bài giảng siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN
VIÊM RUỘT THỪA
BS Lê văn Tài

Viêm ruột dư là bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp, khi lâm
sàng điển hình dễ chẩn đoán.
Tuy nhiên có những trường hợp không điển hình như phản ứng
thành bụng không rõ, không đau ở hố chậu phải, không sốt,
hay biểu hiện bởi tiêu chảy, tiểu khó. Đó là do cơ đòa, do dùng
thuốc hay do ruột thừa có nhiều vò trí như sau manh tràng, ở
cao, ở vùng chậu hay ruột thừa hướng ra rốn. Trong những
trường hợp nầy siêu âm sẽ giúp chẩn đoán loại trừ những
bệnh lý liên quan đến hệ tiết niệu, túi mật, phụ khoa, phân
biệt viêm túi thừa đại tràng, viêm bờm mỡ, viêm mỡ thành
bụng và giúp chẩn đoán viêm ruột thừa cũng như những biến
chứng : viêm phúc mạc, áp xe, đám quánh ruột thừa.

HÌNH ẢNH SIÊM ÂM VIÊM RUỘT THỪA
1. SIÊU ÂM B-MODE
Phương tiện và kỹ thuật khám :
Dùng đầu dò linear có độ ly giải cao : 5 - 7.5 MHz, đối với
những bệnh nhân thành bụng dầy có thể dùng đầu dò 3.75
MHz .
Áp dụng kỹ thuật ấn khám có mức độ (graded compression
technique), kỹ thuật nầy giúp tìm phản ứng đau, làm bớt hơi và
dòch trong lòng ruột nên cấu trúc cần quan sát sẽ gần đầu dò
hơn, do đó hình ảnh rõ hơn.
Tìm ruột thừa : có nhiều cách, cách dễ nhất là tìm manh tràng
sau đó tìm ruột thừa xung quanh manh tràng. Manh tràng thường
ở hố chậu phải, tuy nhiên có thể ở cao hơn, ở góc gan hay ở

vùng chậu.



Hình ảnh siêu âm ruột thừa bình thường:

Ruột thừa bình thường có dạng hình cong (curve) hay ngoằn
ngoèo (tortuous). Ở trung tâm là cấu trúc mỏng echo dầy tương
ứng với lớp niêm mạc và dưới niêm, được bao quanh bởi lớp
echo kém tương ứng với lớp cơ muscular propria, và ngoài
cùng là lớp thanh mạc mỏng echo dầy.

Đường kính < 5mm (ở trẻ em) và nhỏ hơn 7mm (ở người lớn).
Ở trẻ em thấy được 3/4 (Rapp C.), 56%

(104/187 ca theo CJ Sivit), ở người lớn thấy ít hơn khoảng 1/2
(Rapp C.)

Các triệu chứng siêu âm viêm ruột thừa
Triệu chứng trực tiếp :

Dấu ngón tay (finger sign): Cắt dọc ruột thừa viêm có
dòch tiết trong lòng hay mủ, đè đau, không xẹp (Mc
Burney sign on ultrasound dương tính), có hình dạng giống
ngón tay.

Dấu hình bia (target sign): cắt ngang ruột thừa viêm có
dòch hay mủ trong lòng có dấu hình bia (với điều kiện cấu
trúc echo dầy của lớp dưới niêm còn nguyên vẹn).


Sỏi phân (appendicolith) : là cấu trúc echo dầy cho bóng
lưng có thể có 1 hay nhiều sỏi phân. Có sỏi phân trong
lòng ruột thừa là chắc chắn có viêm ruột thừa do cơ chế
gây nghẹt ( theo CJ.Sivit).


Triệu chứng gián tiếp :

Lớp echo dầy quanh ruột thừa hay manh tràng do viêm phù nề
mỡ mạc treo ruột thừa hay mạc nối đến bao quanh gặp trong
viêm ruột thừa hoại tử hay chưa hoại tử.

Có các quai ruột đến bao quanh ruột thừa viêm, gặp trong
viêm ruột thừa hoại tử hay chưa hoại tử, các quai ruột nầy
vách có thể dầy và giảm nhu động do mất trương lực (atonic).

Dòch khu trú quanh ruột thừa viêm hay dòch tự do.

Hạch mạc treo do viêm phản ứng.

Hình ảnh viêm phúc mạc, áp xe, đám quánh ruột
thừa
VIÊM PHÚC MẠC: thấy ruột thừa viêm hoại tử, có dòch lợn
cợn giữa các quai ruột ở hố chậu phải và vùng chậu, các quai
ruột liệt và vách có thể dầy do viêm phản ứng.
ÁP - XE RUỘT THỪA: thấy tụ dòch lợn cợn quanh ruột thừa
viêm hoại tử, được bao bọc bởi mạc nối lớn và ruột non: dấu
coffee-bean, ruột thừa hoại tử và mủn nát hoàn toàn không
có dấu coffee bean. Những trường hợp không còn thấy ruột
thừa thì sỏi phân nằm trong khối áp - xe giúp chẩn đoán xác

đònh là áp-xe ruột thừa Nếu không thấy ruột thừa hay sỏi
phân thì cần chẩn đoán phân biệt với áp - xe phần phụ.


