Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh hà nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ VĂN LINH

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU
TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TRÊN BỆNH
NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH HÀ NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ VĂN LINH

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU
TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TRÊN BỆNH
NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH HÀ NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60.72.04.05

Người hướng dẫn khoa học : GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI 2015


LỜI CẢM ƠN
Với tấm lòng thành kính, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng
sau Đại học Trường Đại học Dược Hà Nội, Lãnh đạo sở Y tế Hà Nam, bệnh viện
Đa khoa tỉnh Hà Nam đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và
hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS. TS. Hoàng Thị Kim Huyền là
người thầy đã tận tình hướng dẫn và động viên tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin
bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy, cô Bộ môn Dược lý và Dược lâm sàng đã tận tình
giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cám ơn BS. Nguyễn Thị Thu Hiền cùng các anh chị
đồng nghiệp làm việc tại Khoa khám bệnh bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam đã giúp
đỡ, hỗ trợ và chỉ bảo tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện đề tài.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, các bạn đồng
nghiệp cùng tập thể anh chị em học viên lớp cao học 18 đã động viên, ủng hộ tôi rất
nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 29 tháng 10 năm 2015
Học viên

 
 

Vũ Văn Linh


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................................ 3
1.1. Đại cương về đái tháo đường ..................................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................................... 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2......................................................................... 3
1.1.2.1. Rối loạn tiết insulin ....................................................................................... 3
1.1.2.2. Đề kháng insulin............................................................................................ 4
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán .......................................................................................... 4
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ .............................................................................................. 7
1.1.4.1. Các yếu tố về di truyền .................................................................................. 7
1.1.4.2. Các yếu tố nhân trủng học ............................................................................. 7
1.1.4.3. Các yếu tố thuộc về hành vi lối sống ............................................................ 8
1.1.4.4. Các yếu tố chuyển hóa và nguy cơ trung gian .............................................. 9
1.1.5. Biến chứng đái tháo đường ................................................................................ 10
1.1.5.1. Biến chứng cấp tính ..................................................................................... 10
1.1.5.2. Biến chứng mạn tính ................................................................................... 11
1.2. Điều trị đái tháo đường týp 2 ................................................................................... 12
1.2.1. Mục tiêu điều trị................................................................................................. 12
1.2.2. Chiến lược điều trị đái tháo đường týp 2 ........................................................... 13


1.2.3. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc .......................................................... 15

1.2.3.1. Chế độ ăn uống ............................................................................................ 15
1.2.3.2. Chế độ luyện tập .......................................................................................... 15
1.2.3.3. Kiểm soát glucose huyết chặt chẽ ............................................................... 16
1.2.3.4. Giáo dục bệnh nhân ..................................................................................... 16
1.3. Các thuốc điều trị đái tháo đường ............................................................................ 16
1.3.1. Các Sulfonylurea ............................................................................................... 17
1.3.2. Các Biguanid ( metformin) ................................................................................ 19
1.3.3. Các thuốc ức chế enzym α-glucosidase ............................................................. 21
1.3.4. Nhóm các thuốc Incretin.................................................................................... 22
1.3.5. Insulin ................................................................................................................ 23
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................28
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................................... 28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................................... 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................. 28
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 28
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................................... 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................... 28
2.2.2. Mẫu nghiên cứu ................................................................................................. 29
2.2.3. Các bước tiến hành thu thập số liệu................................................................... 29
2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................................................ 30
2.3.1. Một số đặc điểm của BN trong mẫu nghiên cứu: .............................................. 30
2.3.2. Phân tích sử dụng thuốc ..................................................................................... 30


2.3.3. Đánh giá việc sử dụng thuốc ............................................................................. 31
2.3.3.1. Lựa chọn thuốc trong điều trị ...................................................................... 31
2.3.3.2. Đánh giá hiệu quả sau 3 tháng điều trị ........................................................ 31
2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá ........................................................................................... 31
2.4.1. Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1c, lipid máu, huyết áp theo tiêu chuẩn của
Bộ Y tế 2011 ................................................................................................................ 31

2.4.2. Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể ( BMI) ...................................................... 32
2.4.3. Cơ sở phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc cho BN mới chẩn đoán
ĐTĐ týp 2 .................................................................................................................... 33
2.4.4. Các trường hợp chỉ định sử dụng insulin........................................................... 33
2.4.5. Đánh giá sử dụng thuốc trên BN suy giảm chức năng thận .............................. 33
2.5. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................................ 35
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..........................................................................36
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ...................................................... 36
3.1.1. Phân bố BN theo tuổi và giới ............................................................................ 36
3.1.2. Thể trạng BN ..................................................................................................... 36
3.1.3. Bệnh mắc kèm và các biến chứng ..................................................................... 37
3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của BN thời điểm T0 .................................................... 38
3.2. Phân tích sử dụng thuốc ........................................................................................... 39
3.2.1. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam... 39
3.2.2. Các thuốc được sử dụng và liều lượng .............................................................. 42
3.2.3. Các phác đồ được sử dụng ................................................................................. 42
3.2.4. Phân tích phác đồ thuốc ở tháng thứ nhất.......................................................... 44


