vai trò của dược sĩ trong kiểm soát các thuốc tác dụng trên thai nhi (bài dịch)

Vai trò của dược sĩ trong kiểm soát các
thuốc tác dụng trên thai nhi
Người dịch: Nguyễn Thu Hường, Nguyễn Mai Hoa
Nguồn: USPharm. 2011;36(3):33-42.

•I

Khi tư vấn cho phụ nữ có thai, dược s ĩ cân cân nhắc hiệu quả của thuốc và luôn lưu ý rằng thuốc
có thể qua được nhau thai và ảnh hưởng trực tiếp tói thai nhi. Mức độ thuốc qua được nhau
thai khác nhau phụ thuộc vào khả năng hòa tan trong lipid, khối lượng phân tử, hằng sô'phân
ly (pKa), khả năng liên kết với protein huyết tương của thuốc. Dựa trên nguy cơ đối với thai nhi,
thuốc sử dụng cho phụ nữ có thai được phân ¡oại vào các nhóm, trong đó, nhóm A là nhóm có
nguy cơ thấp nhất và nhóm X ỉà nhóm có nguy cơ ¡ớn nhất (Bảng 1).
Bài viết này sẽ tập trung vào vấn để điểu trị thuốc
trên thai nhi, theo đó các bác sĩ kê đơn thuốc cho
phụ nữ có thai với mục đích giải quyết và kiểm soát
các vấn để y khoa liên quan đến thai nhi chưa sinh
của bệnh nhân.

Bất kì loại dị tật bẩm sinh nào cũng đểu ảnh hưởng
tới cuộc sống của đứa trẻ, của bà mẹ và người thân,
đồng thời, có thể dẫn đến những khuyết tật thể chất
nặng nể vể sau. Hiện nay, các bác sĩ đang cố gắng xác
định những vấn để trong giai đoạn bào thai trước

Số 1/2013 Nghiên cứu dượcThống tin thuõc 33


khi trẻ được sinh ra. Một khi vấn để được phát hiện,
việc ngăn chặn và/hoặc điểu trị cho thai nhi sẽ giúp
cải thiện hậu quả tại thời điểm sinh. Một số vấn đề y

khoa của thai có thể can thiệp bằng phẫu thuật, một
số khác có thể sử dụng thuốc. Điều trị thuốc trên thai
nhi liên quan tới việc dùng thuốc cho bệnh nhân
mang thai với mục đích ngăn ngừa hoặc cải thiện
những bất thường trong bào thai. Quá trình này dựa
trên phương pháp tiếp cận đa ngành với một nhóm
chuyên gia gồm các bác sĩ sản khoa, các chuyên gia về
thuốc cho mẹ - thai nhi, các nhà di truyền học, các nhà
sơ sinh học, các bác sĩ phẫu thuật nhi khoa và chuyên
gia các phân ngành nhi khoa khác. Các dược sĩ nhi
khoa cũng nên giữ vai trò chủ động.
Các bác sĩ chẩn đoán dị tật thai nhi bằng cách sử
dụng các xét nghiệm sàng lọc tiền sản khác nhau.
Các xét nghiệm này được thực hiện trong mỗi kì 3
tháng khi cắn thiết và cũng có thể trong suốt thời
kì mang thai. Thai nhi có thể gặp các vấn để ỵ khoa
khác nhau, tuy nhiên, bài viết này sẽ chỉ tập trung
vào những tình trạng có thể kiểm soát hoặc loại trừ
được bằng cách dùng thuốc cho bà mẹ mang thai
nhi bị bệnh.
Bàng 1. Thong phân loợithuóc sử dụng cho phụ nữ có thai củoFŨA
Phân loại
Yếu tó nguy cơ
A

B

c

34

Các nghiên cứu trên người được kiểm soát chặt chẽ và đáy
đủ đã thất bại trong việc chứng minh nguy cơ ảnh hưởng
tới thai trong 3 tháng đáu của thai kì (không có bằng
chứng vé nguy cơ trong 3 tháng sau đó)
Các nghiên cứu vé khả năng sinh sản trên động vật đã
thất bại trong việc chứng minh nguy cơ đối với thai nhi và
không có các nghiên cứu được kiêm soát chặt chẽ và đáy đủ
trên phụ nữ có thai.
Các nghiên cứu về khả năng sinh sản trên động vật cho
thấy những ảnh hưởng xấu tới thai nhi, không có các
nghiên cứu được kiểm soát chặt chẽ và đáy đủ trên người,
nhưng hiệu quả của thuốc có thể đảm bảo cho việc sử dụng
thuốc ở phụ nữ có thai mặc dù tiém ần nhiéu nguy cơ.

