Phác đồ can thiệp mạch vành trong đau thắt ngực ổn định

BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

TIM MẠCH HỌC CAN THIỆP
PHÁC ĐỒ CAN THIỆP MẠCH VÀNH TRONG
ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
I- CHUẨN ĐOÁN :
A. Lâm sàng:
1. Đặc điểm của đau thắt ngực (ĐTN):
+ Cảm giác khó chịu,đè nặng,thắt nghẹt sau xương ức kéo dài 5-10 phút, có thể lan
đến cổ, hàm dưới, vai,mặt trong cánh tay-cẳng tay trái
+ Xuất hiện khi gắng sức hay stress cảm xúc
+ Giảm khi ngưng gắng sức hoặc dùng nitrates
- Đau thắt ngực điển hình có cả 3 đặc điểm trên
- Đau thắt ngực không điển hình có 2 trong 3 đặc điểm trên
- Nữ giới, bệnh nhân Đái tháo đường hoặc Bệnh thận mạn thường không có triệu
chứng điển hình
2. Phân loại độ nặng cơn đau thắt ngực theo Hội Tim Mạch Canada (CCS):
- CCS I : Hoạt động thông thường không làm ĐTN,chỉ xảy ra khi hoạt động rất mạnh.
- CCS II : Hạn chế nhẹ hoạt động,ĐTN khi leo cao >1 tầng lầu hoặc đi bộ >2 dãy nhà.
- CCS III :Hạn chế nhiều hoạt động ,ĐTN khi đi bộ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng lầu
- CCS IV: ĐTN với mọi hoạt đông, ĐTN khi làm việc nhẹ,có thể cả khi nghỉ.
3. Yếu tố nguy cơ mắc bệnh động mạch vành:
- Đái tháo đường
- Tăng huyết áp
- Rối loạn lipid máu
- Hút thuốc lá
- Béo phì
- Tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm (Nam<55 tuổi,Nữ <65 tuổi)
4. Khám thực thể:
- Trong cơn đau có thể ghi nhận tiếng tim bất thường T3,T4; âm thổi tâm thu ở mỏm tim
và các rale ở phổi

- Giúp xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch (xanthelasma...) và phân biệt với các
nguyên nhân gây đau ngực khác.
B. Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm máu cơ bản: Hemoglobin,đường huyết,bilan lipid máu,creatinin,hs-CRP
- ECG lúc nghỉ
- X-Quang tim phổi thẳng
- ECG gắng sức
- Siêu âm tim
- Siêu âm tim gắng sức
- Xạ hình tưới máu cơ tim
- Chụp MSCT mạch vành
- Chụp động mạch vành (ĐMV): Là tiêu chuẩn vàng để chuẩn đoán bệnh ĐMV
Chỉ định chụp ĐMV:
Loại I:
1- Vẫn còn đau ngực nhiều (CCS III và IV) dù đã điều trị nội khoa tối ưu
142


BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

2- Bệnh nhân có ĐTN sống sót sau đột tử do tim hoặc loạn nhịp thất nặng
3- Bệnh nhân có nguy cơ cao dựa theo các trắc nghiệm không xâm lấn (TNKXL)
4- Bệnh nhân ĐTN kèm theo triệu chứng và dấu hiệu Suy tim
5- Để chuẩn đoán loại trừ BMV ở các trường hợp khó/ không thể làm NPGS
6- Bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng gợi ý tổn thương nặng ĐMV
Loại IIa:
1- BN có rối loạn CNTT (EF<45%) ,CCS I hoặc II,trắc nghiệm không xâm
lấn phát hiên TMCB cơ tim nhưng không ở mức nguy cơ cao
2- BN không đạt đủ thông tin về tiên lượng sau các TNKXL
3- BN không thể thực hiên các trắc nghiệm không xâm lấn