3.2.5. Số phác đồ thay đổi và lý do đổi phác đồ .......................................................... 45
3.2.6. Các ADR mắc phải ............................................................................................ 46
3.3. Đánh giá sử dụng thuốc............................................................................................ 47
3.3.1. Lựa chọn thuốc trong điều trị ............................................................................ 47
3.3.1.1. Lựa chọn thuốc trên BN mới chẩn đoán ..................................................... 47
3.3.1.2. Phân tích sử dụng insulin ............................................................................ 48
3.3.1.3. Phân tích sử dụng thuốc đái tháo đường dạng uống trên bệnh nhân bị suy
giảm chức năng thận................................................................................................. 49
3.3.1.4. Phân tích sử dụng thuốc theo BMI của bệnh nhân...................................... 50
3.3.2. Đánh giá hiệu quả sau 3 tháng điều trị .............................................................. 51
3.3.2.1. Kiểm soát glucose huyết ............................................................................. 51

3.3.2.2. Kiểm soát HA .............................................................................................. 54
3.3.2.3. Kiểm soát lipid máu .................................................................................... 54
3.3.2.4. Kiểm soát BMI ............................................................................................ 56
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................................57
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ...................................................... 57
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân............................................................ 57
4.1.2. Thể trạng của bệnh nhân .................................................................................... 58
4.1.3. Bệnh mắc kèm và các biến chứng ..................................................................... 58
4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân thời điểm ban đầu ................................ 59
4.2. Phân tích sử dụng thuốc ........................................................................................... 61
4.2.1. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam... 61
4.2.2. Các thuốc được sử dụng và liều lượng .............................................................. 62


4.2.3. Các phác đồ được sử dụng ................................................................................. 63
4.2.4. Phân tích phác đồ thuốc ở tháng thứ nhất.......................................................... 64
4.2.5. Số phác đồ thay đổi và lý do đổi phác đồ .......................................................... 65
4.2.6. Các ADR mắc phải ............................................................................................ 67
4.3. Đánh giá sử dụng thuốc............................................................................................ 68
4.3.1. Lựa chọn thuốc trong điều trị ............................................................................ 68
4.3.1.1. Lựa chọn thuốc trên BN mới chẩn đoán ..................................................... 68
4.3.1.2. Phân tích sử dụng Insulin ............................................................................ 70
4.3.1.3. Phân tích sử dụng thuốc đái tháo đường dạng uống trên bệnh nhân bị suy
giảm chức năng thận................................................................................................. 71
4.3.1.4. Phân tích sử dụng thuốc theo BMI của bệnh nhân...................................... 73
4.3.2. Đánh giá hiệu quả sau 3 tháng điều trị .............................................................. 74
4.3.2.1. Kiểm soát glucose huyết ............................................................................. 74
4.3.2.2. Kiểm soát HA .............................................................................................. 76
4.3.2.3. Kiểm soát lipid máu .................................................................................... 77
4.3.2.4. Kiểm soát BMI ............................................................................................ 78

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ........................................................................................79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

FPG
HA
HbA1c
HDL-C
IDF
LDL-C
RLTH
SD
SU
T0

Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ
Chỉ số khối cơ thể
Bệnh nhân
Chống chỉ định
Đái tháo đường
Hiệp hội nghiên cứu đái tháo đường
châu Âu
Cục quản lý thực phẩm và dược
phẩm Hoa Kỳ
Glucose lúc đói
Huyết áp
Hemoglobin gắn glucose

Lipoprotein tỷ trọng cao
Liên đoàn đái tháo đường quốc tế
Lipoprotein tỷ trọng thấp
Rối loạn tiêu hóa
Độ lệch chuẩn
Sulforylurea
Thời điểm bắt đầu nghiên cứu

T1

Thời điểm sau 1 tháng điều trị

T2

Thời điểm sau 2 tháng điều trị

T3

Thời điểm sau 3 tháng điều trị

TB
TDKMM
THA
WHO

Giá trị trung bình
Tác dụng không mong muốn
Tăng huyết áp
Tổ chức y tế thế giới

ADA
BMI
BN
CCĐ
ĐTĐ
EASD
FDA

American Diabetes Association
Body Mass Index

European Association for the Study of
Diabetes
Food and Drug Administration
Fasting plasma glucose

High Density lipoprotein cholesterol
International Diabetes Federation
International Diabetes Federation
Standard Deviation

World Health Organization


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường và các rối loạn đường huyết theo
WHO – IDF 2008 cập nhật 2010 .......................................................................................... 5
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế
năm 2011. ........................................................................................................................... 13
Bảng 1.3. Đặc điểm dược động học của các insulin .......................................................... 25

