định danh các phân chủng vi nấm cryptococcus neoformans trên bệnh nhân hiv aids viêm màng não và khảo sát độ nhạy cảm đối với các thuốc kháng nấm hiện hành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM TP. HỒ CHÍ MINH

Nguyễn Như Quỳnh

ĐỊNH DANH CÁC PHÂN CHỦNG VI NẤM
CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS TRÊN
BỆNH NHÂN HIV/AIDS VIÊM MÀNG NÃO
VÀ KHẢO SÁT ĐỘ NHẠY CẢM ĐỐI VỚI
CÁC THUỐC KHÁNG NẤM HIỆN HÀNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM TP. HỒ CHÍ MINH

Nguyễn Như Quỳnh
ĐỊNH DANH CÁC PHÂN CHỦNG VI NẤM
CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS TRÊN
BỆNH NHÂN HIV/AIDS VIÊM MÀNG NÃO VÀ
KHẢO SÁT ĐỘ NHẠY CẢM ĐỐI VỚI CÁC
THUỐC KHÁNG NẤM HIỆN HÀNH

Chuyên ngành: Vi sinh vật
Mã số: 60 42 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS.BS. TRẦN PHỦ MẠNH SIÊU

Thành phố Hồ Chí Minh - 2012


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến:
 TS. BS. Trần Phủ Mạnh Siêu, người đã tận tình chỉ dẫn, động viên, tạo
điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
 PGS. BS. Cao Minh Nga, người định hướng cho tôi trong việc chọn đề
tài.
 Phòng xét nghiệm vi nấm – Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, TP HCM đã hỗ
trợ, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện các thí nghiệm đề tài.
 Quý Thầy, Cô khoa Sinh học – Trường ĐHSP Thành Phố Hồ Chí Minh đã
tận tình dạy dỗ tôi trong suốt khóa học cao học.
 Xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên tôi.


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình nào. Các tài liệu tham khảo trích dẫn đều có nguồn gốc xác
thực.
Tác giả luận văn
Nguyễn Như Quỳnh


DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS

ARV
BV Bệnh Nhiệt Đới
BMI
Thạch BHI
CLS
CGB
CFU
CDBT
DNT
HIV
NTCH
PCR
SDA
SGMD
VMN
MIC
GMX
C.neoformans

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
(Acquired immunodeficiency syndrome)
Anti – retrovirus
Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới
Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)
Brain heart infusion agar
Cận lâm sàng
Canavanine glycine bromothyloml blue
Colony forming unit
Creatinine dextrose bromothymol blue
thymine

Dịch não tủy
Human immunodeficiency virus
Nhiễm trùng cơ hội
Phản ứng trùng hợp chuỗi (Polymerase chain
reaction)
Sabouraud dextrose agar
Suy giảm miễn dịch
Viêm màng não
Minimum Inhibit Concentration (nồng độ ức
chế tối thiểu)
Glycuronoxylomannan
Cryptococcus neoformans


MỤC LỤC

MỞ ĐẦU ............................................................................................................... 1
Chương 1 - TỔNG QUAN ................................................................................... 3
1.1.Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam ........................................................... 3
1.2. Sinh bệnh học HIV/AIDS ...................................................................................... 3
1.3. Vi nấm cơ hội Cryptococcus neoformans............................................................ 4
1.3.1. Định nghĩa vi nấm cơ hội ..................................................................... 4
1.3.2. Vi nấm cơ hội Cryptococcus neoformans .......................................... 5
1.3.3. Dịch tễ học ............................................................................................. 7
1.3.4. Chẩn đoán ............................................................................................. 10
1.3.5. Điều trị .................................................................................................. 12
Chương 2 - VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 16
2.1. Vật liệu ................................................................................................................... 16
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 16
2.1.2. Hóa chất ................................................................................................ 16

2.1.3. Môi trường ........................................................................................... 16
2.1.3.1. Môi trường nuôi cấy ............................................................ 16
2.1.3.2 Môi trường định danh ........................................................... 17
2.1.4. Thiết bị và dụng cụ .............................................................................. 18
2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................... 19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 19
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................. 19
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ......................................................... 20
2.2.3.1. Thu thập dữ liệu................................................................... 20
2.2.3.2. Kỹ thuật nghiên cứu ............................................................ 20
Chương III - KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ........................................................ 29
3.1. Tỷ lệ cấy dương tính ............................................................................................. 29
3.1.1. Tỷ lệ cấy dương tính với Cryptococcus neoformans trên bệnh
phẩm DNT ....................................................................................................... 29
3.1.2. Tỷ lệ cấy dương tính với Cryptococcus neoformans trên bệnh
phẩm máu ........................................................................................................ 31
3.2. Đặc điểm cỡ mẫu .................................................................................................. 32
3.2.1. Tỷ lệ nhiễm vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố theo giới
tính trên bệnh phẩm DNT ............................................................................. 32
3.2.2. Tỷ lệ nhiễm vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố theo giới
tính trên bệnh phẩm máu ............................................................................... 33
3.3. Về tỷ lệ phân bố vi nấm Cryptococcus neoforman theo nhóm tuổi ............... 33


3.3.1. Về tỷ lệ phân bố vi nấm Cryptococcus neoformans theo nhóm tuổi
trên bệnh phẩm DNT ..................................................................................... 33
3.3.2. Về tỷ lệ phân bố vi nấm Cryptococcus neoformans theo nhóm tuổi
trên bệnh phẩm máu ....................................................................................... 34
3.4. Tỷ lệ thứ của vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố trên từng loại bệnh
phẩm ............................................................................................................................... 35

3.4.1. Tỷ lệ thứ của vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố trên bệnh
phẩm DNT ....................................................................................................... 36
3.4.2. Tỷ lệ thứ của vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố trên bệnh
phẩm máu ........................................................................................................ 37
3.5. Tỷ lệ kiểu huyết thanh của vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố trên
từng loại bệnh phẩm. .................................................................................................... 39
3.5.1. Tỷ lệ kiểu huyết thanh của vi nấm Cryptococcus neoformans phân
bố trên bệnh phẩm DNT ................................................................................ 40
3.5.2. Tỷ lệ kiểu huyết thanh của vi nấm Cryptococcus neoformans phân
bố trên bệnh phẩm máu ................................................................................. 41
3.6. Tỷ lệ nhiễm vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố theo địa phương trên
từng loại bệnh phẩm. .................................................................................................... 41
3.6.1. Tỷ lệ nhiễm vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố theo địa
phương trên bệnh phẩm DNT ....................................................................... 41
3.6.2. Tỷ lệ nhiễm vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố theo địa
phương trên bệnh phẩm máu ........................................................................ 43
3.7. Về độ nhạy cảm với thuốc kháng nấm (MIC) ................................................... 45
3.7.1. Về độ nhạy cảm với thuốc kháng nấm trên bệnh phẩm DNT ....... 46
3.7.2. Về độ nhạy cảm với thuốc kháng nấm trên bệnh phẩm máu ......... 46
3.7.3. Bàn luận ................................................................................................ 46
Chương 4 - KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ....................................................... 51
4.1. KẾT LUẬN ........................................................................................................... 51
4.2. KIẾN NGHỊ........................................................................................................... 51
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................. 52
PHỤ LỤC
HÌNH ẢNH NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN ĐƯA VÀO NGHIÊN CỨU


