Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực

Bộ giáo dục v đo tạo -

Bộ quốc phòng

Học viện quân y

Lô quang nhật

Nghiên cứu ứng dụng
phẫu thuật nội soi lồng ngực
điều trị thoát vị cơ honh bẩm sinh
qua lỗ sau bên ở trẻ em

chuyên ngnh: ngoại lồng ngực
m số
: 62 72 07 05

tóm tắt luận án tiến sỹ y học

h nội - 2009


Công trình đợc hon thnh tại
học viện quân y

Cán bộ hớng dẫn khoa học:
gs.ts. nguyễn thanh liêm
Pgs.ts. ngô văn hong linh

Phản biện 1:

PGS.TS. Phạm Minh Thông

Phản biện 2:

PGS.TS. Nguyễn hữu ớc

Phản biện 3:

PGS.TS. Trần ngọc Bích

Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc
họp tại Học viện Quân y.
Vào hồi 14 giờ ngày 25 tháng 11 năm 2009.

Có thể tìm hiểu luận án tại
- Th viện Quốc gia
- Th viện Học viện Quân y


Danh mục các công trình nghiên cứu đ công
bố của tác giả có liên quan đến luận án

1. Lô Quang Nhật, Nguyễn Thanh Liêm (2002), Kết quả phẫu
thuật thoát vị cơ hoành bẩm sinh qua lỗ sau bên tại Viện nhi
qua 39 trờng hợp, Y học thực hành, 410, tr. 65- 67.
2. Nguyễn Thanh Liêm, Lô Quang Nhật (2008), Kết quả
điều trị thoát vị cơ hoành bẩm sinh bằng phẫu thuật nội soi
lồng ngực, Báo cáo hội nghị ngoại nhi toàn quốc lần thứ III,
tr. 3- 11.
3. Lô Quang Nhật, Tô Mạnh Tuân, Nguyễn Thanh Liêm

(2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết
quả điều trị thoát vị cơ hoành bẩm sinh bên phải, Tạp chí YDợc học quân sự, 5, tr. 125- 128.
4. Nguyen T. Liem, Le A. Dung, Lo Q. Nhat, Nguyen Q.
Ung (2008), Thoracoscopic repair for right congenital
diaphragmatic hernia, J Laparoendosc Adv Tech A, 18 (4),
pp. 661- 663.


1

Đặt vấn đề
1. Tính cấp thiết của đề tài
Thoát vị cơ hoành bẩm sinh (TVCHBS) qua lỗ sau bên là sự di chuyển các tạng
của ổ bụng lên khoang lồng ngực qua lỗ khuyết phía sau bên của cơ hoành, gây nên
tình trạng chèn ép phổi, ảnh hởng đến sự phát triển của phổi bên bị thoát vị và cả phổi
bên đối diện. Nguyên nhân là do cơ hoành không phát triển hoàn chỉnh và ống phế
mạc- phúc mạc không ngăn cách hoàn toàn trong thời kỳ bào thai. Năm 1848,
Bochdalek mô tả trờng hợp thoát vị cơ hoành bẩm sinh qua vị trí sau bên, nay đợc
gọi là thoát vị qua lỗ Bochdalek. TVCHBS qua lỗ sau bên là một trong các cấp cứu có
tỷ lệ tử vong cao ở trẻ em. Tỷ lệ bị bệnh ở Mỹ là 1/2000- 1/5000 trẻ mới sinh còn sống,
tỉ lệ nam/ nữ từ 1 : 1 đến 2 : 1. Tỷ lệ chết lúc sinh còn ít các tài liệu nghiên cứu, khoảng
1/3 trẻ thoát vị cơ hoành bẩm sinh chết lúc mới sinh, những trẻ này thờng có dị tật
bẩm sinh phối hợp, nhất là dị tật của hệ thần kinh trung ơng. Năm 1901, Aue lần đầu
tiên phẫu thuật thành công cho bệnh nhân 18 tuổi và phải 45 năm sau Gross lần đầu
tiên mới báo cáo mổ thành công cho một trẻ sơ sinh 24 giờ tuổi. Ngày nay mặc dù đã
có nhiều tiến bộ về gây mê- hồi sức và phẫu thuật nhng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân
vẫn còn cao, đặc biệt là những trờng hợp có biểu hiện lâm sàng sớm ngay sau khi
sinh.
Trờng hợp TVCHBS đầu tiên đợc phẫu thuật nội soi lồng ngực năm 1995. Tuy
nhiên phơng pháp mổ nội soi lồng ngực điều trị TVCHBS qua lỗ sau bên còn cha

đợc nghiên cứu đầy đủ, số lợng bệnh nhân đợc mổ không nhiều, đặc biệt bệnh
nhân sơ sinh. ở Việt Nam, báo cáo năm 2001 của Bệnh viện Nhi Trung ơng cho thấy
tỷ lệ chẩn đoán đúng TVCHBS qua lỗ sau bên là 23,3%. Các trung tâm có đủ phơng
tiện chữa dị tật này không nhiều và chủ yếu áp dụng mổ mở cho bệnh nhân ngoài tuổi
sơ sinh. Năm 2001, trờng hợp phẫu thuật nội soi thành công đầu tiên tại Việt Nam
đợc Nguyễn Thanh Liêm thực hiện cho một bệnh nhân TVCHBS 3 tháng tuổi và bệnh
nhân sơ sinh bị TVCHBS đầu tiên đợc phẫu thuật vào năm 2002.
2. Mục tiêu của đề tài
1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thoát vị cơ hoành
bẩm sinh qua lỗ sau bên ở trẻ em.
2. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi
lồng ngực điều trị thoát vị cơ hoành bẩm sinh qua lỗ sau bên ở trẻ em.
3. ý nghĩa thực tiễn và đóng góp của đề tài
Thoát vị cơ hoành bẩm sinh qua lỗ sau bên là cấp cứu ngoại khoa. Tỷ lệ tử vong
khá cao. Vì vậy việc phát hiện sớm và can thiệp kịp thời dị tật này luôn là một việc
cần thiết. Tuy nhiên, trong thực tế để làm đợc điều này nhiều khi không phải là một
việc dễ dàng. Cho đến nay phẫu thuật vẫn đợc coi là một biện pháp điều trị có hiệu
quả đóng vai trò quan trọng trong cứu chữa căn bệnh này. Trớc những năm 90 phẫu
thuật mổ mở kinh điển là phơng pháp đợc lựa chọn trong điều trị bệnh lý này. Nhờ
những tiến bộ của khoa học công nghệ, phẫu thuật nội soi dần đợc áp dụng và triển
khai ở hầu hết các trung tâm phẫu thuật lớn trên thế giới cũng nh ở Việt Nam. Để
nâng cao hơn nữa chất lợng điều trị cho bệnh nhi, đào tạo trong nớc cũng nh trong
khu vực, việc tiến hành nghiên cứu bệnh lý và đánh giá kết quả điều trị là cần thiết.


2

Nghiên cứu cho thấy: tìm ra đợc một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giúp
phát hiện những trờng hợp trẻ sơ sinh và ngoài sơ sinh bị thoát vị cơ hoành qua lỗ
sau bên.

Kết quả nghiên cứu đánh giá đợc u điểm của phẫu thuật nội soi lồng ngực: tỷ lệ
thành công cao (88,8%), tỷ lệ tử vong thấp (6,7%). Nhờ vậy đã giúp nâng cao kết quả
điều trị ngoại khoa căn bệnh này. Kết quả phẫu thuật thành công là đóng góp rất có
giá trị về ứng dụng nội soi trong phẫu thuật nhi trong nớc và thế giới, khẳng định khả
năng hội nhập của y tế Việt Nam.
4. Cấu trúc luận án
Luận án đợc trình bày trong 126 trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục).
Luận án đợc chia ra:
+ Đặt vấn đề 2 trang.
+ Chơng 1: Tổng quan tài liệu 33 trang.
+ Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 19 trang.
+ Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 32 trang
+ Chơng 4: Bàn luận 37 trang.
+ Kết luận 2 trang và kiến nghị 1 trang.
Luận án gồm 42 bảng, 5 biểu đồ. Trong 171 tài liệu tham khảo có 40 tài liệu tiếng
Việt, 124 tài liệu tiếng Anh, 7 tài liệu tiếng Pháp.
Phụ lục gồm các công trình nghiên cứu, tài liệu tham khảo, một số hình ảnh minh hoạ,
bệnh án nghiên cứu, danh sách bệnh nhân.


