phiếu điều tra hiện trạng môi trường tại nhà máy và các cơ sở hoạt động kinh doanh trong KCN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
PHIẾU ĐIỀU TRA KHẢO SÁT HIỆN TRẠNG MÔI TRƯỜNG TẠI
NHÀ MÁY VÀ CÁC CƠ SỞ HỌAT ĐỘNG KINH DOANH TRONG KCN
1. Thông Tin Chung
Tên cơ sở:
.........................................................................................................................................
Địa chỉ:
.........................................................................................................................................
Điện thoại: ........................................................Fax:
....................................................................................
Ngành nghề sản xuất:
.........................................................................................................................................
Loại hình doanh nghiệp:  Nhà nước  Tư nhân
 Liên doanh  100% vốn nước ngoài
Tổng số vốn đầu tư:
.........................................................................................................................................
Hoạt động từ năm:
.........................................................................................................................................
Nhà máy có đăng ký kinh doanh không?  Có  Không
Cơ quan nhà máy đăng kí: ................................Vào năm:
....................................................................................
Người đại diện cơ sở: ........................................Chức vụ:
....................................................................................
Chế độ làm việc:  1 ca  2 ca  3 ca  khác
Số công nhân viên:
.........................................................................................................................................
Tổng diện tích nhà máy, cơ sở:
.........................................................................................................................................
2. Quy trình sản xuất
Nhu cầu nguyên liệu sản xuất (theo số liệu thực hiện 2004)

Nguyên liệu – Hóa chất Đơn vị Số lượng
Sản phẩm (theo số liệu 2004)
Têên sản phẩm Đơn vị Sản lượng
Nguồn nước sử dụng:  Nước ngầm  Nước cấp thành phố  Khác.......
Nhu cầu sử dụng nước: (m
3
/tháng)
Lượng điện tiêu thụ: (kw/tháng)
Nhiện liệu sử dụng:
Dầu tiêu thụ:
 DO Khối lượng: (lít/tháng)
 FO Khối lượng: (lít/tháng)
Than: Khối lượng:...................................(tấn/thaùng)
Gas: (tấn/thaùng)
Khaùc……………………..
Sơ ñồ quy trình sản xuất
3. Chất thải
Chất thải rắn coâng nghiệp vaø chất thải nguy hại (CTRCN & CTNH)
Công ty có tách riêng chất thải rắn công nghiệp và chất thải rắn nguy hại không?
 Có  Không
Công ty có tách riêng chất thải rắn công nghiệp và chất thải rắn sinh họat không?
 Có  Không
Xác đònh lộ trình xử lý chất thải(ví dụ: a-e-g)
Loại chất thải
rắn công
nghiệp và chất
thải nguy hại
(gồm chất thải
từ khu sản
xuất, bao bì

nguyên vật
liệu, thùng hóa
chất…)
Nguồn
phát
sinh(từ
công
đoạn
nào?)
Khối
lượng
(lượng/tu
ần hoặc
tháng)
Phương thức
tồn trữ (trong
kho, thùng
chứa, bao,…)
Hình thức xử lí
(1) Bán phế
liệu
(2) Thuê công
ty xử lí
(3) Xử lí tại
Cty
(4) Thải cùng
chất thải sinh
hoạt
Chi phí xử
lí hoặc giá

bán phế
liệu
(VNĐ/tấn)
Tên
Cty thu
gom,
xử lí
hoặc
mua
phế
liệu
Tần suất
thu gom
(lần/tuần
hoặc
tháng)
Xử lý tại nhà
máy (1)
Trao đổi chất
thải (b)
Tái sử dụng
(3)
Tái sử dụng
(c)
Tái sinh, tái
chế (f)
Chơn lấp
(g)
Chơn lấp
(6)

Chứa tại nhà
máy (2)
Xử lý trung
gian (4)
Tái sinh, tái
chế (5)
Thu gom (d)
Xử lý ngồi
nhà máy (a)
Xử lý trung
gian (e)
Công ty có tập huấn cho công nhân về chất thải nguy hại không?
 Có  Không
Nhà máy có biết về quy chế 155/1999/QD-TTg?  Có  Không
Đơn vị nhà nước nào giám sát họat động quản lý về xử lí chất thải công nghiệp
và chất thải nguy hại của nhà máy?................................................................................
Nhà máy có làm báo cáo đònh kỳ về quản lý chất thải công nghiệp và nguy hòa
cho đơn vò giám sát không?..............................................................................................
Báo cáo đònh kỳ bao nhiêu lần?.......................................................................................
Nhà máy có gặp khó khăn gì trong việc thu gom, tồn trữ và vận chuyển chất thải
nguy hại không? ..............................................................................................................
Kiến nghị của nhà máy về vấn đề quản lý chất thải công nghiệp và chất thải rắn
nguy hại