Chẩn đoán mô bệnh học ưng thư dạ dày tại bệnh viện đa khoa tỉnh hưng yên 2013 – 2015

SỞ Y TẾ HƢNG YÊN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC UNG THƢ DẠ DÀY
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HƢNG YÊN 2013 – 2015

Chủ đề tài: BS Nguyễn Thị Uyên

Hƣng Yên tháng 9 năm 2015


SỞ Y TẾ HƢNG YÊN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC UNG THƢ DẠ DÀY
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HƢNG YÊN 2013 – 2015

Chủ đề tài: BS Nguyễn Thị Uyên
Ngƣời hƣớng dẫn: BSCKII Đoàn Văn Khôi
CS: BSCKI Trần Ngọc Tạo – KTV Bùi Xuân Hƣng

Hƣng Yên tháng 9 năm 2015


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả tấm lòng và sự kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Hƣng Yên, Phòng kế hoạch tổng hợp đã
quan tâm và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành đề tài nghiên cứu.
- Xin trân trọng cám ơn các bác sỹ trong Hội đồng đánh giá, nghiệm thu đề tài cấp

cơ sở đã dành thời gian quý báu chỉnh sửa, và có những góp ý rất giá trị để đề tài
nghiên cứu đƣợc hoàn chỉnh.
- BSCKII Đoàn Văn Khôi đã tận tâm hƣớng dẫn, dìu dắt, truyền đạt cho tôi nhiều
kinh nghiệm trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
- Các anh chị và các cô chú trong Khoa Giải phẫu bệnh đã giúp đỡ, hỗ trợ tôi hoàn
thành các kỹ thuật xét nghiệm trong suốt quá trình nghiên cứu.
- Tôi xin nói lời cảm ơn sâu sắc đến các bệnh nhân đã tham gia chƣơng trình
nghiên cứu.
Hƣng Yên tháng 9 năm 2015
Chủ đề tài

Nguyễn Thị Uyên


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng nhóm nghiên cứu
chúng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong đề tài là hoàn toàn trung thực và
chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Chủ đề tài

Nguyễn Thị Uyên


DANH MỤC VIẾT TẮT

UTDD

: Ung thƣ dạ dày

UTBMDD

: Ung thƣ biểu mô dạ dày

UTBM

: Ung thƣ biểu mô

HE

: Hematoxylin - Eosin

MBH

: Mô bệnh học

GPB

: Giải phẫu bệnh

HMMD

: Hóa mô miễn dịch

TCYTTG

: Tổ chức y tế thế giới


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Ảnh 1.1. Hình ảnh mô học của dạ dày ..……………………………………...6
Ảnh 1. 2. Các hình thái đại thể của UTDD sớm……………………………...8
Ảnh 1.3. Các hình thái đại thể của UTDD muộn……………………………..9
Ảnh 1.4: Phân loại hình ảnh đại thể theo Borrmann………………………...10
Ảnh 1.5: Xếp giai đoạn ung thƣ dạ dày theo TNM………………………….24
Ảnh 3.1: Ung thƣ biểu mô tuyến biệt hóa vừa. HE x 400…………………...35
Ảnh 3.2: Ung thƣ biểu mô tuyến không biệt hóa. HE x 400……………...…35
Ảnh 3.3: Ung thƣ biểu mô tuyến nhầy. HE x 400…………………………...36
Ảnh 3.4: Ung thƣ biểu mô tế bào nhẫn. HE x 400…………………………..36
Ảnh 3.5: Ung thƣ biểu mô tế bào nhẫn xâm nhập cơ. HE x 400……………37

DANH MỤC BẢNG BIỂU ĐỒ
Bảng1.1. Phân loại ung thƣ dạ dày của TCYTTG năm 2000……………….12
Bảng 1.2. Các hệ thống phân loại UTBM tuyến dạ dày. ……………………14
Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo giới…………………………………………....29
Bảng 3.2: Phân bố bệnh theo lứa tuổi………………………………………..29
Bảng 3.3: Phân bố bệnh theo giới và nhóm tuổi……………………………..30
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi và giới…………………………..31
Bảng 3.4: Đặc điểm vị trí khối u……………………………………………..31
Bảng 3.5: Phân loại đại thể u theo Borrmann………………………………..32
Bảng 3.6: Đặc điểm lâm sàng tiền sử bệnh lý dạ dày………………………..32
Bảng 3.7: Đối chiếu chẩn đoán lâm sàng với mô bệnh học………………….33
Bảng 3.8: Phân bố các typ mô bệnh học……………………………………..33
Bảng 3.9: Phân bố typ mô bệnh học theo Lauren……………………………34


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ......................................................................................................1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..............................................................3
1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƢ DẠ DÀY .........................................................3
1.2. HÌNH ẢNH MÔ HỌC CỦA DẠ DÀY .......................................................5
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHÂN LOẠI UNG THƢ DẠ DÀY .....................7
1.4. CÁC DẤU ẤN HÓA MÔ MIỄN DỊCH TRONG UTBM DẠ DÀY ........17
1.5. XẾP GIAI ĐOẠN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ DẠ DÀY ..........................23
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................27
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................................27
2.2. ĐỊA ĐIỂM THỰC HIỆN ĐỀ TÀI .............................................................27
2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............................................................27
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..........................................................29
3.1. Phân bố bệnh theo giới tính ........................................................................29
3.2. Phân bố bệnh theo lứa tuổi .........................................................................29
3.3. Đặc điểm hình ảnh nội soi ..........................................................................31
3.4. Đặc điểm lâm sàng .....................................................................................32
3.5. Đặc điểm mô bệnh học ...............................................................................33
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................38
4.1. Đặc điểm tuổi và giới .................................................................................38
4.2. Đặc điểm hình ảnh nội soi ..........................................................................38
4.3. Đặc điểm lâm sàng tiền sử bệnh lý.............................................................40
4.4. Phân bố các typ mô bệnh học .....................................................................41
KẾT LUẬN.........................................................................................................44
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................45


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ dạ dày (UTDD) là một trong các loại ung thƣ phổ biến nhất trên thế
giới và đứng đầu trong các ung thƣ đƣờng tiêu hóa. Năm 2000, trên thế giới có
876.000 ca mới mắc (chiếm 8,7% số trƣờng hợp ung thƣ mới) và 647.000 ca tử
vong (chiếm 10,4% các trƣờng hợp chết do ung thƣ nói chung).