3

Chơng 1: Tổng quan ti liệu
1.2. Triệu chứng
1.2.1. Lâm sàng
Trớc khi có siêu âm phần lớn trẻ bị TVCHBS đợc phát hiện do có tình trạng suy
hô hấp sau khi sinh với các hình thức khởi phát của bệnh, phụ thuộc vào mức độ nặng
hoặc nhẹ của bệnh:
- Các trờng hợp nặng bệnh biểu hiện bằng suy hô hấp ngay sau khi sinh với tím
quanh môi, gốc mũi, khó thở, cánh mũi phập phồng, rút lõm hõm ức.

- Những trờng hợp ít trầm trọng hơn bệnh khởi phát muộn hơn với các triệu
chứng khó thở tăng dần, tím tái và co kéo.
Thăm khám thấy bệnh nhân có ngực bên thoát vị vồng hơn bên đối diện, bụng
lõm. Nghe thấy rì rào phế nang giảm ở đáy phổi cùng bên, tim bị lệch sang bên đối
diện, có thể thấy tiếng nhu động ruột trên ngực.
Hầu hết trẻ TVCHBS có biểu hiện triệu chứng trong 24 giờ đầu, nhng cũng có từ
10%- 20% các trờng hợp TVCHBS biểu hiện triệu chứng muộn hơn, các triệu chứng
có thể không điển hình nh viêm phế quản phổi, tràn khí màng phổi, viêm mủ màng
phổi. Một số ít trờng hợp có biểu hiện triệu chứng đờng tiêu hoá nh đau bụng,
nôn, táo bón hoặc ỉa máu.
1.2.2 Cận lâm sàng
Chụp X- quang ngực bụng
Hình bóng hơi của ruột ở trong lồng ngực, tim, trung thất bị đẩy lệch sang bên đối
diện là hình ảnh kinh điển để chẩn đoán TVCHBS. Nếu trên phim chụp X- quang
ngực bụng không khẳng định đợc thoát vị cơ hoành thì cần cho trẻ uống thuốc cản
quang để xác định vị trí của dạ dày và ruột. ở trẻ sơ sinh nên dùng các loại thuốc có
thể hấp thụ vào máu (visotrate..) tránh nguy hiểm do trào ngợc hoặc nhiễm độc do
ruột bị hoại tử.
1.4. Điều trị
1.4.1. Điều trị trớc mổ
Điều trị trớc mổ nhằm ổn định tình trạng khí máu và chức năng tim mạch để
chuẩn bị phẫu thuật. Đầu tiên cần đặt sonde dạ dày để giảm áp lực của đờng tiêu
hoá. Không nên hô hấp hỗ trợ bằng đeo mặt nạ và bóp bóng vì động tác này đẩy
không khí vào trong lòng dạ dày và ruột, làm tăng áp lực dạ dày. Cần đặt ống nội khí
quản để thở máy nếu có suy hô hấp. Trong trờng hợp tăng PaCO2(> 80 mmHg),
giảm oxy rõ, thờng xuyên có toan chuyển hóa thì cần điều chỉnh bằng natri
bicacbonat 1/2 mmol/kg. Điều chỉnh máy thở để duy trì bão hòa oxy > 85%.
1.4.2. Điều trị phẫu thuật cho trẻ em thoát vị cơ hoành bẩm sinh
1.4.2.1. Phẫu thuật quy ớc
Thời điểm chỉ định phẫu thuật

Cho đến những năm 80, TVCHBS đợc coi là một cấp cứu ngoại khoa tức thì,
bệnh nhi đợc mổ ngay sau khi sinh với mục đích đa các tạng thoát vị lên lồng ngực
trở lại ổ bụng giải phóng chèn ép ở phổi, hồi sức tích cực sau mổ. Những nghiên cứu
gần đây cho thấy mổ tức thì có tỷ lệ tử vong cao hơn mổ trì hoãn. Hiện nay, quan


4

điểm mổ cấp cứu trì hoãn là xu hớng đợc nhiều trung tâm áp dụng, thời gian hồi
sức trớc mổ dao động trong khoảng từ 4- 24 giờ. Haugen và cộng sự cho rằng nên
mổ trì hoãn khi thấy rõ tình trạng tăng áp phổi giảm. Sau này nhiều tác giả áp dụng
mổ trì hoãn và thời gian hồi sức trớc mổ dao động từ 100 đến 360 giờ.
Kỹ thuật mổ kinh điển
Hầu hết các phẫu thuật viên nhi khoa thờng chọn mổ chữa TVCHBS theo đờng
dới bờ sờn bên trái nếu thoát vị ở bên trái. Nếu thoát vị bên phải các phẫu thuật
viên hay mở ngực theo đờng sau bên phải.
1.4.2.2. Phẫu thuật nội soi
Phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị thoát vị cơ hoành bẩm sinh
Năm 1995, Van der Zee đã thông báo trờng hợp đầu tiên đợc mổ nội soi ổ
bụng cho trẻ 6 tháng tuổi TVCHBS .
Phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị thoát vị cơ hoành bẩm sinh
Năm 2001, Becmeur và cộng sự báo cáo mổ nội soi lồng ngực chữa thoát vị hoành
bẩm sinh cho 3 bệnh nhân (hai trẻ trai: 8,3 tháng và 19 tháng một bé gái 9 tháng tuổi).
áp lực khí CO2 là 8 mmHg. Khâu lỗ thoát vị cơ hoành bằng chỉ ethibond 2/0. Tác giả
kết luận phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị TVCHBS là một phẫu thuật an toàn và
hiệu quả, đảm bảo tính thẩm mĩ cao. Năm 2003, Arca và cộng sự báo cáo phẫu thuật
nội soi lồng ngực thành công cho 4 trẻ thoát vị Morgagni và 7 trẻ TVCHBS qua lỗ sau
bên, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 3 ngày tuổi, trẻ lớn nhất là 32 tháng tuổi, không có
bệnh nhân nào tăng áp lực động mạch phổi. Có ba bệnh nhân chuyển mổ mở. Thời
gian mổ trung bình 165 28 phút. Một bệnh nhân thoát vị tái phát sau mổ 11 tháng.

Tác giả khuyến cáo không khuyến khích mổ nội soi lồng ngực cho bệnh nhân sơ sinh
bị TVCHBS qua lỗ sau bên vì bệnh nhân thờng có cơn tăng PaCO2 .
1.4.3 Điều trị sau phẫu thuật
Thở máy sau mổ
Sau mổ chữa thoát vị cơ hoành tình trạng giảm oxy sẽ đợc cải thiện ngay tuy
nhiên còn nhiều vấn đề nh chức năng cơ hoành cha bình thờng, trung thất bị di
lệch, phổi cha nở hoàn toàn. Từ thực tế này các tác giả đề nghị cho bệnh nhân thở
máy sau mổ.
Điều trị tăng áp động mạch phổi
Nhiều tác giả trên thế giới đề nghị điều trị tăng áp động mạch phổi bằng
dopamine (10à/kg/phút) và chlopromazine 1mg/kg/8h.
1.5. Tình hình nghiên cứu trong nớc
Năm 2003, Nguyễn Thanh Liêm đã báo cáo phẫu thuật nội soi lồng ngực cho 9
bệnh nhân TVCHBS. Thời gian trung bình cuộc mổ là 80 phút. Bệnh nhân ra viện sau
mổ 5 ngày, khám lại sau mổ 3 tháng, cả 9 bệnh nhân đều bình thờng. Năm 2007,
Đào Trung Hiếu báo cáo 4 bệnh nhân TVCHBS trên 1 tuổi, đợc điều trị bằng phẫu
thuật nội soi. Tác giả kết luận phẫu thuật nội soi lồng ngực khâu lỗ thoát vị cơ hoành
dễ dàng và thời gian mổ ngắn hơn phẫu thuật nội soi ổ bụng.
Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu


5

2.1. Đối tợng nghiên cứu
Gồm 89 bệnh nhân bị TVCHBS qua lỗ sau bên đợc phẫu thuật nội soi lồng ngực
tại Bệnh viện Nhi Trung ơng từ tháng 6 năm 2001 đến tháng 12 năm 2007.
+ Tiêu chuẩn chọn: tuổi: từ sơ sinh đến 15 tuổi. Cả hai giới (nam và nữ).
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán: đợc xác định trong mổ.
+ Tiêu chuẩn loại trừ: thoát vị cơ hoành do chấn thơng. Thoát vị khe thực quản,
nhão cơ hoành. Thoát vị cơ hoành tái phát. Thoát vị sau xơng ức. Thoát vị qua lỗ

động mạch chủ. Thoát vị cơ hoành có tình trạng rối loạn khí máu nặng không đáp ứng
với hồi sức nội khoa (pH <7,2, PaCO2 > 60 mmHg). Bệnh tim bẩm sinh nặng phối
hợp (thông liên thất, tứ chứng fallot...).
Chọn cỡ mẫu sử dụng công thức tính cho thiết kế nghiên cứu cắt ngang
n = Z2/2

p (1 p )
d2

n = cỡ mẫu cần nghiên cứu
p : tỷ lệ mổ thành công phẫu thuật nội soi lồng ngực (ớc tính 70%)
= 0,05 (khoảng tin cậy 95%) tơng ứng Z2/2= 1,96
d = 0,1 (khoảng sai lệch cho phép)
n =

(1 , 96 ) 2 x 0 , 7 (1 0 , 7 )
= 81
( 0 ,1 ) 2

2.2. Phơng pháp nghiên cứu
Phơng pháp nghiên cứu: sử dụng phơng pháp nghiên cứu mô tả một loạt trờng
hợp, kết hợp hồi cứu và tiến cứu.
Tiến hành nghiên cứu tiến cứu từ tháng 11/2005 đến 12/2007 .
Nghiên cứu hồi cứu từ tháng 6/2001 đến 12/2005 .
2.2.1. Nghiên cứu trớc mổ
2.2.1.1. Lâm sàng
Tất cả thông tin đợc thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất, các thông tin
nghiên cứu bao gồm: tuổi (nhóm sơ sinh và nhóm ngoài sơ sinh), giới (nam và nữ), tiền
sử sản khoa, gia đình liên quan tới bệnh, tiền sử bản thân, lý do vào viện. Chẩn đoán
của tuyến trớc. Các biểu hiện lâm sàng đờng hô hấp: ho, đau ngực, khó thở, suy hô

hấp, quan sát lồng ngực, nghe phổi, tim bị đẩy lệch sang bên đối diện. Các biểu hiện
của đờng tiêu hoá: bụng lép, đau bụng, nôn, trớ. Các triệu chứng khác: cân nặng, dị tật
bẩm sinh phối hợp.
2.2.1.2. Cận lâm sàng
Chụp X- quang lồng ngực qui ớc hai phim thẳng. Chụp lu thông dạ dày ruột.
Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực. Siêu âm tim đánh giá áp lực động mạch phổi
(ALĐMP). Đo các chất khí trong máu: pH máu, PaCO2,PaO2.
2.2.2. Phơng pháp phẫu thuật
2.2.2.1. Hồi sức trớc mổ
+ Trớc mổ, bệnh nhi đợc hút ngắt quãng qua sonde dạ dày, giữ ấm. Nếu bệnh
nhân có nhiễm toan máu thì điều chỉnh bằng thở máy và các thuốc chống toan.
+ Thở máy trớc mổ sử dụng loại máy thở Newport Breeze


6

+ Thở máy tần số cao, áp lực thấp (HFOV), loại máy Calliop (Nhật Bản). Chỉ định
khi không đáp ứng với máy thở thông thờng.
2.2.2.2. Chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị thoát vị cơ
hoành bẩm sinh qua lỗ sau bên:
+ Chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực
- Mổ muộn (mổ cấp cứu trì hoãn) với bệnh nhân vào viện phải thở máy đến khi
bão hoà oxy ổn định 90%, pH > 7,2) và huyết áp bệnh nhân trong giới hạn bình
thờng.
- Mổ phiên với bệnh nhân không thở máy, bệnh nhân ngoài sơ sinh.
- Thoát vị cơ hoành bên trái và bên phải.
- Không có dị tật tim bẩm sinh nặng phối hợp nh thông liên thất, tứ chứng fallot.
+ Chống chỉ định:
- Cân nặng dới 1800 gam.
- Dị tật tim bẩm sinh nặng kèm theo nh thông liên thất, thông liên nhĩ, tứ chứng

fallot...
+ Ngừng phẫu thuật nội soi lồng ngực chuyển mổ mở trong những trờng hợp sau:
bão hoà oxy máu giảm dới 80% không nâng lên đợc trong khi phẫu thuật, quai ruột
dính, lỗ thoát vị rộng, không đẩy đợc tạng thoát vị xuống ổ bụng, tổn thơng tạng
thoát vị khi đẩy xuống ổ bụng.
2.2.2.3. Gây mê hồi sức: gây mê nội khí quản.
2.2.2.4. Phẫu thuật
- Dụng cụ phẫu thuật nội soi của hãng Karl- Storz.
- Hệ thống mổ nội soi của hãng Karl- Storz (made in Gemany).
Kỹ thuật mổ:
T thế của bệnh nhân: bệnh nhân nằm nghiêng 900. Nghiêng bàn mổ cho đầu bệnh
nhi ở cao. Bộc lộ toàn bộ ngực và bụng bên thoát vị.
Phẫu thuật viên đứng ở phía trên đầu bệnh nhân, phía bên phải phẫu thuật viên là
máy gây mê, trợ thủ viên đứng bên phải (hoặc bên trái) phẫu thuật viên. Màn hình
phẫu thuật đặt đối diện phẫu thuật viên (phía chân của bệnh nhân).
Vị trí các trocar: khoang liên sờn III đờng nách giữa, khoang liên sờn IV đờng
nách trớc và khoang liên sờn V trớc góc dới xơng vai. Bơm hơi oxit cacbon (CO2)
với áp lực 2- 4 mmHg.
Kiểm tra đánh giá, đẩy tạng thoát vị, khâu lỗ thoát vị: đánh giá phổi bên thoát vị,
các tạng thoát vị, thoát vị có màng bọc hay không màng bọc. Đẩy tạng thoát vị và
khâu lỗ thoát vị.
Đóng thành ngực: Rút các trocar và đóng thành ngực. Đặt dẫn lu khoang màng
phổi.
2.2.3 Nghiên cứu trong mổ
Đánh giá phổi bên thoát vị. Đánh giá các tạng thoát vị và tính chất của các tạng.
Đánh giá lỗ thoát vị có màng bọc hay không màng bọc. Đánh giá đợc bờ trớc và bờ
sau lỗ thoát vị. Biến chứng liên quan đến phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật.
2.2.4 Nghiên cứu sau mổ

7

Thời gian thở máy sau mổ. Tử vong và nguyên nhân tử vong.
Thời gian hậu phẫu. Biến chứng sau mổ: viêm phổi, nhiễm trùng máu, tắc ruột sau
mổ, tái phát sau mổ, tăng áp động mạch phổi sau mổ.
Tiêu chuẩn khi ra viện:
- Trẻ tự thở, không khó thở, bú đợc hoặc tự ăn đợc.
- Phim X- quang lồng ngực thấy rõ hình ảnh vòm hoành hai bên.
2.2.5 Đánh giá kết quả sau khi ra viện
Khám lâm sàng: đo chiều cao cm, cân nặng, nhịp thở/ phút, hình dạng lồng ngực,
nhịp tim/ phút, sẹo mổ (sẹo lồi, sẹo mờ).
+ Cận lâm sàng: chụp X- quang lồng ngực hai phim thẳng, nghiêng. Đo bão hoà oxy
bằng máy oxymeter.
+ Đánh giá bệnh nhân sau khi ra viện:
- Tốt: bệnh nhân sống, không thoát vị tái phát, lồng ngực cân đối, X- quang lồng
ngực qui ớc thấy lồng ngực hai bên cân đối.
- Trung bình: lõm xơng ức do phẫu thuật, phổi không nở hết.
- Xấu: thoát vị cơ hoành tái phát hoặc liệt cơ hoành sau phẫu thuật. Bệnh nhân
tử vong nguyên nhân do thoát vị cơ hoành.
2.3. Xử lý số liệu
Kết quả số liệu nghiên cứu đợc xử lý trên máy vi tính theo chơng trình thống
kê y học EPI- INFO 2002.
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
3.1.1. Đặc điểm chung
Từ tháng 6/2001 đến tháng 12 năm 2007 đã có 89 bệnh nhân TVCHBS qua lỗ sau
bên, đợc điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ơng. Có 61 bệnh nhân nam (68,5%), 28
bệnh nhân nữ (31,5%). Nghiên cứu hồi cứu 48 bệnh nhân, tiến cứu 41 bệnh nhân.
Trong nghiên cứu này có 39 bệnh nhân sơ sinh, 50 bệnh nhân ngoài sơ sinh.
Trong đó 25 bệnh nhân sơ sinh dới 3 ngày. 61 bệnh nhân nam (68,5%) và 28 bệnh

nhân nữ (31,5%).
Bảng 3.2. Liên quan giữa tuổi vào viện và bên thoát vị.

