Tổng quan về bệnh loét đường tiêu hóa liên quan đến tăng tiết acid (bài dịch)

Tổng quan vể bệnh loét đường tiêu hóa
liên quan đến tăng tiết acid
Trần Ngân Hà (dịch)
Hguổn: us Pharmacist. 2010; 35(12): 29-43.

/

Hiện nay, tạ i Hoa Kỳ có hàng triệu người dân
bị mắc bệnh loét đường tiêu hóa liên quan đến
tăng tiết acid, chiếm khoảng 10% dân số, tác động
mạnh đến hệ thống chăm sóc sức khỏe của quốc gia
này. Tỷ lệ mắc bệnh của nam g iớ i và nữ g iớ i hiện tại
gàn như bằng nhau. Trong vòng 50 năm trở lạ i đây,
tỷ lệ tử vong do mắc bệnh h é t liên quan đến táng
tiết acid đã giảm và chủ yếu liên quan đến việc giảm
ở nam giới. Tỷ lệ tử vong lạ i tăng ở nhóm bệnh nhân
cao tuổi sử dụng thuốc chống viêm không steroid
(NSAIDs). Ngoài ra, bệnh loét liên quan đến tăng tiết
acid là nguyên nhân chính dẫn đến xuất huyết tiêu hóa
trên và các biến chứng khác. Bài viết này sẽ cung cấp
những thông tin cơ bản về quá trình tiến triển bệnh,
cách xử t r í thích hợp và cách loại bỏ các nguyên nhân
gây loét Hên quan đến tăng tiết acid.

Nguyên nhân gây bệnh và sinh lý bệnh
Những nguyên nhân thường gặp gây loét liên
quan đến tăng tiết acid (bao gổm loét dạ dày, loét tá
tràng và loét thực quản) là nhiễm Helicobơcterpylori
{H.pylori), sử dụng thuốc NSAIDs và tổn thương niêm
mạc liên quan stress (Bảng 1). Do xâm lấn sâu vào
lớp cơ của niêm mạc nên bệnh loét đường tiêu hóa

khác biệt với các bệnh rối loạn acid bể mặt như sự
ăn mòn và viêm dạ dày. Bệnh loét đường tiêu hóa
thường được đặt tên theo vị tri giải phẫu như loét
dạ dày hay loét tá tràng, và việc tăng acid dạ dày
chính là nguyên nhân gây loét cơ bản. Bài viết này sẽ
bàn luận vể hai nguyên nhân chính gây loét đường
tiêu hóa là nhiễm khuẩn H.pylorí và sử dụng thuốc
NSAIDs. Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ khác như hút
thuốc lá, stress tâm ý, dùng cà phê và uống rượu
cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh loét liên
quan đến tăng tiết acid.
Quá trình tiến triển bệnh loét liên quan đến tăng
tiết acid phụ thuộc nhiều yếu tố dựa trên nguyên

Bảng ĩ. Nguyên nhân gâỵ bệnh loét liên quan đén tõng tìét acid
Thường gặp
Nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylo ri
Thuốc chổng viêm không steroid (NSAIDs)
Tổn thương niêm mạc liên quan đến stress
ít gặp
Hội chứng Zollinger-Ellison và các tình trạng tăng tiết acid khác
Khối u (ung thư, u bạch huyết)
Nhiễm virut
Tia xạ/hóa học trị liệu
Các thuốc gây nghiện gây suy giảm hệ mạch
Hiếm gặp
Bệnh Crohn ở dạ dày/tá tràng
Vi khuẩn H elicob aáerheilm a nnii ký sinh trong dạ dày vô căn

nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ. Loét xảy ra

do mất cân bằng giữa yếu tổ tấn công (tăng tiết
acid hydrochloric và pepsin) và yếu tố bảo vệ (suy
giảm chức năng bảo vệ của hàng rào niêm mạc dạ
dày). Niêm mạc được bảo vệ bởi các yếu tố gồm chất