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Tỷ lệ cấy nấm dương tính trên bệnh phẩm DNT. ............................... 30
Bảng 3.2. Tỷ lệ cấy nấm dương tính trên bệnh phẩm máu. ................................. 30
Bảng 3.3. So sánh tỷ lệ cấy nấm dương tính giữa máu và DNT. ........................ 31
Bảng 3.4. Phân bố giới tính ở bệnh phẩm DNT. ................................................. 32
Bảng 3.5. Tỷ lệ nhiễm vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố theo
giới tính trên bệnh phẩm DNT. ............................................................................ 32
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ở bệnh phẩm máu. ......................... 33
Bảng 3.7. Tỷ lệ nhiễm vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố theo
giới tính trên bệnh phẩm máu. ............................................................................. 33
Bảng 3.8: Tỷ lệ phân bố vi nấm Cryptococcus neoformans theo nhóm
tuổi trên bệnh phẩm DNT. ................................................................................... 34
Bảng 3.9. Tỷ lệ phân bố vi nấm Cryptococcus neoformans theo nhóm
tuổi trên bệnh phẩm máu. ..................................................................................... 34
Bảng 3.10. Tỷ lệ thứ của vi nấm Cryptococcus neoformans trên bệnh
phẩm DNT. ........................................................................................................... 36
Bảng 3.11. Tỷ lệ thứ của vi nấm Cryptococcus neoformans phân bố
trên bệnh phẩm máu. ............................................................................................ 37
Bảng 3.12. Tỷ lệ kiểu huyết thanh của vi nấm Cryptococcus
neoformans phân bố trên bệnh phẩm DNT .......................................................... 40
Bảng 3.13. Tỷ lệ huyết thanh của vi nấm Cryptococcus neoformans
phân bố trên bệnh phẩm máu ............................................................................... 41
Bảng 3.14. Tỷ lệ dương tính với Cryptococcus neoformans phân bố
theo địa phương trên bệnh phẩm DNT................................................................. 42
Bảng 3.15. Tỷ lệ các thứ của vi nấm Cryptococcus neoformans phân
bố theo địa phương trên bệnh phẩm DNT............................................................ 42
Bảng 3.16. Tỷ lệ nhiễm Cryptococcus neoformans var gattii phân bố
theo địa phương trên bệnh phẩm DNT................................................................. 43
Bảng 3.17. Tỷ lệ nhiễm Cryptococcus neoformans var neoformans
phân bố theo địa phương trên bệnh phẩm DNT ................................................... 43
Bảng 3.18. Tỷ lệ dương tính với vi nấm Cryptococcus neoformans

phân bố theo địa phương trên bệnh phẩm máu .................................................... 43
Bảng 3.19. Tỷ lệ các thứ của vi nấm Cryptococcus neoformans phân
bố theo địa phương trên bệnh phẩm là máu ......................................................... 44


Bảng 3.20. Tỷ lệ nhiễm Cryptococcus neoformans var gattii phân bố
theo địa phương trên bệnh phẩm máu .................................................................. 44
Bảng 3.21. Tỷ lệ nhiễm Cryptococcus neoformans var neoformans
phân bố theo địa phương trên bệnh phẩm máu .................................................... 45
Bảng 3.22. Kết quả làm kháng nấm đồ trên bệnh phẩm là DNT ........................ 46
Bảng 3.23. Kết quả kháng nấm đồ trên bệnh phẩm máu ..................................... 46


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Hình dạng vi thể của Cryptococcus neoformans khi soi bằng
mực tàu (x40). ........................................................................................................ 6
Hình 1.2. Hình dạng vi thể Cryptococcus neoformans trong mô khi
nhuộm Gram (x100). .............................................................................................. 6
Hình 1.3. Hình dạng vi thể Cryptococcus neoformans với vỏ bao dày. ............... 6
Hình 1.4. Khuẩn lạc nấm Cryptococcus neoformans trên môi trường
Sabouraud nhiệt độ phòng. ..................................................................................... 6
Hình 2.1. Chai cấy máu ....................................................................................... 19
Hình 2.2. Sơ đồ định danh vi nấm Cryptococcus neoformans ............................ 25
Hình 2.3. Bảo quản các chủng vi nấm ................................................................. 28
Hình 2.4. Bảo quản các chủng vi nấm Cryptococcus neoformans bằng
nước cất. ............................................................................................................... 28
Hình 3.1. Kết quả phản ứng ngưng kết hạt Latex để phát hiện kháng
nguyên của vi nấm Cryptococcus neoformans .................................................... 28
Hình 3.2. Phản ứng dương tính với urê của vi nấm Cryptococcus
neoformans ........................................................................................................... 28

Hình 3.3. Hình dạng vi thể của Cryptococcus neoformans khi soi
LPCB .................................................................................................................... 28
Hình 3.4. Hình dạng vi thể của vi nấm Cryptococcus neoformans
với vỏ bao dày khi soi mực Tàu ........................................................................... 28
Hình 3.5. Môi trường CGB ................................................................................. 34
Hình 3.6. Hai thứ var neoformans và var gattii trên môi trường CGB ............... 34
Hình 3.7. Cryptococcus neoformans var neoformans trên mt CGB ................... 35
Hình 3.8. Cryptococcus neoformans var gattii trên mt CGB.............................. 35
Hình 3.9. var neoformans (serotype A) trên môi trường CDBT từ
bệnh phẩm DNT ................................................................................................... 39
Hình 3.10. var neoformans (serotype D) trên môi trường CDBT từ
bệnh phẩm DNT ................................................................................................... 39
Hình 3.11. Kết quả làm kháng nấm đồ ................................................................ 44


MỞ ĐẦU
 Lý do chọn đề tài.
Tình hình nhiễm HIV/AIDS hiện nay đang lan tràn không còn thu hẹp trong
một quốc gia hay một khu vực nữa mà thật sự nó đang là hiện tượng ở mọi nơi
trên thế giới. Điều đó biểu hiện ở sự gia tăng bệnh nhân HIV/AIDS với tốc độ
ngày càng mạnh mẽ. Theo Tổ chức Y tế Thế giới 2004: Toàn thể nhân loại đang
đương đầu đại dịch AIDS, có 20 triệu người tử vong, 39,4 triệu đang mang HIV.
Chỉ tính riêng trong năm 2008, thế giới vẫn có khoảng 2,7 triệu người mới nhiễm
HIV. Tại Việt Nam, Bộ Y tế cho biết tính đến ngày 31/3/2011, cả nước có
185623 người nhiễm HIV/AIDS đang còn sống được báo cáo, trong đó có 44701
bệnh nhân AIDS hiện còn sống và 49912 trường hợp tử vong do AIDS. Theo
nhiều tác giả nước ngoài, các tổn thương có thể gặp tới 40% ở bệnh nhân nhiễm
HIV là nấm, vi khuẩn, virus hay ung thư. Nhiễm trùng cơ hội (NTCH) là một
trong những nguyên nhân gây tử vong của AIDS, trong đó nhiễm Cryptococcus
neoformans là tác nhân gây bệnh nghiêm trọng trên cơ địa suy giảm miễn dịch

