Phân tích tình hình sử dụng thuốc và đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu bệnh viện bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH MAI

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƢỢNG
CUỘC SỐNG BỆNH NHÂN UNG THƢ
PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TẠI TRUNG
TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƢỚU
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC
HÀ NỘI 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ THANH MAI

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƢỢNG
CUỘC SỐNG BỆNH NHÂN UNG THƢ
PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TẠI TRUNG
TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƢỚU

BỆNH VIỆN BẠCH MAI
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƢỢC LÝ – DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ 60720405

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. Phạm thị Thúy Vân
TS. Phạm Cẩm Phƣơng


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn tới
TS. Phạm Thị Thúy Vân – Phó trưởng bộ môn Dược lâm sàng,
TS. Phạm Cẩm Phương – phó giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và ung
bướu bệnh viện Bạch Mai
hai người thầy đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ em trong quá trình thực hiện
và hoàn thành luận văn.
Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu nhà trường, Phòng Đào tạo Sau đại
học các thầy cô giáo Bộ môn Dược lâm sàng và các thầy cô giáo trường Đại học Dược
Hà Nội đã luôn nhiệt tình, động viên và khuyến khích em trong suốt khoảng thời gian
học tập và thực hiện luận văn.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn đến các bác sĩ, y tá, điều dưỡng tại Trung tâm Y học
hạt nhân và ung bướu cùng Ban Giám đốc bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ, tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho em để hoàn thành bản luận văn.
Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, các anh chị đồng nghiệp
cùng các bạn bè, những người luôn bên cạnh quan tâm, động viên, giúp đỡ em trong
suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Hà nội, ngày 28 tháng 8 năm 2015
Học viên

Nguyễn Thị Thanh Mai

ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ....................................................................................................... 3
1.1. Tổng quan về bệnh ung thƣ phổi không tế bào nhỏ ........................................ 3
1.1.1. Dịch tễ ..................................................................................................................... 3
1.1.2. Các yếu tố liên quan đến cơ chế bệnh sinh ..................................................... 3
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng .......................................................................................... 5
1.1.4. Triệu chứng cận lâm sàng .................................................................................. 6
1.1.5. Chẩn đoán................................................................................................................ 6
1.1.6. Các phƣơng pháp điều trị UTP KTBN ........................................................... 9
1.2. Tổng quan về chất lƣợng cuộc sống và đánh giá ở bệnh nhân ung thƣ .... 16
1.2.1. Khái niệm chất lƣợng cuộc sống ..................................................................... 16
1.2.2.

Các bộ công cụ lƣợng giá chất lƣợng cuộc sống bệnh nhân ung

thƣ phổi

......................................................................................................................... 16

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................... 21
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................................ 21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .......................................................................................... 21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................................. 21
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ..................................................................................... 21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................... 21
2.2.2. Quy trình nghiên cứu ........................................................................................ 21
2.2.3. Nội dung nghiên cứu .......................................................................................... 22
2.2.4. Phƣơng thức thu thập thông tin, số liệu........................................................ 23

2.2.5. Một số công thức, quy ƣớc áp dụng trong nghiên cứu: ............................. 23


2.2.6. Thống kê và xử lý số liệu .................................................................................. 26
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................................... 27
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ........................................................................ 27
3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc ....................................................................................... 28
3.2.1. Các phƣơng pháp điều trị đã dùng ................................................................ 28
3.2.2. Các phác đồ hóa chất và thuốc đã sử dụng để điều trị UTPKTBN ........ 28
3.2.3. Liều dùng ............................................................................................................. 29
3.2.4. Các thuốc phối hợp trong điều trị .................................................................. 31
3.2.5. Các ADE và cách xử trí .................................................................................... 33
3.3. Đánh giá chất lƣợng cuộc sống bệnh nhân ...................................................... 35
3.3.1. Chất lƣợng cuộc sống bệnh nhân trƣớc điều trị.......................................... 35
3.3.2. Chất lƣợng cuộc sống bệnh nhân sau điều trị.............................................. 38
3.3.3. Sự thay đổi chất lƣợng cuộc sống bệnh nhân trƣớc và sau điều trị........ 41
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ......................................................................................................... 47
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................................................ 47
4.2. Đặc điểm sử dụng thuốc.......................................................................................... 48
4.3. Chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân................................................................ 53
4.3.1. Chức năng thể chất ............................................................................................ 53
4.3.2. Chức năng hoạt động......................................................................................... 54
4.3.3. Chức năng nhận thức ........................................................................................ 55
4.3.4. Chức năng cảm xúc............................................................................................ 56
4.3.5. Chức năng xã hội ................................................................................................ 57
4.3.6. Sức khỏe toàn diện ............................................................................................. 58


4.3.7. Các triệu chứng, tác động tài chính và các vấn đề khác............................ 58
4.3.8. Hạn chế của nghiên cứu .................................................................................... 67

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 68


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Ý nghĩa

Viết tắt
ADR

Adverse drug reaction/ tác dụng không mong muốn của thuốc

CLCS

Chất lƣợng cuộc sống

CLVT

Cắt lớp vi tính

EGFR

Epidermal Growth Factor Receptor/ yếu tố tăng trƣởng biểu bì

EORTC
GĐ
HER

Uropean Organization for Research and Treatment of Cancer/ tổ chức
nghiên cứu và điều trị ung thƣ Châu Âu
Giai đoạn

Human Epidermal growth factor Receptor/ yếu tố tăng trƣởng biểu bì
ngƣời

KTBN

Không tế bào nhỏ

MRI

Magnetic Resonance Imaging/ cộng hƣởng từ

NST

Nhiễm sắc thể

PET/CT

Positron Emission Tomography / Computed Tomography- Kỹ thuật ghi
hình bức xạ positron kết hợp chụp