Số 2/2011 Nghiên cứu duọcThông tin thuõc 63


nhầy, sự bài tiết bicarbonat, hệ mạch niêm mạc và
sự phòng vệ của các tế bào biểu mô. Khi acid HCl và
pepsin tấn công vào một khu vực suy yếu của hàng
rào bảo vệ thì histamin được giải phóng. Histamin
sau đó sẽ kích thích các tế bào thành tiết nhiều acid
hơn nữa. Chu kỳ cứ tiếp tục như vậy, hiện tượng trçft
niêm mạc xảy ra dẫn đến hình thành các ổ loét.
Mặc dù hơn 50% dân số có nhiễm H.pylorí mãn
tính, nhưng chỉ có từ 5% đến 10% trong sổ đó có tiến
triển thành loét. H.pylori là một loại vi khuẩn nhạy
cảm với pH, có thể xâm nhập vào lớp niêm mạc dạ
dày để cư trú trong môi trường pH trung tính. Hơn
nữa, nhiễm trùng hay ký sinh gây ra bởi vi khuẩn có
thể tạo ra môi trường acid. Cơ chế bảo vệ được kích
hoạt phụ thuộc vào sự tăng enzym urease làm thủy
phân ure và chuyển hóa thành NH3 và COj. Ngoài ra,
H.pylori có thể làm tổn thương niên mạc bằng nhiều
cơ chế khác nhau (Bảng 2).
Các thuốc NSAID không chọn lọc có thể gây loét
Bảng 1 Cơchẽgây tổn thương niêm mọc của Helicoboơer pylori
Giải phóng gastrin
Phản hói âm tính của chu trình bài tiết gastrin bị gián đoạn, do đó

làm tăng tiết acid
Gây tổn thương trực tiếp cho niêm mạc
Tăng tiết độc tố (cytotoxin) dẫn đến tăng tiết NH3-' gây tổn thương
trực tiếp cho các tế bào biểu mô dạ dày
Phản ứng viêm
Đại thực bào và bạch cẩu trung tính tràn vào để thực bào vi khuẩn
hoặc các sản phẩm của vi khuẩn; liên quan trực tiếp đến cơ chế đáp
ứng miễn dịch qua trung gian tế bào.

tùy thuộc vào sự kích ứng tại chỗ tế bào biểu mô dạ
dày và giảm tổng hợp chất bảo vệ prostaglandin. Do
tính chất dược lý, nhiều thuốc NSAID có tính acid làm
biến đổi tính chất kỵ nước của lớp niêm mạc dạ dày.
Tuy kích ứng tại chỗ có thể là tác nhân đẩu tiên gây
tổn thương nhưng tác dụng ức chế cyclooxygenase
(COX) mới là mối lo hàng đẩu. NSAID ức chế
enzym có tác dụng chuyển acid arachidonic thành
prostaglandin. Có 2 loại cox, COX-2 tồn tại khắp cơ
thể, sản xuất prostaglandin liên quan đến viêm và
đau, trong khi đó COX-1 có trong dạ dày, thận, ruột
và tiểu cẩu. Dạng đổng phân COX-1 và COX-2 đều
bị ức chế bởi thuốc NSAID không chọn lọc. Chính
do hiệu quả của sự ức chế COX-1 này mà những tác
dụng bất lợi như loét hoặc xuất huyết tiêu hóa có
thể xảy ra.

Những biến chứng chính của viêm loét do H.pylori
và thuốc NSAID gồm xuất huyết tiêu hóa trên, thủng
dạ dày hoặc tá tràng, tắc nghẽn ổ loét và tắc nghẽn
dạ dày. Thuốc NSAID làm tăng nguy cơ biến chứng

loét gấp 4 lẩn so với bệnh nhân không dùng thuốc
này. Bệnh nhân có nguy cơ dẫn đến biến chứng loét
bao gổm những người có tiền sử viêm loét hoặc biến
chứng loét, người cao tuổi, bệnh phối hợp, nhiễm
H.pylori, sử dụng thuốc NSAID liểu cao và sử dụng
phối hợp với thuốc corticosteroid, aspirin hoặc các
thuốc chống đông. Bệnh nhân cao tuổi rất dễ bị biến
chứng loét tiêu hóa vì ổ loét thường xuất hiện không
điển hình hoặc không gây đau và cũng bởi vì bệnh
nhân sử dụng nhiều thuốc NSAID.
Xuất huyết tiêu hóa trên ià biến chứng thường
gặp và nghiêm trọng nhất của loét liên quan đến
tăng tiết acid, chiếm 28% đến 59% tất cả các trường
hợp được cho là loét đường tiêu hóa. Tỷ lệ tử vong
do xuất huyết tiêu hóa trên toàn thế giới dao động
từ 5% đến 10%. Xuất huyết tiêu hóa thường được
điều trị thông qua chăm sóc hỗ trợ, dùng thuốc ức
chế bơm proton (proton pump inhibitor - PPI) và
cắm máu nội soi. Can thiệp bằng phẫu thuật chỉ áp
dụng khi điểu trị nội soi thất bại. Biến chứng thủng
và tắc nghẽn liên quan tới loét do tăng tiết acid ít xảy
ra hơn và thường đòi hỏi sự can thiệp phẫu thuật.
Một mối quan tâm lớn hiện nay là mối liên quan
giữa H.pylori và ung thư dạ dày. Cơ quan nghiên
cứu ung thư quốc tế (The International Agency for
Research on Cancer) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)
đã xếp H.pylori như một tác nhân gây ung thư. Do
đó, việc điểu trị và diệt tận gốc H.pylori cắn được xem
xét khi điều trị cho những bệnh nhân bị nhiễm loại
vi khuẩn này.

Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân bị
loét tiêu hóa là đau vùng thượng vị (Bảng 3).
Dấu hiệu của loét dạ dày là đau dạ dày trong lúc
Bòng 3. ĩriệu chứng lâm sòng ứ a loét tiêu hóa
Triệu chứng điển hình

Triệu chứng báo động

Đau thượng vị

Thiếu máu

Buón nôn

Nôn ra máu

Chướng bụng

Đại tiện phân đen

Đáy hơi

Trong phân lẫn máu

Ăn nhanh no

Nôn ra máu

Đau về đêm

Biến chứng

Biếng ăn và sụt cân

0au bụng trêii dai dẳng bát thường & lan ra lưng
Đau bụng trên dữdội bát thường & lan rộng


ăn, trong khi triệu chứng của loét tá tràng là đau sau
khi ăn khoảng 2 đến 5 giờ hoặc đau khi dạ dày trổng
rỗng và đau về đêm. Các triệu chứng sẽ thuyên giảm
sau khi ăn, thuốc kháng acid và thuốc chống tiết acid.
Loét mãn tính có thể không xuất hiện triệu chứng và
thường do thuốc NSAID gây ra, với các biểu hiện lâm
sàng đẩu tiên là xuất huyết hoặc thủng đường tiêu
hóa trên. Bệnh nhân nên được trang bị kiến thức vể
những triệu chứng báo động nghi ngờ là biến chứng
của loét tiêu hóa và phải hỏi ý kiến cán bộ y tế để
kiểm tra nội soi.
Chẩn đoán
Những bệnh nhân dưới 45 tuổi bị nghi ngờ loét
tiêu hóa mà không có triệu chứng báo động nên
tiến hành xét nghiệm kiểm tra sự có mặt vi khuẩn
H.pylori. Phương pháp nội soi nên được xem xét sử
dụng cho những bệnh nhân trên 45 tuổi và trong
những trường hợp triệu chứng báo động.
Các xét nghiệm kiểm tra sự có mặt của vi khuẩn
H.pylori gồm xét nghiệm hơi thở ure (urea breath
test - UBT), xét nghiệm tìm kháng nguyên trong

phân (fecal antigen test - FAT) và xét nghiệm kháng
thể. Các xét nghiệm UBT và FAT là những phương
pháp hay dùng để chẩn đoán mức độ nhiễm trùng
trước khi dùng kháng sinh và trong trường hợp
không điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton (PPl)
trong vòng 1 đến 2 tuán trước đó. Xét nghiệm UBT là
xét nghiệm chọn lọc để xác nhận sựtiêu diệt H.pylori

--------------- ^

^

và cho kết quả chính xác nhất vào thời điểm ít nhất
4 tuần sau khi kết thúc điểu trị. Xét nghiệm FAT
thường gây phiển hà do phải xử lý và lưu trữ các mẫu
phân và kết quả ít có giá trị sau khi dùng thuốc diệt
H.pylori so với phương pháp UBT. Xét nghiệm kháng
thể chỉ hữu ích khi kết quả âm tính và việc xác nhận
kết quả dương tính phải thực hiện bằng xét nghiệm
UBT hoặc FAT vì kết quả có thể vẫn dương tính trong
nhiểu năm sau khi nhiễm H.pylori. Do đó, xét nghiệm
kháng thể không được khuyến cáo để kiểm tra sau
khi điểu trị tiệt trừ H.pylori.
Với bệnh nhân đang áp dụng phương pháp nội
soi để phát hiện H.pylori, xét nghiệm urease nhanh
(rapid urease test-RUT) được ưu tiên ở bệnh nhân
không dùng thuốc ức chế bơm proton trong vòng 1
đến 2 tuẩn trước đó, hoặc kháng sinh hoặc bismuth
trong vòng 4 tuần trước đó. Mô học là xét nghiệm
được khuyến cáo ở bệnh nhân đã dùng một trong