UTDD có tính chất vùng, địa lý.Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Nhật Bản, Trung
Quốc và Hàn Quốc. Tại Việt Nam, UTDD đứng thứ hai trong các ung thƣ ở nam
giới sau ung thƣ phổi, đứng thứ ba ở nữ giới sau ung thƣ vú và ung thƣ cổ tử cung
[1].
Có nhiều yếu tố nguy cơ UTDD nhƣ thói quen ăn uống, các tổn thƣơng tiền
ung thƣ, polyp dạ dày, viêm loét dạ dày mạn tính, vai trò gây bệnh của vi khuẩn
Helicobacter pylori (HP), các thay đổi di truyền nhƣ biến đổi gen c Myc, c-erb,
Mdm2, bcl2, p53… Trong đó p53 là biến đổi sinh học phân tử thƣờng gặp nhất
trong bệnh lý ung thƣ, đột biến gen p53 gây biến đổi protein p53 là nguyên nhân
của gần 50% các loại ung thƣ, trong đó có UTDD [2], [3].
Ở Việt Nam, đa số bệnh nhân UTDD khi phát hiện đã ở giai đoạn muộn với
thời gian sống thêm trung bình 7 – 10 tháng. Ngày nay, y giới toàn cầu rất coi trọng
bộ 3 chẩn đoán, đặc biệt là trong chẩn đoán ung thƣ dạ dày bao gồm: chẩn đoán
hình ảnh - nội soi - mô bệnh học. Trong đó chẩn đoán mô bệnh học (MBH) đƣợc
coi là giá trị nhất, là tiêu chuẩn vàng.
Sự phát triển và những tiến bộ sinh học phân tử làm thay đổi đáng kể trong
thực hành ung thƣ với những thành tựu trong phòng bệnh, chẩn đoán và điều trị.
Gen ung thƣ, gen ức chế ung thƣ, yếu tố phát triển và thụ thể của nó, yếu tố tăng
sinh mạch, chỉ số tăng sinh nhân… đã đƣợc nghiên cứu trong mối quan hệ với sự
phát triển khối u, xâm lấn và di căn. Có nhiều kỹ thuật phát hiện thay đổi trong
phân tử của mô ung thƣ nhƣ PCR, miễn dịch thấm, hóa mô miễn dịch. Trong đó
HMMD là một phƣơng pháp phổ biến trong nghiên cứu mức phân tử [4]. HMMD
1


rất có ích cho chẩn đoán, phân loại, điều trị và đánh giá tiên lƣợng bệnh, đặc biệt là
các khối u biệt hoá cao hoặc kém, không biệt hoá.
Hiện nay, Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTDD, nhƣng chủ
yếu tập trung vào các khía cạnh dịch tễ học, lâm sàng, MBH và kết quả điều trị.
Chƣa có nhiều nghiên cứu phân loại mô bệnh học của UTDD có sử dụng các dấu ấn

HMMD trong UTDD. Thêm vào đó, việc sử dụng phân loại MBH ung thƣ dạ dày
ở các cơ sở giải phẫu bệnh (GPB) cũng chƣa có sự thống nhất, nhất là theo phân
loại MBH mới năm 2000 của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG). Tại bệnh viện đa
khoa tỉnh Hƣng Yên cũng chƣa có nghiên cứu nào thống kê đánh giá tỉ lệ mắc và
các yếu tố liên quan đến đặc điểm mô bệnh học của ung thƣ dạ dày. Chính vì vậy
chúng tôi tiến hành đề tài “Chẩn đoán mô bệnh học ung thƣ dạ dày tại bệnh viện
đa khoa tỉnh Hƣng Yên 2013 – 2015” nhằm hai mục tiêu:
1. Khảo sát tỉ lệ mắc ung thư dạ dày và một số đặc điểm lâm sàng, nội soi
trong ung thư dạ dày.
2. Khảo sát các typ mô bệnh học hay gặp.

2


CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƢ DẠ DÀY
1.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh
UTDD là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các trƣờng hợp tử vong
do ung thƣ trong suốt thế kỷ 20. UTDD là bệnh phổ biến đứng thứ hai sau ung thƣ
phổi. Mặc dù trong 4 thập kỷ gần đây tỷ lệ UTDD giảm ở các nƣớc phƣơng Tây và
châu Mỹ nhƣng số mắc và tử vong vẫn rất lớn. Năm 2000, ghi nhận 867.000 ca mới
mắc (8,7% trƣờng hợp mới mắc) và 647.000 ca tử vong (10,4% các trƣờng hợp tử
vong do ung thƣ) [1]. Tỷ lệ mắc UTDD cao nhất ở Nhật Bản, Trung Quốc và Hàn
Quốc, tỷ lệ mắc thấp nhất ở Bắc Mỹ. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam
là 29,8/100.000 dân và ở nữ là 12,9/100.000 dân [1].
1.1.2. Phân bố theo tuổi và giới
UTDD thƣờng xuất hiện ở tuổi trung niên và ngƣời già, bệnh ít gặp ở tuổi
trƣớc 40 (khoảng 5%). Những trƣờng hợp UTDD ở ngƣời trẻ thƣờng gặp ở bệnh
nhân nữ và vị trí ở đoạn gần của dạ dày (Rugge và CS, 1999) [15]. Tỷ lệ mắc ở