Bảng 2.1. Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1c, lipid máu, huyết áp ............................ 32
Bảng 2.2. Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể ................................................................... 32
Bảng 2.3. Đánh giá mức độ suy thận.................................................................................. 34
Bảng 2.4. Liều metformin trên BN suy thận ...................................................................... 34
Bảng 2.5. Khuyến cáo sử dụng các thuốc đường uống khác trên bệnh nhân suy thận ...... 35
Bảng 3.1. Phân bố BN theo tuổi và giới ............................................................................. 36
Bảng 3.2. Thể trạng bệnh nhân ........................................................................................... 36
Bảng 3.3. Bệnh mắc kèm và các biến chứng ...................................................................... 37
Bảng 3.4. Chỉ số FPG và HbA1c ban đầu của BN ............................................................. 38
Bảng 3.5. Chỉ số lipid máu và huyết áp ban đầu của BN ................................................... 38
Bảng 3.6. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 dạng uống .......................................... 40
Bảng 3.7. Insulin dùng trong nghiên cứu ........................................................................... 41
Bảng 3.8. Các thuốc được sử dụng và liều lượng .............................................................. 42
Bảng 3.9. Các phác đồ được sử dụng ................................................................................. 43
Bảng 3.10. Phân tích phác đồ thuốc ở tháng thứ nhất ........................................................ 44
Bảng 3.11. Số phác đồ thay đổi và lý do đổi phác đồ ........................................................ 45
Bảng 3.12. Các ADR mắc phải .......................................................................................... 46
Bảng 3.13. Lựa chọn thuốc trên BN mới chẩn đoán .......................................................... 47
Bảng 3.14. Phân tích sử dụng insulin ................................................................................. 48
Bảng 3.15. Đánh giá chức năng thận của BN..................................................................... 49
Bảng 3.16. Sử dụng metformin trên BN suy thận .............................................................. 49
Bảng 3.17. Sử dụng sulfonylurea và acarbose trên BN suy thận ....................................... 50


Bảng 3.18. Phân tích sử dụng thuốc theo BMI của bệnh nhân .......................................... 51
Bảng 3.19. Sự thay đổi chỉ số FPG qua 3 tháng điều trị .................................................... 51
Bảng 3.20. Sự thay đổi chỉ số HbA1c qua 3 tháng điều trị ................................................ 53
Bảng 3.21. Sự thay đổi huyết áp qua 3 tháng điều trị ........................................................ 54
Bảng 3.22. Sự thay đổi chỉ số lipid máu sau 3 tháng điều trị ............................................. 55
Bảng 3.23. Chỉ số BMI sau 3 tháng điều trị ....................................................................... 56

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Chiến lược điều trị ĐTĐ týp 2 theo Bộ Y tế 2011 ............................................. 14
Đồ thị 3.1. Phân tích phác đồ thuốc ở tháng thứ nhất ........................................................ 44
Đồ thị 3.2. Mức độ kiểm soát FPG sau 3 tháng ................................................................. 52
Đồ thị 3.3. Mức độ kiểm soát HbA1c sau 3 tháng ............................................................. 53
Đồ thị 3.4. Mức độ kiểm soát huyết áp sau 3 tháng ........................................................... 54
Đồ thị 3.5. Mức độ kiểm soát chỉ số lipid máu sau 3 tháng ............................................... 55


 

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý rối loạn chuyển hóa rất thường gặp do tăng
glucose máu mạn tính. Bệnh có tỷ lệ mắc cao ở cộng đồng và đang có xu hướng tăng
nhanh, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Bệnh có ảnh hưởng lớn đến kinh tế, xã hội
và đang là vấn đề được tất cả các quốc gia trên thế giới quan tâm. Trong các loại ĐTĐ thì
ĐTĐ týp 2 chiếm tỷ lệ khoảng 85% -95% tổng số người mắc bệnh. ĐTĐ týp 2 cũng có
tốc độ phát triển rất nhanh, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cứ trong vòng 15 năm lại tăng lên
gấp đôi [5],[54].
Theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2014 tỷ lệ người
bị ĐTĐ trên toàn cầu là 8,3% (387 triệu người), trong đó 46,3% số bệnh nhân này không
được chẩn đoán ĐTĐ. Dự đoán đến năm 2035 số người bị mắc bệnh sẽ tăng thêm 205
triệu người nữa. Năm 2014 có khoảng 4,9 triệu người chết do nguyên nhân trực tiếp là
ĐTĐ. Và 77% các bệnh nhân ĐTĐ ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [55].
Ở Việt Nam, ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng theo thời gian và theo mức độ
phát triển kinh tế cũng như đô thị hóa. Theo nghiên cứu của bệnh viện nội tiết Trung
Ương, năm 2002 cả nước chỉ có 2,7% dân số mắc bệnh ĐTĐ, nhưng đến năm 2012 con
số này đã tăng lên gần 5,7% .Tỷ lệ mắc cao nhất là ở Tây Nam Bộ với 7,2%, thấp nhất là

Tây Nguyên 3,8%. Trong 4 thành phố lớn Hà Nội, Huế, Thành phố Hồ Chí Minh, Hải
Phòng, tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 4%, riêng quận Hoàn Kiếm (Hà Nội) lên tới 7% [1].
Hiện nay trên thế giới vẫn chưa có loại thuốc nào điều trị khỏi hẳn bệnh mà chỉ
làm giảm các triệu chứng, biến chứng do tăng glucose máu. Vì vậy bệnh nhân ĐTĐ phải
dùng thuốc suốt đời. Ngày nay, theo sự phát triển của ngành Y Dược, càng có nhiều loại
thuốc ĐTĐ được đưa và sử dụng, phong phú và đa dạng về dược chất, dạng bào chế, giá
cả mang lại nhiều thuận lợi cho việc điều trị tuy nhiên cũng đặt ra nhiều vấn đề trong việc
sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý và kinh tế.