QoL

Quality of Life / chất lƣợng sống

TB

Trung bình

TM

Tĩnh mạch

TKI

Tyrosin kinase inhibitor/ ức chế enzyme tyrosin

UTBM

Ung thƣ biểu mô

UTP

Ung thƣ phổi


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Cấu trúc bộ câu hỏi EORTC QLQ-C30 Version 3.0........................................ 18
Bảng 1.2. Cấu trúc bộ câu hỏi EORTC QLQ-LC13 .......................................................... 20
Bảng 2.1. Tính điểm trung bình của các câu hỏi ở các vấn đề ......................................... 25
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu......................................................................... 27
Bảng 3.2. Các phƣơng pháp đã điều trị ............................................................................... 28
Bảng 3.3. Các phác đồ hóa chất và thuốc sử dụng ............................................................. 29
Bảng 3.4. Đặc điểm liều dùng của bệnh nhân trong nghiên cứu ...................................... 30
Bảng 3.5. Đặc điểm hiệu chỉnh liều dùng ........................................................................... 30
Bảng 3.6. Đặc điểm thời gian truyền của các hóa chất ...................................................... 31
Bảng 3.7. Các thuốc phối hợp trong điều trị ....................................................................... 32
Bảng 3.8. Các phản ứng bất lợi trong điều trị ..................................................................... 34
Bảng 3.9. Các biện pháp xử lý ADE .................................................................................... 35
Bảng 3.10. Độ tin cậy của bộ câu hỏi EORTC QLQ – C30 và QLQ – LC13 ở 75 bệnh
nhân mắc UTP KTBN............................................................................................................ 36

Bảng 3.11. Điểm chất lƣợng cuộc sống bệnh nhân trƣớc điều trị theo bộ câu hỏi
EORTC QLQ – C30 ............................................................................................................... 37
Bảng 3.12. Điểm chất lƣợng cuộc sống bệnh nhân trƣớc điều trị theo bộ câu hỏi
EORTC QLQ – LC13 ............................................................................................................ 38
Bảng 3.13. Điểm chất lƣợng cuộc sống bệnh nhân sau điều trị theo bộ câu hỏi EORTC
QLQ – C30 .............................................................................................................................. 39
Bảng 3.14. Điểm chất lƣợng cuộc sống bệnh nhân sau điều trị theo bộ câu hỏi EORTC
QLQ – LC13............................................................................................................................ 41
Bảng 3.15. So sánh chất lƣợng cuộc sống bệnh nhân trƣớc và sau điều trị theo bộ câu
hỏi EORTC QLQ – C30 ........................................................................................................ 42
Bảng 3.16. So sánh chất lƣợng cuộc sống bệnh nhân trƣớc và sau điều trị theo bộ câu
hỏi EORTC QLQ - LC13 ...................................................................................................... 45


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Con đƣờng dẫn truyền tín hiệu tế bào và cơ chế tác động của thuốc ức chế
EGFR........................................................................................................................................ 14
Hình 2.1. Quy trình nghiên cứu ............................................................................................ 22
Hình 3.1. Trung bình thay đổi điểm của các chức năng .................................................... 43
Hình 3.2. Trung bình thay đổi điểm của các triệu chứng và mục khác ........................... 44
Hình 3.3. Trung bình thay đổi điểm của các triệu chứng theo QLQ LC 13.................... 46


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ phổi (UTP) là bệnh lý ác tính phổ biến, nguyên nhân gây tử vong hàng
đầu trong các bệnh ung thƣ trên thế giới. UTP đang trở thành mối lo ngại đe dọa sức
khỏe, sự phát triển của toàn cầu. Theo ghi nhận của Globocan năm 2012, ƣớc tính có
1,8 triệu trƣờng hợp mới mắc chiếm 12,9% trong tổng số bệnh nhân ung thu phổi, 58%
trong số đó xảy ra ở các vùng kém phát triển và 1,59 triệu ngƣời chết chiếm 19,4%
trong tổng số các bệnh ung thƣ. Trong đó, ung thƣ phổi không tế bào nhỏ (UTP

KTBN) là dạng thƣờng gặp chiếm 80-85% UTP. [29], [43]
Hiện nay, việc điều trị UTP KTBN đã có nhiều tiến bộ với sự đa dạng của các
kỹ thuật, các hóa chất điều trị cũng nhƣ các thuốc điều trị nhắm đích. Trong đó hóa
chất điều trị UTP KTBN đã có từ rất lâu và trong quá trình s ử dụng nó thể hiện nhiều
tác dụng không mong muốn làm ảnh hƣởng tới chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân.
Gần đây y học đã phát hiện nhiều đích phân tử bệnh học tiềm năng trong ung thƣ phổi
thúc đẩy sự ra đời của những dƣợc phẩm mới giúp ức chế hoạt động của chúng – nhóm
điều trị đích. Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy những tác động tích cực của
nhóm thuốc điều trị đích, ngoài hiệu quả điều trị, chúng còn đƣợc chứng minh là an
toàn hơn nhóm hóa trị. Đã có nhiều nghiên cứu về UTP KTBN nhƣng hầu hết các
nghiên cứu đều tập trung tới khía cạnh hiệu quả điều trị, thời gian sống còn, tác dụng
không mong muốn của các hóa chất, thuốc và các kỹ thuật điều trị. Hiện nay, cùng với
sự phát triển của xã hội và nhu cầu của con ngƣời, chất lƣợng cuộc sống (CLCS) của
bệnh nhân ung thƣ đã đƣợc quan tâm nhiều hơn và đã trở thành mục tiêu nghiên cứu
của rất nhiều đề tài về ung thƣ nói chung trên thế giới. Ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu
về CLCS của bệnh nhân ung thƣ nói chung và UTP KTBN nói riêng. Vì thế, chúng tôi
tiến hành đề tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc và đánh giá chất lƣợng cuộc sống
bệnh nhân ung thƣ phổi không tế bào nhỏ điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung
bƣớu bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:

1


1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân ung thƣ phổi không tế
bào nhỏ điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bƣớu bệnh viện Bạch Mai
2. Đánh giá chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân ung thƣ phổi không tế bào
nhỏ điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bƣớu bệnh viện Bạch Mai.