nam thƣờng cao hơn nữ. Nhiều nghiên cứu dịch tễ học cho thấy UTDD gặp nhiều
hơn ở tầng lớp dân cƣ có điều kiện kinh tế xã hội thấp, nguyên nhân có thể do
nhiều yếu tố phối hợp (Van Loon và CS,1998) [16].
1.1.3. Bệnh sinh và một số yếu tố nguy cơ của ung thƣ dạ dày
Các yếu tố môi trƣờng, yếu tố gen và một số bệnh có vai trò trong phát sinh
UTDD.
- Một số nghiên cứu tại Mỹ và Trung Quốc cho thấy sự tăng cân của cơ thể cũng là
một yếu tố nguy cơ liên quan tới ung thƣ tâm vị dạ dày. Có thể giải thích sự gia
tăng nguy cơ trên là do tỷ lệ bệnh lý trào ngƣợc thực quản dạ dày và bệnh Barrett’s
thực quản liên quan đến béo phì. Tuy nhiên, chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass
3


Index) lại không là yếu tố nguy cơ với các ung thƣ ở thân vị, 1/2 số ung thƣ vùng
tâm vị liên quan đến béo phì và thuốc lá.
- Tỷ lệ mới mắc UTDD ở cộng đồng những ngƣời di cƣ có tỷ lệ tƣơng đồng
với nơi xuất sứ nhƣng chỉ sau 2 thế hệ thì tỷ lệ này lại giống nhƣ nơi họ định cƣ.
- Trong các yếu tố môi trƣờng, thực phẩm ăn uống đóng vai trò quan trọng
trong bệnh sinh UTDD. Chế độ ăn uống hợp lý, nhiều rau xanh, hoa quả tƣơi chứa
nhiều vitamin C có vai trò bảo vệ chống lại nguy cơ mắc UTDD.
Các chất chống oxy hóa có trong các loại rau quả sẽ ức chế các gốc tự do có
khả năng sinh ung thƣ (Khuroo và CS, 1992; Palli, 2000) [17]. Ngƣợc lại, chế độ
ăn nhiều muối, nhiều nitrate làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Nhiễm Helicobacter
pylori (HP) không chỉ làm tăng nguy cơ UTDD mà còn là yếu tố gây bệnh, đặc biệt
ở những ngƣời mang HP có gen CagA.
UTDD có tính chất gia đình chiếm khoảng 1% đến 15% các trƣờng hợp ung
thƣ. Polyp tuyến dạ dày, bệnh thiếu máu ác tính, bệnh Menetrier làm tăng nguy cơ
mắc UTDD (Parkim và CS, 1997).
Những ngƣời có tiền sử phẫu thuật dạ dày có nguy cơ UTDD cao gấp 2-8 lần
so với nhóm chứng, nguy cơ này là 2,8 lần trong 20 năm đầu và 5,5 lần trong những

năm tiếp theo. Viêm, loét dạ dày mạn tính cũng làm tăng nguy cơ UTDD.
Trong những năm gần đây, nhiều tác giả thống kê ung thƣ mỏm cụt dạ dày
sau cắt đoạn trong bệnh loét dạ dày chiếm tỷ lệ 0,5 - 17% tỷ lệ tăng dần theo thời
gian. Nguyên nhân có thể do trào ngƣợc dịch mật vào dạ dày, gây viêm dạ dày teo
đét mạn tính từ đó hình thành ung thƣ. Một số bệnh lý đƣợc coi là nguy cơ cao gây
UTDD là viêm teo dạ dày, vô toan, thiếu máu ác tính, dị sản ruột, u tuyến dạ dày
(polyp có kích thƣớc > 2cm). Đặc biệt dị sản ruột và loạn sản có khả năng ác tính
hoá cao, trong đó dị sản ruột hoàn toàn có thể coi là tiền UTDD. Tuy nhiên, một
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ UTDD thấp hơn ở những ngƣời có loét tá tràng. Điều này
thật khó lý giải khi cả loét tá tràng và UTDD đều có liên quan đến nhiễm HP. Do
4


vậy, cần phải có thêm các nghiên cứu về các yếu tố song song giữa hai nhóm trên
mới có thể đƣa đến kết luận chính xác.
1.1.4. Các biến đổi sinh học phân tử trong ung thƣ dạ dày
Trong UTDD cũng nhƣ trong các loại ung thƣ khác, ngƣời ta đề cập đến một
số biến đổi sinh học phân tử nhƣ sự tăng hoạt tính của các gen ung thƣ, đột biến gen
ức chế phát triển khối u, sự tăng methyl hóa của E-cadherin, p16, sự không ổn định
của các tiểu vệ tinh (Alfred và CS, 1996).
C-met (gen tiền ung thƣ là một cơ quan thụ cảm với sự tăng trƣởng tế bào
gan) tăng lên đáng kể trong ung thƣ dạ dày. Sự thay đổi của các gen tpr và C-met
đƣợc báo cáo trong nhiều trƣờng hợp ung thƣ dạ dày. K-sam, cơ quan thụ cảm của
yếu tố tăng trƣởng nguyên bào xơ và gen c-erbB2 cũng đƣợc quan sát thấy trong
ung thƣ dạ dày (Holstein và CS, 1991).
Đột biến gen p53 và p16 đƣợc quan sát thấy trong cả ung thƣ dạ dày typ ruột
và typ lan tỏa, đột biến gen APC thƣờng gặp trong ung thƣ dạ dày typ ruột. Đột
biến gen p53 gặp trong 30% - 40% ung thƣ dạ dày, đột biến APC gặp trong 30%
các trƣờng hợp ung thƣ dạ dày (Alfred và CS, 1996).
1.2. HÌNH ẢNH MÔ HỌC CỦA DẠ DÀY

Thành dạ dày cấu tạo từ trong ra ngoài gồm 4 lớp:
- Lớp niêm mạc.
- Lớp dƣới niêm mạc.
- Lớp cơ bao gồm: cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài.
- Lớp thanh mạc.