D

Đã có những bằng chứng tích cực vé nguy cơ đối với thai
nhi dựa trên dữ liệu phản ứng có hại từ các nghiên cứu thử
nghiệm hoặc các nghiên cứu thị trường hoặc nghiên cứu
tren người, nhưng hiệu quả của thuốc có ttiể đẫm bảo cho
việc sử dụng thuốc ở phụ nữ có thai mặc dù tiém ẩn nhiéu
nguy cơ.

X

Các nghiên cứu trên động vật hoặc người đã chứng minh
những bất thường trong bào thai và/ hoặc có bằng chứng
tích cực vể nguy cơ đối với thai nhi dựa trên dữ liệu phản
ứng cồ hại từ cac cuộc điều tra hoặc các nghiên cứu thị

trường va những nguy cơ liên quan đến việc sử dụng thuốc
ở phụ nữ có thai vưrt quá hiệu quả thuốc có thể mang lại.

Nghiên CỨU duợcThống tin thuõc Số 1/2013

Khiếm khuyết ống thần kinh
Có khoảng 1/1.000 phụ nữ có thai gặp khiếm
khuyết ống thẩn kinh ở thai nhi (Neural tube defect
- NTD). NTD là những khiếm khuyết trước khi sinh
xảy ra ở giai đoạn rất sớm trong 3 tháng đẩu của
thai kì. Các ống thẩn kinh hình thành tủy sống, não
và xương của thai. NTD xảy ra chủ yếu khi các ống
thắn kinh hình thành không đúng cách và không
thể đóng lại. Nếu xuất hiện, NTD có thể gây sảy thai.
Một khi được mang thai cho tới khi sinh, những đứa
bé này thường có một cuộc sống rất ngắn, hoặc có
xu hướng bị liệt chân, rối loạn chức năng ruột và
bàng quang, tràn dịch não và không có khả năng
học tập.
Bởi vì những hậu quả nghiêm trọng, trong đó
có biến chứng gây tử vong do NTD, nhiểu nghiên
cứu đã được tiến hành vể vấn để này. Các nghiên
cứu đưa ra những kết quả dẫn tới một giả thuyết
cho rằng sự xuất hiện của NTD có thể liên quan
một phấn đến nồng độ acid folic thấp ở người mẹ
mang thai. Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa
dịch bệnh (CDC) và Hệ thống Y tế công cộng Hoa
Kỳ đã để xuất các khuyến cáo sau để ngăn ngừa
NTD ởthai nhi:
1 / Tất cả các bà mẹ có nguy cơ nên uống bổ sung

acid folic với liều 0,4 mg hàng ngày, bắt đẩu một
tháng trước khi dự kiến thụ thai và sau đó tiếp tục
dùng cho đến khi kết thúc 3 tháng đẩu thai kì.
2/ Nếu lẩn mang thai trước đó xảy ra NTD ở thai
nhi, các bà mẹ có nguy cơ nên tăng liều uống acid
folic đến 4 mg mỗi ngày, bắt đầu một tháng trước
khi dự kiến thụ thai, cho đến khi kết thúc 3 tháng đầu
thai kì.
Vai trò của dược sĩ: Dược sĩ nên quan tâm đặc
biệt tới những phụ nữ đang dùng các thuốc có
khả năng làm giảm nồng độ acid folic, khiến thai
nhi có nguy cơ mắc NTD nhiều hơn trong trường
hợp họ mang thai. Các thuốc kháng histamin,
các
Sulfonamid,
Carbamazepin,
phenỵtoin,
primidon, phénobarbital, acid valproic, triamteren,
trimethroprim và pyrimethamin được xem là có khả
năng làm giảm nổng độ acid folic trong cơ thể. Các
nghiên cứu đã chỉ ra rằng trong số các thuốc được
để cập ở trên, nguy cơ NTD ở thai nhi cao nhất khi


sử dụng Carbamazepin và acid valproic và thấp nhất

đối với phenytoin và phenobarbital. Hiện nay, có
thông tin trái chiều vể tính hiệu quả của acid folic ở
những mức liều khác nhau cho phụ nữ đang dùng
các thuốc làm giảm nồng độ acid folic. Tuy nhiên,

việc siêu âm chẩn đoán thai nhi trước khi sinh vẫn
luôn được khuyến khích đặc biệt.

