Siêu âm màu chẩn đoán viêm ruột thừa cấp

SIÊU ÂM MÀU CHẨN ĐOÁN
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
BS LÊ VĂN TÀI
BS NGUYỄN THIỆN HÙNG
BS PHAN THANH HẢI
BS NGUYỄN QUÝ KHOÁNG
TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC

MỤC ĐÍCH

Dựa trên nguyên lý: Có hiện tượng dãn mạch
(vasodilatation) trong cấu trúc viêm nhiễm, dùng siêu âm
Doppler màu đánh giá sự tăng tưới máu (hyperemia):

VRT sung huyết.

VRT hoại tử chưa biến chứng thủng.

VRT hoại tử có biến chứng thủng.

Tìm sự khác biệt giữa: Áp-xe, đám quánh, đám quánh áp-
xe hoá, VPM khu trú, VPM toàn thể.

Chứng minh sự hữu ích của việc xác đònh chính xác manh
tràng nhờ vào hình ảnh đặc trưng của đại tràng trong chẩn
đoán VRT.

ĐỐI TƯNG & PHƯƠNG PHÁP (1)

Từ 12 /1998  12 /1999 : Khám tất cả bệnh nhân đau

bụng cấp và bán cấp: đau HCP, hạ vò, hông phải, quanh
rốn, thượng vò, khắp bụng. Có phản ứng thành bụng hay
không, kèm sốt hay không, buồn nôn, ói mữa, tiểu khó.

Tiền cứu đối chiếu kết quả phẩu thuật với giải phẩu bệnh
lý.

Siêu âm Doppler màu chẩn đoán 72 trường hợp VRT cấp,
theo dõi được kết quả mổ 63 trường hợp: VRT cấp: 61
trường hợp:

Giới: 32 nam (52%), 29 nữ (48%).

Tuổi: 2  79.

12 trường hợp nhi 8 trai 4 gái.

Máy siêu âm: Toshiba: đầu dò 3,7 MHz, 6 MHz. Chỉnh
thông số sao cho nhạy với dòng chảy có vận tốc thấp.

ÑOÁI TÖÔÏNG & PHÖÔNG PHAÙP (2)

ĐỐI TƯNG & PHƯƠNG PHÁP (3)

Siêu âm đen trắng trước, bằng phương pháp ấn khám có
mức độ (graded-compression technique) của Puylaert.

Đường kính RT bình thường : < 5 mm (trẻ em), < 7mm
(người lớn), hình dạng có thể cong queo.


Chẩn đoán RT viêm: Khi có dấu hiệu trực tiếp:

Dấu ngón tay (finger sign).

Dấu hình bia (target sign).

Dấu hạt cà phê (coffee-bean sign) khi có biến chứng áp-
xe RT.

Dấu hiệu gián tiếp:

Mạc nối lớn, ruột non đến bao quanh RT viêm.

Dầy mô mỡ sau phúc mạc quanh RT (VRTSMT).

Dòch ổ bụng. Sỏi phân.

ĐỐI TƯNG & PHƯƠNG PHÁP (4)

Doppler màu đánh giá hiện tượng hyperemia
trong vách RT có hay không. Nếu có chia theo 3
mức độ:

Ít (sparse hay focal): 1-2 tín hiệu màu (pixel)

Trung bình (moderate): 3-4 pixels

Nhiều (abundant hay scattered): > 4 pixels

Doppler phổ đo vận tốc và chỉ số RI.


Đối với VRT hoại tử có biến chứng thủng  Tìm
hiện tượng hyperemia quanh RT bao gồm dòch tụ
khu trú quanh RT (áp-xe), vách ruột, mạc nối lớn
bao quanh RT, cơ psoas.

ĐỐI TƯNG & PHƯƠNG PHÁP (5)

Vì RT và manh tràng có nhiều vò trí  Xác đònh
chính xác vò trí manh tràng.

Mặt cắt dọc ngoài từ HSP xuống HCP  Đại
tràng lên Manh tràng  Hồi tràng cuối (xoay
sang mặt cắt ngang)  Ruột thừa.

Tìm RT bằng những mặt cắt quanh manh tràng.

Đa số trường hợp dễ dàng xác đònh được đại tràng
lên: Có hình một chuổi cấu trúc echo dầy, có
dirty-shadowing là những hautration.