1 
 


 

Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam là một bệnh viện đa khoa hạng 2, đơn vị điều trị
lớn nhất, đảm nhận chăm sóc sức khỏe cho 790.000 nhân dân toàn tỉnh. Hiện nay đang
quản lý và điều trị ngoại trú cho một số lượng bệnh nhân ĐTĐ lớn, chủ yếu là ĐTĐ týp 2
với khoảng 600-900 lượt khám bệnh trong 1 tháng. Tuy nhiên việc khảo sát, đánh giá một
cách toàn diện tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên BN ngoại trú tại bệnh viện vẫn
chưa được thực hiện.
Xuất phát từ những thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề đài : “ Đánh
giá tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú
tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam” với 2 mục tiêu sau :
- Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên BN ngoại
trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam.
- Đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường týp
2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam.
Từ đó chúng tôi đưa ra các đề xuất để góp phần sử thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý
và kinh tế trong điều trị ĐTĐ týp 2 ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam.

2 
 


 

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa
Theo WHO (2002) : ĐTĐ là một bệnh mạn tính do thiếu sản xuất insulin của tụy
hoặc do tác dụng insulin không hiệu quả gây ra bởi nguyên nhân mắc phải và / hoặc do di
truyền với hậu quả tăng glucose máu. Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống
trong cơ thể, đặc biệt là mạch máu và thần kinh [4].
Theo Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF), định nghĩa đái tháo đường: “ĐTĐ là
một nhóm bệnh chuyển hóa, có đặc điểm là tăng glucose máu, là hậu quả của sự thiếu hụt
insulin hoặc khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu
mạn tính thường dẫn tới sự hủy hoại, rối loạn chức năng và suy yếu chức năng của nhiều
cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu” [53].
Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ - ADA (2008): ĐTĐ là một nhóm các bệnh
lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết
hoạt động insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương,
rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim mạch và
mạch máu [4].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2
Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 chủ yếu là do rối loạn bài tiết insulin và kháng
insulin. Hai quá trình này tương trợ lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào β. Thêm vào đó nếu
tăng glucose huyết, độc tính glucose sẽ gây ra thêm sự bất thường về tác động bài tiết
insulin [27].
1.1.2.1. Rối loạn tiết insulin

Do tế bào β bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin. Có thể là các nguyên nhân sau :
3 
 


 

- Giảm sự xuất hiện protein vận chuyển glucose GLUT2 ( Glucose- transporter-2).
- Sự tích tụ triglycerid và acid béo tự do trong máu dẫn đến sự tích tụ triglyceride
trong tụy, là nguyên nhân gây ngộ độc lipid ở tụy.
- Sự tích lũy sợi fibrin giống amyloid trong tế bào β dẫn đến tổn thương và suy giảm
chức năng tế bào β.
- Tăng nhậy cảm tế bào β với chất ức chế trương lực α-andrenaric [27].
1.1.2.2. Đề kháng insulin
Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác
động của mình như người bình thường, kháng insulin chủ yếu được nghiên cứu ở gan và
cơ.
Một số tình trạng sinh lý và bệnh lý gây ra sự giảm nhạy cảm insulin như béo phì,
thai nghén, bệnh cấp tính, đái tháo đường týp 2. Khi tiết insulin bị thiếu do sự kháng
insulin và giảm tiết insulin là cơ sở xảy ra tiền ĐTĐ týp 2 và ĐTĐ týp 2 [64]. Quá trình
thu nạp glucose ở các cơ quan, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa sự nhạy cảm của các cơ
quan với insulin, với axit béo tự do. Các axit béo tự do ở nồng độ sinh lý ức chế mạnh sự
gắn của insulin vào tế bào gan. Tăng nồng độ axit béo tự do cũng kích thích quá trình tăng
sinh glucose tại gan do đó tăng glucose máu và đề kháng insulin. Giảm hoạt tính kinase ở
thụ thể có thể là cơ chế chính trong đề kháng insulin trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2.
Khiếm khuyết tại thụ thể và sau thụ thể góp phần đề kháng insulin, giảm gắn insulin là
vấn đề chính giai đoạn tiền đái tháo đường [32]. Nhiều tác giả chứng minh rằng có liên
quan giữa nồng độ insulin và một số rối loạn sinh lý và chuyển hóa như tăng huyết áp, rối
loạn lipid máu, giảm dung nạp glucose [52].
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Hiện nay, theo hướng dẫn điều trị IDF đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và các
rối loạn đường huyết như sau :