2

Chƣơng 1: TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về bệnh ung thƣ phổi không tế bào nhỏ
1.1.1. Dịch tễ
Ung thƣ phổi là bệnh ung thƣ phổ biến nhất trên thế giới trong nhiều thập kỷ.
Theo ghi nhận của Globocan 2012, ƣớc tính có 1,8 triệu trƣờng hợp mới mắc (chiếm
12,9%), 58% trong số đó xảy ra ở các vùng kém phát triển. Tỷ lệ mắc ở nam cao hơn
nữ (1,24 triệu nam giới, 583 nghìn nữ giới) tỷ lệ mắc UTP cũng khác nhau theo từng
vùng ƣớc tính tỷ lệ mắc cao nhất ở Trung và Đông Âu (53,5/100.000) sau đó là Đông
Á (50,4/100.000) và thấp nhất đƣợc ghi nhận ở Trung và Tây Phi (2,0/100.000 và
1,7/100.000). Ung thƣ phổi là nguyên nhân hàng đầu của tử vong do ung thƣ trên toàn
thế giới, ƣớc tính chiếm 19,4% trong tổng số các bệnh ung thƣ. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc
24,4/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 21,8/100.000, đứng hàng thứ 2 sau ung thƣ gan tính
chung cho cả 2 giới [4], [23], [51].
Ung thƣ phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) cùng với ung thƣ phổi tế bào nhỏ
là hai nhóm giải phẫu bệnh lý chính của UTP, trong đó UTP KTBN chiếm 80% các
trƣờng hợp. Hai nhóm này có phƣơng pháp điều trị và tiên lƣợng khác nhau.[3]
1.1.2. Các yếu tố liên quan đến cơ chế bệnh sinh
1.1.2.1. Các yếu tố môi trường
Có nhiều nguyên nhân gây UTP trong đó đại đa số ung thƣ phổi là do các chất sinh
ung thƣ và các yếu tố tạo u vào cơ thể theo đƣờng hô hấp.
Hút thuốc lá, thuốc lào, xì gà là nguyên nhân hàng đầu gây UTP. Có 90% UTP
trên thế giới là ngƣời hút thuốc lá, khoảng 87% UTP đƣợc nghĩ là do hút thuốc lá hoặc
phơi nhiễm khói thuốc lá thụ động. Những ngƣời hút thuốc có nguy cơ mắc UTP cao
gấp 20 -40 lần ngƣời không hút thuốc. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ ung thƣ của các
loại tế bào theo những tỷ lệ khác nhau, ung thƣ tế bào vảy và tế bào nhỏ tăng gấp 5-20
lần, dạng tuyến và tế bào lớn tăng gấp 2-5 lần [4],[43].
Bức xạ ion hóa: Bức xạ ion hóa có thể gây ung thƣ ở hầu hết các cơ quan trong
đó có UTP. Nguồn bức xạ chính là từ bức xạ thiên nhiên, tia vũ trụ, trái đất, vật liệu

3


xây dựng, do chính con ngƣời tạo ra trong chẩn đoán y học. Radon đƣợc sinh ra bởi sự
phân rã của Radium 126 phát tia α là nguyên nhân thứ 2 gây ung thƣ phổi tại Mỹ
khoảng 3000-36000 ca UTP hàng năm [4],[43].
Ô nhiễm không khí: Các bụi amiante, khí đốt, dầu mỏ, động cơ diezen... khi bị
hít vào phổi làm tăng khả năng mắc UTP, đặc biệt là ung thƣ màng phổi.
Các bệnh ở phế quản phổi: Chấn thƣơng xơ sẹo phổi có thể phối hợp với ung
thƣ. Trên các sẹo nhồi máu cũ, đặc biệt các viêm phế quản mãn tính có dị sản dạng
biểu bì đã có 1 số ghi nhận mối liên quan giữa ung thƣ phổi với xơ phổi kẽ lan tỏa, xơ
cứng bì [4],[43]
Chế độ ăn: Chế độ ăn nhiều rau xanh và hoa quả có chứa caroten, vitamin C,
vitamin E, Selen có vai trò quan trọng trong phản ứng chống lại những chất nội sinh,
ngoại sinh, những chất sinh bởi khói thuốc và môi trƣờng [4],[43].
1.1.2.2. Yếu tố di truyền
UTP phát triển qua một quá trình gồm nhiều bƣớc từ tế bào biểu mô phế quản
bình thƣờng dẫn đến loạn sản ung thƣ biểu mô tại chỗ, cuối cùng thành ung thƣ xâm
nhập. Ở mức độ tế bào và phân tử cho thấy các tế bào ung thƣ có nhiều sự thay đổi cả
về số lƣợng và cấu trúc nhiễm sắc thể (NST) không hồi phục là những chỉ điểm quan
trọng của sự xuất hiện UTP, trong đó mất alen ở nhánh ngắn NST số 3 gặp nhiều nhất
chiếm khoảng 70% UTPKTBN. Cùng với bất thƣờng NST là các bất thƣờng về gen.
Trong UTP các bất thƣờng về gen thƣờng gặp là: khuếch đại, hoạt hóa gen ung thƣ
(khuếch đại gen MYC, hoạt hóa gen RAS) và các đột biến dẫn đến bất hoạt và mất gen
kháng u. Các bất thƣờng này gây kích thích UTP phát triển và trốn thoát sự kiểm soát
chết tế bào theo chƣơng trình. Các đột biến đƣợc nghiên cứu nhiều nhất gồm:
Gen P53 liên quan đến sửa chữa DNA, họ gen Ras (K-ras, Hras, Nras) là các
gen tiền ung thƣ quan trọng trong phát triển ung thƣ phổi. Trong UTP biểu mô tuyến
đột biến gen K-ras chiếm khoảng 90% các đột biến của họ gen Ras [4],[18], [47], [43],
[53]

