Phác đồ điều trị choàng nhiễm trùng

BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHOÁNG NHIỄM TRÙNG
1. Chẩn đoán:
Nhiễm trùng huyết = SIRS + biểu hiện giảm tưới máu mô
SIRS ( Systemic Imflammatory Response Syndrome): khi có ít nhất 2 trong các triệu
chứng sau
Nhiệt độ > 38ºC hoặc < 36ºC
Nhịp tim > 90 l/p
Nhịp thở > 20 l/p hoặc PaO₂ < 32mmHg
Bạch cầu > 12 000 hoặc < 4 000 hoặc > 10% BC non
Biểu hiện giảm tưới máu mô:
Rối loạn tri giác: ngủ gà, kích thích, lơ mơ
Hypoxemia: PaO₂ < 72 mmHg (với khí trời)
Tăng lactate máu
Nước tiểu < 30ml hoặc < 0.5 ml/p trong vòng ít nhất 1 giờ
Da lạnh, ẩm
Choáng nhiễm trùng = nhiễm trùng huyết + Rối loạn huyết động với huyết áp tâm thu
< 90 mmHg không đáp ứng với bù dịch
 Chẩn đoán phân biệt:
− Các loại choáng khác
− Nhiễm ceton acid
− Cơn bão giáp
− Hội chứng ác tính do thuốc hướng tâm thần
* Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng huyết & choáng nhiễm trùng nên được đưa vào
khoa Hồi sức càng sớm càng tốt
2. Điều trị:
Việc điều trị phải được tiến hành càng sớm càng tốt ngay sau phát hiện dấu giảm tưới
máu mô
Mục tiêu điều trị chung:
Duy trì HATB ≥ 65 mmHg

Duy trì tưới máu mô & ngăn suy chức năng đa cơ quan
Kiểm soát nhiễm trùng

41


BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

Mục tiêu điều trị trong 6g đầu:
CVP = 8 – 12 mmHg
HATB ≥ 65 mmHg
Nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ
SaO2 máu TMTT ≥ 70% hoặc SaO2 máu TM trộn ≥ 65%
2.1Trong giờ đầu: sau khi bn được chẩn đoán nhiễm trùng huyết hoặc choáng nhiễm trùng, cần
làm đồng thời những việc sau:
a) Thiết lập 2 đường truyền ngoại biên lớn
b) XN tổng quát: có thể nhắc lại sau 4 -8g
• Công thức máu.
• Chức năng gan, thận: ure, creatinin, bilirulin, men gan, albumin/máu
• Chức năng đông máu: TQ, TCK
• Lactate máu. Khí máu, ion đồ
• Tổng phân tích nước tiểu
c) XN vi sinh:
− Cấy máu: thực hiện trước khi dùng kháng sinh
• Nên lấy 2-4 mẫu máu ở các vị trí khác nhau
• Thể tích mỗi mẫu máu ≥ 10 ml
• Xem xét lấy mẫu máu qua catheter tĩnh mạch trung tâm nếu catheter đã xác
lập ≥ 48 giờ
− Cấy nước tiểu & dịch cơ thể tùy tình huống lâm sàng
d) Các XN chuyên biệt khác nhằm:

• Xác định ổ nhiễm trùng
• Chẩn đoán phân biệt
e) Đặt thông tiểu lưu:
f) Kháng sinh:
Nguyên tắc:
a. Dùng kháng sinh phổ rộng, phủ được các tác nhân nghi ngờ
b. Ngay trong giờ đầu
c. Dùng đường truyền tĩnh mạch
d. Đảm bảo liều ban đầu đủ
e. Nồng độ cao tại mô nghi ngờ nhiễm trùng
f. Liều kháng sinh:
Imepenem:
500mg/6g hoặc 1g/8g
Meropenem:
1 – 2g/8g
Amikacin:
20mg/kg/ngày
Vancomycin:
15mg/kg/12g
Linezolide:
600mg/12g
Levoflocacin:
750mg/ngày
g) Bù dịch:
42


BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

• Dùng dung dịch tinh thể đẳng trương: 20ml/kg (500 – 1000ml) trong 30’ –

1h
hoặc dùng dung dịch keo: 500ml trong 30’.
• Lặp lại lần 2 – 3 nếu không nâng được HA hoặc lượng nước tiểu không tăng và
không có bằng chứng quá tải dịch.
2.2Trong 5 giờ tiếp theo:
a) Đặt CVC
b) Ổn định HA:
• Tiếp tục bù dịch: như trên
• Vận mạch: bắt đầu sử dụng vận mạch khi:
- bù dịch không cải thiện được HA và tưới máu mô
- hoặc sử dụng tạm thời để nâng HA nếu hạ áp đe dọa tính mạng cho đến khi bù đủ
dịch phục hồi tưới máu mô.
o Norepinephrin là lựa chọn đầu tiên
Liều khởi đầu: 0.05 – 0.5μg/kg/phút
o Dopamin
Liều khởi đầu:5 – 20 μg/kg/phút
o Epinephrin: khi bệnh nhân không đáp ứng với Norepinphrin và Dopamin
Liều khởi đầu: 0.05 – 2 μg/kg/phút
 Chú ý: không dùng Dopamin liều thấp nhằm mục đích bảo vệ thận.
c) Loại bỏ ổ nhiễm trùng: rất quan trọng
• Dẫn lưu ổ abces hoặc cắt lọc mô hoại tử.
• Thực hiện càng sớm càng tốt khi tình trạng bệnh nhân cho phép với phương
pháp nhẹ nhàng nhất có hiệu quả.
• Lấy các catheter nghi ngờ là nguồn nhiễm.
Theo dõi: ECG, HA, nhiệt độ, SpO₂, nhịp thở, mạch, tri giác, kích thước và phản xạ đồng tử,
nước tiểu mỗi giờ.
Thử XN lần 2 (giờ thứ 4-5): chức năng gan, thận, đông máu, khí máu ion đồ
*** Việc bù dịch trong những giờ kế tiếp sẽ theo sơ đồ sau
HATT < 90mmHg
HATB < 60 mmHg

Lactate /máu ≥ 4
Bolus dịch 20ml/kg ( NaCl 0.9% hoặc LR)
HATT ≥ 90mmHg
HATB ≥ 60 mmHg
CVP ≥ 8 mmHg
≥70%
ScvO₂ ≥70%

HATT < 90mmHg
HATB < 60 mmHg
≥8mmHg
CVP
< 8mmHg

≥60mmHg
HATB

ScvO₂

< 60mmHg

< 70%

Lặp lại bolus dịch
Vận mạch
20ml/kg
( NaCl 0.9% hoặc LR)

Hồng cầu lắng
Dobutamin (2.5 – 10 μg/kg/phút)

43


BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

Các điều trị khác:
1- Đảm bảo đường thở và thông khí:
− Đảm bảo SpO₂ ≥ 94%
− Xem xét việc đặt nội khí quản và thông khí hỗ trợ nếu bệnh nhân rối loạn tri giác hoặc có
biểu hiện suy hô hấp
3-Truyền máu:
− Truyền HCL khi Hb < 7g/l → mục tiêu: Hb= 9g/l
− Không truyền Erythropoietin
− Thường hợp rối loạn đông máu : truyền HTTĐL khi chảy máu hoặc cần làm thủ thuật
xâm lấn ( nâng TQ> 60% hoặc TCK < 45s)
4-Truyền tiểu cầu khi
− < 5 000/mm3 dù không có dấu hiệu chảy máu
− 5 000 – 30 000/mm3 và có dấu hiệu chảy máu
− 50 000/mm3 khi cần làm phẫu thuật hoặc các thủ thuật xâm lấn
− 100 000/ mm3 trong TH đại phẫu
5- Corticoids:
− Liều dùng: 100 – 300mg/ ngày chia làm 3 – 4l/ngày
− Dùng trong TH lệ thuộc vận mạch liều trung bình – cao hoặc nghi ngờ/xác định suy
thượng thận
− Thời gian sử dụng: đến khi ngưng được thuốc vận mạch
6- Kiểm soát đường huyết: theo phác đồ
7- Phòng ngừa loét do stress và phòng ngừa DVT

44