Hồi tràng cuối không có ngấn ngắn vào manh
tràng.

ÑOÁI TÖÔÏNG & PHÖÔNG PHAÙP (6)


ĐỐI TƯNG & PHƯƠNG PHÁP (7)

Đặc biệt: Đối với RT sau manh tràng và sau

hồi tràng quặt ngược lên trên.

Tìm kỹ khoang sau phúc mạc, sau đại tràng
lên Tìm RT sau manh tràng (Mặt cắt dọc
cạnh vách ngoài đại tràng lên và hướng
xuyên sang trái, có thể cho bệnh nhân
nghiêng trái).

Tìm kỹ cạnh trong đại tràng lên  Tìm RT
sau hồi tràng (Mặt cắt dọc bên song song đại
tràng lên).

KẾT QUẢ (1)
•
Trong 63 trường hợp theo dõi được, có 61
trường hợp VRT cấp (96.8%):

60 trường hợp được mổ

1 trường hợp không mổ vì khi theo dõi thấy
phù hợp với đám quánh ruột thừa

2 trường hợp mổ không do VRT.

KẾT QUẢ (2)
Vò trí Số trường hợp
Hố chậu phải, bao gồm những trường
hợp manh tràng ở cao, ngang rốn
n = 46 (75%)
Vùng chậu n = 2 (3%)

Sau manh tràng n = 11 (18%)
Sau hồi tràng (hướng lên vùng hạ
sườn phải)
n = 1 (2%)
Hướng lên rốn n = 1 (2%)
Vò trí ruột thừa viêm

KẾT QUẢ (3)

Giải phẫu bệnh lý:

VRT sung huyết: 5 trường hợp

VRT mũ (hoại tử): 54 trường hợp.

VRT chưa thủng 42 trường hợp (65%).

VRT thủng 17 trường hợp (35%)

Hình ảnh siêu âm đen trắng (gray-scale): lớp Echo
dầy tương ứng với lớp niêm mạc và dưới niêm
mạc:

Còn nguyên vẹn: 5 trường hợp

Mất từng phần: 46 trường hợp

Mất toàn bộ: 8 trường hợp.

KẾT QUẢ (4)

Còn
nguyên
vẹn
Không
nguyên
vẹn
Không
thấy
VRT sung huyết
3 2 0
VRT mũ
2 44 8
Giải phẩu
bệnh lý
Lớp echo dầy
dưới niêm mạc
Sự tương quan giữa lớp echo dầy dưới niêm mạc với
giải phẩu bệnh lý VRT cấp.

KẾT QUẢ (5)

VRT cấp chưa thủng: 42 trường hợp.

Có hyperemia: 40 trường hợp (95%)

Mức độ ít: 12 trường hợp (30%)

Mức độ trung bình: 5 trường hợp (13%)

Mức độ nhiều: 23 trường hợp (57%)


Không có hyperemia: 2 trường hợp (5%).

Vận tốc thấp: 7-33cm/s, trung bình 16 cm/s.

Vận tốc tâm trương cao do dãn mạch  RI thấp:
0.43-0.79, trung bình: 0.6.

KEÁT QUAÛ (6)

KẾT QUẢ (7)

VRT cấp biến chứng thủng:19 trường hợp, 17
trường hợp còn thấy RT và 2 trường hợp không
thấy do RT vỡ vụn hoàn toàn.

Có hyperemia: 11 trường hợp (58%)

Mức độ ít: 3 trường hợp (27%),

Mức độ trung bình: 2 trường hợp (18%),

Mức độ nhiều: 6 trường hợp (55%),

Không có hyperemia: 6 trường hợp (32%).

Vận tốc thấp, vận tốc tâm trương cao, RI
thấp như trong trường hợp VRT chưa biến
chứng thủng.

KẾT QUẢ (8)

Trong 8 trường hợp không có tín hiệu
màu:

Lớp Echo dầy dưới niêm mạc không
thấy do bò hoại tử hoàn toàn: 6 trường
hợp

Lớp Echo dầy dưới niêm không còn
nguyên vẹn: 2 trường hợp.

KẾT QUẢ (9)

Áp-xe : 9 trường hợp (47%), Doppler màu có tăng tưới
máu ở ngoại vi ổ áp xe (peripheral hyperemia) 100%, có
2 trường hợp vừa có tăng tưới máu ở ngoại vi và trung
tâm ổ áp xe.