4


Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì (Epidermal Growth Factor Receptor: EGFR),
nó là một loại của nhóm protein dẫn truyền tín hiệu xuyên màng tế bào gồm 4 loại:
HER1, HER2 (ErbB2), HER3 (ErbB3), HER4 (ErbB4). Khi các receptor này kết hợp
với các yếu tố tăng trƣởng peptid sẽ gây hoạt hóa các dấu hiệu truyền tin trong tế bào
làm kích thích tế bào ung thƣ phát triển. Khoảng 10% ngƣời châu Âu và 30% ngƣời
châu Á có đột biến EGFR. Đột biến EGFR thƣờng gặp trong UTBM tuyến, UTBM tiểu
phế quản phế nang, nữ giới, không hút thuốc. Nhờ sự hiểu biết về những biến đổi sinh
học phân tử trong mô ung thƣ nhƣ: đột biến gen p53, myc, các họ gen ras, EGFR..., có
biểu hiện tăng quá mức các yếu tố phát triển biểu mô, các yếu tố tăng sinh mạch máu.
Điều này mở ra một phƣơng pháp mới điều trị UTP: liệu pháp nhắm trúng đích
[4],[18], [47], [43], [53].
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng
Phổi là cơ quan ở sâu, nên khi có u phổi các triệu chứng thƣờng muộn và
không đặc hiệu. Ở giai đoạn sớm các triệu chứng của bệnh thƣờng nghèo nàn, âm
thầm, bệnh thƣờng đƣợc phát hiện tình cờ. Các triệu chứng và hội chứng thƣờng gặp
là:
Triệu chứng phế quản: Ho là dấu hiệu thƣờng gặp nhất, khó thở: thƣờng tăng dần, có
thể do tắc phế quản hoặc tràn dịch màng phổi
Hội chứng nhiễm trùng phế quản phổi cấp: Viêm phổi hoặc áp xe phổi có thể xuất
hiện sau chỗ hẹp phế quản do khối u
Các triệu chứng dấu hiệu liên quan với sự lan toả tại chỗ và vùng của khối u:
- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: Nhức đầu, khó ngủ, tím mặt hoặc tím cổ,
ngực. Phù cổ, mặt;, tĩnh mạch cổ nổi to.
- Chèn ép thực quản: Khó nuốt hoặc nuốt đau
- Chèn ép thần kinh gây đau và các rối loạn tại vị trí bị chèn ép
- Chèn ép ống ngực: Gây tràn dƣỡng chấp màng phổi

- Tổn thƣơng tim: Tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp

5


- Xâm lấn vào màng phổi, thành ngực: Đau, hội chứng tràn dịch màng phổi, hạch
thƣợng đòn
- Dấu hiệu toàn thân: Gày, sốt nhẹ, mệt mỏi
- Các hội chứng cận ung thƣ: Ngón tay dùi trống, các hội chứng nội tiết: hội chứng
Schwartz-Barter, hội chứng Cushing, tăng canxi máu, vú to ở nam giới, hội chứng cận
ung thƣ thần kinh tự miễn (hội chứng Lambert-Eaton) có bệnh cảnh giả nhƣợc cơ, hội
chứng cận ung thƣ huyết học: Tăng bạch cầu trung tính, ái toan, tiểu cầu, huyết khối
tĩnh mạch lan rộng và tái phát, hội chứng sốt: Sốt cao liên tục do khối u bài tiết yếu tố
hoại tử u (TNF) [6], [10]
1.1.4. Triệu chứng cận lâm sàng
-

Chụp X quang phổi thẳng và nghiêng

-

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): để đánh giá u nguyên hạch và di căn xa

-

Chụp cộng hƣởng từ (Magnetic Resonance Imaging: MRI): có thể định vị đƣợc tổn
thƣơng, có thể sử dụng chụp cộng hƣởng từ mô phỏng để lập kế hoạch xạ phẫu

-

Xạ hình xƣơng: Giúp cho việc chẩn đoán giai đoạn bệnh đƣợc chính xác và điều trị
chống hủy xƣơng, giảm đau cho bệnh nhân

-

Kỹ thuật ghi hình bức xạ positron kết hợp chụp CLVT (Positron Emission
Tomography / Computed Tomography: PET/CT ): Chẩn đoán giai đoạn bệnh, mô
phỏng lập kế hoạch xạ trị, đánh giá hiệu quả điều trị, phát hiện tái phát, di căn sau
điều trị

-

Nội soi phế quản

-

Sinh thiết xuyên thành ngực dƣới hƣớng dẫn của chụp cắt lớp vi tính

-

Các xét nghiệm khác: Chất chỉ điểm khối u: CEA, NSE, Cyfra 21-1.. Xét nghiệm
đánh giá bilan: Công thức máu, sinh hoá máu (chức năng gan, thận), siêu âm ổ
bụng [6], [10]

1.1.5. Chẩn đoán
1.1.5.1. Chẩn đoán xác định:
Dựa vào sinh thiết qua soi phế quản phổi hoặc sinh thiết kim xuyên thành ngực