5


Ảnh 1.1. Hình ảnh mô học của dạ dày[3]
- Lớp niêm mạc từ trong ra ngoài gồm biểu mô phủ, mô đệm, các tuyến và
cơ niêm. Dựa vào sự khác nhau về hình thái, chức năng của tuyến trên niêm mạc
ngƣời ta chia thành ba vùng:
+Vùng tâm vị: Có tuyến tâm vị là những ống tuyến đơn, chia nhánh. Vùng
này các tế bào tiết chất nhầy, có các tế bào ƣa bạc. Đôi khi tế bào vảy của niêm mạc
thực quản có thể phủ một phần niêm mạc dạ dày vƣợt qua tâm vị.
+Vùng thân vị: có tuyến đáy là ống tuyến thẳng chia nhánh, có 4 loại tế bào
là tế bào nhầy cổ tuyến tiết chất nhầy, tế bào viền tiết axít, tế bào chính tiết
pepsinogen và tế bào ƣa bạc tiết serotonin.
+Vùng môn vị: có ống tuyến môn vị cong queo chia nhánh, tế bào hợp thành
tuyến hình khối vuông tiết chất nhầy và dạng nhầy. Có tế bào ƣa bạc tiết gastrin.
Cụ thể hình thái các tế bào nhƣ sau:
- Tế bào biểu mô nằm ở bề mặt niêm mạc, hình trụ đơn, nhân nằm ở cực
đáy, bào tƣơng không có hạt nhày, nhuộm Periodic acid Schiff (PAS) dƣơng tính.
6


- Tế bào chính có hình khối vuông, ƣa kiềm, nhân hình cầu, bào tƣơng có hạt
pepsin. Nhuộm Hematoxylin- Eosin ( HE) có những hốc. Các tế bào này có chức
năng tiết pepsinogen.

- Các tế bào viền hình cầu hay hình tháp, nhân hình cầu, nhuộm HE bào
tƣơng bắt màu đỏ đậm. Tế bào viền nằm xen kẽ với các tế bào chính, có chức năng
tiết axít clohydric.
- Tế bào nhày cổ tuyến, có hình trụ nằm rải rác xen kẽ với tế bào viền hợp
thành cổ tuyến, bào tƣơng chứa hạt sinh nhày, dƣơng tính với PAS, có chức năng
tiết nhày.
- Tế bào ƣa bạc nhỏ, có ít ở vùng đáy tuyến, xen kẽ với tế bào chính, có chức
năng tiết serotonin.
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHÂN LOẠI UNG THƢ DẠ DÀY
1.3.1. Vị trí ung thƣ
UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày nhƣng hay gặp nhất là vùng
hang môn vị (60%-70%), sau đó là vùng bờ cong nhỏ (18%-30%), các vùng khác ít
gặp hơn nhƣ bờ cong lớn, khoảng 3%, đáy vị 12%, tâm vị 9,5%, ung thƣ toàn bộ dạ
dày chiếm từ 8% - 10% [11].
Theo những nghiên cứu gần đây ở Nhật Bản và châu Âu lại cho thấy ung thƣ
vùng tâm vị có chiều hƣớng tăng lên, tỷ lệ ung thƣ tâm vị từ 25% - 55%, ung thƣ
thân vị và hang môn vị từ 45%- 75% [12],[13].
1.3.2. Phân loại đại thể
1.3.2.1. Phân loại của Hiệp hội nội soi tiêu hóa Nhật Bản: tổn thương đại thể
được chia thành 6 typ [14].
- Typ 0: Khối u khu trú ở niêm mạc, hạ niêm mạc hoặc nhô lên, hoặc phẳng,
hoặc lõm xuống nhẹ và đƣợc chia thành 3 thứ typ:
+ Typ 0I: Typ lồi u có dạng polyp, dạng cục hay nhú nhung mao phát triển
nổi lên trên niêm mạc.
+ Typ 0II: Typ phẳng
7


1. 0IIa - phẳng gồ: tổ chức u phát triển ở niêm mạc tạo thành một mảnh nhỏ
hơi gồ lên, ranh giới rõ, cao hơn so với niêm mạc xung quanh một ít.

2. 0IIb- phẳng dẹt: tổ chức u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng nhỏ, hơi
chắc và tƣơng đối phẳng so với niêm mạc xung quanh.

Ảnh 1. 2. Các hình thái đại thể của UTDD sớm[14]
3. 0IIc- phẳng lõm: lõm nông so với niêm mạc xung quanh có thể thấy
những
vết xƣớc bề mặt, có dịch phù mỏng bao phủ.
+ Typ 0III- typ loét
- Typ I- dạng sùi: tổn thƣơng có giới hạn rõ, phát triển vào trong lòng dạ
dày, có loét trợt, có thể có xƣớc trên mặt u. U có cuống hoặc đáy rộng xâm lấn
thành dạ dày.
- Typ II- loét: ổ loét hình đĩa, loét ở giữa, bờ rõ và nhô cao. Có sự xâm lấn
tối thiểu của bờ ổ loét hay đáy ổ loét. Đôi khi nền ổ loét có màu sắc loang lổ. Thành
ổ loét có thể nhẵn, thƣờng gặp xƣớc nông.
- Typ III- loét xâm lấn: loét không có giới hạn, bờ ổ loét lẫn với niêm mạc
bên cạnh, đáy ổ loét xâm lấn dạ dày và niêm mạc bên cạnh.
- Typ IV- xâm lấn lan tỏa: còn gọi là ung thƣ xơ cứng dạ dày. U phát triển
không có giới hạn rõ, lan tỏa toàn bộ hay phần lớn dạ dày: vách dạ dày cứng,
8


lòng hẹp. Trên vùng ung thƣ có thể gặp loét nông hay sâu, nhƣng bờ ổ loét không
rõ.