Sơ sinh
Ngoài sơ sinh
Cộng
p

Bên thoát vị
Trái
Phải
33 (84,6) 6 (15,4)
38 (76)
12 (24)
71 (79,8) 18 (20,2)
> 0,05

Cộng
39 (100)
50 (100)
89 (100)

(*): số trong ngoặc chỉ tỷ lệ %.
Qua bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân sơ sinh bị thoát vị cơ hoành bên trái
(84,6%) cao hơn thoát vị cơ hoành bên phải (15,4%).


8

Cân nặng khi sinh nhỏ hơn 2500 gam có 10 bệnh nhân chiếm 11,2%. Cân nặng

thấp nhất 2200 gam và cao nhất là 4200 gam.
Cân nặng trung bình lúc vào viện của 39 bệnh nhân sơ sinh: 3030,8 479,6 gam (cân
nặng thấp nhất 2120 gam, cao nhất là 4000 gam).
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
Lí do vào viện đợc trình bày qua biểu đồ 3.2.
45

42

40
35
30
25

16

20

15
12

15

4

10
5
0

Khó thở

Ho

Suy hô
hấp

Lý do
khác

Nôn

Biểu đồ 3.2. Lý do vào viện.
Bệnh nhân đến viện vì lý do khó thở có 42 bệnh nhân chiếm 47,2%. Lý do vào
viện bằng các triệu chứng đờng hô hấp 73 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 82%.
Chẩn đoán lúc vào viện
Bảng 3.7. Chẩn đoán của tuyến trớc.
Chẩn đoán
của tuyến trớc
Viêm phổi
Thoát vị hoành
Suy hô hấp
Không qua y tế
cơ sở
Tổng

Vị trí thoát vị
hoành
Phải
Trái
11

25
(61,1)
(35,2)
21
3 (16,7)
(29,6)
12
0
(16,9)
3 (16,7)

4 (4,6)

Tổng
36
(40,4)
24 (27)
12
(13,5)
7 (7,9)

18 (100) 71 (100) 89 (100)

Qua bảng 3.7 cho thấy 24 bệnh nhân thoát vị cơ hoành (27%) đợc tuyến trớc
chẩn đoán đúng. 7 bệnh nhân bệnh nhân (7,9 %) đến thẳng bệnh viện Nhi Trung
ơng, còn lại là các chẩn đoán khác.
Biểu hiện hô hấp
Bảng 3.9. Liên quan giữa triệu chứng hô hấp và bên thoát vị.
Dấu hiệu hô hấp

Vị trí thoát vị
hoành

Cộng

p


9

RRPN giảm ở phổi
bên thoát vị
Tim lệch sang bên
đối diện
Khó thở
Ngực bên thoát vị
vồng
Tím tái
Ho
Suy hô hấp

Phải
Trái
17
70
87
>
(94,4) (98,6) (97,8) 0,05
12
59

71
>
(66,7) (83,1) (79,8) 0,05
12
56
>
44 (62)
(66,7)
(62,9) 0,05
6
35
41
>
(33,3) (49,3) (46,1) 0,05
7
30
37
>
(38,9) (42,3) (41,6) 0,05
12
34
22 (31)
0,05
(66,7)
(38,2)
6
24
30
>
(33,3) (33,8) (33,7) 0,05

Qua kết quả bảng 3.9 cho thấy 44 bệnh nhân (62%) ở thoát vị cơ hoành sau bên
trái có dấu hiệu khó thở và 12 bệnh nhân (66,7%) ở thoát vị sau bên phải có dấu hiệu
khó thở.


10

Bảng 3.10. Liên quan giữa dấu hiệu hô hấp và tuổi.

Ngoài sơ
sinh
(n=50)

p

RRPN giảm ở phổi bên
39
thoát vị
(100)

48 (96)

> 0,05

Tim lệch sang bên đối
39
diện
(100)

32 (64)

<0,05

19 (38)

< 0,05

17 (34)

< 0,05

Dấu hiệu hô hấp

Sơ sinh
(n = 39)

Khó thở

37
(94,9)

Ngực bên thoát vị vồng

24
(61,5)

Tím tái

30

(76,9)

7 (14)

<
0,05

4 (10,3)

30 (60)

<
0,05

26
(66,7)

4 (8)

Ho
Suy hô hấp

<
0,05

Kết quả bảng 3.10 cho thấy 37 bệnh nhân sơ sinh có biểu hiện khó thở (94,9%).
Bệnh nhân ngoài sơ sinh tỷ lệ này 38% (p < 0,05) . Dấu hiệu tím tái ở trẻ sơ sinh
76,9%, ngoài tuổi sơ sinh 14%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
Dấu hiệu bụng lõm
Dấu hiệu bụng lõm ở thoát vị sau bên trái có tỷ lệ cao hơn thoát vị sau bên phải

(91,7% so với 8,3%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (bảng 3.12).
Bảng 3.13. Dấu hiệu bụng lõm và tuổi vào viện.

Sơ sinh (n=
39)
Ngoài sơ sinh
(n=50)

Dấu hiệu bụng
Bụng
Bụng bình
lõm
thờng
27 (69,2)
12 (30,8)
9 (18)

41 (82)

p

< 0,05


11

Kết quả bảng 3.13 cho thấy tỷ lệ dấu hiệu bụng lõm ở trẻ sơ sinh cao hơn bệnh
nhân ngoài tuổi sơ sinh (p < 0,05)
3.1.3 Cận lâm sàng
Chụp X- quang

Bảng 3.14. Kết quả hình ảnh X- quang lồng ngực (n= 89).
Vị trí thoát vị cơ
hoành
p
Hình phim X- quang
Trái
Phải
(n= 71)
(n=
18)
Bóng quai ruột trên ngực
65
1 (5,6) < 0,05
(91,5)
Bóng tim lệch sang bên
62
13 > 0,05
đối diện
(87,3) (72,2)
Đám mờ ở đáy phổi phải
0
18 < 0,05
(100)
Đám mờ cạnh tim bên trái 2 (2,8)
0
Không có quai ruột trên 4 (5,6%)
0
ngực trái
Qua kết quả bảng 3.14 thấy trên phim X- quang lồng ngực qui ớc thấy hình ảnh

bóng quai ruột trên ngực trái 65 bệnh nhân (91,5%), trên ngực phải chỉ có một trờng
hợp (5,6%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.15. Chụp lu thông ruột cho 32 bệnh nhân.
Chụp lu thông ruột
Ruột trên ngực trái
Dạ dày, ruột trên ngực
trái
Đám mờ ở đáy phổi phải
Dạ dày trên ngực trái
Ruột trên ngực phải
Đám mờ cạnh tim bên
trái

Số lợng
15

Tỷ lệ %
46,9

7

21,9

6
2
1

18,7
6,3
3,1

1

3,1


12

Kết quả bảng 3.15 thấy 24/25 (96%) bệnh nhân thoát vị cơ hoành trái có hình ảnh
thuốc cản quang trên ngực trái. 7 bệnh nhân thoát vị bên phải đợc chụp lu thông
ruột, phát hiện 1 trờng hợp có hình ảnh ruột trên lồng ngực phải.
Chụp cắt lớp vi tính: chỉ định cho 4 trờng hợp khó xác định trên X- quang qui
ớc. Kết quả chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán đợc gan thoát vị lên ngực phải ở 2 bệnh
nhân thoát vị hoành bên phải. 2 bệnh nhân thoát vị cơ hoành bên trái có lách thoát vị
lên lồng ngực trái nằm phía sau bên của tim (hai trờng hợp này chỉ thấy hình ảnh
đám mờ trên lồng ngực cạnh tim bên trái ở phim X- quang lồng ngực qui ớc).
Xét nghiệm các chất khí trong máu
Bảng 3.17. Xét nghiệm các chất khí trong máu khi vào viện và tuổi
Khí máu khi vào
viện
Trên
7,25
pH
Dới
7,25
Trên 60
PaCO2
Dới
(mmHg)
60