những thuốc đã đề cập ởtrên trước khi tiến hành nội
soi. Nuôi cấy vi khuẩn và phản ứng PCR là phương
pháp có khả năng xác định độ nhạy cảm của H.pylori
với kháng sinh, tuy nhiên các xét nghiệm này khó
thực hiện và không được sử dụng rộng rãi.
Hướng dẫn đỉểu trị chung
Nhiễm H.pylori
Mục đích của điểu trị là loại trừ được vi khuẩn
H.pylori, dẫn đến tăng tỷ lệ liền sẹo vết loét và giảm
tỷ lệ tái phát. Loại bỏ H.pylori bằng kháng sinh kết

Bàng 4. Phác đổ điểu ữị nhiễm Helicobũơer pylori
Thuốc ức chế bài tiết acid (1)

1 Kháng sinh (2)

Muối Bismuth (1)

Sản phẩm phối hợp

PHÁCĐỔĐIỄUĨRI Bộ 3
Esomeprazol 20-40 mg uống 4 lán/ngày
hoặc
Lansoprazol 30 mg uống 2 lẩn/ngày hoặc
Omeprazol 20 mg uống 2 lán/ngày hoặc
Pantoprazol 40 mg uống 2 lán/ngày hoặc
Rabeprazol 20 mg 2 lán^gày

Clarithromycin 500 mg 2
lán/ngày

+ amoxicillin Ig 2 lán/ngày
hoặc
Metronidazol 500 mg 2 lán/
ngày hoặc
Tinidazol 500 mg 2 lán/ngày.

Không dùng

Pylokit: Lansoprazol 30 mg
+ clarithromycin 500 mg
+ tinidazol 500 mg

PHÁC ĐỐ ĐIẼU TRỊ Bộ 4
Một trong 5 thuốc PPI ở trên hoặc
Cimetidin 300 mg uỗng 4 lán/ngày (800
mg trước khi đi ngủ) hoặc
Famotidin 20 mg uổng 2 lán/ngày (40 mg
trước khi đl ngủ) hoặc
Nizatidin 150 mg uống 2 lán/ngày (300
mg trước khi đi ngủ) hoặc
Ranitidin 150 mg uống 2 lán/ngày (300
mg trước khi đi ngủ)

Metronidazol 250 mg 4 lẩn/
ngày
+ tetracyclin 500 mg uỗng
4 lán/ngày

PPI: thuỗc ức chẽ bơm proton; H2RA: thuốc đố i kháng thụ th ể h ista m in H2

Bismuth subsalicytat525 mg uống
4 lán/ngày

Helidac Therapy Kit: Bismuth subsalicytat 262.4
mg (2 viên)
+ metronidazol 250 mg {1 viên)
+ tetracyclin 500 mg (1 viên) uống 4 lẩn/ngày
+ 1PPI hoặcH2RA
Pylera: Busmuth subcitrat kali 140 mg
+ metronidazol125 mg
+ tetracyclin 125 mg 3 viên nang uống 4 lán/
ngày
+ 1PPI hoăcH2RA


Bảng 5. Phác đỗ điều trị loét do ttìuõc NSAID găỵ ra
Nhóm thuốc

Liếu điều trị

Biệt dược

PPI

Dexlansoprazol 30-60 mg uống hàng ngày hoặc
Esomeprazol 20-40 mg uống hàng ngày hoặc
Lansoprazol 15-30 mg uổng hàng ngày hoặc
Omeprazol 20-40 mg uống hàng ngày hoặc
Pantoprazol 40 mg uống hàng ngày hoặc
Rabeprazol 20 mg uống hàng ngày hoặc

Dexilant
Nexium
Prevacid
Prilosec
Pantoloc
Pariet

H2RA

Cimetidin 300 mg uống 4 lẫn/ngày (400 mg 2 lán/ngày hoặc 800
mg trước khi đi ngủ) hoăc
Famotidin 20 mg uổng 1 lán/ngày (40 mg trước khi đi ngủ) hoặc
Nizatidin 150 mg uống 2 lấn/ngày (300 mg trước khi đi ngủ) hòặc
Ranitidin 150 mg uống 2 lán/ngày {300 mg trước khi đi ngủ)

Tagamet
Pepcid

Chất bảo vệ niêm mạc

Sucralfat 1 g uỗng 4 lán/ngày (2 g uống 2 lẩn/ngày)

