Khảo sát chế độ liều của gentamicin tại bệnh viện trung ương quân đội 108

Bàn luận và kết luận
Để xác định hàm lượng crom trong các mẫu phấn
trang điểm, chúng tôi đã xây dựng phương pháp
quang phổ hấp thụ nguyên tử, kỹ thuật nguyên tử
hóa không ngọn lửa, xử lý mẫu bằng phương pháp
vô cơ hóa trong lò vi sóng. Kết quả đánh giá cho
thấy phương pháp đã xây dựng là phù hợp để định
lượng crom trong phấn trang điểm (đối tượng mẫu

có hàm lượng crom ở dạng vết). Phương pháp định
lượng có khoảng tuyến tính từ 1 - 2 0 ng/ml, giới hạn
phát hiện là 0,25 ng/m l, giới hạn định lượng là 0,85
ng/ml, độ lặp lại tố t (RSD từ 1,35 - 3,34 %), độ thu
hồi cao (94,94 - 96,22 %). Kết quả định lượng crom
trên 2 0 mẫu phấn trang điểm đang lưu hành trên thị
trường cho thấy hàm lượng crom nằm trong khoảng
từ 1,852-8,369 ng/g.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Văn Hà, Lê Thị Hường Hoa, Nguyễn Nhị Hà, Phan Túy, Lê Thị Kiều Nhì (2009), "Xác định hàm lượng crom trong một số mẫu
dược liệu bằng phương pháp quang phổ hấp thụ nguyên tử", Tạp chí Kiềm nghiệm thuốc, 7(24), tr.9-13.
2. Phạm Luận (1987), Cơ sở lý thuyết phương pháp phân tích phồ hấp thụ nguyên tử, Khoa Hóa - Đại học Quốc gia Hà Nội.
3. EPA (1988), Toxicological review o f hexavalent chromium, u.s.environmentalprotection agency Washington DC, USA.
4. u.s.department of health and human services (2000), Toxicological profile for chromium, Agency for toxic substances and disease
registry, USA,

Khảo sát chê độ liều của gentamicin tại
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
P h ạ m T h ị T h ú y V â n *, H o à n g T h ị K im H u y ề n *,
N g u y ễ n Sơn N a m * *

*Trường Đại học DượcHà Nội
*^Bệnh viện TƯQĐ108
SUMMARY
The objective o f this study is to survey dose regimes o f adult patients received gentam icin in Central M ilitary Hospital N o i 08. Methods:
This is a retrospective observational study on 393 medical-records o f patients received gentam icin in internal units o f Central M ilitary
Hospital No 108 from 01/2008 to 12/2009. Results: The patient's rate o f im paired renal function was 91 %. Am ong studied patients, the
patients rate o f respiratory infections was m ainly (91%). 700% patients was received gentam icin with the dose o f 80 mg once per day
(ODD) and 88% patients used the dose o f 160 mg in 2 divided doses (MDD). The doses were counted in m iligram but unregarded the
patients' body weight and renal function.
Từ khóa: chế độ liều, gentamicin, khảo sát, liều dùng.

Đặt vấn đề
Hiện nay chế độ liều cho các kháng sinh nhóm
aminoglycosid đã có những thay đổi so với thời gian
đẩu khi nhóm kháng sinh này mới ra đời. Theo các
khuyến cáo, nên sử dụng chê' độ liểu dãn cách m ột
lần mỗi ngày (ODD) thay cho chê độ liểu đưa nhiều
lần trong ngày (MDD) và nên đưa liểu khởi đẩu cao.
Việc sử dụng liều tải nhằm nhanh chóng đạt được
nống độ trong máu cao như mong muốn để tăng
khả năng diệt khuẩn do đâỵ là nhóm kháng sinh phụ
thuộc nống độ. Ngược lại việc dân rộng khoảng cách
đưa thuốc theo chế độ liểu dùng ODD nhằm nâng

cao tính an toàn khi điều trị căn cứ trên đặc tính tích
luỹ theo "dược động học bậc 0 " tại các tổ chức ốc taitiển đình và thận của kháng sinh nhóm này [ 1 ,6 ],
Bệnh viện TƯQĐ 108 là bệnh viện nội khoa
tuyến cuối của quân đội, nơi điểu trị cho nhiều
đối tượng bệnh nhân và là cơ sở có chức năng
đào tạo lớn do vậy, việc sử dụng th u ố c tại bệnh

viện có ảnh hưởng nhiểu đến các bệnh viện
th u ộ c ngành Quân đội. Tại bệnh viện hiện nay,
g en tam icin là kháng sinh vẫn được sử dụng khá
phổ biến. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tô i thực
hiện để tài "Khảo sát liều dùng và chế độ liều