Trên 50
PaO2
Dới
(mmHg)
50

Tuổi vào viện
Ngoài sơ
Sơ sinh
sinh
18 (56,3)

15 (83,3)

14 (43,7)

3 (16,7)

14 (43,7)

4 (22,2)

18 (56,3)

14 (77,8)

8 (25)

8 (44,4)

24 (75)

10 (55,6)

p

<
0,05
>
0,05
>
0,05

Qua kết quả bảng 3.17 thấy 50 bệnh nhân đợc làm xét nghiệm các chất trong khí máu
khi vào viện. Tỷ lệ pH dới 7,25 ở bệnh nhân sơ sinh cao hơn bệnh nhân ngoài sơ sinh
(43,7% so với 16,7%) với p < 0,05.
3.2. Điều trị
3.2.1. Hồi sức trớc mổ
48 bệnh nhân không phải hô hấp hỗ trợ trớc mổ.
19 bệnh nhân thở oxy trớc mổ
22 bệnh nhân phải thở máy trớc mổ, trong đó 19 bệnh nhân sơ sinh (86,4%), 3
bệnh nhân ngoài sơ sinh (13,6%).
Bảng 3.20. Chế độ thở máy trớc mổ cho 22 bệnh nhân.
Chế độ thở máy trớc
mổ
AC
AC-HFOV

Số lợng

Tỷ lệ %

14
2

63,6
9,1


13

SIMV-AC
AC-SIMV
HFOV
HFOV-AC
SIMV-HFOV
Tổng

2
1
1
1
1
22

9,1
4,5
4,5
4,5
4,5

100,0

Kết quả bảng 3.20 thấy thời gian trung bình thở máy trớc mổ của 22 bệnh nhân
là 64 55,2 giờ. Thở máy tần số cao áp lực thấp (HFOV) cho 5 bệnh nhân (22,7%).
Thời gian trung bình từ khi vào viện đến khi phẫu: bệnh nhân không phải hồi sức hô hấp là:
148,3173,1 giờ. Bệnh nhân thở máy trớc mổ: 72 53,3 giờ. Bệnh nhân thở oxy trớc mổ:
116,7 134,3 giờ.
7 bệnh nhân phải dùng natri bicacbonat (6 bệnh nhân sơ sinh, 1 bệnh nhân ngoài
tuổi sơ sinh, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05).
Huyết áp tối đa của bệnh nhân trớc mổ:
- Sơ sinh: 75,87 1,67 mmHg.
- Ngoài sơ sinh: 94,6 1,66 mmHg.
3.2.2. Điều trị phẫu thuật
Chỉ định điều trị phẫu thuật: mổ cấp cứu trì hoãn 50 bệnh nhân (39 trẻ sơ sinh, 11
trẻ ngoài tuổi sơ sinh). Mổ phiên 39 bệnh nhân ngoài tuổi sơ sinh.
89 trờng hợp đặt 3 trocar để phẫu thuật, có 2 bệnh nhân dùng đến 4 trocar
(2,2%).
Bảng 3.21. Liên quan giữa phơng pháp mổ và vị trí bên thoát vị.
Phơng pháp
mổ
Nội soi hoàn
toàn
Chuyển mổ
mở

Vị trí thoát vị cơ
hoành
phải

trái

16 (88,9)

63
(88,7)

2 (11,1) 8 (11,3)

Cộng
79
(88,8)

p

> 0,05

10
(11,2)

Qua bảng 3. 21 cho thấy phẫu thuật nội soi lồng ngực hoàn toàn cho 79 bệnh nhân
(88,8%), 10 bệnh nhân phải chuyển mổ mở (11,2%). Chuyển mổ mở ở 6 bệnh nhân sơ
sinh (15,4%) và 4 bệnh nhân ngoài sơ sinh (8%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
(p > 0,05).
Bảng 3.23. Lý do chuyển mổ mở.
Lí do chuyển mổ mở

Số lợng


14

Khó đẩy tạng thoát vị
3
Bão hoà oxy giảm
2
Tạng thoát vị dính
2
Phổi biệt lập
1
Lỗ thoát vị không có bờ sau
1
Rách thanh mạc đại tràng
1
Tổng
10
Mức độ phổi giảm sinh
Giảm sinh 1/3 khoang lồng ngực có 47 bệnh nhân (52,8%).
Giảm sinh khoang lồng ngực 2/3 có 42 bệnh nhân (47,2%).
Hai bệnh nhân phổi không bị giảm sinh.
Các tạng thoát vị
Trong nghiên cứu này cho thấy thoát vị bên trái có 4 bệnh nhân có một tạng
thoát vị (2 bệnh nhân chỉ có ruột non, 1 bệnh nhân: lách, 1 bệnh nhân: mạc nối lớn).
67 bệnh nhân thoát vị cơ hoành sau bên trái có từ hai tạng thoát vị (31 bệnh nhân có
ruột non, đại tràng; 17 bệnh nhân có ruột non, đại tràng, lách). 66 trờng hợp (74,2%)
có ruột non thoát vị lên ngực, 62 trờng hợp (69,7%) có đại tràng thoát vị lên lồng
ngực. Thoát vị sau bên phải chỉ có một trờng hợp ruột lên ngực.
Bảng 3.27. Thời gian cuộc phẫu thuật.

Phơng
pháp mổ

Thời gian cuộc mổ trung bình
(phút)
Trung
bình

Ngắn
nhất

Dài nhất

Nội soi
hoàn toàn
(n = 79)

66,0
27,5

15

180

Chuyển
mổ mở (n
= 10)

99,5
33,3

65

180

Cộng

69,7
29,9

15

180

p

<
0,05

Kết quả bảng 3.27 cho thấy thời gian phẫu thuật nội soi hoàn toàn 66 27,5
phút. Thời gian chuyển mổ mở trung bình là 99,5 33,3 phút. Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê p < 0,05.
Bảng 3.28. Phơng pháp xử trí lỗ thoát vị.
Phơng pháp xử trí lỗ thoát

Số lợng

Tỷ lệ %


15

vị
Khâu gấp màng bọc, khâu lỗ
thoát vị
Khâu kín lỗ thoát vị đơn
thuần
Cắt màng bọc, khâu kín lỗ
thoát vị
Khâu kín lỗ thoát vị bằng
miếng vá
Tổng

49
36
3
1
89

55,1
40,4
3,4
1,1
100

Kết quả bảng 3.28 cho thấy khâu kín lỗ thoát vị chiếm 40,4%.
Trong nghiên cứu này khâu lỗ thoát vị với cơ thành ngực 18 trờng hợp (20,2%).
3.2.3. Điều trị sau mổ
Thở máy sau mổ cho 56 bệnh nhân, trong đó 48 bệnh nhân đợc mổ nội soi hoàn
toàn.
Bảng 3.30. Liên quan thở máy sau mổ và tuổi.
Sơ sinh

Thở máy thờng
(n=42)
Thở HFOV (n= 6)
Cộng

24 (57,1)

Ngoài sơ
sinh
18 (42,9)

p

< 0,05
6 (100)
30 (62,5)

0
18 (37,5)

Qua kết quả bảng 3.30 cho thấy thở máy sau mổ cho 48 bệnh nhân mổ nội soi
hoàn toàn. HFOV đợc sử dụng cho 6 bệnh nhân sơ sinh (100%). Tỷ lệ bệnh nhân
bệnh nhân sơ sinh thở máy sau phẫu thuật cao bệnh nhân ngoài sơ sinh (62,5% so với
37,5%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Thời gian trung bình thở máy sau mổ của phẫu thuật nội soi là 58 55,3 giờ. Thời gian
trung bình thở máy sau mổ của chuyển mổ mở là 208,6 164,7 giờ. Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p < 0,05.
Thời gian trung bình điều trị sau phẫu thuật nội soi là 11,2 ngày, phẫu thuật nội
soi chuyển mổ mở là 18,3 ngày.
Bảng 3.35. Liên quan giữa thời gian trung bình điều trị sau phẫu thuật và

phơng pháp mổ (cho 83 bệnh nhân còn sống).