4 
 


 

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường và các rối loạn đường huyết theo
WHO – IDF 2008 cập nhật 2010
Chẩn đoán

Thời điểm lấy máu

Glucose huyết
tương

Glucose lúc đói

≥ 7 mmol/L

Glucose bất kỳ hoặc sau

≥ 11 mmol/L

Đái tháo đường

2 giờ làm nghiệm pháp
dung nạp glucose

Tiền ĐTĐ

Giảm dung nạp
glucose (IGT)

Glucose máu lúc đói

5,6 - 7 mmol/L

Glucose máu sau 2 giờ

7,8 - 11 mmol/L

làm nghiệm pháp dung
nạp glucose
Rối loạn glucose
máu lúc đói
(IFG)

Glucose máu lúc đói

5,6 - 7 mmol/L

Glucose máu sau 2 giờ
làm nghiệm pháp dung

< 7,8 mmol/L

nạp glucose
Bình thường

Glucose máu lúc đói

< 5,6 mmol/L

Ở Việt Nam, năm 2011 theo quyết định số 3280/QĐ- BYT về hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế, đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ
dựa vào một trong 3 tiêu chí sau [11]:
- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/L (≥ 126mg/dL).
- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dL) ở thời điểm 2h sau nghiệm pháp
dung nạp glucose bằng đường uống.

5 
 


 

- Các triệu chứng của ĐTĐ (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥
11,1 mmol/L (200mg/dL).
Những điểm cần lưu ý:
- Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp
tăng glucose máu bằng đường uống, thì phải làm 2 lần vào hai ngày khác nhau.
- Có những trường hợp được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại có glucose huyết
tương lúc đói bình thường. Trong những trường hợp đặc biệt này phải ghi rõ chẩn đoán
bằng phương pháp nào. Ví dụ “Đái tháo đường týp 2 - Phương pháp tăng glucose máu
bằng đường uống”.
Năm 2009, Ủy ban các chuyên gia về chẩn đoán và phân loại ĐTĐ bao gồm Liên
đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF), Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu
Âu (EASD) đã đề nghị đưa thêm HbA1c vào là một trong những tiêu chuẩn để chẩn đoán

ĐTĐ: bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ khi HbA1c ≥ 6,5%. Và nên tiến hành xét nghiệm
lại HbA1c để có chuẩn đoán xác định trừ khi bệnh nhân có những triệu chứng rõ rệt trên
lâm sàng và glucose máu >200mg/dL (11,1mmol/L) [39]. Tiêu chí này cũng được WHO
thông qua và năm 2011 [70].
Hemoglobin (Hb) là một trong những thành phần cấu tạo nên tế bào hồng cầu của
máu, có vai trò vận chuyển oxy trong máu. Bình thường luôn luôn có sự gắn kết của
glucose trong máu với Hb của hồng cầu. HbA1c chiếm phần lớn ở người lớn, nó đại diện
cho tình trạng gắn kết của glucose trên Hb hồng cầu.
Sự hình thành HbA1c xảy ra chậm 0,05% trong ngày, và tồn tại suốt trong đời
sống hồng cầu 120 ngày, thay đổi sớm nhất trong vòng 4 tuần lễ. Do đó xét nghiệm
HbA1c cho biết tình trạng kiểm soát glucose máu trong 12 tuần gần nhất. Người bệnh chỉ
cần thay đổi chế độ ăn trong một vài ngày đã có thể giảm glucose máu, nhưng HbA1c chỉ
giảm khi họ tuân thủ chế độ điều trị trong cả quá trình 12 tuần [35].
6 
 


 

1.1.4. Các yếu tố nguy cơ
1.1.4.1. Các yếu tố về di truyền
Nghiên cứu về nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 sẽ tăng gấp 4 đến 5 lần ở những người có
bố mẹ hoặc anh chị em ruột mắc ĐTĐ [2].
Theo Tổ chức Y tế thế giới, ĐTĐ týp 2 thường có liên quan đến tiền sử gia đình
mắc ĐTĐ. Nghiên cứu trên 573 người Bahrain từ 20 tuổi trở lên F.I. Zurba nhận thấy có
đến 41,7% trường hợp ĐTĐ có tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ, trong khi đó ở nhóm
người không mắc ĐTĐ tỷ lệ gia đình có người mắc ĐTĐ chỉ từ 16% - 23,3% [50].
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Cúc và cộng sự năm 2008 cũng chỉ ra
những người có tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ có nguy cơ cao hơn 3 lần so với những
người bình thường [12].

