều trị thì nên tạm ngưng cho con bú [62].
Việc nghiên cứu sự vận chuyển của chất phóng xạ vào sữa mẹ được thực hiện năm
2004 bởi tổ chức ICRP (ICRP Publication 95) [18]. Người ta nghiên cứu sự vận
chuyển chất phóng xạ vào sữa sau 1 đợt hấp thụ chất phóng xạ duy nhất, thể hiện
phần hoạt độ chất phóng xạ truyền vào máu, nếu ước tính ở 1 tuần sau khi sinh, I131 đi vào sữa đạt mức cao nhất (khoảng 20-30%). Sự vận chuyển của chất phóng
xạ vào sữa đạt mức cao nhất trong 1 tuần bởi vì trong 1 tuần đầu, lượng sữa sẽ tăng
tuyến tính từ 0-800ml/ngày và giữ nguyên không đổi trong 6 tháng. Kết quả cụ thể
trong Bảng 1.7 về tỷ lệ chất phóng xạ vận chuyển vào sữa mẹ như sau:
Bảng 1.7 Tỷ lệ hoạt độ I-131 vào sữa mẹ [18]
35 tuần mang thai

1 tuần sau khi sinh

7.4.10-4

3.10-1

Liều cho trẻ sinh ra phụ thuộc 4 yếu tố:
1/ Liều nhận được từ tử cung của mẹ đến thai nhi.
2/ Liều từ sữa mẹ đến trẻ.

3/ Liều đến trẻ từ hoạt độ còn lại trong mô của mẹ.
4/ Liều do hoạt độ còn lại trong mô của trẻ sau khi được sinh ra.
Kết quả nghiên cứu cho thấy [18]:
+Thai nhi 15 tuần nhận 1.2.10-8 Sv/Bq từ tử cung của mẹ.


-- 19 --

+Thai nhi 35 tuần nhận 6.10-8 Sv/Bq từ tử cung của mẹ.
+Trẻ mới sinh nhận 0.2.10-8 Sv/Bq từ sữa mẹ.
+Trẻ mới sinh đến 20 tuần nhận 5.4.10-8 Sv/Bq từ sữa mẹ.
Nếu một người mẹ sử dụng I-131, việc hít hay uống phải sữa mẹ đều gây ra ảnh
hưởng. Nghiên cứu tỷ lệ liều cho trẻ em so với người lớn khi hít hay uống phải sữa
mẹ (ở thời điểm 1 tuần sau khi sinh) ở Bảng 1.8 như sau:
Bảng 1.8 Tỷ lệ liều của trẻ em so với người lớn khi uống hoặc hít phải sữa mẹ
có chứa I-131 [18]
Thời gian người mẹ sử dụng I-131

Tỷ lệ

Khi mang thai

1.10-3

Khi cho con bú

2.4

Khi mang thai và cho con bú

0.69

Bên cạnh đó, trong 1 tài liệu vào năm 2002 [18], Simon nghiên cứu sự vận chuyển
của Iốt vào sữa mẹ, với 26 đối tượng đa dạng như bệnh nhân mang thai bị viêm
tuyến giáp, cường giáp, suy giáp, ung thư biểu mô, cùng các bất thường như tăng
huyết áp, sự nghẽn mạch…và tìm ra thời gian nồng độ Iốt cao nhất trong sữa mẹ
T max và thời gian bán hủy hiệu dụng trong sữa T e . Kết quả thu được được trình bày
trong Bảng 1.9:
Bảng 1.9 Thời gian nồng độ Iốt cao nhất trong sữa và thời gian bán hủy hiệu
dụng trong sữa mẹ [18]
Nhóm 1 (14 bệnh nhân)

Nhóm 2 (12 bệnh nhân)