được hình thành, tuẩn thứ sáu hoặc thứ bảy của thai
kì bắt đẩu tiết ra các Steroid. Vì vậy, mục tiêu điểu
trị sẽ là dùng thuốc vào đúng thời điểm, nhằm làm
giảm giải phóng ACTH trong cơ thể trước khi sinh.
Dexamethason được biết đến làm giảm nổng độ
ACTH, hơn nữa, các bác sĩ chọn dexamethason để
kiểm soát CAH, bởi nó có khả năng tránh được phản
ứng bất hoạt bởi enzym
-beta-hydroxy-steroid
dehỵdrogenase ở nhau thai. Thuốc được dùng cho
mẹ sớm nhất vào tuấn thứ bảy của thai kì. Việc điểu
trị có thể được duy trì đến hết thời kì mang thai trừ
khi kiểu nhân thai nhi được xác định là một nam
hoặc một nữ có ADN không bị ảnh hưởng bởi CAH.
Vai trò cùa dược sĩ: Dược sĩ nên nhận thức rõ sự
xuất hiện của CAH và hỗ trợ bác sĩ trong việc điểu trị
rối loạn tiến sản phức tạp này bằng thuốc. Hơn nữa,
dược sĩ nên tư vấn cho bác sĩ về các thuốc kích thích
giải phóng ACTH như levodopa, metoclopramid và
amphetamin. Các thuốc này nên được sử dụng thận
trọng ở bệnh nhân mang thai và phải đánh giá các
nguy cơ tiềm ẩn với thai nhi so với hiệu quả trên
người mẹ.
1 1

Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh
Một rối loạn khác trên thai nhi là tăng sản

tuyến thượng thận bẩm sinh (Congenital adrenal
hyperplasia - CAH). Đó là tình trạng liên quan đến
một nhóm các rối loạn di truyền dẫn tới không tổng
hợp được cortisol ở vỏ thượng thận. Typ thường gặp
nhất (trên 90%) của CAH liên quan đến sự thiếu hụt
enzyiTi 21-hydroxylase (21-OH). Đây là typ CAH ảnh
hưởng đến con người trên khắp thế giới, với tỷ lệ dao
động từ /
đến 1/15.000 số trẻ được sinh ra.
Enzym 21-OH không hoạt động làm ảnh hưởng đến
quá trình tổng hợp aldosteron và cortisol, gây ra sự
tích lũy tiền chất cortisol và androgen thượng thận.
Lượng cortisol và aldosteron thiếu hụt sẽ thúc đẩy rối
loạn "mất muối" và gia tăng tổng hợp các androgen
thượng thận nhưtestosteron và dihydrotestosteron.
Mức độ ảnh hưởng của typ CAH thiếu hụt 21-OH
ở phụ nữ lớn hơn nam giới, do trên thực tế nguồn
androgen ở nam giới chủ yếu từ tinh hoàn, trong khi
bình thường phụ nữ tổng hợp các androgen thượng
thận từ progesteron.
Nói chung, nếu không kiểm soát được, CAH biểu
hiện khác nhau tùy thuộc vào loại thiếu hụt, thay đổi
từ tình trạng phụ nữ không phát triển ngực hoặc vô
kinh, cho đến những rối loạn phức tạp hơn như nam
hóa thai nhi nữ; tuy nhiên, tất cả các triệu chứng lâm
sàng đểu làm phức tạp thêm cuộc sống bình thường
và quan hệ tình dục của bệnh nhân.
Sự thiếu hụt 21-OH được chẩn đoán bằng cách
đo nổng độ 17-hydroxyprogesteron và các steroid
khác trong nước ối hoặc các phương pháp di truyền

phân tử. CAH được phát hiện ià có liên quan đến sự
tăng giải phóng corticotrophin (ACTH) từ tuyến yên
để đáp ứng với nồng độ cortisol thấp trong máu.
Hơn nữa, phân tích sự phát triển của thai nhi cho
thấy trong tuần thứ tư của thai kì, vỏ thượng thận
1