1.1.4.2. Các yếu tố nhân trủng học
Các yếu tố này bao gồm chủng tộc, tuổi, giới và khu vực địa lý. Mỗi chủng tộc
người có tính nhạy cảm với ĐTĐ týp 2 khác nhau. Tính dễ mắc ĐTĐ týp 2 được ghi nhận
lần đầu tiên ở những người sống trong vùng Thái Bình Dương và Ấn Độ Dương, gần đây
là dân châu Á và Trung Đông [45].
Tỷ lệ mắc đái tháo đường tăng gấp 2 - 3 lần ở những người nội thành so với những
người sống ở ngoại thành theo các công bố nghiên cứu dịch tễ ở Tunisia, Úc... Một số
nghiên cứu của Việt Nam cũng cho kết quả tương tự. Nghiên cứu của Nguyễn Huy
Cường tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường ở nội thành là 1,4%, ngoại thành là
0,6%. Nghiên cứu của Trần Hữu Dàng tại Quy Nhơn thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nội thành là
9,5% cao hơn so với ngoại thành là 2,1% có ý nghĩa thống kê với p <0,01 [13].
Yếu tố tuổi được xếp lên đầu tiên trong các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ týp 2 [69].
Khi cơ thể già đi, chức năng sản sinh insulin của tụy bị suy giảm, đồng thời sự kém nhạy

7 
 


 

cảm với insulin của các tế bào đích cũng góp phần làm tăng glucose máu [35]. Ở độ tuổi
dưới 40 tỷ lệ mắc bệnh là <1%, tuy nhiên ở độ tuổi 45 là 4,6% và 60 tuổi là 10,1%.
1.1.4.3. Các yếu tố thuộc về hành vi lối sống
- Béo phì: Béo phì là một đặc điểm thường đi kèm trong ĐTĐ týp 2 và là một yếu tố nguy
cơ của tiền ĐTĐ týp 2. Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ mắc đái tháo đường týp 2 thấp
nhất ở những người có BMI < 21 [24]. Hơn nữa, béo phì là yếu tố thuận lợi góp phần làm
THA, tăng cholesterol máu, hạ thấp nồng độ HDL-C và làm tăng glucose máu [7].
- Ít hoạt động thể lực: Nhiều nghiên cứu cho thấy tầm quan trọng của việc không hoạt
động thể lực trong việc hình thành tiền ĐTĐ týp 2, lối sống tĩnh tại đã kéo theo sự gia
tăng tương ứng tỷ lệ béo phì. Vận động thể lực làm tăng nhạy cảm insulin và dung nạp

glucose. Tập thể dục làm giảm nguy cơ ĐTĐ týp 2 ở cả người béo phì và không béo phì.
Tập thể dục ít nhất 7 giờ trong 1 một tuần làm giảm nguy cơ của ĐTĐ týp 2 đến 39% so
với tập thể dục dưới 30 phút trong một tuần. Đối tượng có tiền sử gia đình, bằng việc tập
luyện và có lối sống lành mạnh sẽ làm chậm lại, thậm chí phòng ngừa được sự khởi phát
của ĐTĐ lâm sàng [72].
- Chế độ ăn: Chế độ tiết thực với tiêu thụ nhiều rau, trái cây, cá, thịt gia cầm và ngũ cốc,
làm giảm nguy cơ ĐTĐ týp 2. Số lượng lẫn chất lượng của chất béo đều ảnh hưởng đến
chuyển hóa glucose và sự nhạy cảm insulin. Thức ăn có nhiều chất béo gây rối loạn
chuyển hóa glucose bằng nhiều cơ chế khác nhau như giảm khả năng gắn insulin vào thụ
thể, gây rối loạn vận chuyển glucose, giảm tổng hợp glycogen và tích tụ triglyceride ở cơ
vân [33]. Một số nghiên cứu cho thấy ăn nhiều carbohydrate làm tăng tần suất mắc ĐTĐ.
Đặc biệt có rất nhiều nghiên cứu chứng tỏ ăn nhiều carbohydrate làm giảm HDL và làm
gia tăng triacylglycerol. Sự sản xuất insulin được kích thích liên tục bởi chế độ ăn nhiều
carbohydrate và sẽ dẫn đến làm giảm khả năng tiết insulin gây ra ĐTĐ týp 2 khởi phát
sớm [34].

8 
 


 

- Rượu bia: Lượng lớn alcohol tiêu thụ làm giảm hấp thụ glucose qua trung gian insulin
và rối loạn dung nạp glucose, có lẽ do tác dụng độc của rượu trực tiếp lên tế bào đảo tụy
hay ức chế sự tiết insulin và tăng đề kháng insulin. Hơn nữa, dùng nhiều alcohol làm tăng
BMI và nguy cơ khác của ĐTĐ, trong khi uống rượu ít hoặc vừa làm giảm các nguy cơ
này [34]. Nhiều nghiên cứu cũng đã xác định rằng bệnh liên hệ đến uống nhiều rượu và
nghiện rượu là đột quỵ, bệnh cơ tim do rượu, nhiều loại ung thư, xơ gan, và viêm tụy ....
Nghiên cứu ca bệnh đối chứng và sinh thái học chứng tỏ giảm nguy cơ bệnh mạch vành
bằng giảm uống rượu xuống mức độ thấp hoặc vừa phải [34].