BÀI NGHIÊN CỨU
Bàng Đặcđiếm cũũBNnghiên cứu
SÓBN

(%)

Nam

276

70,2

Nữ

117

29,8

Tổng

393

100,0

Chỉ tiêu

Giới tính

Chức năng thận
thẹo Clợ
(ml/phút)

Chức năng thận
theo SrCr

Bình thường (Clcr>í

13

Suy thận nhẹ (Clơ: 50-<80)

81

Suy thận vừa (Clcr: 15-<50)

54

36,5

Tổng

148

100,0

Bình thường
ig (Nam: 62-106 umol
umol/L)
¡Nữ:ĩÌ-8ũ|jmoĩ/L)

305

Chức năng thận giảm

76

19,9

Tổng

381

100,0

Nhiễm khuẩn hô hấp

188

91,3
3,9

Nhiễm khuẩn tiêu hóa
Bệnh lý nhiễm khuẩn

54,7

Nhiễm khuần tai-mũi - họng

1,4

Các nhiễm khuẩn khác

3,4
206

Tổng
TuổiTB (năm) (N=393)

65,2 ±14,6

CânnặngTB(kg)(N=153)

52,4 ±9,5

Thời gian nằm viện TB (ngày){N=393)

14,9 ±6,9

Thời gian dùng KSTB (ngày) (N=393)

8,9 ±3,7

Thời gian dùng gentamicinTB (ngày) (N=393)

7,6 ±2,9

100,0

Ghi chú: Clcr: (Oeorance ơeotinin - độ thanh thải creatinin), Srữ: ơeũtinin lìuỵét thanh, BN: bệnh nhân, TB: trung bình.

của gentam icin tạ i bệnh viện Trung ương Quân
đội 7 0 8 " với các m ục tiêu:
- Khảo sát vể liểu dùng ban đầu (loading dose)
của gentamicin.
- Khảo sát chế độ liều của kháng sinh này khi
dùng cho bệnh nhân suy thận.
Từ đó có được góp ý nhằm chấn chỉnh cách sử
dụng gentamicin trên lâm sàng.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh án của bệnh nhân điểu trị tại bệnh viện
TƯQĐ 108 từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2009
được lấy từ kho lưu trữ bệnh án - Phòng Kế hoạch
tổng hợp
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Dựa vào số liệu sử dụng
gentamicin của Khoa Dược, chúng tôi chọn các bệnh
án của các khoa hệ nội; A I, A2, A3, A5, A7, A21
+ Có chỉ định dùng gentamicin
+ Thời gian sửdụng gentamicin >3 ngày
- Tiêu chuẩn loại trừ:
130

Cứu dược Thông tln thuốc SÕ4/2011

+ Bệnh án của các bệnh nhân nhi
+ Sử dụng gentamicin với các đường dùng khác
ngoài đường tiêm.
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả cắt ngang dựa trên hổi cứu bệnh án
Chọn mẫu:
- Cỡ mẫu nghiên cứu: áp dụng công thức tính cỡ
mẫu để ước tính m ột tỉ lệ như sau:
Trong đó:
Hệ số tin cậy với sai số loại 1 a
= 0,05;
= 1-96. p là tỉ lệ bệnh nhân được dùng
gentamicin với liểu ban đẩu đúng khuyến cáo nghĩa
là từ 1,5 đến 2,5mg/kg/ngàỵ. Qua khảo sát sơ bộ của
chúng tô i tỉ lệ này là 50%. d là sai số mong muốn =
0,05. Từ các số liệu trên chúng tôi có N = 384.
- Phương pháp lấy mẫu: Dựa vào số lượng thuốc
sử dụng ở từng khoa theo từng tháng, chúng tôi lấy
mẵu theo phương pháp phân tầng cho đến khi đủ
số mẫu quy định cho từng khoa theo từng quý với số
dư 10%. Sau khi loại bỏ các bệnh án không đủ tiêu
chuẩn, chúng tỏi thu được 393 bệnh án, trong đó có
192 bệnh án của năm 2008 và 2 0 1 bệnh án của năm