1 2 . 0 0 0

cường giáp ở thai nhi
Chức năng tuyến giáp của bà mẹ mang thai
ảnh hưởng đến chức năng tuyến giáp của thai nhi.
Khoảng 1% đến 5% phụ nữ mang thai được chẩn
đoán mắc bệnh Basedow sẽ mang thai nhi hoặc sinh
ra trẻ sơ sinh mác chứng cường giáp do quá trình
vận chuyển thụ động các kháng thể kháng thụ thể

hormon kích thích tuyến giáp (TSH) của mẹ qua
nhau thai xảy ra ở khoảng
tuán mang thai hoặc
hơn. Hơn nữa, cường giáp ở bà mẹ mang thai có
thể dẫn đến chứng nhiễm độc tuyến giáp ở thai nhi.
Cường giáp ở thai nhi được đặc trưng bởi tình trạng
sinh non, cân nặng khi sinh thấp, hoàn thiện xương
sớm và tăng nhịp tim. Không được điểu trị, có thể
dẫn đến suy tim.
Nếu nghi ngờ cường giáp, phải tiến hành phân
tích nhịp tim và sự phát triển của thai nhi trong tử
cung khi siêu âm thai trước khi sinh. Hơn thế nữa,
cũng có thể tiến hành siêu âm tuyến giáp của thai

nhi trước khi sinh. Nếu áp dụng những phương
pháp này vẫn chưa thể kết luận được, giải pháp
2 0


cuối cùng là lấy mẫu máu thai nhi. Mầu máu của
thai nhi được lấy dưới da từ tĩnh mạch rốn. Việc
làm này có nhiểu rủi ro bởi nguy cơ sảy thai. Nếu
khẳng định được chứng cường giáp của thai nhi,
các bác sĩ thường bắt đẩu điểu trị y khoa. Việc sử
dụng các loại thuốc như propylthiouracil (PTU) và
methimazol nên được cân nhắc trong 3 tháng đẩu
của thai kì, ở mức liều nhỏ nhất có hiệu quả để ngăn
ngừa suy giáp ở thai nhi.
Vai trò của dược sĩ: Dược sĩ nên lưu ý điểu
trị chứng cường giáp ở bà mẹ mang thai bằng
thuốc thích hợp. Các bác sĩ nên được cảnh báo
không nên sử dụng iod phóng xạ (p^’) ở bệnh
nhân mang thai. Tuy nhiên, các thuốc như PTU
hay methimazol sẽ là một lựa chọn tốt vì cả hai
thuốc đểu qua được nhau thai và do đó, nên
được sử dụng dựa trên những phản ứng có hại
tiểm ẩn cho thai nhi trong mỗi đợt ba tháng của
thai kỳ. Dược sĩ nên theo dõi đáp ứng của bệnh
nhân với điều trị bằng cách kiểm tra nồng độ của
TSH, T3 và T4 trong huyết thanh. Ngoài ra, nên
theo dõi các loại thuốc của bệnh nhân và kết quả
xét nghiệm để cảnh báo bác sĩ về hiện tượng ức
chế tủy xương, chức năng gan và bất kì loại chảy
máu và dị ứng da nào có thể liên quan đến việc

sử dụng các thuốc đã được đề cập ở trên. Dược
sĩ cũng nên chú ý đến các yếu tố khác gây cường
giáp, bao gồm thừa iod trong thức ăn, sử dụng
với các loại thuốc như amiodaron và thuốc cản
quang chứa iod và tư vấn nên hạn chế hoặc thậm
chí tránh sử dụng các thuốc này.

Tinh trạng suy giáp ở thai nhi
Một rối loạn ở thai nhi khác liên quan tới chức
năng tuyến giáp là suy tuyến giáp thai nhi. Tình
trạng suy giáp ở thai nhi xảy ra khi nổng độ TSH tăng
lên và nồng độ T4 tự do trong huyết tương của bào
thai giảm đi. Hai nguyên nhân gây ra suy giáp ở thai
nhi không thuộc vể di truyền là do người mẹ mang
thai đang được điều trị cường giáp hoặc do thiếu hụt
iod ở những bà mẹ mang thai. Tinh trạng suy giáp ở
thai nhi được chẩn đoán bằng siêu âm và nếu cho
kết quả chưa thể kết luận đư ợ c thì có thể làm thêm
chẩn đoán bằng cách phân tích các mầu máu của