Phơng pháp
mổ

Thời gian hậu phẫu trung
bình (ngày)
Trung
Ngắn Dài nhất
bình
nhất

p


16

Nội soi hoàn
toàn (n = 73)
Mổ mở (n =
10)

11,8
12,8
18,8
11

2
8

81
39

<
0,05

Kết quả sau phẫu thuật
Diễn biến sau mổ: không có bệnh nhân nào tử vong trong mổ. Sau mổ có 83 bệnh
nhân sống (93,3%), 6 bệnh nhân tử vong (6,7%). Tỷ lệ tử vong tính riêng cho mổ nội soi
là 6/79 (7,6%), tỷ lệ bệnh nhân sống là 92,4%. Không có bệnh nhân chuyển mổ mở tử
vong.
Bảng 3.39. Đặc điểm của bệnh nhân tử vong.
pH
Tuổi
Bên
St vào
thoát Trớc Sau
t viện
vị
mổ mổ

Cân
nặng
(g)

1 1 ngày Trái

7,3

2 1 ngày Trái

7,13 7,19 2800

3 11 giờ Trái

7,04 7,03 3000

4 3 giờ Trái

6,86 7,36 3500

5 1 ngày Trái

7,41

7,4 2700

6

6,9

7,4 3000

27 Phải
ngày

7,24 2300

Thở
máy

Lý do tử
sau
vong
mổ
(giờ)
Tăng
áp 147
phổi
Tăng
áp 10
phổi
Tăng
áp 206
phổi
Nhiễm trùng 91
máu
Nhiễm trùng 96
máu
Nhiễm trùng 29
máu

Qua kết quả bảng 3.39 cho thấy bệnh nhân tử vong đều trong nhóm tuổi sơ sinh.
Trong đó có 5 bệnh nhân thoát vị bên trái tử vong, 1 bệnh nhân thoát vị bên phải, sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
Biến chứng xảy ra trong thời gian hậu phẫu:
Trong nghiên cứu này có 6 bệnh nhân (6,7%) nhiễm trùng máu sau mổ, cấy máu thấy k.
pneumoniae, trong đó có 3 bệnh nhân tử vong. Tăng áp lực động mạch phổi 3 bệnh nhân
(3,3%). Một bệnh nhân tái phát sau mổ 39 ngày khi đang nằm điều trị tại bệnh viện (1,1%).
Theo dõi sau khi ra viện
Chúng tôi theo dõi đợc 72 bệnh nhân sau khi ra viện (79,8%). 70 bệnh nhân sống

(97,2%), 2 bệnh nhân tử vong (1 bệnh nhân tử vong sau khi ra viện sau mổ 4 tháng do
viêm phổi; 1 bệnh nhân tử vong sau mổ lần hai 19 ngày do viêm phổi).


17

Theo dõi thời gian ngắn nhất là 1 tháng, dài nhất là 78 tháng, thời gian trung bình
khám lại 33,1 24,9 tháng.
4 trờng hợp tái phát sau mổ (5%). 4 bệnh nhân này khi mổ lại vẫn còn đờng
khâu lỗ thoát vị của lần mổ đầu, thoát vị xảy ra do rách phần cơ hoành bám vào thành
ngực cạnh đờng khâu trớc. Thời gian tái phát sau mổ trung bình 4,5 tháng 3,5
tháng.
Đánh giá kết quả sau khi ra viện:
- Kết quả tốt: 67 bệnh nhân (94,4%).
- Kết quả xấu: 4 bệnh nhân (5,9%).
(Bỏ ra 1 trờng hợp tử vong sau mổ 4 tháng do viêm phổi).
Chơng 4: Bn luận
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thoát vị cơ hoành bẩm sinh
qua lỗ sau bên ở trẻ em.
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng
4.1.1.1. Đặc điểm về giới và tuổi
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 89 bệnh nhân TVCHBS, 61 trẻ trai và 28 bé gái. Tỉ
lệ nam/ nữ là 2,2 : 1, u thế nổi trội thuộc về nam, điều này phù hợp với nghiên cứu
của các tác giả khác. Các tác giả trên thế giới cũng thấy đợc điểm khác biệt về giới
song cha có lí giải về vấn đề này. Điểm khác biệt giữa nam và nữ cha có nguyên
nhân rõ ràng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 39 bệnh nhân sơ sinh (43,8%), 50 bệnh nhân
ngoài tuổi sơ sinh (56,2%). 25 bệnh nhân sơ sinh (28,1%) biểu hiện triệu chứng dới
72 giờ tuổi. Tuổi của TVCHBS khi đến viện phân tán không tập trung, có thể gặp ở
các lứa tuổi từ sơ sinh đến trẻ lớn. Kết quả này cho thấy có điểm khác biệt với các tác

giả của nớc ngoài. ở các nớc châu Âu, Mỹ chẩn đoán trớc sinh chiếm tỷ lệ 30%, ở
nớc Anh trẻ TVCHBS có tuổi trung bình từ 24 - 36 giờ.
4.1.1.2. Các biểu hiện lâm sàng
Cân nặng trung bình khi đến viện của bệnh nhân sơ sinh trên 2500 gam. Việc
chọn lựa bệnh nhân có cân nặng trên 2500 gam phù hợp với nghiên cứu của các tác
giả nớc ngoài nh Arca, Yang.
42 bệnh nhân đến viện với triệu chứng khó thở (47,2%), suy hô hấp 15 bệnh nhân
chiếm 16,8%. Đa số bệnh nhân đến viện vì lí do biểu hiện triệu chứng của đờng hô
hấp nhiều hơn triệu chứng đờng tiêu hoá, điều này phù hợp với nghiên cứu của các
tác giả trên thế giới nh Stolar.
Y tế tuyến trớc chẩn đoán đợc thoát vị hoành phải là 27%, cho thấy tỷ lệ chẩn
đoán đúng thấp (bảng 3.7). Triệu chứng khó thở xuất hiện 56 bệnh nhân (62,9%).
Triệu chứng khó thở gặp nhiều nhất ở lứa tuổi sơ sinh với 94,9%, bệnh nhân ngoài sơ
sinh có tỷ lệ thấp hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tim bị lệch sang
bên đối diện chiếm tỷ lệ 79,8%. Đây là một dấu hiệu quan trọng để giúp chẩn đoán
bệnh. Triệu chứng tím tái gặp ở tuổi sơ sinh cao hơn bệnh nhân ngoài sơ sinh (76,9%
so với 14%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Rì rào phế nang giảm
là dấu hiệu lâm sàng có giá trị để giúp chẩn đoán xác định trên lâm sàng. Rì rào phế
nang giảm ở thoát vị sau bên phải và sau bên trái chiếm tỷ lệ cao (98,6% và 94,4%).