4- BN mà nghề nghiệp cần chuẩn đoán chắc chắn (Phi công...)
C. Phân tầng nguy cơ dựa trên các trắc nghiệm không xâm lấn:
♦Nhóm nguy cơ cao (Tỉ lệ tử vong > 3%/ năm):
- Rối loạn chức năng thất trái (RLCNTT) nặng lúc nghỉ ( EF<35%)
- ECG gắng sức có thang điểm ở mức nguy cơ cao ( score ≤ -11).
- RLCNTT nặng khi gắng sức (EF<45% hoặc giảm EF>10% khi gắng sức)
- Echo tim gắng sức: Rối loạn vận độnh nhiều vùng với liều Dobutamine
thấp(≤10µg/kg/phút) hoặc khi nhịp tim còn thấp (<120 nhị/phút)
- MSCT mạch vành:Hẹp ≥70% nhiều nhánh hoặc ≥50% thân chung ĐMV trái
♦Nhóm nguy cơ trung bình (Tỉ lệ tử vong 1-3%/năm):
- RLCNTT nhẹ-> trung bình lúc nghỉ (EF 35-49%)
- ECG gắng sức có thang điểm nguy cơ trung bình (-11 - Echo tim gắng sức có rối loạn vận động <2 vùng khi dùng Dobutamine liều cao
- MSCT mạch vành: hẹp ≥70% 1 nhánh hoặc hẹp 50-69% ≥2 nhánh ĐMV
♦Nhóm nguy cơ thấp (Tỉ lệ tử vong < 1%/ năm):
- ECG gắng sức có thang điểm ở mức nguy cơ thấp ( score ≥ 5 )
- Echo tim gắng sức bình thường
- Chụp MSCT mạch vành: không tổn thương hẹp > 50% đường kính lòng ĐMV.
II- ĐIỀU TRỊ:
Lưu đồ tiếp cận đánh giá và xử trí đau thắt ngực ổn định

143


BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

.

ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

NYHA class III-IV
CCS class III-IV
Rối loạn CNTT (EF≤ 45%)

NYHA class I-II
CCS class I-II
CNTT bảo tồn (EF≥ 45%)
Nghiệm pháp gắng sức

Nguy cơ cao
RL CNTT

Nguy cơ TB
RLVĐ vùng lúc nghỉ
TMCB trung bình

Nguy cơ thấp

Không RLVĐ vùng lúc ghỉ
TMCB nhẹ

Điều trị nội

Chụp ĐMV

Bệnh thân chung
CABG
PCI

Bệnh 3 nhánh ĐMV nặng

CABG
PCI

Bệnh 3 nhánh ĐMV TB
Điều trị nội kh TIM

MACH HOÏC

Bệnh 1-2 nhánh ĐMV
Điều trị nội khoa
PCI

Không tổn thương
Co thắt mạch vành
Hội chứng X
Bệnh cơ tim không do
thiếu máu cục bộ

Điều trị bao gồm:
1. Điều trị các bệnh phối hợp: Thiếu máu,cường giáp,nhiễm trùng,nhịp nhanh...
2. Thay đổi lối sống : Bao gồm thay đổi chế độ ăn,giảm cân và hoạt động thể lực
3. Điều trị yếu tố nguy cơ: Ngưng thuốc lá,điều trị bệnh ĐTĐ,THA và Rối loạn lipid máu
4. Điều trị bằng thuốc: Ba nhóm thuốc: Ức chế tiểu cầu,ức chế men chuyển và statin đã
được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTNÔĐ.
Ức chế tiểu cầu:
- Aspirin 75-162 mg/ngày
- Clopidogrel 75 mg/ngày nếu không dung nạp với Aspirin
- Ở các bênh nhân có đặt stent mạch vành,cần điều trị ức chế tiểu cầu kép (Aspirin
phối hợp Clopidogrel) ít nhất 12 tháng.
Ức chế men chuyển: đặc biệt có lợi ở các BN có THA,ĐTĐ và bệnh thận mạn

- Captopril 25-150 mg/ngày,chia 3-4 lần
- Lisinopril 5-40 mg/ngày
Statin:
- Simvastatin 10-80 mg/ ngày
- Atorvastatin 10-80 mg/ ngày
- Rosuvaststin 5-40 mg/ ngày
Thuốc chống đau ngực: Nitrates,Ức chế bêta và Ức chế canxi (UCCX)

144


BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

Nitrates tác dụng nhanh
Ngậm dưới lưỡi 0,3-0,6 mg có thể lặp lại 3 lần
mỗi 5 phút (tối đa 1,5 mg)

Chống chỉ định hoặc không dung nạp ức chế bê ta?

không

có

Metoprolol 25-200 mg,2 lần/ngày
Atenolol 25-100 mg/ ngày
Bisoprolol 1,25- 10 mg/ ngày

