Phiếu điều tra chất lượng môi trường Phù Lãng

Chú ý:các nhóm trưởng làm về làng nghề gốm Phù Lãng sau khi
đọc xong gửi ý kiến để phiếu điều tra thêm hoàn thiện.
Email:
PHIẾU ĐIỀU TRA
CHẤT LƯỢNG MÔI TRƯỜNG KHU VỰC
LÀNG NGHỀ GỐM PHÙ LÃNG
Người phỏng vấn........................................................
Thời gian phỏng vấn: Ngày tháng năm 200...
THÔNG TIN CHUNG
1. Họ tên người cung cấp thông tin:........................................................................
Chữ ký.....................................................................................................................
2. Nghề nghiệp:...................................................tuổi.............giới tính...................
Trình độ văn hoá..............................Dân tộc..........................................................
3. Địa chỉ:
Thôn......................Xã:........................huyện.........................Tỉnh..........................
4. Số điện thoại:......................................................................................................
5. Số thành viên trong gia đình:...............người
6. Thu nhập bình quân của gia đình Anh (Chị) hiện nay mỗi tháng được bao
nhiêu?:………….........................................................................................................
A - ĐỐI VỚI HỘ GIA ĐÌNH LÀM GỐM
1.Gia đình làm nghề này lâu chưa? Qua bao nhiêu thế hệ?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
2.Số nhân công làm trong gia đình?
...........................................................................................................................
+Có phải thuê thêm người không?


Có

Không

Thuê toàn bộ
+Số lượng là bao nhiêu người?
.................................................................................................................................
+Trả cho họ bao nhiêu tiền/người/ tháng?
.................................................................................................................................
3.Quy mô sản xuất (kinh phí đầu tư, xây dựng, có sự hỗ trợ vốn từ bên ngoài
không?...)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
3.Quy trình sản xuất gồm những công đoạn nào?
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
4.Nguyên liệu gồm những gì?
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
+Địa điểm lấy nguyên liệu(lấy từ đâu)?
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
+Một lần sản xuất thì sử dụng bao nhiêu nguyên liệu( số lượng cụ thể)?
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
5.+Trong quá trình sản xuất có sử dụng loại hóa chất nào?
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
6.+Nguồn nước dùng cho sản xuất lấy từ đâu?
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
+Nước thải thải ra đâu? Thải trực tiếp hay qua xử lý?
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
7.Các loại chất thải chính sau sản xuất gồm những gì?


Xỉ than,tro bụi

Sành xứ
• Loại khác.................................................................................................
8.Gia đình sử dụng loại lò nung nào?

Lò nung ga.

Than.


Loại khác:
….....................................................................................................
9.+Diện tích,kích thước lò?
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
+Chi phí xây dựng lò?
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
10.Thời gian 1 lần nung là bao lâu?
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
11.Trong quá trình nung ,anh(chị )có sử dụng đồ bảo hộ gì không?( găng tay, kính
mắt,khẩu trang,…)

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
12.Thị trường tiêu thụ của sản phẩm ở đâu?có được xuất khẩu không? Có ổn định
không?
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
13.Gia đình cảm thấy hiện trạng môi trường ở đây như thế nảo?
+ Đất .......................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
+ Nước.....................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
+ Không khí.............................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
+Ô nhiễm tiếng ồn:..................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
+Khác......................................................................................................................

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
14. Trong gia đình anh (chị), loại bệnh tật nào thường xuyên xảy ra?


Bệnh đau mắt hột

Bệnh hô hấp.


Bệnh khác.................................................................................................
.................................................................................................................................
15.Chính quyền địa phương có thường xuyên quan tâm đến các vấn đề môi trường
của làng nghề không?
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
-Anh (chị) có kiến nghị gì với chính quyền địa phương và cán bộ quản lý môi
trường không?........... ..............................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
B. ĐỐI VỚI HỘ GIA ĐÌNH KHÔNG LÀM GỐM
1.Môi trường xung quanh nơi Anh(Chị) ở có ô nhiễm những gì?