36

Nghiên cứu duộcThông tin thuõc i

Số 1/2013

thai nhi để xác định nồng độ TSH và T4. Nếu tình
trạng suy giáp ở thai nhi không được điểu trị, não
bộ của thai nhi có thể bị tổn thương và đứa bé sau
này có thể mắc một số chứng bệnh liên quan tới tổn

hại trên tâm - thẩn kinh và khả năng nhận thức dưới
mức bình thường.
Vai trò của dược sĩ: Để cải thiện tình trạng của
thai nhi bị suy giáp trạng, thuốc kháng giáp ở những
người mẹ mang thai phải được hiệu chỉnh tới liều
thấp nhất và có hiệu quả nhất dựa trên nồng độTSH,
T3 và T4 của người mẹ. Nên khuyến khích bổ sung
thêm iod chỉ trong 3 tháng đắu và 3 tháng tiếp theo
của thời kỳ mang thai. Nếu những phác đồ điều trị
trên thất bại, nên cân nhắc hàng tuắn hoặc mỗi tuắn
tiêm thêm levothyroxin vào trong màng ối. Vai trò
quan trọng của người dược sĩ là phát hiện và báo với
bác sĩ vể các thuốc khác có thể gây suy giáp do thuốc
như hydrocortison, amiodaron, lithium, propranolol
và các dẫn chất sulfonylurea hạ đường huyết. Các
thuốc này phải được hiệu chỉnh liều tới mức thấp
nhất có hiệu quả hoặc bệnh nhân nên được thay
thuốc khác.

Nhiễm acid methylmalonic trong máu
Nhiễm acid methylmalonic trong máu là tình
trạng khuyết tật chuyển hóa liên quan tới sự thiếu
hụt vitamin BI 2. Tinh trạng này được mô tả bởi nồng
độ cao acid methylmalonic dẫn đến bất thường
trong việc sản sinh ra enzym methylmalonỵl-CoA
mutase hoậc không tổng hợp được coenzyme
adenosylcobalamin thông qua quá trình chuyển hóa
vitamin BI 2. Việc chẩn đoán tình trạng này có thể
dựa vào nồng độ acid methylmalonic trong dịch ối
hoặc trong nước tiểu của phụ nữ đang mang thai.

Vai trò của dược sĩ: Dược sĩ phải biết những
thuốc có thể làm giảm nguổn cung cấp vitamin
BI 2 của cơ thể. Những thuốc như colchicin và
metformin, cũng như các thuốc kháng histamin H2
và thuốc ức chế bơm proton khi được dùng trong
thời gian dài, có thể làm giảm nồng độ vitamin BI 2
trong máu. Các bác sĩ kê đơn phải lưu ý đến việc
sử dụng các thuốc này khi được dùng cho phụ nữ
đang mang thai nhi được chẩn đoán nhiễm acid
methylmalonic trong máu.


Quá trình hoàn thiện phổi
Trong trường hợp thai nhi được sinh khi dưới 34
tuần tuổi, phổi của trẻ hầu như chưa trưởng thành. Như
vậy phổi không có khả năng thực hiện trao đổi khí vì
thiếu chất diện hoạt trong phế nang. Nếu không được
phát hiện và điểu trị trước khi sinh ra thì tình trạng này
sẽ rất nguy hiểm đối với đứa trẻ mới sinh và có thể gây
ra hội chứng suy hô hấp sơ sinh đe dọa tới tính mạng.
Bác sĩ thường chẩn đoán tình trạng này bằng cách đo
nóng độ của chất diện hoạt trong dịch ối.
Vai trò của dược sĩ: Khi thai nhi được chẩn đoán
là phổi chưa hoàn thiện, phụ nữ có thai sẽ được điểu
trị bằng corticosteroid để kích thích sự tổng hợp và
giải phóng các chất diện hoạt trong khoang phế
nang, làm tăng mật độ các thụ thể beta trong phổi
của thai nhi, do đó thúc đẩy quá trình hoàn thiện phổi
của thai nhi. Trong nhóm thuốc corticosteroid đang
được sử dụng điểu trị, dựa vào độ an toàn và hiệu quả

trên lâm sàng, Hội thảo đồng thuận của viện Y khoa
Hoa Kỳ khuyến cáo nên dùng betamethason theo
một lịch trình quy định là 12 mg tiêm bắp, cứ 24 giờ
tiêm 2 liều. Dược sĩ phải theo dõi và kiểm tra số liều
betamethason được kê và được ghi trong lịch trình
đã dùng. Các tài liệu trên lâm sàng đã chỉ ra rằng việc
điểu trị nhiều đợt bằng corticosteroid trước khi sinh
không làm tăng hiệu quả; tuy nhiên, việc điểu trị này
liên quan tới sự phát triển chậm lại của thai nhi trong
tử cung cùng với các biến cố bất lợi lâu dài.
Loan nhip tim ử thai nhi

