Điều trị những triệu chứng của mãn kinh (bài dịch)

7. Jankel CA and Martin BC (1992), “Evaluation of six computerized drug interaction screening programs”, American Journal of IHospita! Pharmacy, 49(6), pp.1430-1435.
8. Ttie European Agency for the Evaluation of Medicinal products (1995), Note for guidance on the investigation of drug interactions.
9. Vitry A! et al (2006), "Comparative assessment of four drug interaction’’, British Journal of Clinical Pharmacology, 63, pp.709-714.

ĐIÉU TRỊ
NHỮNG
TRIỆU
CHỨNG
CỦA MAN
KINH
Người dịch: Trần Thị Thu Hằng
Nguồn: Australian Prescriber
2010;33:171-5.

Tóm tắ t
Từ giữa những nám 1990, liệu pháp horm on khòng chỉ được xem là biện pháp an toàn để khắc phục
những vấn đế của th ờ i kỳ mân kinh mà còn là m ột cách để duy trì tu ổi xuân và sức sổng của người phụ
nữ trong giai đoạn này. Những kết quả bất lợi từ m ột số nghiên cứu trong những năm 1990 làm nổi lên
nghi ngờ vé m ột số tuyên bố trước đó, tuy nhiên nghiên cứu của Women's Health Initative được công bố
năm 2002 đã đánh giá lại m ột cách đấy đủ vé các nguyên tác điều trị th ờ i kỳ mãn kinh.

G iới th iệ u
Mân kinh, theo định nghĩa "kết thúc thời kỳ
kinh nguyệt", đánh dấu sự chuyển đổi quan trọng
trong cuộc sống của người phụ nữ. ở Australia,
độ tuổi mãn kinh trung bình là 51 tuổi. Các triệu
chứng mãn kinh thậm chí có thể xảy ra trước chu
kỳ kinh nguyệt cuối cùng, bao gốm các triệu chứng
vận mạch, vấn đé vể tiế t niệu sinh dục, những thay

đổi vể tâm lý, rối loạn giấc ngủ và giảm ham muốn

tình dục. Điểu trị những triệu chứng này hiện vẫn
là m ột thách thức lớn.
Các triệ u chứng vận mạch
Các triệu chứng vận mạch bao góm bốc hỏa, ra
mổ hòi trộm và cảm giác kiến bò, m ột cảm giác khó
chịu như có kiến bò trên da. ước tính có khoảng
trên 80% phụ nữcó các triệu chứng vận mạch trước


Anh: TL

THÔNG TIN

hoặc
sau th ời
kỳ
mãn
kinh trung bình
5-6 năm. Tuy nhiên,
1/4 số phụ nữ vẫn bị các
triệu chứng vận mạch rõ rệt ở
độ tu ổ i 60 và 10 % trong só đó b|
kéo dài suốt cả đời.
T h a y đ ổ i lố i s ố n g v à cá c liệ u p h á p th iê n n h iê n

Giáo dục bênh nhân và các khuyến cáo thay
đổi lối sống là biện pháp cần th iế t trong điều trị
hiệu quả các triệu chứng mân kinh. Hút thuốc
lá làm tăng mức độ nghiêm trọng của các triệu
chứng vận mạch và tăng nguy cơ loãng xương do