HIV/AIDS. Cryptococcus neoformans gây ra bệnh viêm màng não nấm là bệnh
cảnh thường gặp nhất và gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân HIV/AIDS.
Ngày nay việc lạm dụng thuốc kháng nấm và thuốc ức chế miễn dịch đã tạo
điều kiện cho các chủng vi nấm cơ hội phát triển đặc biệt là ở các nước có khí
hậu nóng ẩm quanh năm như Việt Nam.
Từ đầu thế kỉ XX đến nay, có rất nhiều khảo sát về Cryptococcus neoformans
được thực hiện và báo cáo trên thế giới, tuy nhiên ở Việt Nam bệnh nấm do
Cryptococcus neoformans được phát hiện từ năm 1928 (chiếm 10%) sau đó xuất
hiện lẻ tẻ cho đến cuối thập niên 1990 chứ chưa được nghiên cứu một cách có hệ
thống đặc biệt chưa đề cập đến sự phân bố các thứ, các kiểu huyết thanh. Liệu
rằng cách phân lập, định danh Cryptococcus neoformans var neoformans và
Cryptococcus neoformans var gattii giống hay khác nhau, và độ nhạy cảm tương
ứng của chúng đối với thuốc kháng nấm hiện hành như thế nào là vấn đề cần tìm
hiểu để có thể đưa ra phác đồ điều trị hiệu quả nhất cho các bệnh nhân nhiễm
HIV/AIDS hiện nay.
 Đối tượng
Các bệnh nhân HIV/AIDS chỉ định xét nghiệm dịch não tủy (DNT), máu.
 Nhiệm vụ đề tài
Phân lập và định danh các phân chủng vi nấm Cryptococcus neoformans từ
dịch não tủy, máu của bệnh nhân HIV/AIDS tại khoa nhiễm E, Bệnh viện Bệnh
Nhiệt Đới TP. HCM.


So sánh sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm vi nấm Cryptococcus neoformans theo
thứ, theo kiểu huyết thanh và khảo sát độ nhạy cảm tương ứng của chúng với các
thuốc kháng nấm hiện hành.
 Mục tiêu nghiên cứu
Phân lập và định danh các phân chủng vi nấm Cryptococcus neoformans trên
bệnh nhân HIV/AIDS viêm màng não điều trị tại BV Bệnh Nhiệt Đới TP. Hồ Chí
Minh từ 12/2010 đến 7/2011.

Xác định tỷ lệ phân bố theo thứ, theo kiểu huyết thanh trên mẫu bệnh phẩm
DNT, máu ở bệnh nhân HIV/AIDS viêm màng não do Cryptococcus neoformans
điều trị tại BV Bệnh Nhiệt Đới TP. Hồ Chí Minh từ 12/2010 đến 7/2011.
Xác định độ nhạy cảm với thuốc kháng nấm hiện hành của các chủng vi nấm
Cryptococcus neoformans trên bệnh nhân HIV/AIDS viêm màng não điều trị tại
BV Bệnh Nhiệt Đới TP. Hồ Chí Minh từ 12/2010 đến 7/2011.
 Thời gian, địa điểm và phạm vi nghiên cứu
Thời gian: 12/2010 đến 7/2011.
Địa điểm nghiên cứu: phòng xét nghiệm vi nấm - BV Bệnh Nhiệt Đới TP. Hồ
Chí Minh.
Phạm vi nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân HIV/AIDS viêm màng não nhập
viện BV Bệnh Nhiệt Đới TP.HCM được chỉ định cấy máu hoặc soi dịch não tủy
trong khoảng thời gian từ tháng 12/2010 đến hết tháng 7/2011.


Chương 1 - TỔNG QUAN
1.1.Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam
Đại dịch HIV/AIDS tuy mới xuất hiện từ những năm 80 nhưng đã nhanh
chóng lan ra toàn cầu. HIV tấn công mọi đối tượng thanh niên, phụ nữ, trẻ em,
người có tuổi, làm các nghành nghề khác nhau, người nghiện ma túy, mại dâm,
đồng tính luyến ái. Tại Việt Nam, theo báo cáo mới nhất của Uỷ ban phòng
chống AIDS Thành phố Hồ Chí Minh thì đến 31/12/2002, trong cả nước tổng số
người nhiễm HIV được ghi nhận là 59200 trường hợp, trong đó 8793 trường hợp
chuyển sang AIDS và đã có 4889 ca tử vong vì HIV/AIDS. Số lượng người
nhiễm HIV được báo cáo trong năm qua tăng hơn 40% so với năm trước. Đến
cuối năm 2002, có 12 tỉnh thành có trên 1000 người nhiễm HIV được phát hiện
là TP Hồ Chí Minh, Quảng Ninh, Hải Phòng, An Giang, Hà Nội, Lạng Sơn,
Đồng Nai, Hải Dương, Nghệ An, Đồng Tháp, Bà Rịa - Vũng Tàu và Cần Thơ.
Đứng đầu là Quảng Ninh (50247/100000 dân), kế đến là Hải Phòng
(24565/100000) và TP. Hồ Chí Minh (22806/100000) [2]. Năm 2007, tại Việt

Nam có 132628 trường hợp nhiễm HIV và 26828 trường hợp AIDS, số ca tử
vong là 15007 người. Năm 2010 có 2741 trường hợp nhiễm HIV mới, tổng số
bệnh nhân nhiễm HIV đến hết quý I là 209424 ca; tổng số bệnh nhân AIDS
82416 ca, số tử vong là 45227 ca từ cục phòng chống HIV/AIDS của Bộ y tế.
Hình thái lây nhiễm HIV chủ yếu qua đường tiêm chích ma túy, nhưng
đang có xu hướng gia tăng ở đối tượng có nguy cơ thấp (tỷ lệ nhiễm HIV ở thanh
niên khám nghĩa vụ quân sự tăng từ 0,04% năm 1996 lên 0,15% năm 1998 và
tăng đến 1,31% năm 2001; tỷ lệ nữ mang thai nhiễm HIV tăng từ 0,08% năm
1999 lên 0,2% năm 2000 và trong năm 2002 đã tăng 0,39%).
Nhiễm HIV tiếp xúc có xu hướng gia tăng ở tuổi trẻ (nhóm tuổi từ 20 - 29
chiếm 29% năm 1997, đã tăng lên 60,4% trong năm 2002).
Tại TP. Hồ Chí Minh, từ trường hợp đầu tiên nhiễm HIV được phát hiện
vào tháng 12 năm 1990, số trường hợp có HIV dương tính qua xét nghiệm không
ngừng gia tăng. Tính đến cuối năm 2010, đã có 13067 trường hợp nhiễm HIV
trên toàn thành phố. Tuy nhiên, tổng số người nhiễm HIV thật sự ước tính phải
gấp 4 - 5 lần. Trong đó, bệnh nhân AIDS là 4481 và chết vì AIDS là 1732 người.
1.2. Sinh bệnh học HIV/AIDS
• HIV nhiễm vào cơ thể qua 3 giai đoạn:
Giai đoạn 1: xâm nhập vào cơ thể qua 3 đường: sinh dục, máu, mẹ bị nhiễm
truyền sang con.


Giai đoạn 2: tấn công vào “tế bào đích” (là những tế bào của hệ thống miễn
dịch có trên bề mặt phân tử CD4+: cửa ngõ để virus xâm nhập vào), HIV có thể
xâm nhập vào nhiều loại tế bào như lymphoT CD4+, monocyst, lympho B, đại
thực bào.
Giai đoạn 3: sinh sản trong tế bào đích và gây ra các hiện tượng. Sự sinh sản
của virus làm cho tế bào bị hủy hoại do nhiều cơ chế. Khi tế bào bị nhiễm virus,
virus sử dụng nguồn năng lượng của tế bào, các enzym, chất liệu di truyền để
tăng trưởng và nhân lên, hậu quả cuối cùng là tế bào bị hủy hoại và bị chết.