Ảnh 1.3. Các hình thái đại thể của UTDD muộn [14]
- Typ V: không xếp loại.
Đây là phân loại khá chi tiết và có thể chia thành 2 giai đoạn rõ ràng, theo đó:
- Typ 0: là các tổn thƣơng ở giai đoạn sớm, khi khối u có kích thƣớc ≤3cm.
Sự xâm lấn chủ yếu giới hạn ở niêm mạc hoặc dƣới niêm mạc nhƣng chƣa xâm lấn
vào lớp cơ.

- Typ I- typ V: là các tổn thƣơng ở giai đoạn muộn. Khối u thƣờng có kích
thƣớc lớn, phát triển xâm nhập vào lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc và
xâm lấn vào các tạng lân cận và di căn hạch [13].
1.3.2.2. Phân loại của Borrmann (1926): gồm 4 typ:
- Typ I: dạng polyp có giới hạn rõ
- Typ II: dạng polyp có loét ở trung tâm
- Typ III: dạng loét nhƣng ở rìa u có xâm nhập mô xung quanh
- Typ IV: dạng xơ đét
Tƣơng ứng các thể: thể sùi, thể loét, thể loét xâm lấn, thể thâm nhiễm [12].
9


Ảnh 1.4: Phân loại hình ảnh đại thể theo Borrmann[12]
1.3.3. Phân loại vi thể
Có nhiều hệ thống phân loại đã đƣợc đề nghị và đang cùng tồn tại, điều đó
gây không ít khó khăn trong công tác thực hành cũng nhƣ trong việc đánh giá tiên
lƣợng, lựa chọn phƣơng pháp điều trị và trao đổi thông tin giữa các cơ sở với nhau.
Trong số nhiều phân loại, đƣợc sử dụng rộng rãi hơn cả là phân loại của Lauren
(1965) và phân loại Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 2000.
1.3.3.1 Phân loại của Lauren (1965)
Theo phân loại của Lauren UTBMDD đƣợc chia thành 3 típ [13]:
10


- Típ ruột: Bao gồm các tuyến loại ruột tân sản, giống nhƣ UTBM tuyến đại
tràng, u phát triển dính liền nhau theo kiểu “lan rộng”. Tế bào u thƣờng chứa không
bào nhầy ở cực ngọn, có thể có cả chất nhầy trong lòng tuyến.
- Típ lan tỏa: Thƣờng không tạo thành tuyến, mà phân tán trong các lớp
thành dạ dày thành những đám tế bào hay riêng lẻ từng tế bào. Mô đệm xơ hóa
nhiều làm thành dạ dày dày lên rõ. UTBM tế bào nhẫn theo phân loại của Tổ chức

Y tế thế giới thuộc typ này.
- Típ pha: Gồm hỗn hợp hai typ trên.
Các tỷ lệ tƣơng đối là 50% đến 67% với typ ruột, 29% đến 35% cho typ lan
tỏa và 3% đến 21% cho typ trung gian/không xếp loại [13].
Phân loại UTDD của Lauren đƣợc các nhà dịch tễ học dễ chấp nhận do: typ
ruột thƣờng gặp ở hang vị luôn kết hợp với dị sản ruột và biểu hiện liên quan tới
môi trƣờng. Typ lan tỏa tƣơng đối phổ biến ở ngƣời trẻ, gặp nhiều ở thân vị hơn,
không kết hợp với dị sản ruột và có thể liên quan tới yếu tố di truyền.
Hệ thống phân loại này có ích trong xử trí phẫu thuật và đánh giá tiên lƣợng
bệnh: Cắt dạ dày bán phần đối với typ ruột (biệt hóa rõ và vừa), trái lại, cần cắt dạ
dày toàn bộ đối với typ lan tỏa (UTBM tế bào nhẫn).
1.3.3.2 Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2000[13]
Đến năm 2000 TCYTTG đƣa ra phân loại UTDD đã đƣợc sửa đổi, đây là
phân loại mới nhất bao gồm cả phân loại của Lauren và có bổ sung thêm typ mô
học UTBM tế bào nhỏ vào bảng phân loại của TCYTTG và các typ MBH đƣợc mã
hóa. Vì vậy, phân loại này rất có ý nghĩa đối với các nhà lâm sàng, dịch tễ học và dễ
áp dụng đối với mọi cơ sở Giải phẫu bệnh (GPB), thuận tiện cho việc trao đổi thông
tin giữa các cơ sở với nhau.
11


TCYTTG cũng nhận biết bốn typ chính khác của UTBM tuyến dạ dày
(UTBM tuyến vảy, vảy, UTBM tế bào nhỏ và các biến thể hình thái học hiếm gặp
khác) cùng với các typ trong phân loại của Lauren [13].
Bảng1.1. Phân loại ung thư dạ dày của TCYTTG năm 2000[13].
Typ mô học

Mã số bệnh

Tân sản nội biểu mô - u tuyến

8140/0

Ung thƣ biểu mô tuyến

8140/3

Típ ruột

8140/3

Típ lan toả

8144/3

Ung thƣ biểu mô tuyến nhú

8260/3

Ung thƣ biểu mô tuyến ống nhỏ

8211/3

Ung thƣ biểu mô tuyến nhầy

8480/3

Ung thƣ biểu mô tế bào nhẫn

8490/3

Ung thƣ biểu mô tuyến vảy

8560/3

Ung thƣ biểu mô tế bào vảy

8070/3

Ung thƣ biểu mô tế bào nhỏ

8041/3

Ung thƣ biểu mô không biệt hóa

8020/3

Các loại khác
Carcinoid (u nội tiết biệt hóa cao)