vậy nên để xuất về việc ngừng hút thuốc trong
th ời kỳ mãn kinh.
Với những phụ nữ mong muốn điều trị các
triệu chứng mân kinh bằng các liệu pháp thiên
nhiên, các biện pháp thường được sử dụng bao
gồm thay đổi chê' độ ăn uống và sử dụng các sản
phẩm dược liệu. Với m ột số phụ nữ có các triệu
chứng nhẹ hơn có thể chỉ cẩn tránh sử dụng các
chất đâ được biết là nguyên nhân gây ra các triệu
chứng vận mạch như rượu, đổ uống nóng và đó
ăn cay. Mặc dù chê' độ ăn giàu estrogen thực vật,
như đậu nành, đậu xanh, đậu lăng (lentils) và hạt
lanh (flaxseed) có thể là có lợi trong trường hợp
này nhưng chưa có bằng chứng rõ ràng nào vé
việc những thực phẩm này giúp cải thiện các triệu
chứng vận mạch.
Dịch chiết từ cây cỏ ba lá đỏ (red clover Trifolium pratense) được sử dụng rộng rài để làm
giảm các triệu chứng vận mạch nhưng chưa có
bằng chứng th uyế t phục cho thấy chế phẩm này
có hiệu quả hơn placebo. M ột số th ử nghiệm
lâm sàng nhỏ nghiên cứu các dược liệu khác như
đương quy (Angelica sinensis), bạch quả (Ginkgo
biloba), khoai lang dại (Dioscoreo villosa) và trinh
nữ châu Âu {Vitex agnus cơstus) - cũng không cho
thấy lợi ích vượt trội hơn placebo.
Rễ rắn đen (Black cohosh - Actaea racemosa) là
dược liệu có hoạt tính serotoninergic. Còn nhiều

ranh
câi

về
việc sử dụng
dược liệu này
để điểu trị các
triệu
chứng
mân
kinh do kết quả từ m ột
số nghiên cứu cho thấy
sự cải thiện đáng kể trong
khi m ột số khác lại th ấ t bại trong
việc chứng m inh dược iiệu có hiệu quả hơn so
với placebo. Rễ rắn đen có nhiều hàm lượng khác
nhau làm cho việc đánh giá hiệu quả của dược liệu
trong điều trị trở nén phức tạp hơn. M ột vài tổng
quan đả tổng kết hiệu quả của dược liệu này nên
có thể th ử sử dụng dược liệu cho những phụ nữ
mong muốn điéu trị bằng liệu pháp thién nhiên
thay thế estrogen. Theo kinh nghiệm của tác giả,
đây là m ột sản phẩm tương đối an toàn và được
bán dưới dang thuốc khòng cẩn kê đơn. Phản ứng
có hại thường gặp nhất đó là kích ứng đường tiêu
hóa, nhưng đã có m ột sổ báo cáo về suy gan đặc
ứng do vậy tất cả các chế phẩm có chứa rễ rắn đen
lưu hành ở th ị trường úc đều phải ghi cảnh báo về
tác dụng bất lợi này.
L iệ u p h á p h o rm o n

ở phụ nữ sử dụng liệu pháp estrogen theo
đường toàn thân, tỷ lệ xuất hiện triệu chứng bốc

hỏa có thể giảm đến 75% và mức độ nghiêm
trọng của triệu chức này có thể giảm 87%. Tuy
vậy, nhiều nguy cơ liên quan đến việc sử dụng liệu
pháp horm on đã được cảnh báo. Đa số các bằng
chứng hiện tại được cung cấp bởi dữ liệu từ những
th ử nghiệm lâm sàng Women's Health Initative.
Estrogen giúp kiểm soát các triệu chứng mãn kinh
nhưng những phụ nữ còn tử cung vẫn phải dùng
progestogen ít nhất 10 ngày/tháng để ngăn chặn
tình trạng tảng sản nội mạc tử cung (bảng 1). Tuy
nhiên sử dụng liệu pháp điểu trị phối hợp lại làm
tăng nguy cơ bệnh động mạch vành, huyết khối
và đ ộ t quỵ ngay từ th ời điểm bắt đẩu điéu trị. M ột
số ý kiên khác cho rằng nguy cơ tim mạch có thể
gịảm đi nếu điéu trị trước độ tu ổi 60.