2009.
Một số phương pháp được áp dụng để phân h ại
bệnh nhân trong nghiên cứu:

- Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân dựa
vào độ thanh thải creatinin được tính từ phương
trình Cockroft & Gault đổi với bệnh nhân có chức
năng thận ổn định [3],
- Phân loại chức năng thận theo tài liệu [6 ].
- Cơ sở đánh giá liểu dùng theo các tài liệu
[1,4,7].
Phương pháp xử lý số liệu
Kết quả nghiên cứu được xử lý bằng phán mểm
SPSS 17.0. Sử dụng test one -w a y ANOVA để so sánh
nhiều giá trị trung bình, và áp dụng kiểm định sâu
bằng test LSD; test x2 để so sánh 2 tỷ lệ. Sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

Kết quả và bàn luận
Kết quả nghiên cứu
Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu
Tổng số bệnh án thu thập được là 393 BN dùng
gentamicin. M ột số đặc điểm chung và đặc điểm về
bệnh lý của BN được trình bàỵ trong bảng 1.
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm đa số
(70%), tuổi trung bình của bệnh nhân khá cao (> 60),
thời gian dùng kháng sinh gentamicin trung bình
khoảng 1 tuẩn. Có 148 bệnh nhân có đủ thông số
cân nặng, tuổi và nồng độ Creatinin huyết thanh để
tính độ thanh thải creatinin, theo đó số bệnh nhân
có chức năng thận giảm, cẩn hiệu chỉnh liều dùng
rất cao (>90%), trong khi đó, nếu chỉ dựa vào chỉ số
creatinin huyết thanh, tỷ lệ bệnh nhân có chức năng
thận suy giảm cẩn hiệu chỉnh liều thấp hơn nhiểu

(19,9%). Có 203/393 bệnh án (51,7%) có chẩn đoán
nhiễm khuẩn ghi trong bệnh án, trong đó có 3 bệnh
nhân có 2 bệnh nhiễm khuẩn. Các bệnh nhân có
chẩn đoán nhiễm khuẩn chủ yếu là nhiễm khuẩn hô
hấp (91,3%).
Liều dùng gentamicin ghi trong bệnh án
Kết quả khảo sát liểu dùng ban đầu của gentamicin
ghi trong bệnh án được trình bày ở bảng 2 .
Bỏng1 Liếu dùng bon đổu cùagentomicin

80 mg
Mứcliéu

Chế đô
liéu

160 mg

Sổ BN

%

1 lán/ngày

251

100,0

2 lẩn/ngày

0

Không rõ

0
251

Tổng

SỔBN

%

14 ^

9,9

0,0

125

88,0

0,0

3

2,1

100,0

142

100,0

Nhận xét: Không có bệnh nhân nào được dùng
chế độ liều 3 lần/ngày. Chỉ có 2 mức liều được dùng
là 80mg và 160 mg, phù hợp với 1 hoặc 2 ống hàm
lượng 80mg. Các bệnh án ghi 1 (ống 80 mg) đểu
được tiêm 1 lẩn/ngày còn ghi 2 ống (160mg) có 2
cách dùng: 1 lần/ngày chiếm 9,9% còn 2 lẩn/ngày
chiếm 88,0%. Không có trường hợp nào chỉ định liều
tải.
Khảo sát liều gentamicin theo chức nàng thận
Gentamicin được thải trừ hoàn toàn ở dạng hoạt
tính qua thận với độ thanh thải toàn phần xấp xỉ độ
thanh thải creatinin, do đó khi suy thận thường phải
hiệu chỉnh lại liều. Để đánh giá tính hợp lý của các
mức liểu trong nghiên cứu này, chúng tôi phân loại
chức năng thận theo 3 mức và tính mức liều trung
bình. Từ bảng khảo sát liều dùng ở trên chúng tôi
thấy có 2 mức liều: 80 m g/ngày và 160 mg/ngày. Căn
cứ cân nặng bệnh nhân, chúng tòi ngoại suy ra liều
m g/kg/ngàỵ. Kết quả được trình bày trong bảng .
Bòng i. Liéu trung bình gentũmidn (mg/kg/ngờỵ) theo chứcnăng thận

