GÂY MÊ VÒNG KÍN LƯU LƯỢNG THẤP BẰNG SEVOFLURANE TRONG PHẪU THUẬT SỎI TIẾT NIỆU

Bộ giáo dục v đo tạo - Bộ quốc phòng
Học viện quân y
------YZ-----




Nguyễn Quốc Tuấn






Gây mê vòng kín lu lợng thấp
bằng sevoflurane
trong phẫu thuật sỏi tiết niệu







Luận văn thạc sĩ khoa học y dợc


Ngời hớng dẫn khoa học :
PGS.TS. PhAN Đình kỷ

Hà nội 2003





0

Bộ giáo dục v đo tạo - Bộ quốc phòng
Học viện quân y
------YZ-----





Nguyễn Quốc Tuấn






Gây mê vòng kín lu lợng thấp
bằng sevoflurane
trong phẫu thuật sỏi tiết niệu

Chuyên nghnh : Gây mê - Hồi sức
Mã số : 3.01.22


Luận văn thạc sĩ khoa học y dợc


Ngời hớng dẫn khoa học :

PGS.TS. PhAN Đình kỷ



H nội 2003





1

Lời cảm ơn

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến :
Đảng uỷ, Ban giám đốc Học viện quân y.
Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Trung ơng quân đội 108.
Phòng sau đại học Học viện quân y.

Hệ sau đại học Học viện quân y.
Bộ môn - Khoa gây mê bệnh viện quân y 103
Khoa gây mê Bệnh viện Trung ơng quân đội 108
Văn phòng đại diện công ty Abbott Việt nam tại Hà nội
Đã quam tâm giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp !
Cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến:
PGS.TS. Phan Đình Kỷ - ngời hớng dẫn khoa học đ bỏ rất nhiều công
sức chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập cũng nh quá trình
thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn !
PGS.Đoàn Bá Thả, PGS.PTS Lê Xuân Thục, PGS Chu Mạnh Khoa,
GS. Nguyễn Thụ, PTS. Nguyễn Đức Thiềng, TS Mai Xuân Hiên - những
ngời đ tận tình chỉ bảo và đóng góp những ý kiến quý báu cho luận
văn này đợc hoàn chỉnh !
Tôi vô cùng biết ơn ba mẹ hai bên và ngời bạn đời yêu quí, các anh
chị em trong gia đình, ngời thân, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên,
khuyến khích và giúp đỡ tôi một cách thiết thực trong suốt quá trình học
tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này !
Tác giả

Bác sĩ Nguyễn Quốc Tuấn




2
Chữ viết tắt


ASA: American Society Anesthesiology - Hiệp hội Gây mê Hồi sức Mỹ.

BB : kiềm đệm
BE : kiềm d
CHCO
3
: dự trữ kiềm
EtCO
2
: nồng độ CO
2
trong khí thở ra.
GMVK: gây mê vòng kín
GMVKLLT : gây mê vòng kín lu lợng thấp
HA: huyết áp
HAtb: huyết áp trung bình.
MAC : Minimum Aveolar Concentration - Nồng độ tối thiểu phế nang.
NKQ : nội khí quản
PaCO
2
: phân áp CO
2
trong máu động mạch
PaO
2
: phân áp oxy động mạch.
SpO
2
: độ bão hoà oxy mạch ngoại vi
TMBH: thuốc mê bốc hơi
TTAB : tình trạng acid - base

3

Mục lục

Trang

Phần mở đầu 6

Chơng 1 : Tổng quan tài liệu 8

Chơng 2 : Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 25

Chơng 3 : Kết quả nghiên cứu 35

Chơng 4 : Bàn luận 45

Chơng 5 : Kết luận 55

Tài liệu tham khảo 56

Phụ lục: Mẫu theo dõi sử dụng trong nghiên cứu 65

4

Mục lục bảng v sơ đồ
Trang
Bảng:

1.1. So sánh các hệ thống gây mê 8
1.2. Một số chất chỉ thị màu thờng dùng 11
1.3. So sánh hệ số riêng phần của Sevoflurane
với một số thuốc mê bốc hơi 17
1.4. Giá trị MAC của Sevoflurane theo tuổi 18
1.5. Giá trị MAC của một số thuốc mê bốc hơi 18
1.6. So sánh Sevoflurane với các thuốc mê khác
về ảnh hởng đến một số chức năng của cơ thể 22
1.7.Nhu cầu oxy của cơ thể 22
2.1. Thang điểm Aldrete 33