số ca mắc ung th ư vú củng tăng lên sau 4-5
năm sử dụng liệu pháp horm on phối hợp, với tỷ
lệ khoảng 8/10.000 phụ nữ/năm điều trị. Sử dụng
đơn độc estrogen có thể ít nguy cơ hơn trong đó
đ ộ t quỵ là biến cố bất lợi duy nhất được phát hiện
sau 7 năm điều trị.
Hiện có nhiều chế phẩm horm on và các dạng
bào chế giải phóng hoạt chất khác nhau đang
được lưu hành. Nguyên tắc chung là chỉ dùng
estrogen với liều thấp nhất đủ để kiểm soát các
triệu chứng, kết hợp với việc đánh giá khả năng
duy trì điều trị 6-12 tháng m ột lẩn. Liều khởi đẩu
của estrogen được để cập chi tiế t trong bảng 2,

tuy nhiên sau 6 tháng điểu trị củng có thể cân
nhắc giảm liểu. Trong vòng 2 tháng sau khi bắt
đấu điếu trị, khoảng 80% phụ nữcó thể giảm được
các triệu chứng. Với 20% còn lại, việc sử dụng các
hệ giải phóng hoạt chất khác có thể đem lại hiệu
quả trước khi tăng liều. Những phụ nữ lớn tuổi
hơn cần điều trị có thể giảm liều bằng m ột nửa
liều khởi đẩu chuẩn để kiểm soát triệu chứng.

chế phẩm này trong việc giảm triệu chứng bốc
hỏa, cải thiện tâm trạng, ham muốn tình dục hoặc
trên các chỉ số lipid máu.
C á c th u ố c k h á c đ iề u t r ị triệ u ch ứ n g v ận m ạ c h

Trong trường hợp có chống chỉ định với liệu
pháp horm on hoặc khi bệnh nhân không lựa
chọn phương pháp này có thể cân nhắc dùng
thuốc ức chế tái thu hói chọn lọc serotonin hoặc
noradrenalin liều thấp. Trong m ột th ử nghiệm
ngắn hạn, các thuốc này được chứng m inh có
tác dụng làm giảm số lượng và mức độ nghiêm
trọng của triệu chứng bốc hỏa khoảng 60%. Hiện
liều khuyến cáo sử dụng bằng 'A - Vi liều dùng để
điểu trị chống trầm cảm nhưng trên thực tê' cẩn
liều cao hơn để kiểm soát có hiệu quả triệu chứng
vận mạch, ở m ột số bệnh nhân, các tác dụng bất
lơi như đau vú và rối loạn chức năng tình dục có
thể làm hạn chế việc sử dụng những thuốc này
ngay cả ở liều thấo. Venlaíaxin và paroxetin là
những thuốc có tác dụng tố t nhất trong nhóm

Điểu trị theo chu kỳ
Sử dụng ít nhất 10 ngày/tháng trong 12-18 tháng sau chu
kỳ kinh nguyệt cuối cùng. Có thể có ra máu kinh hàng tháng
theo chu kỳ

Dydrogesteron lOmg
Medroxyprogesteron 5-10 mg
Norethisteron/norethisteron acetat 0,7- 2,5 mg

Điếu trị iiên tục
Không sử dụng cho đễn 12-18 tháng sau chu kỳ kinh nguyệt
cuối cùng. Không còn ra máu kinh theo chu kỳ

Dydrcgesteron 5 mg
Medroxyprogesteron 2,5-5mg
Norethisteron/norethisteron acetat 0,35-1 mg

Progestogen đặt tử cung

Giải phóng 20 meg lenonorgestrel hàng ngày

* Dựa theo "Hormon replacement - oestrogen and progestin dosage schedule". National Prescribing Service. 2009Aug. W W W .
nps.org.au/ppr_47_insert [cited 2010 Nov 16]

Tibolon là m ột Steroid có hoạt tính estrogen,
progestogen và androgen. Liều chuẩn là 2,5mg,
tuy nhiên, có thể cân nhắc sử dụng m ột nửa liều
ở bệnh nhân cao tuổi. Có nhiều yếu tổ ảnh hưởng
đến tiếp cận điều trị ban đẩu cho bệnh nhân (xem

hình 1 ).
Hệ trị liệu qua da dạng kem bòi chứa
progesteron đã được sử dụng để điều trị triệu
chứng mãn kinh từ những năm 1970. Progesteron
được hấp thu qua da với m ột lượng nhỏ đổng thời
không có bằng chứng rõ ràng nào về hiệu quả của

với chỉ định này. cẩn tránh sử dụng paroxetin ở
những bệnh nhân ung th ư vú được điều trị bằng
tamoxifen do thuốc này ức chế enzym chuyển hóa
thuốc ở gan dẫn đến làm giảm hiệu quả điểu trị
của tamoxifen.