Tại BV Bệnh Nhiệt Đới, TP Hồ Chí Minh từ năm 2000 - 2009 số lượt bệnh
nhân nhiễm HIV/AIDS nhập viện điều trị vì các bệnh nhiễm trùng cơ hội không
ngừng gia tăng, với số lượng người bệnh tăng trung bình mỗi năm khoảng 20%.
Cụ thể: số lượng bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện năm 2006 là 2725
trường hợp, gấp 4 lần số lượt bệnh nhân điều trị năm 2000. Trong khi đó, khu
vực ngoaị trú bệnh viện hàng ngày tiếp nhận điều trị cho khoảng hơn 100 lượt
bệnh nhân. Riêng trong năm 2006, đã tiếp nhận khám 3800 lượt cho số 5000
bệnh nhân. Vấn đề khó khăn hiện nay trong điều trị người bệnh nhiễm
HIV/AIDS là đa số các bệnh nhân suy kiệt và mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội
rất nặng, chưa có hướng điều trị hiệu quả như các trường hợp hạch trong ổ bụng
và trung thất, nhiễm trùng thần kinh trung ương. Đặc biệt, với bệnh viêm màng
não do nấm Cryptococcus neoformans gây tử vong với tỷ lệ rất cao.
1.3. Vi nấm cơ hội Cryptococcus neoformans
1.3.1. Định nghĩa vi nấm cơ hội
Nấm cơ hội được định nghĩa là những loài nấm mà dưới điều kiện bình
thường không gây bệnh. Chúng chỉ gây bệnh ở những người có hệ miễn dịch yếu
như trẻ sơ sinh, người già, phụ nữ có thai, bệnh nhân sau phẫu thuật.., hay suy
giảm miễn dịch mắc phải như bệnh nhân HIV/AIDS.
Nhiễm trùng cơ hội (Opportunistic Infections - OIs) là những nhiễm trùng do
các vi sinh vật gây ra ở những người suy giảm miễn dịch (miễn dịch yếu Immunodeficiency hoặc bị ức chế miễn dịch - Immunosuppression). Chúng cần
có một cơ hội như:
- Suy dinh dưỡng.
- Nhiễm trùng dai dẳng.
- Các yếu tố gây ức chế miễn dịch trong ghép phủ tạng.
- Hóa trị trong ung thư.
- HIV/AIDS.
- Dị tật bẩm sinh về gen.
- Tổn thương da.
- Các hình thức can thiệp y khoa khác.

1.3.2. Vi nấm cơ hội Cryptococcus neoformans
Cryptococcus neoformans là tác nhân gây bệnh quan trọng trong y học ngày
nay, đặc biệt trên cơ địa suy giảm miễn dịch. Đây là một vi nấm hạt men, gồm 4
kiểu huyết thanh (serotypes): A và D thuộc thứ neoformans (var neoformans),
kiểu huyết thanh A với đề nghị tách riêng thành Cryptococcus neoformans
var.grubii vẫn đang được tranh cãi; kiểu huyết thanh B và C thuộc thứ gattii (var
gattii). Sự phân bố địa lý, nguồn chứa, đặc điểm sinh học và khả năng gây bệnh
của Cryptococcus neoformans thay đổi tùy theo thứ. Cryptococcus neoformans
var neoformans phân bố khắp nơi trên thế giới, trong phân khô của các loài chim,
gà, hoặc trong đất chứa nhiều phân chim, đặc biệt là chim bồ câu. Các tháp lâu
đài, nhà thờ, tầng dưới nóc các tòa nhà cũ, bệ cửa sổ, kho chứa rơm, cỏ khô.., là
nơi các loài chim, dơi đến trú ngụ và trở thành nguồn chứa vi nấm quan trọng
[58]. Tuy nhiên, ít khi phân lập được vi nấm này từ phân chim tươi và ẩm vì
Cryptococcus neoformans không phát triển trên môi trường kiềm. Ngược lại,
Cryptococcus neoformans var gattii hiếm khi xuất hiện trong phân chim nhưng
hiện diện rất nhiều trong chất mục nát tích tụ ở các hốc trên thân cây bạch đàn
[49], vì vậy Cryptococcus neoformans var gattii là tác nhân chủ yếu của nhiễm
Cryptococcus neoformans ở vùng nhiệt đới, nơi phát triển nhiều giống cây này
như Châu Phi, Australia, Châu Á và Nam Mĩ. Đối với cơ thể cảm thụ,
Cryptococcus neoformans var gattii có một số khác biệt về đặc điểm bệnh học
như khả năng đáp ứng với quá trình trị liệu. Cryptococcus neoformans var
neoformans chiếm ưu thế trên cơ địa HIV/AIDS, trong khi Cryptococcus
neoformans var gattii gây bệnh chủ yếu trên người khỏe mạnh nên số trường hợp
khỏi bệnh cao hơn, nghĩa là điều trị hiệu quả hơn.
 Bệnh học
Vi nấm có đường kính khoảng 20 µm, trong mô vi nấm có đường kính 5 - 10
µm và kể cả bao dày bên ngoài. Phần bao khó nhuộm nên ta thấy một lớp vỏ
rộng, trong suốt (không ăn phẩm màu), bao quanh tế bào hạt men. Vi nấm hạt
men này tăng trưởng bằng cách nảy búp với một cuống hẹp ở giữa hạt men và

búp. Cryptococcus neoformans cho phản ứng urê dương tính, làm môi trường đổi
màu hồng ít giờ sau.
Gây bệnh ở một số cơ quan trong cơ thể như: màng não, máu, phổi, da, nguy
hiểm nhất là bệnh viêm màng não [15], [19].


Hình 1.1. Hình dạng vi thể của
Cryptococcus neoformans khi soi
bằng mực Tàu (x40).

Hình 1.2. Hình dạng vi thể
Cryptococcus neoformans trong mô khi
nhuộm Gram (x100).

Hình 1.3. Hình dạng vi thể Cryptococcus neoformans với vỏ bao dày.

Hình 1.4. Khuẩn lạc nấm Cryptococcus neoformans trên môi trường Sabouraud
nhiệt độ phòng.


Đặc điểm lâm sàng
Nhiễm Cryptococcus neoformans bao gồm các thể lâm sàng phổ biến như:
thể phổi nguyên phát, VMN, tổn thương da viêm xương, tủy xương. Ngoài các
cơ quan nói trên, vi nấm có thể tấn công các tổ chức khác gây viêm thận, bể thận,
viêm tiền liệt tuyến, viêm gan, viêm nội tâm mạc, viêm đường tiêu hóa.
Sau khi xâm nhập cơ thể ký chủ qua đường hô hấp Cryptococcus neoformans gây
phản ứng viêm thoáng qua ở phổi và tương tự giới hạn trên cơ địa miễn dịch bình
thường.
Trên thể tạng HIV/AIDS, vi nấm từ phổi sẽ phát tán vào máu đến thần kinh trung
ương gây VMNM - vị trí thường gặp trong nhiễm nấm toàn thân [15].