Sơ đồ:

1.1. Sơ đồ máy gây mê vòng kín 10
1.2. Công thức của Sevoflurane 16
1.3. Công thức của các chất A, B, C, D, E 21

Biểu đồ - Đồ thị :

1.1. So sánh nhiệt độ khí hít vào với các thể tích khí bù 13
1.2. Sự thay đổi về độ ẩm trong các luồng khí hít vào 13
1.3. Đồ thị về tơng quan giữa lu lợng khí bù và
lợng khí sử dụng 14

1.4. Đồ thị so sánh mức độ kích thích đờng hô hấp
của các thuốc bốc hơi 19



5
PHần

Mở đầu

Kể từ khi đợc áp dụng trên ngời năm 1923 đến nay, hệ thống gây mê kín
đã không ngừng đợc phát triển và hoàn thiện. Cùng với sự sử dụng thuốc mê bốc
hơi vào những năm 1940-1950 gây mê vòng kín đã chứng minh đợc những u
điểm của mình là: an toàn, hiệu quả nhờ có thở hô hấp hỗ trợ và hô hấp điều
khiển, tiết kiệm đợc thuốc mê, giữ đuợc nhiệt độ và hơi nớc cho bệnh nhân và
giảm nhiều tai biến trong gây mê do kiểm soát dợc nồng độ thuốc, ít sợ ô nhiễm
phòng mổ.
Gây mê vòng kín với thuốc mê bốc hơi đã đợc sử dụng vào gây mê ở nhiều
nớc trên thế giới và không ngừng đợc hoàn thiện. Cùng với sự phát triển của
khoa học kỹ thuật, những máy mê thế hệ mới đã cho phép gây mê vòng kín hạ lu
lợng luồng khí vào mà vẫn đảm bảo an toàn, tăng tính hiệu quả của gây mê và
nhờ vậy mà những ngời làm gây mê có trong tay một "vũ khí" mới : Gây mê
vòng kín lu lợng thấp (GMVKLLT).
Phát huy đợc u điểm của gây mê vòng kín, gây mê vòng kín lu lợng thấp

còn mang lại hiệu quả kinh tế cao hơn nhờ tiết kiệm đợc thuốc mê. Gây mê
vòng kín lu lu lợng thấp đã nhanh chóng đợc áp dụng nh một kỹ thuật gây
mê hiện đại.
ở Việt nam cùng với phát triển của y học nói chung, chuyên nghành gây mê
hồi sức cũng không ngừng đi lên. Trang bị cơ sở vật chất của nhiều bệnh viện đã
đáp ứng đợc yêu cầu của gây mê hiện đại. Những máy gây mê thế hệ cũ đã và
đang dần dần đợc thay thế bằng những máy gây mê thế hệ mới với nhiều tính
năng vợt trội và độ an toàn cao. Việc sử dụng các máy gây mê đáp ứng đợc kỹ
thuật GMVKLLT không còn xa lạ với các bác sĩ gây mê Việt nam. Đi đôi với sự
phát triển về trang bị, việc sử dụng các thuốc mê bốc hơi thế hệ mới - trong đó có
Sevoflurane - cũng đã nằm trong khả năng của Gây mê Việt nam.
Đợc coi là một trong những thuốc mê thế hệ mới, tuy đợc sử dụng ở nhiều
nơi trên thế giới nhng ở Việt nam sử dụng Sevoflurane nói chung và trong
GMVKLLT nói riêng cha thật sự phổ biến. Những công trình nghiên cứu về
GMVKLLT với Sevoflurane cha có nhiều. Bên cạnh đó một số quan niệm mới

6
cần cập nhật, thay thế cho các quan niệm cũ về GMVKLLT với thuốc mê bốc hơi.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu GMVKLLT với
Sevoflurane trong phẫu thuật sỏi tiết niệu với mong muốn rút ra một số nhận xét,
kết quả để góp phần bổ sung và hoàn thiện kỹ thuật này.

Mục đích của đề tài là:

ơ
Góp phần nghiên cứu về hiệu quả về gây mê và kinh tế của Sevoflurane
trong GMVKLLT trên bệnh nhân Việt nam.