Đ iều trị

Đ ánh giá
X iing quaiứ i thơ i k ỹ
m ã n kuili hoảc dư ới
12 tliáiig sau Iiiàii

kuili

C ầ n t r á n h th a i
(S au k lu đáii]i g iá Iigiiy cơ)
L ié u tiiáp C O C P
V òỉig trá n h thai
L N G IƯ D + e strogen
C h u k ỳ H R T - dỉuiạ cụ
tráiili tliai

thuốc này chỉ sử dụng cho những phụ
nữ có triệu chứng nặng không đáp
ứng với các th uố c khác.
L iệ u p h á p tư ơ n g t ự h o r m o n

Liệu pháp sử dụng các chất tương
đổng vể m ặt sinh học với hormon
được để cập khá nhiều tại Australia.
K h ô r g c ầ n tr á n h th a i
H R T tlieo clin k ỳ
Những chế phẩm này có nguồn gốc từ
I íh n ẫ c điing b iệ n pỉiáp tr á ứ i
tliai k hác n è u liê u p háp
nguồn thực phẩm tự nhiên như khoai
H R T k iém soát ch u k ỳ
lang, đậu nành giúp cung cấp các
kem )
steroid giống như các steroid trong cơ
D ịuig liè u tụ c H R T liéu
tliAp hoặc tib o lo n
thể
người phụ nữ. Những người ủng
L N G IƯ D + estrogen
hộ liệu pháp tương tự horm on cho
Diưig Uên tu c H R T liều
rằng có khả năng chuẩn hóa các chê
tliẨp lioặc tiboloii
L N G lU D + estro g en
phẩm này theo nhu cẩu horm on của

D ìing đơji đòc estro g en đạí
ãin đ ạo nế u clù c ó các triệu
mỗi phụ nữ, dựa vào xét nghiêm nước
cln'nis tièl lúòu su ủ i due
b ọt và xét nghiệm máu.
I ' •'
D im g lièii tục H R T hều
Phẩn lớn các chế phẩm cung
tliãp hoăc tib o lo n
cấp phối hợp bao gồm estriol và
D iuig liéii tụ c H R T liểu
estradiol. Những horm on khác như
tlíap h o ặc tiboloii
estron, progesteron, testosteron và
D iuig đ ơ n đ ộc e stro g e n đãt
âm đ ao IIÊII chi có các tn ệ u
dehydroepiandrosteron cũng có thể
cliím g tiết lúệii suUi dục
được bổ sung vào phối hợp này.
f ÍR T e stro g en đ ơ n đôc
Liệu pháp horm on được giải
U ống, im ếiig d áii trè n da
hoặc c ấy d ư ơ i da
phóng dưới dạng viên ngậm tan trong
m iệng (viên ngậm) hoặc kem bòi trên
}IR T b èii p liap
tlié h o n n o n
da. Nhiếu phụ nữ nhận thấy những
C O C P iln iố c tráiủ i th ai kèt liơp cliinạ đitcniịi Iiốiig
L N G lU D íiung cu tiáiìli rliai đăl tro iig t ử ciuig g iãi p h o iig levonoipestvel