6

1.1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn:
Theo phân loại TNM lần thứ 7 của AJCC (American Joint Committee on
Cancer năm 2009 và UICC (Union International Contre le Cancer) công nh ận bắt đầu
vào tháng 1 năm 2010 [4], [6], [10].
T:U nguyên phát
Tx:

Không xác định đƣợc u nguyên phát, hoặc có tế bào UT trong dịch tiết
hay dịch rửa phế quản nhƣng không nhìn thấy u trên hình ảnh hoặc nội
soi phế quản

T0:

Không có dấu hiệu của u nguyên phát

Tis:

Ung thƣ tại chỗ

T1:

U có đƣờng kính lớn nhất ≤ 3 cm, u đƣợc bao quanh bằng phổi hoặc lá
tạng màng phổi, không có dấu hiệu u xâm lấn tới phế quản xa và tiểu
phế quản thuỳ khi thăm khám bằng nội soi

T1a:

U có đƣờng kính lớn nhất ≤ 2 cm

T1b:

U có đƣờng kính lớn nhất >2 cm nhƣng ≤ 3 cm

T2:

U> 3 cm nhƣng ≤ 7 cm hoặc u có bất kỳ một trong số các dấu hiệu sau:
Xâm lấn phế quản gốc, cách xa carina ≥ 2 cm, xâm lấn lá tạng màng
phổi phối hợp với xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn do u xâm lấn tới
vùng rốn phổi nhƣng không bao gồm toàn bộ phổi.

T2a

U có đƣờng kính lớn nhất > 3 cm nhƣng ≤ 5 cm

T2b

U có đƣờng kính lớn nhất > 5 cm nhƣng ≤ 7 cm

T3

Khối u > 7 cm ho ặc xâm lấn trực tiếp vào một trong số bất cứ thành
phần sau: Thành ngực, cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung
thất, lá thành màng ngoài tim; hoặc khối u nằm ở phế quản gốc cách
carina < 2cm nhƣng không xâm l ấn carina; hoặc khối u phối hợp với
xẹp phổi, hay viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi

7

T4

Khối u với mọi kích thƣớc nhƣng xâm lấn vào một trong những thành
phần sau: Trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh thanh
quản quặt ngƣợc, thực quản, thân đốt sống, carina.

N : Hạch vùng
Nx

Hạch vùng không xác định đƣợc

N0

Không di căn hạch vùng

N1

Di căn hạch cạnh khí quản cùng bên và/ hoặc hạch rốn phổi cùng bên
và hạch trong phổi

N2

Di căn hạch trung thất cùng bên và / ho ặc hạch dƣới carina

N3

Di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc
thang cùng hoặc đối bên, hoặc hạch thƣợng đòn

M : Di căn xa

Mx

Không đánh giá đƣợc di căn xa

M0

Không có di căn xa

M1

Di căn xa

M1a

Các nhân di căn nằm ở thuỳ đối bên, khối u cùng với các nhân màng
phổi hoặc tràn dịch màng phổi (màng tim) ác tính.

M1b

Di căn xa

Đánh giá giai đoạn
IA

T1a, N0, M0

IIIA

T3, N1, M0

T1b, N0, M0

T1-3, N2, M0

T2a, N0, M0

T4, N0, M0

IIA T1a, N1, M0

T4, N1, M0

IB

T1b, N1, M0

IIIB

T2a, N1, M0
T2b, N0, M0

T1-3, N3, M0
T4, N2-3, M0

IV

Bất kỳ T, bất kỳ N, M1

IIB T2b,N1, M0
T3, N0, M0

8


1.1.5.3. Chẩn đoán tế bào học
Là phƣơng pháp đơn giản, có giá trị định hƣớng chẩn đoán, không cho phép
phân loại mô bệnh học
1.1.5.4. Chẩn đoán mô bệnh học [4], [6], [10]
-

Ung thƣ biểu mô tế bào vẩy

-

Ung thƣ biểu mô tuyến (tuyến nhú, tuyến nang, phế quản phế nang)

-

Ung thƣ biểu mô tuyến vảy

-

Ung thƣ biểu mô tuyến với các phân típ hỗn hợp

-

Ung thƣ biểu mô tế bào lớn và các biến thể

1.1.6. Các phƣơng pháp điều trị UTP KTBN
Tùy theo giai đoạn bệnh, thể mô bệnh học mà phƣơng pháp điều trị sẽ khác

nhau. Điều trị có thể đơn thuần hoặc phối hợp nhiều phƣơng pháp
1.1.6.1. Phẫu thuật
Là phƣơng pháp điều trị tốt nhất, đƣợc lựa chọn đầu tiên đối với ung thƣ phổi
giai đoạn còn phẫu thuật đƣợc. Thƣờng đƣợc chỉ định cho các bệnh nhân ở giai đoạn 0,
I, II, IIIA khi mà thể trạng bệnh nhân còn tốt, ít đau, chƣa có giảm cân và ho máu, tổn
thƣơng khu trú.
Các phƣơng pháp phẫu thuật gồm: Cắt thùy phổi kèm theo vét hạch rốn thùy,
cắt lá phổi kèm theo vét hạch rốn phổi và trung thất, có thể cắt một phần màng tim,
thành ngực. Phẫu thuật cắt phân thùy trong trƣờng hợp khối u nhỏ, nằm ngoại vi mà
chức năng hô hấp còn hạn chế. [4], [10], [54]
1.1.6.2. Xạ trị
Xạ trị là phƣơng pháp sử dụng các bức xạ ion hóa có năng lƣợng cao. Đó là các
sóng điện từ (tia X, tia ɣ ...) hoặc các hạt nguyên tử (electron, notron...) để tiêu diệt tế
bào ung thƣ. Xạ trị nhằm hạn chế sự phát triển của khối u và ức chế sự hoạt động của
các tế bào lan tràn rải rác xung quanh khối u trƣớc và sau phẫu thuật. Tia xạ đƣợc chỉ
định trong các trƣờng hợp:

9


- Xạ trị tiền phẫu: Cho giai đoạn IIIB, nhằm thu nhỏ khối u tạo điều kiện cho
phẫu thuật
- Xạ trị hậu phẫu: Cho giai đoạn II, IIIA và các trƣờng hợp cắt bỏ không hoàn
toàn nhằm diệt nốt tế bào ung thƣ còn sót sau phẫu thuật
- Xạ trị đơn thuần triệt căn: Cho giai đoạn I, II, IIIA có chống chỉ định hoặc
bệnh nhân từ chối phẫu thuật, hóa chất
- Xạ trị triệu chứng: Giảm đau, xạ trị toàn não, xạ trị chống chèn ép [3], [6],
[36]
1.1.6.3. Hóa trị
Điều trị hóa chất là phƣơng pháp sử dụng các thuốc ức chế sự phát triển, nhân

lên của tế bào ung thƣ và thải loại chúng ra khỏi cơ thể, thông qua phản ứng hủy tế bào
và độc với tế bào [46]. Hóa chất thƣờng đƣợc chỉ định: Giai đoạn IV, IIIB, IIIA; trƣờng
hợp chống chỉ định hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật, tia xạ. [5], [6], [17, 54]
Có nhiều loại hóa chất đƣợc sử dụng trong điều trị ung thƣ phổi, gồm các nhóm
sau:
-

Cisplatin và các muối của platin: cisplatin, carboplatin.

-

Alkaloid của cây dừa cạn: vinblastin, vindesin, vinorelbin.

-

Kháng sinh chống ung thƣ: mitocycin C

-

Epipodophyllotoxin: etoposid, teneposid.

-

Thuốc chống chuyển hóa: gemcitabin

-

Taxan: paclitaxel, docetaxel.

-

Camptothecin: irinotecan, topotecan.

-

Các thuốc khác: lomustin, fluorouracil, doxorubicin...[33]
Một số phác đồ hóa chất [1], [8], [14], [15]

Phác đồ EP
- Cisplatin 75 mg/m2, TM ngày 1
- Etoposid 100 mg/m2, TM ngày 1-3.Chu kỳ 21-28 ngày.
Phác đồ PC

10


- Paclitaxel 175 mg/m2, TM ngày 1
- Cisplatin

80 mg/m2, TM ngày 1. Chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ gemcitabin và cisplatin
- Gemcitabin 1250 mg/m2, TM ngày 1, 8
- Cisplatin

100 mg/m2, TM ngày 1. Chu kỳ 28 ngày

Hoặc
- Gemcitabin 1000 mg/m2 TM, ngày 1,8,15
- Cisplatin 100 mg/m2, truyền TM ngày 1. Chu kỳ 21 ngày

Phác đồ CV
- Vinorelbin 25 mg,TM, ngày 1,8,15
- Cisplatin 100 mg/m2, TM ngày 1.Chu kỳ 21 ngày
Phác đồ có Docetaxel (Taxoter)
- Docetaxel 75 mg/m2, TM, ngày 1
- Cisplatin 75 mg/m2, TM ngày 1. Chu kỳ 21 ngày
Hoặc

docetaxel 100 mg/m2, TM, ngày 1. Chu kỳ 21 ngày
 Các nghiên cứu về hiệu quả và tác dụng không mong muốn của hóa trị
Hóa trị đã trở thành biện pháp kinh điển để điều trị bệnh ung thƣ nói chung và

UTP nói riêng. Đã có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về hiệu quả
cũng nhƣ tác dụng không mong muốn của các phác đồ hóa chất trong điều trị UTP nhƣ
một số thử ngiệm sau:
Thử nghiệm EORTC 08975 là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, pha III của
nhóm nghiên cứu và điều trị ung thƣ châu Âu đánh giá hiệu quả điều trị và cho thấy
những tác dụng không mong muốn của hóa trị trên ba nhóm bệnh nhân UTP KTBN
giai đoạn IIIb, IV sử dụng ba phác đồ: cisplatin – paclitaxel, cisplatin – gemcitabin,
paclitaxel – gemcitabin với 480 bệnh nhân thực hiện trong khoảng thời gian từ năm
1998 đến năm 2000 [62]. Nghiên cứu của Schiller J. H, D và cộng sự so sánh hiệu quả
và độc tính của các phác đồ cisplatin – paclitaxel, cisplatin – gemcitabin, cisplatin –
docetaxel, carboplatin – paclitaxel trên bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn tiến triển, đã

11


có 1207 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu này trong khoảng thời gian từ năm 1996
đến 1999 [58]. Nghiên cứu của Junya Zhu, MS, MA và cộng sự so sánh hiệu quả của
ba phác đồ đôi có chứa platinum trên bệnh nhân cao tuổi bị UTP KTBN, đây là nghiên