18

100% bệnh nhân sơ sinh đều có rì rào phế nang giảm ở phổi bên thoát vị, chiếm tỷ lệ
cao hơn bệnh nhân ngoài sơ sinh (96%). Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê với p > 0,05. Dấu hiệu bụng lõm là một trong những dấu hiệu mang tính
chất gợi ý chẩn đoán. Qua nghiên cứu này nhận thấy tỷ lệ bụng lõm ở thoát vị bên trái
cao hơn có ý nghĩa thống kê so với thoát vị bên phải với p < 0,05. Trong nghiên cứu
này có 6 trẻ sơ sinh thoát vị sau bên phải, biểu hiện triệu chứng trong 24 giờ đầu có
hai bệnh nhân (9 giờ tuổi và 24 giờ). Các bệnh nhân khác biểu hiện triệu chứng muộn

hơn, điều này phù hợp với nghiên cứu của Midrio cho rằng các bệnh nhân thoát vị sau
bên phải thờng biểu hiện triệu chứng muộn và không đặc hiệu.
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
X- quang lồng ngực qui ớc
66 bệnh nhân (74,2%) trên phim X- quang lồng ngực thẳng, nghiêng có hình ảnh
bóng các quai ruột trên lồng ngực. Thoát vị bên trái ruột thoát vị lên lồng ngực cho
thấy hình đám mờ, hình tròn, đa giác, đồng thời thấy rõ viền các quai ruột trên ngực
trái, mất hình ảnh phế trờng điển hình, phế trờng bị thu hẹp. 91,5% có hình ảnh
bóng quai ruột trên ngực trái trong khi thoát vị bên phải chỉ có 5,6%, sự khác biệt này
có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
18 bệnh nhân (100%) thoát vị cơ hoành bên phải có hình ảnh đám mờ vùng đáy
phổi phải. Kết quả này cho thấy tạng thoát vị bên phải chủ yếu là gan, ruột thoát vị
lên khoang lồng ngực phải rất ít, chỉ 1 trờng hợp.
Chụp lu lu thông ruột
24 trờng hợp TVCHBS sau bên trái (96%) đợc chụp lu thông ruột có hình ảnh
thuốc cản quang trong các quai ruột trên ngực trái. Dấu hiệu này giúp chẩn đoán và
phân biệt với bệnh lí khác nh nang phổi. Nh vậy chụp lu thông ruột cho những
trờng hợp trên phim X- quang lồng ngực qui ớc cha xác định chắc chắn thoát vị
hoành sau bên trái.
Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực cho 2 bệnh nhân thoát vị sau bên trái, xác định tạng
thoát vị là lách nằm sau bên tim. Chụp cắt lớp vi tính cho 2 bệnh nhân thoát vị sau bên
phải, thấy hình ảnh nhu mô gan trên ngực phải. Nh vậy chụp cắt lớp vi tính giúp
chẩn đoán những trờng hợp thoát vị cơ hoành bẩm sinh khó xác định.
Khí máu trớc mổ
Xét nghiệm các chất khí trong máu khi vào viện cho 50 bệnh nhân (bảng 3.17).
Tỷ lệ bệnh nhân sơ sinh có pH máu < 7,25 cao hơn bệnh nhân ngoài tuổi sơ sinh (p <
0,05).
4.2. Điều trị thoát vị cơ hoành bẩm sinh
4.2.1. Điều trị trớc mổ
Trong nghiên cứu này có 19 bệnh nhân thở oxy qua mũi khi vào có khó thở, bão

hoà oxy dới 90%. Bệnh nhân sơ sinh có tỷ lệ thở oxy cao hơn bệnh nhân ngoài sơ
sinh (13 bệnh nhân sơ sinh, 6 bệnh nhân ngoài sơ sinh). 22 bệnh nhân phải thở máy.
Tỷ lệ bệnh nhân sơ sinh phải thở máy trớc mổ cao hơn bệnh nhân ngoài tuổi sơ sinh
(86,4% so với 13,6%). Thời gian thở máy trung bình trớc mổ là 64 giờ. Mục đích
của việc thở máy trớc mổ để đảm bảo thông khí, đa khí máu của bệnh nhân về mức
bình thờng hoặc ở mức chấp nhận đợc (50/55 bệnh nhân đợc làm khí máu trớc
mổ có pH máu > 7,25). 46 bệnh nhân khi vào viện tự thở, môi hồng, không cần hô


19

hấp hỗ trợ. Nh vậy bệnh nhân trong tuổi sơ sinh có rối loạn thông khí nhiều hơn
bệnh nhân ngoài tuổi sơ sinh.
7 bệnh nhân phải dùng natri bicacbonat trớc mổ để điều chỉnh tình trạng toan máu.
Trong đó 6 bệnh nhân sơ sinh và 1 bệnh nhân ngoài lứa tuổi sơ sinh, sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê với p < 0,05.
4.2.2. Chỉ định phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 89 bệnh nhân vào viện đợc chuẩn bị mổ phải có
huyết động ổn định trớc mổ, huyết áp động mạch đều trong giới hạn bình thờng.
Các chất khí trong máu trớc mổ trong giới hạn chấp nhận (pH máu > 7,25 - bảng
3.19). Thời điểm phẫu thuật trung bình là: 121,9 giờ dài hơn so với nghiên cứu của
Boloker là 98 38 giờ. Nhiều tác giả nớc ngoài chỉ định phẫu thuật nội soi lồng
ngực điều trị bệnh TVCHBS khi đã lựa chọn bệnh nhân. Becmeur đã chỉ định cho trẻ
ngoài tuổi sơ sinh. Arca đã khuyến cáo không nên phẫu thuật nội soi lồng ngực cho
trẻ sơ sinh TVCHBS vì có cơn tăng PaCO2 trong khi mổ. Tuy nhiên, Schaarschmidl và
Yang chỉ định cho trẻ sơ sinh TVCHBS đã đợc lựa chọn về cân nặng trung bình
3000 gam, không có tăng áp động mạch phổi trớc mổ. Quan điểm mổ muộn phù hợp
với nhiều tác giả trên thế giới.
Chuyển mổ mở: 10 trờng hợp (11,2%). Bệnh nhân sơ sinh có tỷ lệ chuyển mổ mở
cao hơn bệnh nhân ngoài tuổi sơ sinh (p > 0,05). Nguyên nhân liên quan đến nhiều

yếu tố đợc phân tích cụ thể từng trờng hợp. Tỷ lệ chuyển mổ mở của chúng tôi thấp
hơn các tác giả nớc ngoài. Arca chuyển mổ mở 3/6 trờng hợp (50%) vì gây thơng
tổn lách, thủng đại tràng và tăng PaCO2 trong khi mổ.
4.2.3. Những vấn đề cần chú ý trong phẫu thuật nội soi lồng ngực
T thế mổ của bệnh nhân
Bệnh nhân đợc đặt nằm nghiêng gần 900. Không dùng độn vì ở bệnh nhân
TVCHBS thông khí gần nh một phổi nên nếu dùng độn sẽ làm chèn ép phổi bên
không thoát vị. Bộc lộ rộng rãi vùng ngực phía trớc đến mũi ức, phía sau đến cột sống,
phần bụng cũng đợc bộc lộ một cách rộng rãi để dự phòng trong trờng hợp chuyển
sang mổ mở thuận lợi. T thế bệnh nhân đầu cao tối đa tạo điều kiện cho việc đẩy các
tạng thoát vị xuống ổ bụng thuận lợi hơn.
Vị trí đặt trocar và bơm hơi
Vị trí đặt trocar giúp phẫu thuật viên thuận lợi khi quan sát và đẩy tạng thoát vị và
khâu lỗ thoát vị. Chúng tôi đặt ống soi ở khoang liên sờn 3 đờng nách giữa, cho
phẫu trờng rộng hơn, Arca đặt ống soi tại khoang liên sờn 5 đờng nách giữa, đã
gặp khó khăn trong quá trình đẩy tạng thoát vị, đặc biệt là lách. Chúng tôi tiến hành
bơm hơi khoang màng phổi với áp lực 2- 4 mmHg, thấp hơn nhiều so với các tác giả
nớc ngoài. Arca bơm hơi áp lực 6 mmHg. Becmeur bơm hơi áp lực 8 mmHg.
Đẩy tạng thoát vị là một thì khó khăn nhất. Thứ tự đẩy các tạng và hớng đẩy
các tạng cũng là một chiến thuật cần đợc lu ý vì giúp đẩy các tạng xuống dễ dàng
v giảm thời gian phẫu thuật. Chúng tôi tiến hành đẩy ruột non xuống trớc, sau cùng
là lách.
Kỹ thuật khâu lỗ thoát vị cơ hoành: chúng tôi bắt đầu khâu mũi đầu tiên ở giữa
lỗ thoát vị, sau đó khâu dần về hai phía. Các nút buộc ngoài lồng ngực, đợc tiến hành
thuận tiện và chắc chắn, rồi dùng que đẩy vào trong lồng ngực. Khâu mũi rời, bằng


20

chỉ ethibond 3.0 không tiêu. Cách khâu này cho phép đờng khâu kín và chắc chắn.