chế phẩm này có tác dụng làm giảm
H ì n h ỉ .L i ệ u p h á p h o r m o n đ iê u tr í tr iệ u c h ứ ĩĩg m ã n k in h ớ p h ụ n ừ k h ô n g c ó c h ô n g c h i
triệu chứng mãn kinh. Mặc dù liệu
đ ìn h v ớ i lỉệ u p h á p n à o
pháp tương tự horm on thường được
coi là liệu pháp thay thế an toàn hơn
Clonidin và progesteron liều cao cũng có thể
liệu pháp horm on thông thường, nhưng chưa có
có tác dụng làm giảm các triệu chứng vận mạch ở
bằng chứng nào chứng m inh điều đó, đặc biệt là
m ột số phụ nữ, tu y nhiên việc sử dụng rộng râi của
khi sử dụng dài ngày. M ột vấn để đang được quan
các thuốc này bị giới hạn các phản ứng bất lợi. M ột tâm là progesteron tự nhiên đang được sử dụng
số th ử nghiệm nhỏ đả chỉ ra rằng gabapentin và
trong rất nhiều phác đó tương tự horm on để bảo
pregabalin cũng có hiệu quả trong việc kiểm soát vệ nội mạc tử cung lại không cho hiệu quả rõ rệt,
triệu chứng bốc hỏa nhưng do chi phí điều trị cao
đặc biệt là khi sử dụng dài ngày. Gẩn đây đã có
và kinh nghiệm trên lâm sàng còn hạn chế nên các
m ột số báo cáo vé tăng sản nội mạc tử cung và

Bàng 2. Liểu khởi đâu cùa các estrogen điểu trị các triệu chứng mãn kinh*

Đường uống

Estrogen equin liên hợp 0,3-0,625 mg
Estradiol /Estradiol valerat 1-2 mg

Hệ trị liệu qua da (tác dụng 24h)

Estradiol 25-50 meg
Gel estradiol Im g /g

Cấy dưới da (thường sử dụng cho phụ nữđâ từng cắt bỏ tử
cung)

Estradiol 50mg

* Dựa theo"H orm on replacement - oestrogen and progestin dosage schedule". National Prescribing Service. 2009Aug.
nps.org.au/ppr_47_insert [cited 2010 Nov 16]

WWW.


ung th ư tử c u n g ở những người đang sửdụng chế
phẩm này.
Các triệ u chứng tiế t niệu sinh dục
Không gióng những triệu chứng vận mạch, các
triệu chứng tiế t niệu sinh dục như viêm âm đạo,
đau khỉ giao hợp, viêm bàng quang và tiểu tiện
không tự chủ có xu hướng nặng hơn ở những phụ
nữ cao tuổi.
E stro g e n

Dữ liệu gộp từ m ột số thử nghiệm lâm sàng
được th iế t kế phân nhóm ngẫu nhiên có đối
chứng cho thấy estrogen cho dù đưa theo đường
nào củng đéu giúp cải thiện các triệu chứng sinh
dục. Estrogen đặt âm đạo là hệ giải phóng hoạt
chất thích hợp cho những phụ nữ có các triệu

chứng về niệu sinh dục là chủ yếu. Trong trường
hợp này m ột lượng nhỏ thuốc được hấp thu toàn
thân đóng th ời khi dùng thuốc ở liều khuyên cáo
không cấn th iế t dùng progestogen cho bệnh nhân
còn tử cung. Tuy nhiên, cần thận trọng vì m ột liều
nhỏ thuốc được hấp thu cũng có thể làm m ất tác
dụng của liệu pháp các chất ức chê' aromatase như
anastrozol ở bệnh nhân ung th ư vú.
Estrogen đặt âm đạo có thể đem lại hiệu quả
trên 27% phụ nữ bị các triệu chứng viêm âm đạo
đang sử dụng horm on đường toàn thân liều thấp.
Estradiol có hiệu lực mạnh hơn estriol và đạt hiệu
quả lâm sàng nhanh hơn khi sử dụng tại chỗ. Viên
đặt âm đạo có xu hướng dung nạp tố t hơn đặt
vòng (pessaries) và kem do ít gáy tiế t dịch ám đạo.
Tuy nhiên, estrogen đặt âm đạo vẫn chưa được sử
dụng nhiéu, đặc biệt là ở những phụ nữ bị nhiêm
trùng đường niệu tái phát và đi tiểu không tự chủ.
C á c c h ấ t d ư ỡ n g ẩ m v à b ô i trơ n â m đ ạ o