Carafete

Tiếp tục dùng NSAID

PPI

Tương tự như các thuốc PPI phẩn trên

Tương tư như các thuốc PPI
phán trến

H .pỵlori dương tính

Phối hợp

Phác đó điêu trị bộ 3 và bộ 4 (xem bảng 4)

Phối hợp

Lựa chọn điều trị
Tạm ngừng dùng
NSAID

Axid

Zantac

H: H elicobađer; H2RA: thuốc kháng histũm in H2; NSAID: thuốc chống viêm không steroid; PPI: thuốc ức chế bơm proton

hợp với một thuốc ức chê' tiết acid sẽ có hiệu quả
hơn khi chỉ điều trị bằng thuốc ức chê' bài tiết acid.
Những lựa chọn điểu trị để tiêu diệt H.pylori bao gốm
phác đồ phối hợp ba thuốc gồm một thuốc ức chế
bài tiết acid và hai kháng sinh, hoặc phác đổ phối
hợp bốn thuốc gồm một thuốc ức chế bài tiết acid,
hai kháng sinh và một muối bismuth (Bảng 4).
Clarithromycin và amoxicillin là những kháng

sinh chủ yếu được dùng trong phác đổ điểu trị bộ
3 (metronidazol được thay thế cho amoxicillin ở
những bệnh nhân dị ứng với penicillin), trong khi đó
metronidazol và tetracỵclin là 2 thành phần của phác
đổ điểu trị bộ 4. Phác đồ điều trị bộ 3 ít phức tạp hơn
và thường được lựa chọn đầu tiên. Trường môn Tiêu
hóa Hoa Kỳ khuyến cáo rằng cả hai phác đổ điểu trị
nên được duy trì liên tục từ 1 0 đến 14 ngày; phác đồ
điểu trị 7 và 10 ngày đéu cho hiệu quả như nhau,
nhưng 14 ngày là hiệu quả nhất. Nếu cẩn thiết một
liệu trình điều trị thứ 2 do thất bại trong lần điểu trị
trước thì nên sử dụng các phác đồ khác.
Metronidazol được lựa chọn thay vì amoxicillin
trong phác đồ điểu trị phối hợp 3 thuốc ở bệnh nhân
dị ứng với penicillin. Nếu bệnh nhân có tiền sử sử
dụng kháng sinh macrolid thì nên điểu trị bằng phác
đồ phối hợp 4 thuốc. Khi lựa chọn một thuốc ức chế
bơm proton thì không có sự khác biệt đáng kể trong
nhóm. Hiện nay, chưa có dữ liệu chứng minh việc
thay thế ampicillin cho amoxicillin, doxycyclin cho
tetracyclin, hoặc azithromycin hay erythromycin cho
clarithromycin.
Loét dó thuốc NSAID
Mục đích điểu trị loét do thuốc NSAID là làm
giảm triệu chứng và làm liển vết loét. Khi điểu trị

loét do thuốc NSAID, nên ngừng sử dụng thuốc
NSAID và nếu có thể nên bắt đẩu điều trị bằng một
thuốc kháng histamin H2 (H2RA), một thuốc ức chế
bơm proton (PPI) hoặc sucralíat. Các thuốc ức chế

bơm proton là sự lựa chọn tối ưu do cải thiện triệu
chứng và làm liền vết loét nhanh hơn so với H2RA
và sucralíat. Nếu không thể ngừng sử dụng thuốc
NSAID thì phải ngay lập tức điều chỉnh cho dùng liểu
thấp nhất có hiệu quả và dùng loại NSAID có thời
gian tác dụng ngắn nhất, đồng thời kết hợp dùng
một thuốc ức chế bơm proton (PPi) trong phác đồ
điều trị cho bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có kết quả
dương tính với H.pylori phải ngừng phác đồ điểu
trị. Bệnh nhân có nguy cơ cao tiến triển các ổ loét
do thuốc NSAID cần được điểu trị phối hợp với một
thuốc ức chế bơm proton hoặc misoprostol để giảm
nguy cơ tiến triển ổ loét hoặc chuyển sang dùng chất


Loét do thuốc NSAID
gây ra

:

1
Ngừng thuốc NSAID

Không thể ngừng thuốc NSAID

ị
Tiếp tục dùng thuốc NSAID với liều
thấp nhất cộ hiệu quả vặ thời gian
tác động ngắn nhất; và kết hợp PPI.
Đ ể giảm nguy cơ phát triện vết loét,

chuyển dùng chất ức ché chọn lọc
CO X-2 hoặc misoprostol

Bắt đầu điều trị với H 2 RA hoặc
PPI hoặc sucralfat
Xét nghiệm

H.pylori dương tinh

H.pylori

......... ■
.......... ^ ........................