T max

9.4h

9h

Te

8.5h

12h


-- 20 --

Trước năm 2004, MIRDOSE3 là chương trình tính liều rất thông dụng. Trong một

tài liệu nghiên cứu mới đây (2011) về việc tính toán liều cho thai nhi [15], Bayram
dùng chương trình nmfdose tính cho thai nhi trên 1 MBq I-131 cấp cho mẹ.
Nmfdose là chương trình tính liều với ngôn ngữ fortran chạy trên Window XP.
Trong đó, ông cũng đồng ý kiến cho rằng khi phụ nữ mang thai tiếp xúc chất phóng
xạ, sẽ gây ra ảnh hưởng nghiêm trọng đến trẻ sơ sinh như dị tật, chết non hoặc
mang bệnh ác tính. Mức độ nguy hiểm tùy thuộc vào thời điểm mang thai bị tiếp
xúc phóng xạ và hoạt độ chất phóng xạ. Các cơ quan bắt đầu hình thành từ tuần 3-5
sau khi thụ thai. Tác hại của bức xạ gây ra cao nhất cũng chính là vào thời điểm
này, kéo dài trong 3 tháng đầu và giảm dần trong những tháng tiếp theo.
Trong y học hạt nhân, bệnh nhân sẽ được cung cấp một hoạt độ khác nhau cho chẩn
đoán và điều trị. Tuy là đặc biệt hạn chế sử dụng chất phóng xạ cho phụ nữ mang
thai, nhưng vẫn có trường hợp thật sự cần thiết phải sử dụng chất phóng xạ hoặc do
bác sĩ không biết về tình trạng mang thai của bệnh nhân, khi đó, thai nhi sẽ hấp thụ
1 liều bức xạ phụ thuộc lượng chất phóng xạ trong mô mẹ, lượng chất phóng xạ vận
chuyển qua nhau thai, thời gian bán hủy.
Trong y học hạt nhân, liều cho thai nhi trong trường hợp sử dụng chất phóng xạ để
điều trị cao hơn khi chẩn đoán. Hầu hết các dược chất phóng xạ được sử dụng cho
phụ nữ mang thai phải ở liều thấp để đảm bảo an toàn, liều cho thai nhi phải thấp
hơn 100 mGy. Nếu liều cao hơn 100 mGy, sẽ gây ra trí não kém phát triển, chỉ số
IQ và kết quả tiếp thu kém. Chỉ số IQ giảm từ 25-29 điểm trên mỗi 1,000 mGy [35].
Ngoài các chương trình tính liều MIRDOSE3 và Nmfdose như đã nêu trên, hiện nay
còn có khá nhiều chương trình tính liều như Mabdose, MrVoxel, Celldose, Oedipe,
OLINDA/EXM… Trong đó, chương trình OLINDA/EXM được đánh giá là có ưu
điểm về thời gian tính toán, số lượng mô hình và số lượng nhân phóng xạ được sử
dụng, góp phần giúp việc tính toán liều đơn giản hơn.