ở những phụ nữ không thể hoặc không muốn
dùng kể cả liéu thấp estrogen đặt âm đạo, chất
dưỡng ẩm âm đạo polycarbophil có khả năng
cải thiện pH âm đạo và bình thường hóa tê' bào
âm đạo. Các chất bôi trơn cũng có thể làm tăng
sự trơn tự nhiên trong quá trình quan hệ tình dục.
Các chất bôi trơn Silicon có ưu điểm đặc biệt dành
cho những cặp vợ chổng lớn tu ổi do chúng không
hấp thu qua da.
Ham m uốn tìn h dục

Đau khi quan hệ làm giảm ham muốn tình dục.
Liệu pháp dùng estrogen tại chỗ có thể giúp cải

thiện được triệu chứng đó ở m ột số phụ nữ. M ột
tổng quan gần đây tổng kết các th ử nghiệm lâm
sàng ở giai đoạn sau mãn kinh cho thấy liệu pháp
horm on estrogen thông thường có xu hướng làm
tăng ham muốn tình dục, sự kích thích và thỏa
mân.
Sự giảm nồng độ androgen từ giữa tu ổi 30
trở đi có thể gây ra các triệu chứng như giảm khả
năng tình dục và thiếu năng lượng ở m ột số phụ
nữ. M ột số nghiên cứu nhỏ cho thấy rằng hoạt tính
androgenic của tib o lo n có thể giúp cải thiện cả sự
ham m uốn tình dục cũng như sức khỏe nói chung.
Tuy nhiên, vai trò của các androgen trong điếu
trị giảm ham muốn tình dục giai đoạn sau mân
kinh vẫn còn nhiéu tranh cãi. ở Australia, hiện tại
không có chế phẩm nào được cấp phép sử dụng ở
phụ nữ, mặc dù kem bôi ngoài da testosteron liều
thấp được sử dụng dưới dạng thuốc cẩn kê đơn
ở Tây Australia. Không nén lạm dụng việc kê đơn
androgen, liệu pháp này chỉ được áp dụng sau
khi trao đổi với bệnh nhân vé các tác dụng không
mong m uốn của thuốc. Sự thỏa mãn trong quan
hệ tình dục có liên quan chặt chê nhất với sự thỏa
mãn trong mối quan hệ vợ chổng. Bất kỳ liệu pháp
dùng thuốc nào cũng sê có hiệu quả hơn khi phối
hợp tư vấn cho cả hai vợ chóng.
Kết luận

Thay đổi lối sống là m ột phán không thể thiếu
trong phương pháp chung điều trị các triệu chứng
th ời kỳ mãn kinh. Những phát hiện của Women's
Health Initative năm 2002 đã tác động sâu sắc tới
những quan niệm kinh điển vé hiệu quả và độ an
toàn của liệu pháp horm on th ời kỳ mãn kinh, cho
dù liệu pháp này vẫn là lựa chọn hiệu quả cho
những bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng rô rệt.
Phương pháp sử dụng estrogen đặt âm đạo đặc
biệt có hiệu quả trong điều trị các triệu chứng tiế t
niệu sinh dục đóng th ờ i có rất ít nguy cơ. Mặc dù
nhiều phụ nữ coi chế phẩm bổ sung là m ột liệu
pháp thay thê' an toàn hơn điều trị thuốc thông
thường nhưng vẫn chưa có sự đổng thuận vể
bằng chứng vể độ an toàn và hiệu quả khi sửdụng
lâu dài liệu pháp này. ứng dụng tiếp cận dựa trên
bằng chứng để đưa ra quyết định lâm sàng sẽ trợ
giúp cả bác sỹ và bệnh nhân trong việc lựa chọn
phương pháp điều trị thích hợp nhất trên từng cá
thể người bệnh.

Số 3/2012

iên CỨU duợc Thông tin thuỡc I 109