cứu thuần tập trên đối tƣợng bệnh nhân tuổi ≥ 65 giai đoạn IIIb, IV từ năm 2000 đến
2007 trên 772 bệnh nhân [67].
Tại Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu về các hóa chất điều trị UTP. Gần đây, có
nhiều tác giả tập trung nghiên cứu về phác đồ paclitaxel phối hợp cùng carboplatin. Một
trong số đó có thể kể tới nghiên cứu của giả Lê Thu Hà : “Đánh giá hiệu quả phác đồ
paclitaxel-carboplatin trong điều trị Ung thƣ phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIB-IV
tại bệnh viện Ung bƣớu Hà nội từ 2006-2009” [8] và tác giả Nguyễn Thị Lựu đánh giá
hiệu quả phác đồ paclitaxel-carboplatin trong điều trị ung thƣ phổi biểu mô tuyến giai
đoạn IV chƣa di căn não [12].
Nhìn chung, các nghiên cứu đều cho thấy các hóa chất có hiệu quả trong việc
điều trị khối u phổi, hóa chất giúp kéo dài thời gian sống còn toàn bộ cũng nhƣ thời
gian sống không tiến tiển bệnh. Ngoài lợi ích mà hóa trị mang lại nó còn đƣợc chứng
minh có những tác dụng không mong muốn nặng nề trên huyết học, trên tiêu hóa, thần
kinh và các cơ quan khác.
1.1.6.4. Điều trị đích
Trong khoảng hai thập niên gần đây, bằng các kỹ thuật nghiên cứu tế bào ở mức
phân tử, ngƣời ta đã xác định nhiều yếu tố phân tử có liên quan với quá trình phát sinh
và phát triển ung thƣ [45]. Điều trị đích là một trong những tiến bộ mới nhất hiện nay
trong điều trị ung thƣ. Các thuốc điều trị đích tác dụng chọn lọc lên tế bào ung thƣ ở
mức phân tử, sinh hóa, di truyền mà không ảnh hƣởng lên chức năng của tế bào bình
thƣờng [20]. Trong quá khứ, chỉ có một vài loại ung thƣ có thể đƣợc điều trị bằng liệu
pháp điều trị trúng đích, nhƣng hiện nay các loại thuốc này đƣợc sử dụng để điều trị
nhiều loại ung thƣ khác nhau và phƣơng pháp điều trị nhắm đích trở thành một trọng
tâm chính của nghiên cứu ung thƣ ngày nay.

12


Phƣơng pháp điều trị nhắm đích tập trung vào các đích tác dụng là các phân tử
nhỏ của tế bào ung thƣ. Trong UTP KTBN các thụ thể EGFR, RAS, BRAF, MAPK, cMET...là những mục tiêu chính đang đƣợc phát triển lâm sàng trong đó các thuốc ức

chế EGFR và VGFR đã đƣợc FDA chấp thuận [18], [43].
 Đích phân tử EGFR và các thuốc trong điều trị UTP KTBN
Yếu tố tăng trƣởng biểu bì - EGF (Epidermal growth factor) là một trong những
yếu tố tăng trƣởng đƣợc biết đến sớm nhất. Stanley Cohen và cộng sự tìm thấy yếu tố
này lần đầu tiên vào năm 1962. Thụ thể của yếu tố tăng trƣởng biểu bì – gọi là EGFR
(epidermal growth factor receptor) do một gen nằm trong tế bào quy định, đó là một
tiền-gen sinh ung thƣ. Sự đột biến, thay đổi trong khi hoán đổi gen, hoặc sự khuyếch
đại của gen này sẽ làm thay đổi thụ thể và có thể gây gia tăng nguy cơ ung thƣ ở súc
vật thí nghiệm và ở ngƣời [45, 56].
Thụ thể EGFR nằm trên bề mặt tế bào, là một glycoprotein xuyên màng, phần
nằm bên trong màng tế bào của thụ thể này gắn với một tyrosin kinaze. Tyrosin kinase
là men xúc tác quá trình phosphoryl hóa. Trong tế bào ung thƣ, sự phosphoryl hóa kích
thích một loạt các con đƣờng dẫn truyền tín hiệu, từ đó ảnh hƣởng lên sự tăng sinh, tân
tạo mạch máu và ngăn cản quá trình tế bào chết theo chƣơng trình. Tyrosin kinaze này
đƣợc hoạt hóa khi các phân tử tín hiệu EGF đến gắn với thụ thể EGFR [34],[55], [64].

13


Hình 1.1. Con đƣờng dẫn truyền tín hiệu tế bào và cơ chế tác động của thuốc ức
chế EGFR
Trên cơ sở hiểu biết về các con đƣờng dẫn truyền tín hiệu này và vai trò của thụ
thể EGFR trong ung thƣ, ngƣời ta đã phát triển nhiều loại thuốc theo hƣớng ức chế một
hoặc nhiều con đƣờng dẫn truyền tín hiệu trong tế bào với hy vọng có thể ngăn chặn
quá trình phát triển của ung thƣ. Hai nhóm thuốc nhằm vào các thụ thể yếu tố tăng
trƣởng biểu bì (EGFR) đã đƣợc nghiên cứu và phát triển [34] [55].
Kháng thể đơn dòng (mAb): Có vai trò chặn vùng liên kết với thụ thể EGFR ở
phía ngoài tế bào làm cho các phân tử tín hiệu EGF không thể gắn với thụ thể do đó
không thể kích hoạt tyrosin kinase dẫn đến ức chế quá trình phosphoryl hóa trong nội
bào dẫn tới ức chế toàn bộ truyền tin trong nội bào. Hiện nay, bevacizumab đƣợc phê

duyệt để điều trị UTP KTBN khi kết hợp với một trong các phác đồ hóa trị chứa
Platinum ở các giai đoạn khác nhau của UTP KTBN và chỉ đƣợc dùng theo đƣờng
truyền tĩnh mạch chậm [60], [53], [55].
Thuốc ức chế EGFR tyrosin kinase: Các chất ứng chế EGFR tyrosin kinase
cạnh tranh với ATP (chất cần thiết cho quá trình phosphoryl hóa) do đó ngăn cản quá
trình phosphoryl hóa diễn ra dẫn tới các tín hiệu phía sau ở phía tế bào chất của các thụ