8240/3

Các ung thƣ biểu mô (UTBM) tuyến có đặc điểm là tính không đồng nhất rõ
rệt về cả tế bào học và cấu trúc và thƣờng có sự gối lên nhau giữa bốn hình thái đại
thể khác nhau. Về tế bào học, sự kết hợp của các typ tế bào hốc tuyến, ruột và nội
tiết của dạ dày thƣờng tạo nên ít nhất một phần của tất cả các u [18][19]. Các tế
bào có tiêu mao cũng có thể xuất hiện [14]. Nhuộm hóa mô và HMMD mucin
(MUC1, MUC2, MUC5AC, MUC6, CD10) có thể có lợi trong việc làm sáng tỏ các
12

thành phần tế bào khác nhau [22], [34]. Thực ra, trên cơ sở nhuộm mucin, một phân
loại kiểu hình miễn dịch mới của UTDD đã đƣợc đề nghị, phân biệt UTDD thành
typ G (kiểu hình dạ dày; MUC5AC- và MUC6-), typ GI (dạ dày và ruột) và typ I
(kiểu hình số 0). Typ I phổ biến hơn trong những UTDD biệt hóa so với những
UTDD không biệt hóa. Với mỗi thứ typ mô học, sự thay đổi từ kiểu hình dạ dày
thành kiểu hình ruột xảy ra phổ biến cùng với sự tiến triển của u [2].
Trong phân loại của TCYTTG, UTBM tuyến typ ruột có đặc điểm là tạo
thành các tuyến với mức độ biệt hóa khác nhau. Chúng thƣờng đƣợc chẩn đoán ở
những bệnh nhân già hơn, chủ yếu ở hang vị và liên quan nhiều với nhiễm khuẩn
HP, viêm dạ dày teo và dị sản ruột. Tất cả các UTBM nhú và ống nhỏ thuộc loại
này. Đây là những UTBM tuyến có xu hƣớng tạo thành những khối dạng polyp
hoặc dạng nấm [24]. Biến thể nhú có đặc điểm là những nhú biểu mô dài đƣợc
nâng đỡ bởi những lõi xơ huyết quản. Biến thể này chiếm 6% đến 11% của tất cả
các UTBM dạ dày [25], [26]. Một tỷ lệ cao hơn của các di căn hạch đã đƣợc báo
cáo với UTBM tuyến nhú. Biến thể ống nhỏ bao gồm những ống nhỏ kích thƣớc
khác nhau giãn rộng hoặc chia nhánh, nối với nhau. Chất nhầy và những mảnh vụn
tế bào/viêm thƣờng đƣợc ghi nhận. Trong các biến thể nhú và ống nhỏ, các tế bào
có thể có hình trụ hay hình khối vuông và có mức độ không điển hình của nhân và
nhân chia khác nhau. Biến thể nhú ống nhỏ kết hợp cũng thƣờng gặp.
Những UTBM typ lan tỏa bao gồm chủ yếu những tế bào riêng lẻ hoặc những
ổ nhỏ tế bào u xâm nhập lan tỏa thành dạ dày. Typ này đƣợc tìm thấy chủ yếu ở
thân dạ dày và ở những bệnh nhân trẻ hơn.
UTBM tế bào nhẫn đơn thuần đƣợc gộp trong typ lan tỏa. Chúng có đặc
điểm là sự có mặt của những tế bào riêng lẻ xâm nhập có bào tƣơng giãn rộng và
nhân bị chèn ép, chuyển vị trí ra ngoài vì tạo thành một hình liềm. Sự hình thành
tuyến không phải là một thành phần bình thƣờng của u này. Nó phát triển thành
những dây, những cụm đặc và những dải đặc [36], [41]. Theo quy ƣớc, trên 50% u
phải bao gồm những tế bào nhẫn để đảm bảo đƣợc đặt tên này. Những biến thể khác
13

cũng đã đƣợc phát hiện, chẳng hạn nhƣ những u chứa những tế bào giống mô bào,
những tế bào ƣa eosin đậm với chất nhầy trung tính và những tế bào mất biệt hóa
với ít hoặc không có chất nhầy nội bào. Những nhân chia thƣờng ít hơn so với trong
typ tuyến của ung thƣ biểu mô dạ dày lan tỏa.
Bảng 1.2. Các hệ thống phân loại UTBM tuyến dạ dày [13]
Ming

Lauren

Bành

Typ ruột

trƣớng

TCYTTG

Goseki

Typ ruột

Ống nhỏ biệt hóa cao, ít

UTBM tuyến nhú

chất nhầy nội bào.

UTBM ống nhỏ

Ống nhỏ biệt hóa cao, giàu
chất nhầy nội bào.

Xâm nhập Typ lan tỏa

Typ lan tỏa

Ống nhỏ biệt hóa kém, ít

UTBM tế bào nhẫn

chất nhầy nội bào.

UTBM tuyến nhầy
Typ trung

UTBM không biệt hóa Ống nhỏ kém biệt hóa, giàu

gian

UTBM tuyến vảy

chất nhầy nội bào.