Độc tố của vi nấm
Nấm này có các yếu tố độc tính chủ yếu sau đây:
- Tổng hợp sắc tố melanin : bảo vệ các tế bào nấm chống lại stress oxy hóa,
thực bào, thuốc chống nấm, và cũng có thể sửa đổi chủ phản ứng miễn dịch.
- Phát triển vỏ polysaccharide của vi nấm Cryptococus neoformans: giúp
các tế bào nấm chống được các đại thực bào phế nang thực bào.
Phần lớn các loài nấm phát triển tối ưu giữa 25oC và 35oC, hơn nữa
Cryptococcus neoformans có thể sống sót ở đường tiêu hóa của các loài chim (~
40°C), là môi trường thuận lợi lây lan của mầm bệnh.
1.3.3. Dịch tễ học
 Phân bố địa lý
Năm 1894, Sanfelice phân lập từ dung dịch nước quả đào được một loại
nấm men có vỏ bao dày, đặt tên cho chúng là Saccharomyces neoformans [93].
Đến năm 1901, Vuillemin đưa chủng nấm trên vào họ Cryptococcus vì không tìm
được dạng bào tử nang của Saccharomyces, và ông ta đặt tên lại cho nó là
Cryptococcus hominis. Vào năm 1955, Emmons có bài viết đầu tiên về tính gây
bệnh của loài nấm Cryptococcus hominis hay hiện nay gọi là Cryptococus
neoformans.
Bệnh nấm Cryptococcosis được chẩn đoán ở khắp phương Đông. Tuy
nhiên, trong hầu hết trường hợp tác nhân gây bệnh là nấm Cryptoccocus
neoformans. Điều đáng chú ý là có tới 75 - 90% các trường hợp mắc bệnh
Cyptococcosis ở phương Đông do chủng vi nấm này gây ra và chưa tìm tất cả nơi
cư trú của vi nấm này. Không phải chúng chỉ cư trú ở đất và phân chim (đặc biệt
là phân chim bồ câu) mà theo bác sĩ David H.Ellis làm việc tại bệnh viện nhi
Adelaide - Australia giải đáp năm 1990 thì sự lây nhiễm theo ông liên quan tới
một loài cây mọc khắp Australia là bạch đàn (Eucalyptus). Và ông cho rằng sự
phân bố toàn cầu của loài cây này tương ứng với sự phân bố dịch tễ của bệnh


nấm Cryptococcus. spp do chủng vi nấm Cryptococcus neoformans gây ra [48].
Điều này hiện cần phổ biến cho tất cả các nước phương Đông.
Mặc dù có nhiều loài nấm Cryptococcus. spp, nhưng chỉ có một chủng
gây bệnh trên người là Cryptococcus neoformans. Tên của chủng nấm này cũng
thể hiện bản chất của bệnh vì “crypto” theo tiếng Hi Lạp có nghĩa là “ẩn náu”.
Về mặt vi sinh, thuật ngữ này có nghĩa là có một bao nang bao quanh.
Cryptococcus neoformans là thể nấm men có bao nang duy nhất gây bệnh cho
người.
Cryptococcus neoformans phát triển trong đất, ở khắp nơi đặc biệt là phân
chim bồ câu. Trong đất và phân chủng nấm này thoát ra khỏi các bao nang, nhờ
gió bay đi khắp nơi và những phần tử gây nhiễm không bao nang có đường kính
1 - 5 µm xâm nhập vào phổi con người.
Mặc dù bệnh nấm Cryptococcus. spp được mô tả lần đầu từ cuối những
năm 1880, nhưng trước thời kỳ có HIV/AIDS nó vẫn được coi là bệnh rất hiếm
gặp. Tuy nhiên, hiện nay bệnh đang có xu hướng tăng trên toàn thế giới. Theo
tính toán của một tác giả thì mỗi năm ở NewYork có khoảng 5000 - 15000
trường hợp mắc bệnh nấm Cryptococcus. spp [29]. Ở Thái Lan, đây là nguyên
nhân thứ hai gây tử vong ở bệnh nhân AIDS. Cho tới nay hầu hết những người
mắc bệnh này đều có thiếu hụt miễn dịch qua trung gian tế bào. Vì thế, những
người Hodgkin, bệnh nhân AIDS có lympho và lao thường bị nhiễm bệnh [36].
Các tế bào CD4+ T rất quan trọng cho sự đề kháng của cơ thể đối với bệnh
nhiễm vi nấm. Hệ miễn dịch dịch thể tác dụng chủ yếu với vỏ polysaccharide,
glucuronoxylomannan, muerin của Cryptococcus neoformans.
 Tỷ lệ nhiễm trong cộng đồng
Tại Thái Lan, theo tài liệu từ ĐH Harward, CDC Mỹ và chương trình
GAP, tỷ lệ nhiễm nấm Cryptococcus neoformans là 19% - 38% [15].
Tại Việt Nam, tình hình bệnh nấm Cryptococcus neoformans như sau:
theo thống kê của các bác sĩ Khoa Giải Phẫu Bệnh của Bệnh Viện Chợ Rẫy từ
tháng 4/1999 đến tháng 10/2001, tỷ lệ nhiễm nấm Cryptococcus. spp là 5%

(2/40) [7]; theo thống kê của tác giả Trần Phủ Mạnh Siêu tại BV Bệnh Nhiệt Đới
TP. HCM, tỷ lệ nhiễm Cryptococcus neoformans chiếm đa số trên bệnh nhân
HIV/AIDS: năm 2003: 60 ca (57,8%); năm 2004: 83 ca (50%); năm 2005 (8
tháng đầu năm): 69 ca (60%).
 Phân bố nguồn nhiễm
Cryptococcus neoformans gồm 4 kiểu huyết thanh (serotype) xếp thành 2
thứ (variety): kiểu huyết thanh A, D và AD thuộc var neoformans; kiểu huyết
thanh B và C thuộc var gattii. Gần đây một số tác giả đề nghị tách kiểu thanh A


thành var grubii. Nhưng vẫn còn nhiều tranh cãi. Các kiểu huyết thanh phân bố
khác nhau trong môi trường do sự khác biệt về đặc tính sinh học.
Trong tự nhiên, Cryptococcus neoformans var neoformans được phân lập
từ chim, đặc biệt là chim bồ câu và đất lẫn phân chim [63]. Năm 1955, Emmons
phát hiện sự tồn tại của nhiều chủng Cryptococcus neoformans var neoformans
với độc lực rất thay đổi từ các mẫu phân chim bồ câu cũ tích tụ trên sân thượng
[50]. Tiếp theo nhiều nghiên cứu trên thế giới được thực hiện để xác định vai trò
của chim bồ câu đối với Cryptococcus neoformans var neoformans. Năm 1974,
Swine – Desgaio báo cáo sự hiện diện của Cryptococcus neoformans var
neoformans trong bầu diều hâu với tỷ lệ khá cao 50%.
Mặc dù Cryptococcus neoformans hiện diện trong phân chim bồ câu
nhưng khả năng phát hiện chúng khác biệt giữa các vùng: Luân Đôn: 7,6% [89];
Bangkok: 7,5 % [55]; Bỉ: 84% [58]. Những yếu tố chi phối hiện tượng này do
pH, nồng độ acid uric, creatinine trong phân chim cũng như lượng ánh nắng mặt
trời mà phân tiếp xúc. Nói cách khác, thành phần hóa học trong phân chim bồ
câu góp phần quyết định sự phân bố của Cryptococcus neoformans var
neoformans [94]. Ngoài chim bồ câu, một số chim khác cũng mang
Cryptococcus neoformans var neoformans như: chim hoàng yến, chim vẹt. [26].
Ngược lại, nôi sinh thái của Cryptococcus neoformans var gattii không liên quan
đến chim bồ câu mặc dù kiểu huyết thanh này có khả năng đồng hóa creatinine