ĐÁM QUÁNH RUỘT THỪA: thấy hình ảnh mạc nối lớn
và các quai ruột đến bao quanh ruột thừa viêm hoại tử tạo
thành khối. Tương tự như trên ta cần phải thấy ruột thừa
hay sỏi phân nằm trong đám quánh. Nên kết hợp với
thăm khám lâm sàng là sờ khối rõ.

Đám quánh ruột thừa có mạc nối lớn và ruột non
bao quanh .

2.HÌNH ẢNH SIÊU ÂM MÀU VIÊM RUỘT THỪA
Viêm ruột thừa cấp: CDI và PDI cho thấy không có tín hiệu màu
ở ruột thừa bình thường. Siêu âm dạng phổ không có và rất ít khi có
thể bắt được phổ với RI cao > 0.8 - 1 do diastolic flow thấp.

Khi ruột thừa viêm có hiên tượng dãn và tăng sinh mạch máu
(vasodilation) nên có tăng tín hiệu màu theo 3 mức độ: ít (1- 2
pixel) , trung bình (3 - 4 pixel) và nhiều > 4 pixel, dạng phổ RI
thấp: 0,4 - 0,77 trung bình 0,54 (theo PATRIQUIN HB) (H.5,6).
Theo QUILLIN SP thì có dạng scattered hay focal hyperemia trên
siêu âm màu.

Khi ruột thừa viêm hoại tử, thường thì hoại tử ở đầu (tip): hoại tử
khu trú, ở vùng nầy không thấy hay ít tín hiệu màu do những mạch
máu bò phá hủy, không có hay ít tín hiệu màu cũng có thể do ruột
thừa viêm nhẹ hay ở giai đoạn sớm
Viêm ruột thừa mạn: Có tín hiệu màu, Doppler dạng phổ có RI :

0,63 - 0,83, trung bình 0,75

CDI có hyperemia với nhiều tín hiệu màu khắp
ruột thừa viêm cấp

Hình ảnh hyperemia ,PDI có nhiều tín hiệu màu ,
Dopple phổ có high diastolic Flow, RI= 0.64 .


Áp - xe ruột thừa: Có hiện tượng tăng tưới máu
(hyperemia) ở chu vi hay trung tâm hay vừa có hyperemia
ở chu vi và trung tâm.
Đám quánh ruột thừa: Tăng tưới máu (Hyperemia) mức
độ ít.
Đám quánh ruột thừa áp-xe hoá: Tăng tưới máu
(hyperemia) mức độ nhiều
Viêm phúc mạc ruột thừa: Có tăng tưới máu những cấu
trúc ở hố chậu phải như vách ruột, mô mềm.

CDI có hyperemia ,nhiều tín hiệu màu xung
quanh áp-xe ruột thừa


NHỮNG CẠM BẪY (PITFALLS) TRONG
SIÊU ÂM VIÊM RUỘT THỪA (B - MODE)
ÂM TÍNH GIẢ :

VIÊM RUỘT THỪA SỚM: Ở giai đoạn nầy chỉ phần đầu
tự do ruột thừa bò viêm phần còn lại kích thước ruột thừa
có thể bình thường, do đó phải đánh giá hết chiều dài ruột

thừa.

VIÊM RUỘT THỪA SAU MANH TRÀNG: Ruột thừa
sau manh tràng quặt ngược lên trên và ở sau manh tràng
do đó phải cắt dọc bên hông hay ở phía sau và khảo sát
cao lên trên.

Ruột thừa sau manh tràng quặt ngược lên tới
gan viêm cấp .



VIÊM RUỘT THỪA HOẠI TỬ VÀ THỦNG: Hình ảnh ruột
thừa không thấy rõ.

HƠI TRONG LÒNG RUỘT THỪA VIÊM: Một số ít trường
hợp ruột thừa viêm trong lòng có nhiều hơi khó khảo sát.

RUỘT THỪA VIÊM TĂNG KÍCH THƯỚC NHANH:
Đường kính ruột thừa viêm có thể 1 - 2 cm, do đó dễ lầm với
ruột non. Để tránh lầm với ruột non ta phải tìm được đầu tự
do bít.

DƯƠNG TÍNH GIẢ :

VIÊM RUỘT THỪA TỰ KHỎI: Có tỉï lệ nhỏ bệnh nhân đau ở
hố chậu phải, siêu âm thấy viêm ruột thừa (đường kính khoảng 9
mm), không có sỏi phân, theo dõi thấy bênh nhân bớt đau nên
không mổ, vài tuần sau, siêu âm thấy kích thước ruột thừa nhỏ
lại trong giới hạn bình thường.


DÃN VÒI TRỨNG NHƯ VIÊM RUỘT THỪA: Siêu âm qua
ngã âm đạo sẽ thấy rõ ứ dòch vòi trứng.

CƠ PSOAS: Vì những sợi cơ psoas có echo dầy giống như lớp
dưới niêm của ruột thừa.

VIÊM QUANH RUỘT THỪA: Gặp trong bệnh Crohn và áp xe
phần phụ, chỉ có lớp thanh mạc của ruột thừa bò ảnh hưởng viêm
phù nề, lớp dưới niêm còn nguyên vẹn.

CỤC PHÂN TRONG ĐẠI TRÀNG: Giống như sỏi phân.

Độ nhạy, độ chuyên biệt và độ chính xác
Năm Số
ca
Sensitivity
(%)
Specificity
(%)
Accuracy
%)
Puylaert
1986 60 89 100 95
Jeffrey
1987 90 89 95 93
BS
Khoáng
1994 465 70 95 85