H.pylori âm tính

Bắt đậu điều trị bằng
phác đồ bộ 3 hoặc bộ 4
COX-2: cyclooxygenase 2; H: H elicobacter: H 2 RA: thuốc kháng histamin hÌ2 : NSAID: thuốc chống viêm không steroid;
PPI: thuốc ức chế bơm proton.

Hình 1. Phác đồ điều trị loét do thuốc NSAID
ức chế chọn lọc COX-2. Tuy nhiên, lợi ích của thuốc
ức chế chọn lọc COX-2 bị hạn chế do làm tăng nguy
cơ nhồi máu cơ tim và các biến cố tim mạch khác.
Nếu sử dụng một chất ức chế COX-2, celecoxib được
khuyến cáo sửdụng với liểu thấp nhất có thể để giúp
giảm thiểu nguy cơ biến cố tim mạch.
Bảng 5 trinh bày các lựa chọn điều trị và phác đồ
dùng thuốc cho trường hợp bị loét do thuốc NSAID

gây ra. Hình 1 mô tả phác đồ điểu trị loét do thuốc
NSAID gây ra.
Tỷ lệ loại trừ H.pylori
Tỷ lệ liển sẹo trong loét liên quan đến tăng tiết
acid cao hơn nếu ngừng dùng các thuốc NSAIDs.
Khi tác nhân gây bệnh bị loại bỏ, 90% các vết loét do
NSAID gây ra sẽ lành sau 8 tuần điểu trị bằng thuốc
H2RAs. Hơn 93% bệnh nhân mắc bệnh loét tá tràng
được chữa khỏi sau 4 tuần sử dụng PPI và khoảng
80% đến 90% bệnh nhân bị loét dạ dày được chữa
khỏi sau 8 tuần sử dụng PPL
Tỷ lệ loại trừ H.pylorí với phác đồ điều trị bộ 3 bậc
1 thay đổi từ 70% đến 95%. Tỷ lệ loại trừ cao hơn 4%
đến 5% khi thời gian điểu trị tăng từ 7 ngày đến 10
ngày hoặc 14 ngày. Tinh trạng kháng clarithromycin
đã gia tăng ở một số khu vực và cẩn được xem xét
khi lựa chọn kháng sinh trong điều trị. Tỷ lệ loại trừ
H.pylori của phác đổ điểu trị bộ 4 với Bismuth là từ
57% đến 95% và phụ thuộc nhiều vào mức độ tuân
thủ điểu trị của bệnh nhân.

Tổng quan về các thuốc điều trị
Thuốc ức chế tiết acid
Các thuốc H2RA: ức chế chọn lọc thụ thể H2 của
tế bào thành dạ dày làm giảm tiết acid dẫn đến làm
lành vết loét. Khi so sánh các H2RA thì thấy tất cả
đểu cho hiệu quả giảm tiết acid và thúc đẩy làm lành
vết loét tương tự nhau. Nhìn chung các thuốc H2RA
dung nạp tốt, các tác dụng không mong muốn phổ
biến nhất là đau đẩu, buồn ngủ, chóng mặt, tiêu chảy

hoặc táo bón. Tuy nhiên, cimetidin có khả năng làm
tăng nguy cơ gây vú to ở nam giới, liệt dương, tăng
creatinin huyết thanh, giảm bạch cầu và tiêu bạch
cáu hạt mặc dù rất hiếm gặp. Đối với tất cả các thuốc
H2RA, khi có thay đổi chức năng thận cẩn hiệu chỉnh
liều hoặc ngừng điểu trị. Cimetidin có thể gây tương
tác thuốc thông qua sự ức chế các enzym CYP450
3A4 và 2D6. Cimetidin có khả năng làm tăng nồng
độ trong huyết tương của warfarin, theophyllin,
phenỵtoin, quinidin, metronidazol và dofetilid.
Các thuốc PPI: Có 6 thuốc PPI đã được FDA phê
duyệt. Các thuốc này làm giảm tiết acid dịch vị thông
qua ức chế bơm proton HVK+ ATPase trong tế bào
thành dạ dày. Ngoài ra, các thuốc PPI còn làm giảm
pepsin do tăng pH dịch vị, dẫn tới giảm tổn thương
niêm mạc. Các thuốc trong nhóm nhìn chung đểu
dung nạp tốt, các tác dụng không mong muốn
thường gặp nhất bao gồm đau đẩu, buồn ngủ, chóng
mặt, tiêu chảy, táo bón và buồn nôn. Các thuốc PPI