Liểu
theo cân
năng
(mg/kg/

ngày)

Phân loai chức năng
thậnthéo Clcr

Nhóm dùng
80mg/ngày

Nhóm dùng
160mg/ngay

Clcr > 80 ml/ph

1,6 ±0,4

2,7 ± 0 ,3*

50
1,5 ± 0 ,3*

3,0 ±0,5

15
1,7 ±0 ,3*

3,2 ± 0 ,4*

Toàn mẫu

1,6 ±0,4

3,0 ±0,5

P(testANOVA)

p<0,05

p<0,05

*: Kiềmđịnh LSD, sựkhácbiệt cácgiá trị trung bình cóỷ nghĨQthốngkê vãp<ũ,05

Nhận xét:
Cả 2 mức liều 80 m g/ngàỵ và 160 m g/ngàỵ đểu
chưa căn cứ vào chức năng thận. Điểu này thể hiện
khi có sự khác biệt có ý nghĩa vể liều trung bình ở 3
nhóm bệnh nhân theo phân loại vể chức năng thận
(p<0,05) và khi kiểm định sâu (kiểm định LSD) thì ở
cả hai nhóm, liều dùng ở nhóm có chức năng thận
giảm nhiều nhất lại cao nhất.
-Mức liều tính theo m g/kg/ngày trên nhóm bệnh
nhân có chức năng thận bình thường đểu thấp hơn
quy định cho đối tượng này là từ 3-7mg/kg/ngày.
[1,2,3]!
Bàn luận
Vê đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Khi đánh giá chức năng thận của bệnh nhân qua
việc tính độ thanh thải creatinin, 90% bệnh nhân đã có
chức năng thận giảm và cẩn xem xét giảm liều trên các

bệnh nhân này. Tuy nhiên, nếu chỉ nhìn vào creatinin
huyết thanh, có đến 8 8 % bệnh nhân vẫn có trị số bình


thường. Nhiều tài liệu đã chỉ ra rằng, để đánh giá chức
năng thận, cẩn tính độ thanh thải creatinin hoặc mức
lọc cầu thận, do các chỉ sổ này phản ánh chức năng
thận chính xác hơn, chứ không chỉ căn cứ vào giá trị
của creatinin huyết thanh [3], Đây là đặc điểm cấn lưu
ý khi sử dụng kháng sinh này, đặc biệt cho người cao
tuổi nhưng chưa được quan tâm.
Thời gian sử dụng gentamicin trung bình 7 ngày
là đạt yêu cầu. Việc dùng các thuốc aminoglycosid
trên 7 ngày sẽ làm tăng nguy cơ độc trên thận và
thính giác và cán được giám sát chặt chẽ trong quá
trình điểu trị [3,5].
Về liều dùng của gentamicin
Trong các tài liệu khuyến cáo, liều dùng ban đẩu
của gentamicin nên dùng liều tải (loading dose) để
nhanh chóng đạt mức liều cao trong máu và trong
mô nhiễm khuẩn [1,3,6]. Liều tải càng có ý nghĩa và
khác biệt lớn với liều duy trì khi bệnh nhân có chức
năng thận càng giảm và thời gian bán thải thuốc càng
dài. Tuy nhiên không có trường hợp nào chỉ định liều
tải (loading dose) gặp trong mẫu khảo sát. Các bệnh
nhân được dùng cùng m ột mức liểu suốt quá trình
điểu trị và chỉ rất ít bệnh nhân thay đổi liều dùng. Chế
độ liều ghi trong bệnh án chỉ có 2 cách dùng là 1 hoặc
2 lẩn /ngày. Không có bệnh nhân nào được dùng 3
lán/ngày theo như các khuyến cáo trong các tài liệu