Diltiazem tác dụng dài 120-360 mg/ngày
Verapamil tác dụng dài 120-480 mg/ngày
Ivabradine

vẫn còn đau ngực

Thêm thuốc dãn mạch:
-Ức chế canxi, ví dụ : Amlodipine 5-10 mg/ngày
-Nitrates phóng thích chậm: Isosorbide mononitrate
30-120 mg/ngày
Nicorandil,Ranolazine

Thêm thuốc dãn mạch:
-Nitrates phóng thích chậm: Isosorbide
mononitrate 30-120 mg/ngày
Nicorandil,Ranolazine

vẫn còn đau ngực

Chụp± tái thông mạch
5. Tái thông mạch vành: Gồm can thiệp ĐMV qua da (PCI) và phẫu thuật bắc cầu
ĐMV(CABG)
Chỉ định:
Loại I:
1. CABG/ Bệnh thân chung ĐMV trái
2. CABG/ Bệnh 3 nhánh ĐMV.Lợi ích nhiều hơn khi có rối loạn CNTTTT ( EF≤ 50% )
3. CABG/ Bệnh 2 nhánh ĐMV có hẹp đoạn gần LAD kèm EF< 50% hoặc có biểu hiện
thiếu máu cục bộ khi khảo sát không xâm lấn.
4. PCI/ Bệnh 2 hoặc 3 nhánh ĐMV có hẹp đoạn gần LAD với giải phẩu thích hợp cho
nong,chức năng thất trái bình thường và không có bệnh Đái tháo đường.
5. PCI hoặc CABG/ Bệnh 1 hoặc 2 nhánh ĐMV không kèm hẹp đoạn gần LAD với vùng
rộng cơ tim còn sống và có nguy cơ cao dưa trên các TNKXL.
6. CABG hoặc PCI/ Bệnh 1 hoặc 2 nhánh ĐMV không kèm hẹp đoạn gần LAD đã sống
sót sau đột tử hoặc loạn nhịp thất.

7. PCI hoặc CABG/ Bệnh nhân ĐTNÔĐ không đáp ứng với điều trị nội khoa vá có nguy
cơ của tái thông mạch vành chấp nhận được.
8. CABG hoăc PCI/ Tái hẹp sau đặt stent với vùng rộng cơ tim còn sống và có nguy cơ
cao dựa trên các TNKXL.
145


BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

ĐAU THẮT NGỰC

Hội chứng MV cấp ( NMCT cấp có hoặc không
có ST chênh lên / ĐTN không ổn định)
Đánh giá ngay
(<10p)
- DH sinh tồn,
SpO2
- Đường truyền TM
- Đo ECG 12 cđ
- Bệnh sử, lâm sàng
- GOT, GPT, CKMB, TroponinI
- Huyết đồ, Ion đồ,
creatinin, đông
máu toàn bộ

Xử trí ngay
- O2 mũi 4L/p, nếu
SpO2<94%
- Aspirin 162325mg
- Nitrat NDL

- Morphin (nếu
không giảm đau
được bằng Nitrate)

ĐTN ổn định

Đánh giá LS, CLS
Điều trị ngoại trú

ĐN không do tim

Tìm nguyên
nhân

MONA ( Morphin,
Oxy, Nitrate,

EC

ST chênh lên hoặc block nhánh
Trái mới ( hoặc có thể mới),
nghỉ nhiều đến tổn thương cơ
tim
- ST chênh lên ≥1 mm ở ≥2
chuyển đạo liên tiếp( V2, V3
≥2,5 mm / Nam; ≥2 mm Nữ )
- Block nhánh T mới hoặc có
thể mới
NMCT có ST chênh lên

ST chênh xuống / T chuyển âm,
nghỉ nhiều đến thiếu máu cơ tim
- ST chênh xuống ≥1mm (Nữ
V2,V3 ≥ 0,5 mm), hoặc ST chênh
lên ≥0,5mm, kéo dài <20 p
- T chuyển âm trên nhiều chuyển
đạo trước ngực
- Thay đổi ST-T liên quan với
đau ngực
Đau thắt ngực không ổn định nguy
cơ cao / NMCT cấp không ST
chênh lên

146

ECG không rõ chẩn
đoán hay bình thường

- ST chênh xuống <1 mm
- T chuyển âm hoặc dẹt
-ECG bình thường

Nằm theo dõi
-Men tim, troponin
-Đo ECG mỗi 3-6 giờ/ ECG
Monitor
-SA tim