ơ
Nghiên cứu về ảnh hởng của GMVKLLT với Sevoflurane trên hô hấp,

tuần hoàn và những tác dụng phụ, bất thờng có thể gặp và cách xử trí.

7

Chơng 1

Tổng quan ti liệu
1.1. Hệ thống gây mê hô hấp
Hệ thống thông khí dùng trong gây mê bảo đảm cung cấp cho phổi một
lợng hỗn hợp khí, có thể là hô hấp hỗ trợ hoặc hô hấp chỉ huy cho bệnh
nhân. Về kinh điển ngời ta chia hệ thống gây mê ra 4 loại [2][42][44]
- Hệ thống hở.
- Hệ thống nửa hở.
- Hệ thống nửa kín.
- Hệ thống kín.

1.1.1.Hệ thống hở:
Là hệ thống đơn giản nhất với một masque lới kim loại có lót gạc ( mặt
nạ Schim melbusch).
Tuy đơn giản, rẻ tiền, bệnh nhân không phải hít lại hơi đã thở ra nhng khí
mê hoà lẫn với không khí trong buồng mổ và không làm hô hấp điều khiển
đợc. Phơng pháp này ngày nay không đợc dùng trong gây mê hiện đại
nữa, nhng nó vẫn còn sử dụng ở một số nớc đang phát triển trong những
thủ thuật ngắn.

1.1.2.Hệ thống nửa hở:
Hệ thống nửa hở dùng ống Ayre hình chữ T có cải biến hoặc van để tránh
hít lại khí thở ra.
Nhờ tránh đợc hoà lẫn khí mê với khí trời lúc hít khí vào nên độ mê ít thay
đổi bất thờng. Nhờ có túi dự trữ hơi nên có thể làm hô hấp hỗ trợ hoặc hô
hấp điều khiển và theo dõi, đánh giá đợc hô hấp. Tuy ít gây cản trở hô hấp,
nhng nếu bóng dự trữ không cung cấp đầy đủ khí hít vào thì bệnh nhân sẽ

thiếu khí hoặc hít lại một phần khí thở ra và nồng độ khí mê có thể bị thay
đổi. Hệ thống này gọn nhẹ, dễ sử dụng nhng nồng độ thuốc mê có thể thay
đổi và vẫn hoà lẫn với không khí phòng mổ.

8
1.1.3.Hệ thống nửa kín:
Khí mê và oxy đợc cung cấp qua một mặt nạ mê kín, máy có kèm theo
bóng dự trữ hơi và van thở ra. Khi hít vào bệnh nhân hít thở hơi của bóng dự
trữ, lúc thở ra một phần thở qua van và một phần trở lại bóng dự trữ .
Hệ thống nửa kín giảm bớt đợc phần nào tai biến thừa CO
2
, độ mê ít bị
biến đổi, giữ đợc nhiệt và hơi nớc nhng lại đòi hỏi trang bị máy móc, có
thể thừa CO
2
, nếu van không tốt có thể gây cản trở hô hấp.
1.1.4. Hệ thống kín:
Oxy đợc cung cấp đủ cho chuyển hoá cơ sở và CO
2
đợc hút đi thì số
lợng khí mê không thay đổi và đợc dùng trong suốt thời gian gây mê
[40][25]
Các hệ thống đòi hỏi một lợng khí thấp còn gọi là hô hấp kín. Nó đợc
biến đổi từ hô hấp nửa kín với việc đóng van giảm áp tạo thành một vòng kín
hoàn toàn. Nh vậy cần phải có bình vôi soda để hấp thu CO
2
trong khí thở
ra. Với dòng khí hít vào phải bảo đảm cung cấp đủ oxy cho chuyển hoá của
bệnh nhân và lợng khí mê bị hấp thu ở phổi [3][33].
Lợng ôxy cần cho chuyển hoá cơ bản cho bệnh nhân (VO

2
) đợc tính theo
công thức :

VO
2
ml/ phút =10.P
ắ
ml
V: là thể tích oxy theo ml.
P: Trọng lợng cơ thể.