14


thể không đƣợc hình thành. Bằng cách ngăn chặn các tầng tín hiệu trong các tế bào
này, sự tăng trƣởng, phát triển khối u và di căn đƣợc giảm bớt. Hiện nay, một số thuốc
ức chế tyrosin kinase đã đƣợc phê duyệt để điều trị UTPKTBN bao gồm: gefitinib,
erlotinib và afatinib cho bệnh nhân có đột biến EGFR [18], [47], [51], [53]. Các thuốc
ức chế EGFR tyrosin kinase đƣợc dùng theo đƣờng uống với một liều cố định, thƣờng
xuyên mỗi ngày [41].
 Tác dụng không mong muốn của các thuốc tác dụng lên thụ thể EGFR:
Các tác dụng không mong muốn của các thuốc ức chế EGFR liên quan đến cơ
chế tác dụng của chúng thƣờng gặp nhất là các phản ứng nổi ban đỏ trên da, các bệnh
liên quan đến da liễu. Vì đặc điểm các tế bào da luôn không ngừng sinh sản nhanh
chóng, biệt hóa để thay thế các lớp tế bào mất đi hằng ngày. Đặc điểm này liên quan
đến các yếu tố tăng trƣởng biểu bì EGF. Do đó các thuốc ức chế các thụ thể của EGF
thƣờng gây ảnh hƣởng trên da tùy mức độ nặng nhẹ khác nhau [51], [53].
 Các nghiên cứu về hiệu quả thuốc tác dụng tại đích
Nghiên cứu về thuốc tác dụng tại đích điều trị ung thƣ nói chung và ung thƣ
phổi nói riêng là xu hƣớng mới và đang đƣợc quan tâm của y học. Trên thế giới, đã có
các thử nghiệm lâm sàng và một số nghiên cứu về hiệu quả, an toàn của các thuốc điều
trị đích. Các nghiên cứu đã cho thấy nhóm thuốc điều trị đích không thua kém hóa trị
về hiệu quả và thể hiện nhiều ƣu điểm hơn nhóm hóa trị nhƣ cách sử dụng đơn giản,
không gây ra những tác dụng không mong muốn nghiêm trọng trên huyết học và các cơ

quan khác [52], [61], [63], [66],
Nhiều quốc gia khác nhau trên thế giới đã nghiên c ứu về nhóm thuốc này: Thử
nghiệm BR.21 là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi có đối chứng trên bệnh nhân
UTPKTBN ở Canada sử dụng erlotinib hoặc placebo để điều trị bƣớc 2,3 [22]. Ở châu
Á cũng có nhiều nghiên cứu về nhóm thuốc này nhƣ thử nghiệm SATUN đánh giá hiệu
quả an toàn của erlotinib trên bệnh UTP KTBN ở châu Á; thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên, pha III (V-15-32) trên bệnh nhân UTPKTBN ở Nhật Bản đƣợc điều trị với
gefitinib hoặc docetaxel, nghiên cứu này đánh giá hiệu quả điều trị, độc tính và chất

15


lƣợng cuộc sống bệnh nhân tại các thời điểm trƣớc điều trị và sau mỗi bốn tuần điều trị
cho tới 12 tuần [59]. Các nghiên cứu khác đƣợc thực hiện ở Trung Quốc là: nghiên cứu
của Xin-Lin Mu đánh giá hiệu quả, an toàn của gefitinib đối với bệnh nhân UTP
KTBN [44]; thử nghiệm OPTIMAL - thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, pha III trên
bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IIIb và IV có đột biến EGFR dùng erlotinib so với hóa
trị phác đồ gemcitabin / caboplatin để điều trị bƣớc 1, nghiên cứu đánh giá hiệu quả, an
toàn và chất lƣợng cuộc sống bệnh nhân tại các thời điểm trƣớc điều trị và sau mỗi sáu
tuần điều trị [25].
Ở Việt Nam chƣa thấy có nghiên cứu về thuốc điều trị đích cho bệnh nhân UTP
KTBN.
1.2. Tổng quan về chất lƣợng cuộc sống và đánh giá ở bệnh nhân ung thƣ
1.2.1. Khái niệm chất lƣợng cuộc sống
Chất lƣợng cuộc sống (CLCS) là một thuật ngữ đƣợc sử dụng để đánh giá
chung về mức độ tốt đẹp của cuộc sống đối với các cá nhân và trên phạm vi toàn xã
hội, bao gồm các lƣợng giá về mức độ sảng khoái, sự hài lòng hoàn toàn về thể chất,
tâm thần và xã hội.
Chất lƣợng cuộc sống là một khái niệm đƣợc sử dụng rộng rãi liên quan đến
nhiều khía cạnh khác nhau c ủa đời sống. Tổ chức Y tế thế giới đã định nghĩa “Chất

lƣợng cuộc sống là nhận thức mà cá nhân có đƣợc trong đời sống của mình, trong bối
cảnh văn hoá, và hệ thống giá trị mà cá nhân sống trong mối tƣơng tác với những mục
tiêu, những mong muốn, những chuẩn mực, và những mối quan tâm. Đó là một khái
niệm rộng phụ thuộc vào hệ thống phức hợp của trạng thái sức khoẻ thể chất, tâm lý
hay mức độ độc lập, những mối quan hệ xã hội và môi trƣờng sống của mỗi cá nhân ”
[24]
1.2.2. Các bộ công cụ lƣợng giá chất lƣợng cuộc sống bệnh nhân ung thƣ phổi
Do tính phức tạp của bệnh UTP và đặc điểm khác nhau của các nhóm ngƣời
bệnh trong các nghiên cứu nên không thể có đƣợc một bộ công cụ nào vừa có tính bao
quát, lại vừa đủ nhạy để nói lên những biến đổi có ý nghĩa lâm sàng trong những kết

16