- Thuốc lá: Hút thuốc lá có liên hệ đến sự đề kháng insulin, là yếu tố nguy cơ của ĐTĐ
týp 2 ở cả nam lẫn nữ. Nghiên cứu cho rằng thuốc lá tăng 70% nguy cơ của ĐTĐ týp 2 và
ích lợi của việc ngừng hút thuốc lá đối với ĐTĐ týp 2 chỉ có thể thấy sau 5 năm còn để
đạt được giống như người không hút thuốc bao giờ thì thời gian ngừng hút phải trên 20
năm [71].
- Stress: Stress cấp rõ ràng là có liên quan đến đề kháng insulin, tuy nhiên sự đề kháng
trong trường hợp này có khả năng hồi phục. Các nhà nghiên cứu cho rằng glucocorticoid
gia tăng lúc bị stress có thể đóng góp vào sự đề kháng insulin. Stress tác động đến sự đề
kháng insulin trực tiếp hay gián tiếp thông qua tương tác với leptin dẫn đến tăng nồng độ
leptin máu và ức chế hoạt động của leptin, thúc đẩy tình trạng đề kháng leptin, góp phần
vào sự đề kháng insulin [34].
1.1.4.4. Các yếu tố chuyển hóa và nguy cơ trung gian
- Rối loạn lipid máu: Sự gia tăng acid béo tự do (FFAs) huyết tương đóng vai trò quan
trọng trong sự phát triển ĐTĐ týp 2 thông qua cơ chế gây kháng insulin. ĐTĐ týp 2 phát
triển bởi vì tế bào tụy không tiết đủ insulin để bù cho tình trạng kháng insulin càng ngày
càng tiến triển. Có sự liên quan chặt chẽ giữa rối loạn lipid máu và ĐTĐ týp 2 [34].

9 
 


 

- Tăng huyết áp: Tăng huyết áp (THA) là một trong những yếu tố nguy cơ gây bệnh
ĐTĐ týp 2. Khoảng 2/3 người bệnh ĐTĐ có THA. Cả hai bệnh ĐTĐ và THA đều làm
tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim. Hội ĐTĐ và Viện Y tế Quốc gia Mỹ đề nghị người mắc
ĐTĐ nên giữ huyết áp dưới 130/80 mmHg và nên kiểm tra huyết áp ít nhất 2 đến 4 lần
trong một năm [40]. Tăng huyết áp có ĐTĐ gây biến chứng tim mạch nặng [34].
- Người có tiền sử rối loạn dung nạp glucose hoặc rối loạn đường huyết lúc đói.
- Người mắc bệnh mạnh vành hoặc đột quỵ

- Phụ nữ có tiền sử sản khoa đặc biệt ( sảy thai, chết thai, ĐTĐ thai kỳ…)
1.1.5. Biến chứng đái tháo đường
1.1.5.1. Biến chứng cấp tính
Nhiễm toan ceton : Là biểu hiện nặng của rối loạn chuyển hóa glucid do thiếu
insulin gây tăng đường huyết, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan tổ chức và
hậu quả là mất nước và điện giải trong và ngoài tế bào [29].
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu : Hội chứng hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình
trạng rối loạn chuyển hóa glucid nặng, có đặc điểm là glucose huyết tăng cao ≥ 6g/L, mất
nước nặng và áp lực thẩm thấu huyết tương > 320-350mosmol/kg, PH: 7,2 -7,3. Không có
dấu hiệu nhiễm toan ceton huyết [29].
Nhiễm toan acid lactic : Nhiễm toan acid lactic là một rối loạn chuyển hóa nặng
thường gặp khi có rối loạn cung cấp oxy cho tổ chức, acid lactic được sản xuất tăng lên ở
các tổ chức như cơ, xương và tất cả các tổ chức khi thiếu oxy trầm trọng [29].
Hạ đường huyết : Đây là một biến chứng cấp tính thường gặp nhất ở bệnh nhân
ĐTĐ. Phần lớn nguyên nhân là do điều trị bằng insulin hoặc thuốc hạ đường huyết dạng
uống. Khoảng 10% bệnh nhân bị xảy ra các cơn hạ đường huyết nghiêm trọng phải điều
trị cấp cứu. Thông thường khi mức đường huyết giảm dưới 70mg/dL được coi là hạ
10 
 


 

đường huyết, nhưng phần lớn các triệu chứng lâm sàng chỉ xảy ra khi mức đường huyết từ
45-50mg/dL [29].
1.1.5.2. Biến chứng mạn tính
Biến chứng mạch máu lớn : Bệnh tim mạch – ĐTĐ là một quá trình xảy ra lâu
dài, liên tục giữa hai yếu tố là xơ vữa mạch và tăng huyết áp. Chúng vừa là nguyên nhân,
vừa là hậu quả của nhau, thúc đẩy nhau cùng phát triển. Biến chứng mạch máu lớn được
phân thành: Biến chứng mạch vành, biến chứng mạch não và biến chứng mạch ngoại vi