Sự tiêu thụ oxy có liên quan đến sự sản xuất CO
2
, trong đó lợng CO
2
sản
xuất ra gần bằng 80% sự tiêu thụ ôxy (tức là tỉ lệ hô hấp là = 0,8).
Nh vậy từ công thức trên ta có thể suy ra lợng CO
2
đợc tạo ra là:
VCO
2
= 8. P
ắ
ml/phút
Tính đợc lợng CO
2

ta sẽ tính toán và theo dõi đợc lợng soda cần

dùng để hấp thu CO
2
[3]
Chúng ta có thể so sánh sự khác nhau giữa các hệ thống gây mê qua
bảng so sánh dới đây[40]

9

Bảng 1.1 So sánh các hệ thống gây mê
Hệ thống Bình chứa khí mê Hít lại khí mê
Hở
Không Không
Nửa hở
Có Không hoặc rất ít
Nửa kín
Có Một phần
Kín
Có Toàn phần


Sơ đồ 1.1.Sơ đồ máy gây mê vòng kín:

1.1.5. Quá trình hấp thu CO
2
trong gây mê vòng kín
Để loại trừ sự hít trở lại khí CO
2
trong khí thở ra khi dùng hệ thống
vòng kín ngời ta sử dụng chất hấp thu khí CO
2

.
Sau khi loại trừ CO
2
lợng khí còn lại (oxy và thuốc mê) đợc hít trở
lại. Lợng khí này giữ đợc nhiệt độ và độ ẩm nhờ phản ứng sinh nhiệt
và hơi nớc không bị mất đi .
Khí CO
2
khi kết hợp hoá học với nớc tạo thành acid cacbonic (H
2
CO
3
).
Các chất hấp thu CO
2
có khả năng trung hoà acid cacbonic tạo ra nớc và
calci cacbonat ( CaCO
3
), phản ứng sinh nhiệt.

10
Chất hấp thu CO
2
thờng dùng là:
Soda lime:
Là một hỗn hợp gồm 94% Ca(OH)
2
và 5% NaOH, 1% KOH.
Ngời ta pha thêm silica để tăng thêm độ rắn nhng hiệu quả hấp thu thì
tỷ lệ nghịch với độ rắn.

Độ ẩm thuận lợi nhất của hỗn hợp Soda lime là 14-19%, số rắn của
vôi phải đạt đợc 75%. Soda lime có khả năng tái sinh.
Bary Hydroxyl lime:
Gồm 80% Calci hydroxyd và 20% Bary hydroxyd Ba(OH)
2
.8H
2
O. Hỗn
hợp này đủ rắn nên không cần silica và không có khả năng tái sinh.
Ngời ta còn pha thêm các chất chỉ thị màu. Sự đổi màu của các thuốc
chỉ thị pH do sự tăng lên của ion Hydro (H
+
) là dấu hiệu vôi đã hết khả
năng hấp thu. Chất hấp thu có thể thay thế khi 50-70% đã đổi màu [3].
Cần cẩn thận với vôi soda không có chất chỉ thị màu. Trong trờng hợp
này thì sự theo dõi khả năng hấp thu của vôi soda phải dựa vào máy móc
và diễn biến lâm sàng. Tuy nhiên ngày nay các máy gây mê thế hệ mới
đều có chức năng phân tích nồng độ khí CO
2
trong khí thở vào và điều
này giúp cho gây mê an toàn hơn.

Bảng 1.2 Một số chất chỉ thị màu thờng dùng
Chỉ thị màu Màu khi cha
hấp thu
Màu khi sự hấp
thu đã hết
Tím ethyl
Trắng Tía (tím)
Hồng phenol

Trắng Hồng
Vàng clayton
Đỏ Vàng
Da cam ethyl
Da cam Vàng
Mimosa
Đỏ Trắng

Soda lime là chất hấp thu thờng đợc dùng và có khả năng hấp thu
14 - 23lít CO
2
trên 100gr chất hấp thu theo phản ứng:


11
CO
2
+ H
2
O = H
2
CO
3

H
2
CO
3
+ 2NaOH = Na
2

CO
3
+ 2H
2
O + nhiệt lợng
( phản ứng xảy ra nhanh)
Na
2
CO
3
+ Ca(OH)
2
=CaCO
3
+ 2NaOH
( phản ứng này diễn ra chậm)
Một phần nhỏ CO
2
tác dụng với Ca(OH)
2
nhng chậm hơn:
CO
2
+ Ca(OH)
2
= H
2
O + CaCO
3
+ nhiệt lợng