như Cryptococcus neoformans var neoformans. Theo Kwon - Chung, sự thiếu cơ
chế điều hòa quá trình hoạt hóa creatinine deiminase của Cryptococcus
neoformans var gattii đã ức chế sự phát triển của chúng trong phân chim [58].
Ellis và Pfeifar công bố sự kết hợp giữa var gattii và cây Eucalyptus
camldulensis tại thung lũng Baosa năm 1990 [48] và ở Francisco năm 1991 [85].
Một năm sau, hai tác giả phân lập được vi nấm này trên cây Eucalyptus
tereticornic. Nhiều nghiên cứu tiếp theo cũng tìm thấy kết quả tương tự ở Braxin,
Mexico, Uruguay [48]. Tuy nhiên khảo sát ở Châu Phi và Nam Mỹ vẫn chưa phát
hiện ra Cryptococcus neoformans var gattii trên cây Eucalyptus. Như vậy, chứng
tỏ phải tồn tại một nôi sinh thái khác của Cryptococcus neoformans var gattii.
Chủng var gattii phân lập từ môi trường đều thuộc kiểu huyết thanh B và đến nay
vẫn chưa xác định được nguồn nhiễm của serotype C trong tự nhiên [58].
Sự phân bố theo nguồn nhiễm như trên đã ảnh hưởng đến sự tồn tại khác nhau
của các nhóm serotype về địa lý và trên cơ địa bệnh nhân, Cryptococcus
neoformans var neoformans phổ biến tại các nước nhiệt đới, cận nhiệt đới hiếm
khi xâm lấn bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải. [58].
Tại miền Bắc châu Úc, Cryptococcus neoformans var gattii chiếm 95%
[58], các mẫu bệnh phẩm phù hợp với sự hiện diện phong phú của bạch đàn tại


xứ này. Dù vậy một số trường hợp nhiễm serotype B và C vẫn xảy ra ở vùng
không có giống cây bạch đàn (Eucalyptus), vì thế nguồn nhiễm trong tự nhiên
của Cryptococcus neoformans var gattii thật sự chưa xác định rõ. Kết quả khảo
sát ở Mỹ cho thấy Cryptococcus neoformans var gattii hầu như được phân lập từ
bệnh nhân sống tại miền nam California [32].
Ở mức độ serotype, các chủng vi nấm gây bệnh phổ biến trong
Cryptococcus neoformans var neoformans thuộc serotype A, dao động từ 50 95% tùy vùng địa lý: Nhật Bản cao nhất 95%, Đông Nam Á thấp nhất 50% [58].
Sự xuất hiện serotype D vượt trội ở Đan Mạch, Ý, Thụy Sĩ với tỷ lệ trên 70%
[57]. Các đặc tính lí hóa, độc lực và mức độ thích nghi trên cơ thể ký chủ của
từng serotype có thể ảnh hưởng đến số liệu trên. Đối với Cryptococcus

neoformans var gattii, Kwon - Chung và Benet ghi nhận serotype B gấp 4, 5 lần
serotype C ở Mexico, Haiwaii và một vài nước châu Phi [58], [26].
Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào nói về nôi sinh thái Cryptococcus
neoformans nói chung và các kiểu huyết thanh nói riêng. Tuy nhiên, Việt Nam
nằm trong khu vực Đông Nam Á, có khí hậu nhiệt đới nên nhiều khả năng phân
bố các serotype tương tự các nước trong khu vực. Thật vậy, năm 2002 Nhữ Thị
Hoa phân tích các chủng phân lập từ bệnh nhân thu thập trong vòng 1 năm (1996
- 1997) đã công bố 25,7 % thuộc chủng var gattii [10], tương đồng với đánh giá
ở Thái Lan năm 1988, nhưng cao hơn so với Trung Quốc với Ấn Độ năm 1993
[22], [68].
1.3.4. Chẩn đoán
 Chẩn đoán xác định
Cryptococcus neoformans là một loại vi nấm hạt men hình tròn, được bao
quanh bởi vách mucopolysaccharide với độ dày 1 - 3 µm và không bắt màu phẩm
nhuộm. Đặc điểm này được áp dụng vào phương pháp soi trực tiếp DNT sau khi
nhuộm mực Tàu để chẩn đoán Cryptococcus neoformans. Ngưỡng mật độ cho
phép phát hiện mầm bệnh là 103 – 104 CFU/ml DNT [37], trong khi số lượng tế
bào nấm ở đa số bệnh nhân VMN không AIDS dao động trong khoảng 103 – 107
CFU/ml DNT, ở cơ địa AIDS là 105 - 107 CFU/ml DNT [85]. Nói cách khác
chẩn đoán vi nấm học không khó khăn vào thời kỳ toàn phát, nhưng giai đoạn
khởi phát khả năng kiểm soát của kỹ thuật bị hạn chế, chỉ khoảng 80% trên bệnh
nhân nhiễm AIDS, 30 - 50% trên bệnh nhân không AIDS [61]. Khi đó xét
nghiệm cặn ly tâm DNT là cần thiết giúp gia tăng độ nhạy. Ngoài ra, âm tính giả
có thể xảy ra khi kích thước tế bào nấm nhỏ, bao nang mỏng khó nhận biết.
Nhìn chung tuy kỹ thuật đơn giản trả lời kết quả nhanh, giá thành thấp
nhưng phương pháp nhuộm mực Tàu không phải là lựa chọn ưu tiên trong đánh
giá điều trị vì các tế bào nấm dù đã chết, vẫn hiện diện trong DNT một thời gian,