[6]. Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch chung chiếm khoảng 75% tử vong ở người
bệnh đái tháo đường, trong đó thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây
tử vong lớn nhất. Tỷ lệ biến chứng mạch não ở bệnh nhân đái tháo đường gấp 1,5 - 2 lần,
viêm động mạch chi dưới gấp 5 - 10 lần so với người bình thường.
Biến chứng mạch máu nhỏ : Bệnh lý bàn chân là một biến chứng thường gặp,
gây nên chủ yếu bởi hai nguyên nhân có ảnh hưởng tương hỗ nhau : bệnh thần kinh và
bệnh mạch máu. Các chấn thương đóng vai trò như các yếu tố thuận lợi cho loét xuất
hiện, nhiễm trùng làm trầm trọng thêm loét, đây là yếu tố nguy cơ cao cho cắt cụt chi dưới
và thậm chí tử vong do nhiễm trùng huyết [30].
Một thông báo của WHO tháng 3 - 2005 cho thấy có tới 15% số người mắc bệnh
đái tháo đường có liên quan đến bệnh lý bàn chân, 20% số người phải nhập viện do
nguyên nhân bị loét chân. Bệnh nhân đái tháo đường phải cắt cụt chi dưới nhiều gấp 15
lần so với người không bị đái tháo đường, chiếm 45 - 70% tổng số các trường hợp cắt cụt
chân [15]. Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân đái tháo đường của Việt Nam
cũng khá cao, khoảng 40% tổng số người có bệnh lý bàn chân đái tháo đường [31].
Biến chứng mắt ở người ĐTĐ : Đục thuỷ tinh thể là tổn thương thường gặp ở
bệnh nhân đái tháo đường, có vẻ tương quan với thời gian mắc bệnh và mức độ tăng
glucose huyết kéo dài.

11 
 


 

Biến chứng thận: Biến chứng thận do đái tháo đường là một trong những biến
chứng thường gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian. Bệnh thận do đái tháo đường khởi
phát bằng protein niệu, sau đó khi chức năng thận giảm xuống, ure và creatinin sẽ tích tụ
trong máu. Bệnh thận do đái tháo đường là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận
giai đoạn cuối. Người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 sau 20 năm có tỷ lệ mắc bệnh thận là 5 -10%

[21].
Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường: Bệnh nhân bị đái tháo đường
thường nhạy cảm với tất cả các loại nhiễm khuẩn do có nhiều yếu tố thuận lợi. Có thể gặp
nhiễm khuẩn ở nhiều cơ quan như: viêm đường tiết niệu, viêm răng lợi, viêm tủy xương,
viêm túi mật sinh hơi, nhiễm nấm … [10].
1.2. Điều trị đái tháo đường týp 2
1.2.1. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 là đưa các rối loạn chuyển hóa về trạng thái bình
thường nhằm ngăn chặn và làm chậm tiến triển biến chứng mạn tính của ĐTĐ. Mục tiêu
điều trị nên được cụ thể hóa trên từng bệnh nhân, HbA1c là mục tiêu đầu tiên để kiểm
soát đường huyết. Trong những hướng đẫn điều trị ĐTĐ gần đây, mục tiêu điều trị ĐTĐ
týp 2 không chỉ là kiểm soát glucose máu, mà kiểm soát cả huyết áp và lipid máu của
bệnh nhân. Theo Quyết định số 3280/QĐ-BYT của Bộ Y tế năm 2011 về chẩn đoán và
điều trị ĐTĐ týp 2, mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 được đặt ra như sau [11]:

12 
 


 

Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế
năm 2011.
Chỉ số

Đơn vị

Tốt

Chấp nhận

Kém

Glucose máu
Lúc đói

mmol/L

Sau ăn
HbA1c

%

4,4 -6,1

6,2 - 7,0

> 7,0

4,4 - 7,8

7,8 - 10,0

> 10,0

≤ 6,5

> 6,5 đến ≤7,5

> 7,5

Huyết áp

mmHg

≤ 130/80*

130/80 đến 140/90 > 140/90

Cholesterol toàn phần

mmol/L

< 4,5

4,5 đến ≤ 5,2

≥ 5,3

HDL - C

mmol/L

>1,1

≥ 0,9

< 0,9

Triglycerid

mmol/L

1,5

1,5 đến ≤ 2,2

> 2,2

LDL - C

mmol/L

< 2,5**

2,5 đến 3,4

≥ 3,4

*Người có biến chứng thận - từ mức có microalbum niệu HA ≤ 125/75mmHg.
**Người có tổn thương tim mạch LDL-C nên dưới 1,7 mmol/L (70 mg/dL).
1.2.2. Chiến lược điều trị đái tháo đường týp 2
Theo Quyết định số 3280/QĐ-BYT của Bộ Y tế năm 2011 về chẩn đoán và điều trị
ĐTĐ týp 2, chiến lược điều trị ĐTĐ týp 2 đưa ra như sau [11] ( Tham khảo hướng dẫn
lựa chọn thuốc phối hợp thuốc của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA đưa ra vào năm 2009)

13