Các hạt đã hết khả năng hấp thu có thể hồi phục lại màu nguyên thuỷ của nó
nếu đợc nghỉ ngơi, nhng đôi khi sự hồi phục về công suất hấp thu là không
có ý nghĩa.
- Khi sử dụng, cần phải biết đánh giá thế nào là một vôi soda tốt:
Một vôi soda chỉ đợc coi là tốt khi nó đạt ít nhất 75% rắn và độ ẩm của vào
khoảng 14-19%. Khi cho vôi vào một bình thể tích 500ml thì vôi có trọng
lợng 370 gam và khoang không khí của bình khi đổ đầy vôi phải đạt 48-
55% thể tích của bình [3].

1.2. Gây mê vòng kín lu lợng thấp:
Gây mê vòng kín lu lợng thấp (GMVKLLT) là gây mê vòng kín với
lợng khí bù vào giảm xuống đến 1lít/phút [31],[23]. Nhờ sử dụng hệ thống
hấp thu CO
2
cho phép tái tuần hoàn khí thở ra và khí gây mê. GMVKLLT
mang lại nhiều lợi ích nh tiết kiệm chi phí gây mê nhờ giảm thuốc mê ( tới
60%), tiết kiệm oxy, giảm ô nhiễm phòng mổ và môi trờng. GMVKLLT
còn giữ đợc nhiệt độ và độ ẩm của không khí hít vào của bệnh nhân.
[3],[6],[33]
Sự cung cấp khí hít vào của bệnh nhân đợc bảo đảm dựa trên cơ sở của
tiêu hao oxy trong chuyển hoá cơ bản. Với thể tích bù vào là 1lít phút và oxy
là 50% thì chúng ta hoàn toàn có thể yên tâm về lợng oxy cung cấp cho cơ
thể.
Sự khác biệt về nhiệt độ của khí hít vào trong quá trình gây mê đợc thể
hiện ở biểu đồ sau:


12
Biểu đồ 1.1. So sánh nhiệt độ khí hít vào với các thể tích khí bù.
Đây là đồ thị biểu diễn sự thay đổi nhiệt độ khi dùng các lu lợng khác nhau.

Chúng ta thấy GMVKLLT và lu lợng tối thiểu giữ nhiệt độ của không khí hít
vào tốt hơn là các lu lợng cao.

Đồ thị 1.2. Sự thay đổi về độ ẩm trong các luồng khí hít vào:
Qua đồ thị này, chúng ta thấy sự khác nhau về độ ẩm giữa các kỹ thuật.
Độ ẩm trong GMVKLLT cũng đợc bảo đảm tốt hơn và điều này rất quan
trọng trong bảo vệ đờng thở, đặc biệt là những phẫu thuật kéo dài [23].



13
1.3. Đồ thị về sự tơng quan giữa lu lợng khí bù và lợng khí sử dụng
Đồ thị trên đây cho thấy sự khác biệt về lu lợng khí giữa các kỹ thuật gây
mê vòng kín.
1.3.Xét nghiệm khí máu :
Trong lâm sàng để theo dõi tình trạng hô hấp, trao đổi khí nguời ta dựa
trên các chỉ số khí máu và TTAB, độ bão hoà oxy qua da, niêm mạc; nhng
các chỉ số khí máu và TTAB đợc coi là " tính chất vàng ". Các thông số này
phản ánh đầy đủ quá trình hô hấp của cơ thể từ sự trao đổi khí giữa phế nang
và mao mạch phổi, quá trình vận chuyển khí trong máu tới trao đổi khí giữa
mao mạch và tổ chức.
Do vậy trong đề tài này các chỉ số khí máu, TTAB đợc sử dụng để đánh
giá sự an toàn, hiệu quả của gây mê vòng kín lu lợng thấp đồng thời phát
hiện, đánh giá các rối loạn hô hấp có thể xảy ra trong quá trình gây mê bằng
lu lợng thấp .[40]
PaO
2

là kết quả của sự trao đổi khí tại phổi, vì vậy nó phản ánh hiệu quả
quá trình trao đổi khí. Giảm PaO

2
hay là thiếu oxy máu khi PaO
2

<80mmHg.[12][27][50]