làm tăng pH dịch vị tạo môi trường làm lành vết loét;
giá trị pH dịch vị cao hơn 4 có lợi cho quá trình lành
vết loét.
Sự hấp thu của một số thuốc (ví dụ: ketoconazol,
itraconazol, indinavir, atazanavir, muối sắt,
mesalamin) phụ thuộc vào môi trường acid dịch vị vì
vậy tác dụng của chúng có thể giảm khi dùng đổng
thời với các thuốc chống tiết acid.
Kháng sinh

H.pylori là một vi khuẩn gram âm nên amoxicillin,
clarithromycin, metronidazol và tetracyclin đểu có
hoạt tính kháng khuẩn đối với H.pylori.
Amoxicillin là một kháng sinh beta-lactam có tác
dụng diệt khuẩn do ức chế tổng hợp thành tế bào vi
khuẩn. Tránh sử dụng amoxicillin cho những bệnh
nhân dị ứng với penicillin. Amoxicillin có thể làm
giảm hiệu quả của thuốc tránh thai đường uống vì
vậy nên sử dụng biện pháp tránh thai khác.
Clarithromycin là một kháng sinh nhóm macrolid
gắn kết với tiểu đơn vị 50S ribosom của vi khuẩn nhạy
cảm, ức chế tổng hợp protein phụ thuộc ARN, tạo ra
tác dụng kìm hãm khuẩn. Những tác dụng không
mong muốn nghiêm trọng như kéo dài khoảng
QT, rối loạn nhịp thất và độc gan. Clarithromycin
là một thuốc ức chế CYP 3A4 và có thể làm tăng
nổng độ trong huyết thanh của warfarin, fluconazol,
ciclosporin, digoxin, Carbamazepin và các chất ức
chế HMG-CoA redutase (các statin).
Metronidazol là một kháng sinh nitromidazol có
khả năng làm gẫy sợi và phá vỡ cấu trúc xoắn của
phân tử ADN, dẫn đến ức chế tổng hợp protein và
làm chết tế bào vi khuẩn. Metronidazol cũng được
coi là thuốc diệt khuẩn. Những tác dụng không mong
muốn nghiêm trọng nhưng hiếm gặp bao gồm viêm
gan, viêm tụy, lú lẫn, co giật và bệnh thẩn kinh. Bệnh
nhân nên tránh uống rượu do có khả năng xảy ra
phản ứng giống disulfiram. Metronidazol là một
thuốc ức chế CYP3A4 trung bình và có thể làm tăng
nổng độ trong huyết tương của warfarin, ciclosporin,

liti, phenỵtoin, Carbamazepin và amiodaron.

Tetracyclin kìm hãm hoạt động của vi khuẩn
bằng cách gắn vào tiểu đơn vị 30S ribosom của vi
khuẩn nhạy cảm, do đó ức chế tổng hợp protein
của vi khuẩn. Những tác dụng không mong muốn
thường gặp nhất là buồn nôn, tiêu chảy, nhạy cảm
với ánh sáng và biến đổi màu răng. Tetracyclin được
chống chỉ định ở phụ nữ có thai và trẻ em dưới 8
tuổi. Sinh khả dụng của thuốc giảm đáng kể khi phối
hợp với calci, sắt, thuốc kháng acid, sữa, hỗn hợp
Vitamin hoặc thức ăn. Tương tác này có thể tránh

được bằng cách sử dụng thuốc cách nhau ít nhất 2
giờ. Tetracyclin có thể làm giảm hiệu quả của thuốc
tránh thai đường uống, vì vậy nên sửdụng biện pháp
tránh thai khác.
Thuốc bảo vệ niêm mạc
Bismuth: thuốc điểu trị loét đa cơ chế, bao gồm
tác dụng kháng khuẩn đổi với H.pylorí, ức chế hoạt
động của pepsin và tăng sản xuất prostaglandin,
chất nhẩy và bicarbonat. Bismuth không ức chế tiết
acid. Tác dụng không mong muốn thường gặp nhất
là gây đen lưỡi và phân có màu đen. cắn thận trọng
khi dùng thuốc cho người già và bệnh nhân bị suy
thận do nguy cơ tích lũy bismuth. Chống chỉ định
dùng bismuth cho bệnh nhân dị ứng với aspirin, có
tiền sử xuất huyết tiêu hóa, tiển sử bệnh đông máu,
đang bị cúm hay nhiễm trùng thủy đậu do nguy cơ
tiến triển hội chứng Reye.