Nói chung, tính dẫn truyền xung điện của tim
thai xuất hiện vào khoảng tuẩn thứ 16 của thai kì.
Tốc độ đập của tim thai bình thường vào tuẩn thứ 30
từ 120 đến 160 nhịp một phút. Vào khoảng tuần thứ
40, nhịp tim giảm xuống còn 110 đến 150 nhịp mỗi
phút. Bất cứ giá trị nào ngoài khoảng bình thường
đểu được xếp vào danh sách tiềm ẩn nguy cơ rối
loạn tim thai. Trong những trường hợp này, cẩn phải
nghiên cứu và phân tích thêm để phát hiện và xác
định typ rối loạn nhịp tim của thai nhi. Phẩn lớn các
trường hợp, hoạt động của thai nhi không thay đổi
và người mẹ không biểu hiện bất kỳ triệu chứng nào
liên quan đến rối loạn nhịp tim. Các dụng cụ và kĩ

thuật như siêu âm 2 chiều, siêu âm Doppler xung
kiểu M, và siêu âm màu tổ chức được sử dụng để loại
trừ tình trạng nhịp tim thay đổi liên quan tới sự giảm
ôxy trong máu và để xác định và phát hiện typ mất

tính dẫn truyền tim thai
Vai trò cùa dược sĩ: Sử dụng thuốc điểu trị rối
loạn nhịp tim cho thai nhi bằng cách cho người
mẹ dùng thuốc hoặc trực tiếp dùng thuốc cho thai
nhi. Nhịp tim nhanh kịch phát trên thất (SVT) của
thai nhi là dạng phổ biến nhất của nhịp tim nhanh.
Digoxin là thuốc được lựa chọn đầu tiên trong việc
kiểm soát SVT của thai nhi. Digoxin nên được dùng
đường uống trước hoặc dùng đường tiêm tĩnh mạch
cho phụ nữ mang thai, để đạt nổng độ thuốc trong
huyết thanh từ 1 đến 2 ng/mL. Các tài liệu đã chỉ ra
rằng digoxin có thể dùng trực tiếp cho thai nhi. Nếu
vẫn không kiểm soát được nhịp tim nhanh trên thất,
các thuốc khác như amiodaron, sotalol và flecainid
có thể coi như lựa chọn thứ hai và cũng có thể các
thuốc này cũng rất cẩn thiết trong quá trình điểu trị
thuốc cho thai nhi.
Nhịp tim nhanh trên thất có thể được kiểm
soát bởi các thuốc như propranolol, procainamid
và lidocain. Các dược sĩ nên khuyên bác sĩ tránh sử
dụng digoxin vì có thể làm cho tình trạng nhịp tim
nhanh trên thất xấu đi.
Kết luận

Dược sĩ đóng vai trò quan trọng trong điều trị
thuốc cho thai nhi. Dược sĩ phải kiểm tra mọi thuốc
được kê cho phụ nữ mang thai, nhận biết những
nguy cơ đối với người mẹ và thai nhi và phát hiện các
tương tác thuốc liên quan tới các thuốc được dùng.
Micromedex, Lexicomp, và Thuốc cho phụ nữ có thai

và cho con bú (Drugs in Pregnancy and Lactation) là
những nguồn tài liệu tốt để tham khảo vể thông tin
thuốc.
Hiện nay, các dược sĩ nên làm việc cùng với một
nhóm chuyên gia đa ngành về tiền sản để đảm bảo
tính an toàn cho cả người mẹ mang thai và thai nhi.
Các dược sĩ phải đưa ra những lý do để điểu trị cho
thai nhi và giám sát kế hoạch điểu trị phù hợp để
đảm bảo rằng tất cả phụ nữ được chăm sóc sẽ sinh
ra những đứa trẻ khỏe mạnh.

Sổ 1/2013 Nghiên CỨU dượcThông tin thuõc 37