14
Quá trình trao đổi khí ở phổi bao gồm quá trình oxygen hoá máu và đào
thải khí CO
2
,vì vậy PaO
2

đợc coi là chỉ số sinh lý nhất phản ánh chính xác
thông khí phế nang.
PaCO
2
trong máu của ngời khoẻ mạnh là 40mmHg và không thay đổi
theo tuổi. Khi PaCO
2

>45mmHg là tăng CO
2
[35] còn khi PaCO
2
<35mmHg
đợc coi là giảm CO
2

và đợc coi là

biểu hiện của tăng thông
khí.[17][35][29]
Trong máu của cơ thể pH 7,38 - 7,43 . pH máu luôn ổn định là nhờ sự
điều hoà của hệ thống đệm, phổi và thận.[1][13]
Các chỉ tiêu để đánh giá tình trạng thiếu oxy máu, rối loạn thông khí
và suy hô hấp:
Các chỉ số khí máu và TTAB đợc dùng để đánh giá tình trạng thiếu oxy
máu, rối loạn trao đổi khí, rối loạn thông khí, suy hô hấp về mức độ cũng
nh tính chất.
Thiếu oxy máu hoặc rối loạn oxygen hoá máu khi PaO
2
<80mmHg
[27][12]. Rối loạn trao đổi khí đợc xác định khi PaO
2
60mmHg [5]
PaCO
2
> 50mmHg là tiêu chuẩn để xác định có suy chức năng thông khí.[29].
Suy chức năng thông khí có thể diễn ra cấp tính hoặc mãn tính. Suy chức
năng thông khí đồng nghĩa với nhiễm toan hô hấp.
Suy thông khí cấp tính biểu hiện bằng phân áp CO
2
cao, đi cùng với nhiễm
toan (pH thấp).
Mức độ suy thông khí có thể đánh giá bằng mức độ nhiễm toan. Nhiễm toan
càng nặng thì mức độ suy thông khí càng trầm trọng. Suy hô hấp bao gồm cả
rối loạn trao đổi khí và thông khí.
Tiêu chuẩn để coi là suy hô hấp khi PaO
2

< 70mmHg, SaO
2

< 96%[8][10]
Có thể chia suy hô hấp ra làm 2 type:
Type I: PaO
2

< 70mmHg
PaCO
2

bình thờng
Type II: PaO
2

< 70mmHg
PaCO
2

> 45mmHg


15
Mức độ suy hô hấp căn cứ vào trị số PaO
2
Nhẹ: PaO
2
: 60 - 70mmHg

Vừa: PaO
2
: 40 - 60mmHg
Nặng PaO
2
: < 40mmHg
Tiêu chuẩn để đánh giá suy hô hấp cấp tính: [30][24][41]
PaO
2

< 50mmHg
PCO
2

> 60mmHg
SaO
2

< 80%
Trong gây mê vòng kín lu lợng thấp nếu xảy ra sẽ là suy hô hấp cấp tính.
Các giá trị tham chiếu về khí máu và tình trạng acid-base của ngời Việt
nam[4][18]
pH: 7,391 +- 0,019
PaCO
2
: 38,5 +- 2,47mmHg
cHCO
3
-: 22 - 25mmol/l
BE: 06 1,03 mmol/l

PaO
2
: 95-98mmHg
SaO
2
: 95 - 97%
1.4.Tính chất dợc lý của Sevoflurane
Sevoflurane là một thuốc mê bay hơi
Dạng chất lỏng bay hơi, không cháy, mùi dễ chịu
Độ tinh khiết theo sắc ký khí 99,975%
Không ăn mòn thép không gỉ, đồng thau, nhôm, đồng thau mạ, chrom hoặc
hợp kim đồng beryli.[2][48][32]
1.2. Công thức hoá học của Sevoflurane
1,1,1,3,3, 3-hexafluoro-2-fluoromethoxypropane

16
Hệ số riêng phần ở 37oc nớc / khí 0,36. Máu /khí 0,59.[2][25][22]

Bảng 1.3. So sánh với hệ số riêng phần của Sevoflurane với một số thuốc
mê bốc hơi [2]
Tên thuốc
Máu/khí Não/máu Cơ/máu Mỡ/máu
N2O 0,47 1,1 1,2 2,3
Halothane 2,4 2,9 3,5 60
Methoxyflurane 12 2,0 1,3 49
Enflurane 1,9 1,5 1,7 36
Isoflurane 1,4 2,6 4,0 45
Desflurane 0,42 1,3 2,0 27
Sevoflurane 0,59 1,7 3,1 48