Misoprotol: là chất tương tự prostaglandin E1
thay thê' cho prostaglantin đã bị ức chế do thuốc
NSAID và cũng có thể gây ra các cơn co thắt tử cung.
Misoprostol ức chế bài tiết acid và bảo vệ niêm
mạc. Trong điểu trị loét do thuốc NSAID gây ra thì
misoprostol không hiệu quả bằng nhóm thuốc ức
chế bơm proton (PPI) xét trên tiêu chí tỷ lệ làm lành
vết loét. Misoprotol đă được chứng minh có hiệu
quả trong việc giảm nguy cơ viêm loét do thuốc
NSAID khi sử dụng đổng thời với nhóm thuốc này.


Những tác dụng không mong muốn thường gặp là
tiêu chảy, buồn nôn, nhức đáu và đầy hơi. Nên uống
misoprotol vào bữa ăn và trước khi đi ngủ để giảm tỷ
lệ bị tiêu chảy. Liều misoprotol trong dự phòng loét
do thuốc NSAID là 200 mcg đường uống 4 lán/ngày.
Hẩu hết bệnh nhân không dung nạp được liểu 800
mcg/ ngày do các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa
(liều thay thế là 100 mcg đường uống 4 lẩn/ngày và
200 mcg uống 2 lẩn/ngày). Chống chỉ định với phụ
nữ đang mang thai (phân loại X theo phân loại của
FDA). Nếu sử dụng misoprotol cho bệnh nhân nữ
trong độ tuổi sinh sản thì phải áp dụng biện pháp
tránh thai thích hợp và phải có xét nghiệm thai âm
tính trong vòng 2 tuán đầu điều trị. Thân trọng với
người cao tuổi và bệnh nhân suy thận.
Sucralfat: là muối nhôm của đường octasulfat,
không được hấp thụ vào cơ thể. Sucralfat gắn vào
niêm mạc dạ dày tạo thành hàng rào ngăn cản tác

dụng của muối mật, pepsin và acid dạ dày. Do đó
có tác dụng làm lành niêm mạc dạ dày và các mô bị
loét. Tác dụng không mong muốn thường gặp nhất
là táo bón. Nên uống sucralfat vào lúc đói để tránh
liên kết với protein và phosphat trong thức ăn. Thuốc
có thể làm giảm nồng độ trong huyết tương của
các kháng sinh fluoroquinolon, phenytoin, digoxin,
theophyllin, quinidin, warfarin và ketoconazol. Nên
sử dụng các thuốc này trước sucralfat ít nhất 2 giờ
trước khi sử dụng sucralfat. Cẩn thận trọng khi dùng

sucralfat cho bệnh nhân bị suy thận do khả năng tích
lũy nhôm.
Vai trò của dược sĩ
Dược sĩ có vai trò quan trọng điểu trị cho bệnh
nhân mắc bệnh loét liên quan đến tăng tiết acid.
Dược sĩ có trách nhiệm tư vấn cho bệnh nhân vể
các yếu tổ nguy cơ liên quan đến tiến triển và tái
phát loét liên quan đến tăng tiết acid. Bệnh nhân
cẩn được khuyến cáo hạn chế hút thuốc, uống
rượu và điều trị cai nghiện thuốc lá khi cắn thiết.
Dược sĩ có thể là thành viên của đội ngũ chăm sóc
sức khỏe để tư vấn cách sử dụng thuốc NSAID
hợp lý, đổng thời phát hiện những bệnh nhân
có nguy cơ xảy ra biến chứng loét. Hơn nữa, qua
thu thập tiền sử sử dụng thuốc, dược sĩ có thể xác
định được kháng sinh sửdụng trước đó có thể làm
tăng khả năng kháng thuốc của H.pylori. Ngoài ra,
bệnh nhân cẩn được lưu ý vể m ột số thuốc không
kê đơn (OTC) có chứa NSAID và thuốc có nguốn

gốc dược liệu và nên tham khảo ý kiến cán bộ y
tế trước khi sử dụng những thuốc này. Thêm nữa,
việc tuyên truyển, giáo dục cho bệnh nhân về tẩm
quan trọng của việc tuân thủ điều trị cũng như tư
vấn dùng thuốc hợp lý đóng vai trò quan trọng
quyết định thành công của liệu pháp điểu trị.

I