như BNF [4], AHFS [7]và Dược thư Quốc gia 2009 [1 ]'.
Liều dùng trong ngày ghi trong bệnh án là liểu
dùng chẵn ổng, trong đó nếu bệnh nhân dùng 1
ống 80mg sẽ được tiêm 1 lần/ngày và 8 8 % bệnh
nhân dùng 2 ống sẽ được tiêm 2 lần/ngày. Cách
dùng chẵn ống có ưu điểm là thuận tiện trên lâm
sàng, nhưng không chính xác vể liều dùng nếu tính
theo cân nặng và chức năng thận. Điểu này thể
hiện là trên cả hai nhóm bệnh nhân dùng 1 và 2
ống/ngày, liều dùng cao nhất tính theo cân nặng
lại rơi vào nhóm bệnh nhân suy thận nặng nhất và
không có xu hướng giảm liều theo chức năng thận.
Đồng thời, liều dùng ở nhóm bệnh nhân có chức
năng thận bình thường thấp hơn liều khuyến cáo

cho nhóm đổi tượng này [1,3,4]. Điều này có thể
là do những bệnh nhân có chức năng thận giảm
nhiều nhất là những bệnh nhân già yếu, có cân
nặng thấp, tuy có nồng độ creatinin huyết thanh
vẫn có thể nằm trong giới hạn bình thường nhưng
độ thanh thải creatinin tính theo công thức lại giảm
nhiều.Trong từng nhóm bệnh nhân sửdụng 1 hoặc
2
ống/ngàỵ, có sự khác biệt về cân nặng giữa các
nhóm theo mức độ suy thận với p<0,05. Trong số
các bệnh nhân dùng 1 ống 80m g/ngàỵ, cân nặng
ở nhóm bệnh nhân suy thận trun g bình (47,5kg)
thấp hơn có ý nghĩa so với hai nhóm bệnh nhân có
mức độ suy thận nhẹ và bệnh nhân có chức năng
thận bình thường (54,3kg). Trong số các bệnh nhân

dùng 160mg/ngày, cân nặng ở nhóm bệnh nhân
suy thận trung bình (50,0kg) thấp hơn có ý nghĩa
so với hai nhóm bệnh nhân có mức độ suy thận
nhẹ (54,8kg) và bệnh nhân có chức năng thận bình
thường (60,0 kg). Như vậy, có thể nói liều dùng của
gentam icin chưa được tính toán chặt chẽ theo cân
nặng và theo chức năng thận của bệnh nhân.

Kết iuận
- Có 2 mức liều được sử dụng là 80m g/ngàỵ và
160 mg/ngày. Các bệnh án ghi 1 (ổng 80 mg) đểu
được tiêm 1 lần/ngàỵ còn ghi 2 ống (160mg) có 2
cách dùng: 1 lần/ngày chiếm 9,9% còn 2 lẩn/ngày
chiếm 88,0%. Không có trường hợp nào chỉ định liều
tải (loading dose).
- Liều dùng sử dụng chưa được tính toán dựa trên
cân nặng và chức năng thận của bệnh nhân. Liều
dùng trung bình tính theo cân nặng trong nhóm
dùng 80m g/ngày là 1,6 ± 0,4 m g/kg và ở nhóm dùng
160mg/ngàỵ là 3,0 ± 0,5 m g/kg. ở cả hai nhóm, liều
tính theo cân nặng ở nhóm suy thận trung bình cao
hơn có ý nghĩa khi so với nhóm suy thận nhẹ và
nhóm có chức năng thận bình thường.
- Liếu dùng của gentamicin sử dụng trên bệnh
nhân cần được tính toán theo khuyến cáo trong các
tài liệu hướng dẫn sử dụng thuốc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2009), Dược thư Quốc gia, NXB Y học, trang 500
2. Bộ Y tế (2005), Hướng dẫn điếu trị, NXB Y học, tập 2. trang 101 -108,200

3. Aronoff G.R et al (2007), Drug prescribing in renal failure: Dosing guidelines for adults and cM dren, American College o f Physician,
5th ed, pp 52
4. British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society (2009), British National Formulary, BMJ Group and Pharmaceutical
Press, 58th ed. pp311
5. Brunton L.L., Lazo J.S., Parker K. LP. (2006), Goodman & Gilman's The pharmacological basis o f therapeutics-11 thEd., McGraw-Hill,
Chapter 45.PP 1231-1232
6. Cunha B.A (2010), The Antibiotics Essential 2011, 9th ed, Jones and Bartlett Learning, Chapter 11, pp 605.
7. McEvoy G.K. (2010), AHFS Drug information, American Society o f Health System, pp 65-80.

132 ị Nghiên CÛU dược Thông tín thuoc ' Số 4/2011