Hệ số riêng phần (hay hệ số phân chia: partition coefficient) còn gọi là hệ
số hoà tan của chất đó trong chất lỏng hoặc chất đặc. Những thuốc mê có hệ
số phân chia máu/khí cao hơn thì độ hoà tan của thuốc mê lớn hơn nên bị
hấp thu bởi tuần hoàn phổi lớn hơn làm cho áp lực riêng phần của phế nang
tăng lên chậm hơn, do đó sự khởi mê chậm hơn.
Sevoflurane có hệ số phân chia thấp nên quá trình khởi mê sẽ nhanh hơn.
Sevoflurane đợc dùng để khởi mê, duy trì mê khi phẫu thuật cho cả ngời
lớn và trẻ em. Độ sâu gây mê thay đổi nhanh theo sự thay đổi nồng độ
Sevoflurane hít vào, tỉnh và hồi phục đặc biệt nhanh .
Thuốc tăng hiệu quả của các thuốc giãn cơ không khử cực khi dùng đồng
thời với Sevoflurane . Tăng nhạy cảm của cơ tim với Adrenalin ngoại sinh .
1.4.1.Nồng độ tối thiểu phế nang MAC (Minimum Aveolar
Concentration)
Nồng độ tối thiểu phế nang của một thuốc mê là nồng độ mà tại đó 50%
bệnh nhân không có phản ứng đáp lại với một kích thích phẫu thuật gây cảm
giác đau. MAC là sự đo lờng thờng đợc dùng vì nó phản ánh trung thực
áp lực riêng phần ở não, nó cho phép so sánh hiệu lực của thuốc mê và nó
quy định tiêu chuẩn để đánh giá thực nghiệm [2][22][33].
Giá trị của MAC càng nhỏ thuốc mê càng mạnh. MAC của Sevoflurane
giảm theo tuổi và khi kết hợp với N
2
O.

17
Ngời ta còn dùng sự đo lờng về hiệu lực nồng độ thuốc mê AO95 (Hay
MAC95) là nồng độ thuốc mê phế nang tại đó 95% bệnh nhân không có
phản ứng đáp lại với một khích phẫu thuật. Con số này là thích hợp hơn với
gây mê lâm sàng và nó xấp xỉ 1,5 lần MAC50.

Bảng 1.4. Giá trị MAC của Sevoflurane theo tuổi

Tuổi 100% O
2
65%N
2
O/35%O
2
0 - 1 tháng 3,3 -
1 - 6 tháng 3,0 -
6 tháng - 3 tuổi 2,8 2,0
3 - 12 tuổi 2,5 -
25 tuổi 2,6 1,4
40 tuổi 2,1 1,1
60 tuổi 1,7 0,9
80 tuổi 1,4 0,7


Bảng 1.5. Giá trị MAC của một số thuốc mê[2]
Thuốc mê MAC
50%
áp lực hơi ở
20c(mmHg)
N2O 105 -
Halothan 0,75 243
Methoxyfluran 0,16 22,5
Enfuran 1,7 175
Iofluran 1,2 240
Đesfluran 6,0 681
Ete(dietyl) 1,92 160
Sevofluran 2,05 157

MAC giảm khi kết hợp với N
2
O
So với các thuốc mê bốc hơi khác Sevoflurane khởi mê nhanh và kích
thích đờng hô hấp ít nhất vì vậy nó đợc coi là một thuốc mê bốc hơi lý
tởng để khởi mê bằng đờng hô hấp, nhất là với trẻ em .

18

1.4.Đồ thị so sánh mức độ kích thích đờng hô hấp của các thuốc bốc hơi.