đôi khi nhiều tháng, với hình dạng có vẻ không thay đổi dưới kính hiển vi quang

học, dẫn đến dương tính giả và ước lượng sai mật độ vi nấm.
Những khuyết điểm quan sát trực tiếp được khắc phục phần nào bằng kĩ
thuật cấy bệnh phẩm. Tuy nhiên, trên canh cấy bao nang polysacharide thường
mỏng hơn ở mô ký chủ [31], gây khó khăn cho việc định danh. Kích thước bao
nang bị ảnh hưởng bởi nhiệt độ ủ, nồng độ glucose, CO 2 , Fe, pH và các thành
phần dinh dưỡng khác cúa môi trường cấy [54]. Do đó, một số trường hợp phải
gây nhiễm trên chuột để phục hồi bao nang cho các chủng phân lập từ canh cấy
Sabouraud Dextrose Agar (SDA), nhưng phương pháp này phức tạp, đòi hỏi
nhiều thời gian. Việc định danh các chủng được phân lập từ canh cấy SDA trở
nên dễ dàng và chính xác hơn khi Staib Ajello phát hiện khả năng hình thành các
khúm màu nâu Cryptococcus neoformans trên môi trường Birdseed Agar [92].
Cấy bệnh phẩm cho phép chẩn đoán các trường hợp nhiễm nhẹ, dù vậy âm tính
giả vẫn xảy ra nếu số lượng vi nấm trong DNT quá ít. Sử dụng toàn bộ căn ly
tâm của 10 – 20 ml DNT sẽ làm tăng độ nhạy của kỹ thuật cấy, khắc phục hạn
chế vừa nêu. Ngoài ra, môi trường lỏng Brain Heart Infusion (BHI broth) với
nguồn dinh dưỡng cao rất thích hợp trong việc kích thích quần thể vi nấm tăng
sinh và duy trì phần nào độ nhạy của bao nang. Đếm số khúm xuất hiện trên đĩa
thạch SDA nhằm xác định mật độ nhiễm vi nấm giúp tiên lượng bệnh và theo dõi
điều trị. Tuy nhiên ở một số bệnh nhân, sau đợt sử dụng kháng nấm, canh cấy
SDA âm tính không có nghĩa là vi nấm thật sự bị tiêu diệt, đặc biệt khi phết ươm
nhuộm mực Tàu vẫn còn dương tính cao. Ở các trường hợp này, sự hồi sinh rất
có khả năng xảy ra nếu cơ địa suy giảm miễn dịch nặng hoặc khi DNT được cấy
vào môi trường giàu chất dinh dưỡng như cơ thể chuột hoặc BHI.
Các kỹ thuật phát hiện kháng nguyên của vỏ Cryptococcus neoformans
trong dịch sinh học như: thử nghiệm ngưng kết hạt latex rất có giá trị, với độ
nhạy, độ đặc hiệu khoảng 90 – 100% [ 25]. Đo lường hiệu giá kháng nguyên giúp
tiên lượng bệnh và theo dõi hiệu quả của phác đồ điều trị. Tuy nhiên ở một số
bệnh nhân, sau khi sử dụng thuốc kháng nấm, canh cấy SDA âm tính không có
nghĩa là vi nấm thực sự bị tiêu diệt. Ở trường hợp này, sự hồi sinh rất có khả
năng xảy ra nếu cơ địa suy giảm miễn dịch nặng. Tuy nhiên, khả năng âm tính

giả sẽ xảy ra khi nồng độ kháng nguyên thấp [39], và xuất hiện dương tính giả
trong trường hợp nhiễm phối hợp với Trichosporon beigelii hoặc nồng độ kháng
nguyên tăng cao đột ngột khi vi nấm bị tiêu diệt.
PCR cũng là một trong những công cụ chẩn đoán nhạy và chính xác,
nhưng không phải là xét nghiệm sẵn có ở khắp nơi.
Tại Việt Nam, PCR và thử nghiệm ngưng kết hạt latex chưa phổ biến vì
giá thành cao, ngược lại quan sát trực tiếp khi nhuộm mực Tàu, cấy trên môi


trường SDA là những phương pháp chủ yếu trong chẩn đoán Cryptococcus
neoformans, được áp dụng tại các phòng xét nghiệm vi nấm.
 Phân biệt Cryptococcus neoformans var neoformans và
Cryptococcus neoformans var gattii
Việc định danh các kiểu huyết thanh của Cryptococcus neoformans rất có
ý nghĩa trong các nghiên cứu của dịch tễ học liên quan đến phòng ngừa bệnh. Vì
thế đã từ lâu, y văn công bố nhiều phương pháp xác định serotype. Năm 1982,
Kwon - Chung dựa vào khả năng khả năng kháng canavanine và sử dụng glycine
như nguồn carbon [58] trong môi trường canavanine glycine bromothymol blue
(CGB) để phân biệt Cryptococcus neoformans var gattii và Cryptococcus
neoformans var neoformans [59]. Cryptococcus neoformans var.gattii tiêu thụ
carbon sinh ra ammoniac là tăng pH môi trường, chất chỉ thị bromothymol blue
sẽ chuyển qua màu kiềm dẫn đến sử biến đổi màu vàng của thạch thành màu
xanh dương. Trong khi đó Cryptococcus neoformans var neoformans nhạy cảm
với canavanine, đồng thời không sử dụng glycine nên không phát triển trên CGB
và không là thay đổi màu canh cấy. Sâu hơn nữa, để phân biệt serotype A (var
grubii) và D (var neoformans), Iokanulo đề nghị môi trường creatinine dextrose
bromothymol blue thymine (CDBT) [56]. Sau 5 ngày cấy trên thạch CDBT, ủ ở
28oC, serotype D phát triển thành khúm màu đỏ sáng và làm đổi màu từ vàng
thành cam sáng. Trong khi đó, khúm serotype A có màu tái và môi trường vẫn
giữ nguyên màu nguyên thủy. Tuy nhiên, việc xác định màu đôi khi gặp khó

khăn vì sắc màu sinh ra không phải luôn luôn ở hai cực rõ ràng. Có lẽ, do
Cryptococcus neoformans var neoformans gồm ba kiểu huyết danh A, D và AD,
trong đó kiểu huyết thanh AD mang một số đặc điểm sinh học của A và của D
nên những thay đổi sinh hóa không ổn định.
Kỹ thuật PCR cho phép thực hiện sự phân biệt này một cách chính xác
nhưng giá thành cao, đòi hỏi dụng cụ, thiết bị đắt tiền nên chưa sử dụng rộng rãi
trong việc định danh các kiểu huyết thanh của vi nấm Cryptococcus neoformans.
1.3.5. Điều trị
 Đặc điểm các loại thuốc điều trị bệnh nấm hiện nay
• Amphotericin B (Fungizone)
Là thuốc diệt nấm thuộc nhóm polyen
Tác dụng:
+ Làm thành tế bào nấm không dãn ra được.
+ Làm suy yếu chức năng của màng tế bào dẫn đến thoát các thành phần
tế bào có trọng lượng phần tử thấp ra khỏi tế bào, kết quả là tế bào nấm sẽ
chết.


+ Làm tăng hiệu quả của 5 - fluorocytosin (5 - FC) do làm tăng khả năng
hấp thụ của 5 - FC qua màng tế bào nấm đã bị suy yếu.
Cách dùng: dùng đường tĩnh mạch và nội màng trong hầu hết trường hợp bệnh
nấm nội tạng.
• Nystatin
Là loại thuốc kháng nấm nhóm polyen giống amphotericin B.
Tác dụng: cản trở quá trình tổng hợp ergosterol của màng tế bào nấm.
Cách dùng: điều trị tại chỗ, chỉ định các loài nấm phát triển mạnh trong hệ
tiêu hóa, thực quản, ở da, bộ phận sinh dục. Không dùng cho điều trị nấm nội
tạng do: thuốc không tan trong nước, không hấp thụ vào mô tế bào, độ độc cao
khi dùng ngoài đường tiêu hóa.
• Fluconazole