UTBM vảy
UTBM tế bào nhỏ
Các loại khác
Cũng bao gồm trong typ lan tỏa là UTBM tuyến nhầy, trong đó những bể chất
nhầy nội bào chiếm ít nhất 50% khối lƣợng u, typ này chiếm 10% tất cả các ung thƣ

biểu mô dạ dày [34]. Thành phần tế bào có thể tạo thành các tuyến hoặc những cụm
tế bào không đều bơi tự do trong chất nhầy ngoại bào[16].
Những UTBM không biệt hóa không có sự biệt hóa tế bào học và cấu trúc và
có thể giống u lympho, ung thƣ biểu mô tế bào vảy hoặc sacom.
Chúng thuộc vào loại trung gian của phân loại Lauren. HMMD (nhuộm
dƣơng tính với cytokeratin) thƣờng cần thiết để khẳng định kiểu hình biểu mô.
14


ặc điểm vi thể ung thƣ biểu mô tuyến.
Về mô học, hầu hết UTDD là UTBM tuyến, chiếm khoảng 90%, còn lại là
các loại u khác: u mô đệm dạ dày - ruột, u limphô, u Carcinoid...[35].
UTBM tuyến nhú:
Gồm các cấu trúc biểu mô dạng ngón tay với lõi xơ – mạch; các nhú này có
thể mảnh và phủ bởi một lớp tế bào biểu mô phủ. Các tế bào u hình trụ hoặc khối,
nhân ở cực đáy và thƣờng tiết chất nhầy thành những giọt nhỏ.
Một số u cho thấy biệt hoá ống nhƣng đƣợc xếp loại phụ thuộc vào thể mô
học chiếm ƣu thế.
UTBM tuyến ống nhỏ:
Gồm có các ống đơn thuần hoặc chia nhánh, đôi khi có các cấu trúc nang nhỏ
giống nhƣ tuyến hang vị. Các tuyến có thể giãn thành nang và chứa chất nhầy hoặc
viêm hoại tử. Các tế bào u hình trụ, khối hoặc dẹt và chứa khối lƣợng chất nhầy nội
bào khác nhau.
UTBM tuyến nhầy:
Các tế bào của khối u này tiết ra chất nhày nội bào và ngoại bào phong phú
(>50% khối u), có thể nhìn thấy bằng mắt thƣờng. Các tuyến thƣờng giãn thành
nang và có thể phá vỡ tràn vào tổ chức kẽ tạo thành bể chất nhày, ở đó các tuyến bị
phá vỡ nhƣ bơi trong đó. Theo phân loại của TCYTTG về UTDD chia loại u này
thành typ biệt hoá rõ: đặc trƣng bởi các tuyến bao phủ bởi các tế bào biểu mô chế
nhày hình trụ cùng với chất nhày khoảng kẽ và loại kém biệt hoá, gồm các chuỗi

hoặc cụm không đều, các tế bào bao quanh bởi chất nhày. Một vài khối u gồm hỗn
hợp hai thể trên. Đôi khi gặp các tế bào hình nhẫn, nếu số lƣợng tế bào nhẫn chiếm
> 50% thì xếp thành UTBM tế bào nhẫn, ngƣợc lại xếp UTBM tuyến nhày.
UTBM tuyến được chia thành 3 mức độ biệt hóa
+ Biệt hóa rõ: > 95% cấu trúc u hình thành tuyến, lòng tuyến rộng dễ nhận
biết phủ bởi các tế bào u thành thục, hầu hết là các tế bào u chế nhầy, các tế bào
ruột hấp thu hình trụ cao có riềm bàn chải, điển hình có nhân hốc hóa hình oval
15


hoặc tròn lớn ở cực đáy tế bào, chất nhiễm sắc thô vón, có nhiều hạt nhân lớn không
đều, thƣờng có nhiều nhân chia.
+ Biệt hóa vừa: 50%- 95% cấu trúc u hình thành tuyến, thƣờng các tuyến có
một thể nang hoặc dạng sàng với khối lƣợng mô đệm xen kẽ đa dạng.
+ Kém biệt hóa: gồm có 5%- 50% cấu trúc tuyến, mất sự dính các tế bào,
khuynh hƣớng tăng sinh lan tỏa thành các cụm nhỏ hoặc các tế bào tách rời. Các tế
bào u nhỏ, không thành thục, nhân tế bào mất cực tính, hạt nhân không đều, không
điển hình, kỳ quái, nhiều nhân chia và nhân chia không điển hình.
UTBM tế bào nhẫn:
Là UTBM tuyến có các thành phần tế bào nhẫn nổi trội, chứa chất nhày nội
bào (chiếm >50% các tế bào khối u). Tế bào u này dƣờng nhƣ xuất phát từ các khe
không bị dị sản hoặc các tế bào vùng cổ tuyến chế nhày tăng sinh thành các tế bào
đơn lẻ hoặc thành cụm nhỏ. Tuy nhiên, thƣờng có hỗn hợp các thành phần tuyến và
ở lớp sâu hơn của khối u. Loại chất nhày và lƣợng chất nhày nội bào đa dạng, có thể
gặp 4 loại tế bào u:
+ Tế bào nhẫn chứa chất nhày acid.
+ Tế bào nhẫn chứa các hạt chế tiết, chứa chất nhày acid hoặc trung tính.
+ Tế bào nhẫn với các hạt ƣa acid, chứa chất nhày trung tính.
+ Tế bào không có chất nhày, phổ biến ở lớp sâu nhất của thành dạ dày.
Phát hiện các tế bào nhẫn trong niêm mạc dạ dày đôi khi không rõ và dễ bị

nhầm khi trông chúng giống niêm mạc bình thƣờng, khi đó nhuộm PAS có thể phát
hiện đƣợc. Khi các tế bào nhẫn xâm nhập dƣới niêm mạc và sâu hơn thƣờng kich
thích phản ứng xơ mạnh, làm thành dạ dày bị dày lên gọi là thể xơ trai.
UTBM không biệt hoá: Mẫu u có ít hơn 5% cấu trúc tuyến, hoặc mất sự biệt
hoá về cấu trúc và chức năng. Mô u gồm các đám đặc tế bào hoặc dính nhau. Loại
này có thể nhầm u lympho, vì vậy để chẩn đoán xác định cần nhuộm HMMD.
Ung thƣ biểu mô tuyến vảy và tế bào vảy bao gồm dƣới 1% tất cả các UTBM
dạ dày (Mori và CS, 1986) [17]. Chỉ những trƣờng hợp đƣợc bao quanh ở tất cả
16