Trong nghiên cứu này có 18 trờng hợp khâu lỗ thoát vị với cơ thành ngực. Mũi khâu
này cho phép khép đợc góc của lỗ thoát vị sát thành ngực và tránh không bị rách bờ
lỗ thoát vị. Kỹ thuật này cha đợc đề cập đến trong y văn trong nớc và ngoài nớc.
Thời gian phẫu thuật của chúng tôi ngắn hơn rất nhiều so với các tác giả nớc ngoài.
Thời gian trung bình phẫu thuật nội soi lồng ngực là 66 phút (bảng 3.27). Arca có thời
gian phẫu thuật kéo dài hơn (165 phút), Yang là 152 phút.
4.2.4. Điều trị sau mổ
Trong nghiên cứu này có 56 bệnh nhân phải thở máy sau mổ, trong đó có 35 bệnh
nhân sơ sinh. Thời gian thở máy trung bình là 4 ngày. Nh vậy, mặc dù phẫu thuật đã
đa các tạng xuống ổ bụng, giải phóng chèn ép phổi, nhng phổi giảm sinh do bị chèn
ép từ trong thời kỳ bào thai nên ít có khả năng tăng kích thớc bình thờng để hô hấp
ngay sau mổ. Các trờng hợp phổi giảm sinh vừa, kích thớc phổi sẽ tăng trởng dần
dần trong tuần đầu sau mổ. Nhng khi phổi bị giảm sinh nặng rất ít có khả năng tăng
trởng bình thờng, vì vậy không có khả năng thích ứng để duy trì khả năng sống.
Trong những trờng hợp này bệnh nhân rất ít có khả năng cứu sống.
Kết quả bảng 3.32 cho thấy nhóm tuổi sơ sinh thở máy sau mổ nhiều hơn nhóm
tuổi ngoài sơ sinh (p < 0,05). Bệnh nhân ngoài tuổi sơ sinh có phổi đã thích nghi và
phát triển hơn ở trẻ sơ sinh, nên khả năng tự thở sau phẫu thuật không cần thở máy.
Thời gian điều trị sau mổ của phẫu thuật nội soi ngắn hơn chuyển mổ mở (p < 0,05).
4.2.5. Khả năng áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực
- Tỷ lệ phẫu thuật thành công cao với 79 bệnh nhân (88,8%).
- Tính an toàn cao: không có bệnh nhân nào tử vong trong phẫu thuật.
- Không có bệnh nhân nào tử vong do phẫu thuật.
- Tuổi mổ: chúng tôi áp dụng phẫu thuật thành công cho bệnh nhân sơ sinh và ngoài sơ
sinh. Bệnh nhân sơ sinh ít tuổi nhất là 1 ngày tuổi.
- Phẫu thuật đợc tiến hành cho thoát vị bên phải và thoát vị bên trái .
- Cân nặng: trong 89 bệnh nhân, cân nặng thấp nhất là 2120 gam đợc phẫu thuật
thành công.
4.2.6. Kết quả
4.2.6.1. Kết quả sau mổ

Tỷ lệ tử vong của chúng tôi là 6,7%, tính riêng cho phẫu thuật nội soi là 6/79
(7,6%) thấp hơn các tác giả nớc ngoài. Dubois (2000) báo cáo tỷ lệ tử vong là
44%, Crankson (2006) báo cáo là 33%. Năm 2001, chúng tôi thống kê tỷ lệ tử
vong sau mổ mở điều trị thoát vị cơ hoành bẩm sinh là 28,2%. Nh vậy, tỷ lệ tử
vong của phẫu thuật nội soi lồng ngực thấp hơn, có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so
với mổ mở. Trong 6 bệnh nhân tử vong, có 4 bệnh nhân phải thở máy trớc mổ, trong
đó 2 bệnh nhân đã phải đặt nội khí quản khi chuyển đến Bệnh viện Nhi Trung ơng.
Nh vậy 4 bệnh nhân này có toàn trạng nặng ngay từ khi đến viện. Trong số bệnh
nhân tử vong có ba bệnh nhân tử vong do tăng áp động mạch phổi mặc dù đã đợc
điều trị nhng không kết quả. Trong đó có 1 bệnh nhân tử vong do hẹp eo động mạch
chủ. Trờng hợp này không phát hiện đợc trớc mổ. Trong nghiên cứu này có 3
(3,3%) bệnh nhân tử vong sau mổ do nhiễm trùng máu. Những trờng hợp này có thể


21

tránh đợc nếu các biện pháp chống nhiễm trùng chéo trong bệnh viện đợc thực hiện
tốt hơn.
Biến chứng sau phẫu thuật
Nhiễm trùng máu sau mổ 6 bệnh nhân (6,7%), trong đó 3 bệnh nhân tử vong
(3,4%). Tỷ lệ này thấp hơn Rozmiarek. Tỷ lệ các biến chứng của chúng tôi thấp hơn
báo cáo của Skari.
4.2.6.2. Kết quả sau khi ra viện
Tỉ lệ thoát vị tái phát 5%, thấp hơn Yang (14,3%) và Arca (16,7%). Một bệnh
nhân tử vong sau mổ hơn 100 ngày. Nguyên nhân tử vong do viêm phổi. Một bệnh
nhân tử vong sau mổ 55 ngày, bệnh nhân này đợc phẫu thuật nội soi lồng ngực khi
cháu 2 ngày tuổi, ra viện khi 20 ngày tuổi. Bệnh nhân đợc mổ lần hai. Tình trạng trẻ
không tốt lên sau mổ lần hai, gia đình xin cho cháu về nhà.
Kiểm tra sau mổ đợc 72 bệnh nhân, với thời gian trung bình là 33,1 tháng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả lâu dài tốt là 69 bệnh nhân, trẻ có chiều cao,

cân nặng đạt chuẩn, khoẻ mạnh, không có biểu hiện khó thở. Khám lâm sàng các
bệnh nhân này hoàn toàn bình thờng. Kết quả nghiên cứu lâu dài cho thấy các bệnh
nhân sau phẫu thuật nội soi điều trị TVCHBS có khả năng hồi phục tốt các thơng tổn
về giải phẫu.


22

Kết luận
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng ở sơ sinh: khó thở (94,9%), tím tái (76,9%), rì rào phế nang
giảm (100%), suy hô hấp 66,7% bụng lõm (69,2%).
Biểu hiện của trẻ ngoài sơ sinh: khó thở (38%), tím tái (14%), rì rào phế nang
giảm (96%), suy hô hấp 8%, bụng lõm (18%).
Chụp X- quang lồng ngực là phơng pháp giúp chẩn đoán bệnh TVCHBS: hình
ảnh bóng quai ruột trên ngực (69,7%), trung thất bị lệch sang bên đối diện (64%).
Chụp lu thông ruột: hình ảnh dạ dày trên ngực trái (28,2%), ruột trên ngực trái
(26,9%), ruột trên ngực phải (3,1%).
Tỷ lệ pH máu khi vào viện < 7,25 ở bệnh nhân sơ sinh cao hơn bệnh nhân ngoài
sơ sinh (43,7% so với 16,7%).
2. Kết quả điều trị phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị TVCHBS cho bệnh nhân sơ sinh
(nhỏ nhất là 1 ngày tuổi) và ngoài sơ sinh.
Khả năng ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị TVCHBS qua lỗ sau bên có
tính khả thi cao vì tỷ lệ thành công cao 88,8%, tỷ lệ chuyển mổ mở thấp 11,2%. Phẫu
thuật nội soi lồng ngực điều trị TVCHBS qua lỗ sau bên ở trẻ em là một phẫu thuật an
toàn, không có bệnh nhân tử vong trong khi mổ.
Kỹ thuật đặt 3 trocar và bơm hơi vào khoang màng phổi từ 2- 4 mmHg cho phép
phẫu thuật thuận lơi.
Tỷ lệ bệnh nhân sống sau mổ nội soi hoàn toàn cao 92,4%, tỷ lệ tử vong sau mổ

thấp 7,6%.
Kết quả khám bệnh nhân sau khi ra viện: tỷ lệ bệnh nhân sống sau khi ra viên
cao (97,2%), tỷ lệ thoát vị tái phát sau mổ thấp 5%.
Kiến nghị
1.

Mở các lớp tập huấn cho bác sỹ sản khoa và nữ hộ sinh về triệu chứng v xử trí
ban đầu TVCHBS.
2.
Phổ biến phẫu thuật nội soi lồng ngực cho các trung tâm có trang bị phẫu thuật
nội soi và có hồi sức tốt.