Là một loại thuốc kháng nấm phổ rộng mới hơn trong nhóm triazol.
Cách dùng: dạng viên uống và dạng dung dịch dùng đường tĩnh mạch. Rất
hiệu quả trong điều trị nấm men gây bệnh ở niêm mạc và nội tạng, đặc biệt đối
với miệng, bệnh nấm Candida thực quản và bệnh viêm màng não do
Cryptococcus spp.
• Fluorocytosine
Là chất kìm nấm, có thể thấm sâu vào tất cả các dịch lỏng trong cơ thể.
Tác dụng: 5 - FC ngăn cản sinh tổng hợp acid nucleic, xâm nhập vào tế
bào qua phần nội bào, lấy từ trong tế bào khối chất DNA tổng hợp để tạo thành
RNA làm ngăn cản việc tổng hợp protein.
Cách dùng: thường dùng kèm với Amphotericin B đường tĩnh mạch để
tăng tác dụng trong việc điều trị viêm màng não do Cryptococcus spp.
• Ketoconazole (Nizoral)
Là thuốc diệt nấm phổ rộng thuộc nhóm azol.
Tác dụng: ức chế quá trình sinh tổng hợp ergosterol, là thành phần cấu tạo
chính màng tế bào nấm. Thiếu ergosterol, màng tế bào sẽ bị suy yếu, giảm độ
hoạt hóa của enzyme liên quan tới màng tế bào và sự tổng hợp chất kitin (chất
cần thiết để sinh tổng hợp thành tế bào nấm).
Cách dùng: dùng tại chỗ hay đường uống, có tác dụng trong bệnh nấm bề
mặt, nấm da, bệnh nấm nội tạng.
• Clotrimazole
Là thuốc thuộc nhóm azol, ức chế quá trình sinh tổng hợp ergosterol.
Tác dụng: kìm nấm ở nồng độ 10 µg/ml và diệt nấm ở nồng độ cao hơn.
Có hiệu quả với lớp nấm da (Dermatophytes), nấm men, nấm sợi, nấm gây
bệnh thể lưỡng tính và loài Trichomonas spp ở nồng độ rất cao.
Cách dùng: Tại chỗ dưới dạng dung dịch 1% hoặc kem bôi.


 Phác đồ điều trị
Hiện nay các hoạt chất kháng nấm được sử dụng chủ yếu (đơn thuần hay

phối hợp) trong điều trị VMN do Cryptococcus neoformans là amphotericin B,
flucytosine, fluconazole, trong đó flucytosine thấm qua hàng rào máu não cao
nhất đạt 60 - 80% nồng độ thuốc huyết thanh, fluconazole chiếm vị trị kế tiếp sau
cùng là amphotericin B với 2 - 3% nồng độ trong huyết thanh. Mặc dù vậy, gần
nửa thế kỷ qua amphotericin B vẫn là thuốc kháng nấm chủ lực. Những nghiên
cứu trước kỉ nguyên AIDS đã công bố tỷ lệ thành công của amphotericin là 60 80%. Theo Bennett, với liều lượng 0,4 mg/kg/ngày × 10 ngày amphotericin B đã
khống chế được 68% tình trạng nhiễm Cryptococcus neoformans ở hệ thần kinh
trung ương bao gồm cả bệnh nhân có vấn đề chức năng miễn dịch [26]. Trên
bệnh nhân AIDS, mức độ thành công thấp hơn theo đánh giá của Saag và cộng
sự, chỉ 40% với liều lượng 0,5 mg/kg/ngày [73].
Sự ra đời của flucytosine tưởng rằng sẽ thay thế được amphotericin B
trong điều trị VMN do nồng độ vi nấm Cryptococcus neoforman trong DNT cao
nhưng khả năng tạo ra những dòng Cryptococcus neoformans kháng thuốc đẩy
lùi hiệu quả của hoạt chất 5 - fluorocytosine. Thật vậy, tỷ lệ tái phát sau khi áp
dụng phác đồ flucytosine đơn thuần rất cao, khoảng 30 - 40%.
Như thế, không có nghĩa là flucytosine bị đi vào quên lãng. Nhiều nghiên
cứu tiếp theo khôi phục vai trò của 5 - fluorocytosine qua sự kết hợp với
amphotericin B. Sự kết hợp giữa 2 hợp hoạt chất kháng nấm đã hạn chế khả năng
kháng flucytosine đồng thời giảm hiệu quả, rút ngắn thời gian điều trị của
amphotericin B đến mức tối thiểu nhờ đó giảm được phần nào tác dụng độc đối
với thận. David theo dõi 202 bệnh nhân AIDS được điều trị bằng flucytosine 100
mg/kg/ngày phối hợp với amphotericin B đã ghi nhận tỷ lệ thành công, khi so
sánh giữa các nhóm điều trị 6 tuần bằng amphotericin B 0,3 mg/kg/ngày +
flucytosine 150 mg/kg/ngày và nhóm điều trị 10 tuần bằng amphotericin B đơn
thuần 0,4 mg/kg/ngày [41], theo Bennette nhận thấy số trường hợp được chữa
khỏi cao hơn, tỷ lệ tái phát hoặc thất bại thấp hơn dù chưa có ý nghĩa thống kê và
100% mẫu DNT ở nhóm phối hợp trở nên vô trùng vào ngày thứ 14. Khi phối
hợp amphotericin B 0,3 mg/kg/ngày + flucytosine 150 mg/kg/ngày trong 6 tuần
được so sánh với phác đồ tương tự nhưng chỉ kéo dài 4 tuần.
Đối với fluconazole, do tác dụng kiềm nấm và nồng độ thấm vào DNT

không cao nên việc chữa khỏi thực sự VMN do vi nấm trên bệnh nhân AIDS
không phải mục đích của fluconazole liều đơn thuần 400 mg/kg/ngày không hiệu
quả bằng amphotericin B (0,5 mg/kg/ ngày như ghi nhận của Saag và cộng sự
thành công về lâm sàng và vi nấm học so với 40%; 18% tử vong so với 14 % tử
vong xảy ra sớm hơn ở nhóm fluconazole; thời gian trung bình để canh cấy DNT


âm tính là 42 ngày đối với fluconazole. Vì vậy, hiện nay phác đồ có amphotericin
B thường được sử dụng trong điều trị tấn công VMN nấm Cryptococcus
neoformans hơn là fluonazole hoạt chất thường dùng để điều trị duy trì ở giai
đoạn tiếp theo hoặc đang điều trị dự phòng trên bệnh nhân AIDS có CD4+ < 200
mm3.
Về đường sử dụng amphotericin B, việc tiêm trực tiếp qua màng cứng sẽ
làm tăng nồng độ thuốc vào vị trí nhiễm trùng ở hệ thần kinh trung ương trong
những trường hợp nặng, có thể là lựa chọn cuối cùng khi các biện pháp điều trị
khác thất bại về mặt lâm sàng và vi nấm học. Năm 1986, Bogaert và cộng sự
thực hiện phác đồ amphotericin B phối hợp giữa tiêm tĩnh mạch và tiêm dưới
màng nhện (tổng liều tiêm vào màng cứng là 20 mg) đã ghi nhận 5 - 6 bệnh nhân
được chữa khỏi [30]. Bất lợi trong đường tiêm này là nguy cơ xảy ra các biến
chứng như viêm màng nhện do phản ứng thuốc hoặc bội nhiễm vi khuẩn. Vì vậy,
mặc dù tỷ lệ thành công cao, nhưng việc đưa thuốc qua màng cứng cần được cân
nhắc với phác đồ phối hợp giữa amphotericin B và flutocytosine hoặc
fluconazole, nếu hai hóa chất này sẵn có.
Từ các cơ sở nêu trên Bộ Y tế Việt Nam đã chọn phác đồ phối hợp
amphotericin B 0,7 mg/kg/ngày với flucytosine 100 mg/kg/ngày trong 2 tuần là
phác đồ ưu tiên trong giai đoạn tấn công đối với các trường hợp nặng. Nhưng
thực tế do flucytosine không có sẵn nên bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới sử dụng phác
đồ thay thế chỉ là amphotericin B 0,7 mg/kg/ngày.