các phía bởi niêm mạc dạ dày mới có thể đƣợc chấp nhận, đặc biệt cho những ung
thƣ biểu mô tế bào vảy đơn thuần. Những trƣờng hợp liên quan đến phần thấp hơn
của thực quản phải đƣợc cắt nghĩa nhƣ UTBM thực quản tiên phát có lan rộng
xuống dạ dày. Diễn biến lâm sàng của UTBM tuyến vảy dạ dày đƣợc quyết định
phần lớn bởi mức độ biệt hóa của thành phần tuyến, nó thay đổi lớn. Việc cắt lát
thận trọng những u lúc đầu đƣợc nghĩ là ung thƣ biểu mô tế bào vảy cho thấy thành
phần tuyến nhỏ trong hầu hết các trƣờng hợp (Mori và CS, 1986) [17].
UTBM tế bào nhỏ:
Khối u này giống nhƣ tế bào nhỏ ở phổi. Tế bào u có khuynh hƣớng tạo
thành các đám, dây và bè hoặc thể dạng nang, đƣợc các dải mảnh tổ chức liên kết
mạch máu chia tách. Các tế bào u giống lympho bào nhỏ hoặc loại tế bào trung
gian, hình đa diện hoặc hình thoi, bào tƣơng hẹp, nhân tăng sắc với chất màu lỗ rỗ “
muối và hạt tiêu”, thƣờng nhân có đƣờng gờ.
1.4. CÁC DẤU ẤN HÓA MÔ MIỄN DỊCH TRONG UNG THƢ BIẾU MÔ DẠ
DÀY
1.4.1. CK7, CK20
* Sinh học phân tử cơ bản của Cytokeratin (CK)
CK là một thành phần của nhóm sợi có đƣờng kính 10nm, nó là một thành
phần cấu tạo nên bộ khung tế bào của hầu hết các tế bào Eukaryote. CK là một dòng

phức hợp đa gen của các polypeptid, có trọng lƣợng phân tử (TLPT) từ 40 - 68 kDa.
Theo Moll và cs (1992), có 20 CK đã đƣợc phát hiện và đƣợc đánh số từ CK1 CK20 [33]. CK đƣợc chia thành 2 nhóm: nhóm ƣa acid (lớp 1- thứ họ A) gồm 12
CK (CK 9 - 20) có TLPT 40-56,5 kDa, nhóm ƣa base trung tính (lớp 2- thứ họ
B) gồm 8 CK (CK1 - 8) có TLPT 53-67 kDa. Luôn có sự ghép cặp giữa CK của 2
nhóm tạo nên các dị dimer. Các CK nhóm ƣa base trung tính thƣờng lớn hơn các
CK nhóm ƣa acid tƣơng ứng từ 7 - 9 kDa. Mỗi tế bào có từ 2 - 10 CK khác nhau, sự
phân bố của CK trong tế bào có thể khác nhau tùy thuộc vào loại mô và giai đoạn
17


biệt hóa của tế bào. Ở hầu hết các tế bào đơn chứa CK, các sợi đƣợc sắp xếp ở mắt
lƣới của các bó lỏng lẻo. Tuy nhiên, ở biểu mô vảy lát tầng, các sợi CK đƣợc sắp
xếp ở các bó đặc, tơ biểu bì, gắn với các cầu nối gian bào.
Sự biểu hiện của các CK khác nhau trong các tế bào u, ngoài việc xác định
bản chất biểu mô của tế bào u, còn có thể giúp ích cho việc phân biệt chắc chắn
loại mô học của các u biểu mô. Sự xuất hiện của CK không chỉ ra đƣợc nguồn gốc
lớp mầm của tế bào u, nhƣng nó nói lên đƣợc tình trạng biệt hóa của tế bào [15].
* Sự biểu hiện của CK ở UTBM
Sự bộc lộ CK phản ánh cả 2: typ biểu mô và tình trạng biệt hóa, do đó có thể
có ích trong chẩn đoán u. Ở khối u của ngƣời, CK có TLPT thấp tập trung ở những
u bắt nguồn từ biểu mô trụ (UTBM tuyến dạ dày – ruột) và là CK đầu tiên xuất hiện
trong thời kỳ bào thai; những CK có TLPT cao thƣờng tập trung ở những u phát
sinh từ biểu mô lát tầng. Nói chung, UTBM tuyến loại biểu mô đơn bộc lộ CK 8,
18, 19 và thƣờng là CK 7, ở u biểu mô tế bào vảy CK 5, 6, 14, 16, 17 luôn ƣu thế,
trong khi đó CK 13 có thể biểu hiện với phạm vi ít hơn.
Một số UTBM có thể mất đi khả năng bộc lộ một hoặc nhiều các CK đƣợc
phát hiện trong các tổ chức giả định là nguồn gốc. Ví dụ: UTBM vảy đôi khi không
bộc lộ CK13. Các loại UTBM khác có thể bộc lộ các CK nào đó: CK8, 18, 19 típ
biểu mô đơn bộc lộ ở UTBM vảy (song vẫn bộc lộ ƣu thể loại CK của nó nhƣ CK
5). Các thay đổi tƣơng tự, thậm chí có thể gặp ở các tổn thƣơng loạn sản, sự thay

đổi CK có thể xảy ra sau xạ trị và/hoặc hóa trị.
* Ứng dụng kháng thể đơn dòng kháng CK trong chẩn đoán
CK hiện diện trong tất cả các tế bào biểu mô, chúng là chỉ điểm đặc hiệu cao
cho UTBM. Các kháng thể (KT) kháng CK cũng có thể giúp phát hiện những ổ di
căn nhỏ của UTBM. Các KT đơn dòng đặc hiệu tƣơng ứng cũng đƣợc phát triển
theo sự đa dạng đó và nghiên cứu HMMD đã chứng tỏ rằng một vài UTBM có các
CK đặc hiệu.
18