-- 21 --

1.2 Mục đích của luận văn

Qua các số liệu về bệnh tuyến giáp, cho thấy bệnh tuyến giáp là một căn bệnh phổ
biến trong nước và trên thế giới, chiếm một tỷ lệ cao trong dân số và để lại hậu quả
nặng nề cho sức khỏe con người. Nhiều phương pháp được nghiên cứu để điều trị
bệnh tuyến giáp. Trong các phương pháp điều trị, phương pháp sử dụng I-131 đang
được áp dụng rộng rãi vì theo khuyến cáo của tổ chức Y tế thế giới, đây là phương
pháp an toàn, kinh tế,dễ thực hiện và hiệu quả điều trị cao [1]. Tuy nhiên, bên cạnh
việc đạt được nhiều thành tựu, việc điều trị bằng I-131 vẫn để lại biến chứng cho
bệnh nhân. Tuyến giáp của thai nhi được hình thành từ tuần thứ 8 của thai kỳ, có
khả năng hấp thụ chất phóng xạ với nồng độ cao rất nhiều lần so với mẹ. Nếu trong
giai đoạn mang thai, người mẹ sử dụng chất phóng xạ, đặc biệt là I-131 sẽ gây ảnh
hưởng xấu cho thai nhi, thai nhi có thể chết non, hoặc trẻ sinh ra bị dị tật, đần độn,
chỉ số IQ thấp [14].
Vì lý do đó, việc điều trị bệnh tuyến giáp bằng I-131 thường chống chỉ định cho phụ
nữ mang thai. Nhưng trong trường hợp bệnh nhân thiếu hiểu biết, không quan tâm,
bất cẩn của bác sĩ hay bệnh nhân mang thai ngoài ý muốn trong khi đang điều trị
bằng I-131 vẫn có thể gây hại cho thai nhi. Thai nhi sẽ nhận một liều bức xạ làm
ảnh hưởng đến thể chất và tinh thần trẻ. Vấn đề là cần phải xem xét một liều tối ưu
để có thể cung cấp cho bệnh nhân trong độ tuổi sinh đẻ một hoạt độ vừa phải để khi
việc mang thai xảy ra khi đang điều trị, cũng giảm thiểu được tác hại lên thai nhi.
Phương pháp cấp liều ở các bệnh viện hiện nay chủ yếu là dựa vào phương pháp
cho liều cố định, do việc tính liều cho bệnh nhân cụ thể rất khó khăn và tốn kém,
đòi hỏi quá nhiều nỗ lực, các cơ sở y tế chưa đặt lợi ích của bệnh nhân lên hàng đầu
[22], phương pháp này nhanh chóng và tiện lợi nhưng liều cấp cho bệnh nhân
không phải liều tối ưu nên vẫn ít nhiều ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân.
Việc tính liều cho bệnh nhân cụ thể vẫn chưa thể thực hiện được. Đáp ứng khó khăn
đó, hàng loạt các chương trình tính liều đã ra đời, liều được tính trên các phantom,
có thể lựa chọn phantom gần với cơ thể bệnh nhân nhất.


-- 22 --

Trên cơ sở đó, mục đích và nội dung của luận văn là xem xét lại việc tính liều cho
bệnh tuyến giáp lành tính sử dụng I-131. Do ưu điểm của chương trình
OLINDA/EXM phục vụ tốt cho việc tính liều, nên luận văn thực hiện việc tính liều
bằng phương pháp MIRD với công cụ hỗ trợ là chương trình OLINDA/EXM, áp
dụng với đối tượng bệnh nhân cụ thể là phụ nữ mang thai 3, 6, 9 tháng sử dụng NaI
I-131, sau đó sẽ sử dụng bảng giới hạn liều cho thai nhi của Russell (Bảng 1.3) để
tính hoạt độ giới hạn cho mẹ.Tiếp theo, luận văn sẽ so sánh kết quả tính liều hấp thụ
cho thai nhi trên một đơn vị hoạt độ cấp cho mẹ của chương trình OLINDA/EXM
và chương trình MIRDOSE3 (ở Bảng 1.4).
Việc tính liều trước hết sẽ được áp dụng với các phantom của chương trình, sau đó
sử dụng tính năng thay đổi khối lượng các cơ quan “Modify Input Data” của
chương trình OLINDA/EXM, để tính liều cho phụ nữ mang thai các nước Châu Á:
Trung Quốc, Hàn Quốc, Ấn Độ, Nhật Bản, Việt Nam.
Luận văn gồm 3 chương:
Chương 1: Mở đầu.
Chương 2: Phương pháp và công cụ tính liều.
Chương 3: Dùng chương trình OLINDA/EXM để tính liều cho phụ nữ mang thai sử
dụng I-131.