Đám quánh áp-xe hóa: 5 trường hợp (26%) đều có tăng
tưới máu ở mô chung quanh RT viêm hoại tử (vách ruột,
mở mạc nối, cơ psoas) do có hiện tượng viêm tấy quanh
ruột thừa viêm hoại tử.

VPM khu trú: 2 trường hợp (11%) 1 trường hợp có
peripheral hyperemia, 1 trường hợp không có.

VPM toàn thể: 1 trường hợp (5%) không có peripheral
hyperemia.


Đám quánh RT: 2 trường hợp (11%) không có peripheral
hyperemia do hiện tượng viêm không nhiều và thuyên
giảm.

KEÁT QUAÛ (10)

KẾT QUẢ (11)
Giải phẩu
bệnh
Hình ảnh Doppler màu
sung
huyết
hoại
tử
ít trung
bình
nhiều không
VRT chưa thủng
5 37 12 5 23 2
VRT thủng
0 17 3 2 6 6
Sự tăng tưới máu trong vách RT viêm chưa biến chứng
thủng và biến chứng thủng

BÀN LUẬN (1)

Triệu chứng lâm sàng VRT điển hình dễ chẩn
đoán, tuy nhiên cũng có những trường hợp không
điển hình dễ nhầm lẫn hay bỏ sót.


Trong đó: Một phần vì RT, có nhiều vò trí, và hình
dạng cong quẹo bất thường. Do đó để tìm RT 
phải xác đònh chính xác manh tràng và đoạn cuối
hồi tràng. Cách thức nầy có độ chính xác cao:
96.8%, đặc biệt đối với RT sau manh tràng quặt
ngược triệu chứng đau không rõ ràng, không có
phản ứng thành bụng, lâm sàng dễ lầm với cơn
đau quặn thận, viêâm đại tràng phải, viêm tụy cấp.

BÀN LUẬN (2)

Thực tế:

có 2 trường hợp (3%),trước đó siêu âm đã chẩn đoán VRT
sau manh tràng.

2 trường hợp (3%) tuyến trước siêu âm không phát hiện
VRT sau manh tràng

 đến Medic siêu âm: Áp-xe RT sau manh tràng. Cả 4
trường hợp trên đều mỗ trể.

Qua đây  Siêu âm RT phụ thuộc vào bác só siêu âm 
Trong những trường hợp nầy đòi hỏi BS siêu âm trả lời:

Vò trí manh tràng. Vò trí RT so với đại tràng lên.

Có dấu ngón tay (Finger sign), dấu hình bia (Target sign)?

BS lâm sàng nên biết hình ảnh siêu âm VRT (Finger sign

và target sign). Nếu BS lâm sàng không nhận biết được
hình ảnh RT viêm  CT bụng để có chẩn đoán chính xác.

BAØN LUAÄN (3)

BÀN LUẬN (4)

VRT cấp đa số trường hợp có tăng tín hiệu màu trong
vách RT, do RT viêm có hiện tượng dãn mạch máu 
tăng tưới máu (hyperemia) 84%.

VRT chưa thủng 95% có hyperemia

VRT biến chứng thủng 58% có hyperemia, số liệu nầy
cao hơn so với y văn.

VRT cấp không có hyperemia chỉ có 16%.

VRT chưa thủng 3% không có hyperemia

VRT biến chứng thủng 13% không có hyperemia.

VRT hoại tử: khi thấy lớp dưới niêm mất liên tục trên
siêu âm đen trắng. Mạch máu ruột thừa chủ yếu ở lớp
dưới niêm  khi không thấy lớp dưới niêm  mạch máu
bò phá hủy gần như toàn bộ  không có tín hiệu màu.

BÀN LUẬN (5)

Có 8 trường hợp: siêu âm đen trắng (gray-scale):

không thấy lớp echo dầy dưới niêm tương ứng với
VRT hoại tử toàn bộ lớp niêm mạc và lớp dưới
niêm mạc.

Siêu âm Doppler màu:

6 trường hợp không có tín hiệu màu

2 trường hợp vẫn có tín hiệu màu.

2 trường hợp lớp echo dầy dưới niêm mất không
hoàn toàn, tương ứng với VRT hoại tử không toàn
bộ, Siêu âm Doppler màu: không có tín hiệu màu.