-- 23 --

CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP VÀ CÔNG CỤ TÍNH LIỀU
2.1 Phương pháp MIRD
2.1.1 Phương pháp MIRD
Từ khi các đồng vị phóng xạ nhân tạo được sử dụng trong y học vào năm 1930, đến
năm 1940, các phương pháp tính toán liều hấp thụ bắt đầu được nghiên cứu. Năm
1948, Marinelli công bố ba bài báo trong đó trình bày tóm tắt việc đo liều bức xạ,
đưa ra hướng tiếp cận chung và ngay lập tức được chấp nhận rộng rãi. Những bài

viết này đánh dấu sự khởi đầu của việc đo và tính liều bức xạ hiện đại trong YHHN
[24].
Marinelli giả sử bức xạ gồm 2 loại, beta mất năng lượng tại nơi chúng phát ra,
gamma mất năng lượng trên một khoảng cách dài nơi chúng đi qua. Thông tin về 32
hạt nhân phóng xạ quan trọng trong YHHN đã được ông hệ thống lại. Vào thời
điểm này,YHHN vẫn còn rất non trẻ nhưng đầy triển vọng.
Năm 1950, có một bài báo ở trang 70 viết về YHHN đã gây chú ý. Bài viết đó công
bố chỉ sau 3 năm sau bài báo của Marinelli, liệt kê 44 hạt nhân phóng xạ quan trọng
trong YHHN [24].
Một thập kỷ sau năm 1948, đã có rất nhiều công trình đóng góp cho việc đo liều bức
xạ hạt nhân, được viết bởi các chuyên gia tên tuổi trong lĩnh vực Vật lý trong y tế:
L.H.Gray, G.Failla, W.N.Mayneord, E.H.Quimby... Tất cả các đóng góp này đưa ra
các phương pháp tiếp cận cũng như mở rộng lý thuyết của Marinelli theo những
khía cạnh khác nhau.
1956, Hine và Brownell viết một bài tóm tắt gồm 2 chương về liều bức xạ [24].
Trong các chương này, tác giả cố gắng mở rộng quan điểm của Marinelli, thiết lập
một số phương trình cho nguồn điểm beta và nguồn điểm gamma với 2 dạng
phương trình: một là phương trình liều và hai là phương trình suất liều.


-- 24 --

Năm 1964-1965, Ellett đóng góp 2 bài viết [31]. Trong đó ông định nghĩa “tỷ lệ hấp
thụ” là phần năng lượng phát ra từ nguồn gamma bị hấp thụ trong mô. Ông thực
hiện phép tính toán Monte carlo cho nguồn photon ở nhiều giá trị năng lượng khác
nhau tính cho các bia khác nhau về kích thước và hình dạng. Đây chính là ứng dụng
đầu tiên của phép tính Monte Carlo trong việc đo liều bức xạ. Tầm quan trọng trong
đóng góp của Ellett là đưa ra một khái niệm mới về tỷ lệ hấp thụ và đưa phép tính
toán Monte Carlo vào việc tính liều hấp thụ, và với việc tính toán bằng Monte Carlo
thì không cần giả sử liều hấp thụ tuân theo qui luật hàm mũ.

Với đóng góp của Ellett, Loevinger và Merman cho rằng phương trình tính liều
chiếu trong có thể được xây dựng mà không cần phân biệt đặc điểm nguồn bức xạ.
Họ đã lập nên ủy ban MIRD (Medical Internal Radiation Dose Committee). Trong
những năm hoạt động, tổ chức này đã cung cấp rất nhiều các tài liệu liên quan đến
việc tính liều.
Ellett sử dụng một phương trình đơn giản liên quan tỷ lệ hấp thụ và liều hấp thụ, tạo
cơ sở cho việc hình thành phương pháp MIRD. Công thức ông đưa ra về liều hấp
thụ từ 1 nguồn bức xạ gamma như sau [57, 58]:

(2.1)

D 𝛾 (rk⃪r h )=Ã𝑠 ∑𝑖

∆𝑖 𝛷𝑖 (𝑟𝑘⃪ 𝑟ℎ )�
𝑚𝑘

D 𝛾 (rk⃪r h ): liều hấp thụ cho bia có thể tích V.

A s : hoạt độ nguồn s.

Ã𝑠 : tích phân hoạt độ trong khoảng thời gian quan tâm.
∆𝑖 : năng lượng của bức xạ i.
𝜱𝒊 : tỷ lệ hấp thụ

m k : khối lượng bia k