Các ảnh hởng đến đờng hô hấp trong quá trình gây mê nh ho, kích thích
và co thắt thanh quản thờng nhẹ và ít xảy ra. Sevoflurane rất phù hợp cho các
bệnh nhân hen xuyễn hay dễ có những phản ứng nhạy cảm. Sevoflurane đợc
sử dụng cho các bênh nhân này trong gây mê kéo dài để giảm co thắt phế quản
mà không gây nên tác động bất lợi nào.[33]
Đối với tuần hoàn, ở liều >1 MAC Sevoflurane không làm tăng nhịp đập
của tim, điều này tránh đợc tình trạng tăng tiêu thụ oxy của cơ tim và bảo đảm
thời gian cần thiết để làm đầy tim. Sevoflurane làm giảm sức bóp cơ tim ở mức
trung bình, làm giảm huyết áp và sức cản mạch máu ít hơn isoflurane và
desflurane. Sevoflurane không làm tăng sự nhạy cảm của cơ tim đối với
catecholamin huyết tơng khi khởi mê hoặc khi thay đổi nhanh nồng độ thuốc
mê trong khí thở vào.
Tác dụng đến tuần hoàn của Sevoflurane giảm đi khi bệnh nhân thở tự nhiên
hoặc khi phối hợp với N
2
O (60%) hoặc khi gây mê kéo dài.[2][33][22]

19
1.4.2.Chuyển hoá Sevoflurane
Phần lớn Sevoflurane đợc thải trừ qua phổi gần nh nguyên vẹn. Chỉ có
khoảng 1-5% Sevoflurane đợc chuyển hoá ở các microsome gan bởi enzym
P450. Các chất chuyển hoá ban đầu của Sevoflurane là ion flo vô cơ và
hexafluoroisopropanol (HFIP), tiếp theo đó HFIP nhanh chóng biến đổi
glucuronid và thải ra theo nớc tiểu. HFIP glucuronid trong nớc tiểu cao
trong 12giờ đầu sau khi ngừng Sevoflurane và còn tồn tại trong nớc tiểu từ 2
đến 6 ngày. Trong vôi soda khô và nhiệt độ cao Sevoflurane sẽ giáng hoá tạo
ra các chất A,B,C,D,E .
Trong đó chất A đợc ghi nhận là gây độc cho thận với các biểu hiện hoại
tử ống thận, tăng đờng niệu, tăng nồng độ protein niệu và nồng độ nitơ
niệu. Tuy vậy ảnh hởng này có thể bị đảo ngợc.[2][33][50]
Tỷ lệ tạo ra hợp chất A phụ thuộc vào nhiều nhân tố: tỉ lệ luồng khí bổ sung,
nồng độ Sevoflurane, chất hấp thu CO
2
, nhiệt độ và độ ẩm thích hợp với chất
hấp thu CO
2
, gây mê vòng kín và sự tăng thông khí Việc sử dụng vôi soda
sẽ tạo ra lợng chất A thấp hơn so với sử dụng Bari Hydroxyt. [2][33] ( Xem
công thức các chất A,B,C,D,E ở hình dới)
Nhiều nghiên cứu đợc thử nghiệm liên kết giữa các trung tâm đánh giá độ
an toàn của gây mê dòng thấp (khí sạch < = 1l/phút) sử dụng Sevoflurane
(n=98) cũng nh isoflurane (n=90) trong hệ thống kín. Sau khi gây mê
khoảng 8h, không có một mối tơng quan nào giữa nồng độ chất A, nồng độ
F- với các kết quả kiểm tra chức năng thận.Việc xét nghiệm nớc tiểu sau
khi gây mê 1-3 ngày về hàm lợng protein, BUN và Creatinine cũng không
có dấu hiệu nào cho thấy thận bị độc.
Ngoài các cuộc điều tra nghiên cứu ở trên, cho đén hiện nay cũng cha có

báo cáo nào cho thấy ion flo vô cơ hay hợp chất A trong bất kỳ nghiên cứu
lâm sàng nào về Sevoflurane gây độc cho thận hay làm thay đổi chức năng
thận sau khi gây mê dù đọc sử dụng kỹ thuật gây mê luồng thấp hay gây mê
kéo dài sử dụng hệ thống kín hoặc nửa kín. Hơn nữa ngoài việc không có tác
dụng gây độc nào rõ ràng cho thận bình thờng, việc gây mê bằng

20
Sevoflurane cũng cho thấy không làm tăng sự suy yếu ở các bệnh nhân có
suy giảm chức năng từ trớc.


1.2. Công thức của các chất A,B,C,D,E.

Đối với gan, Sevoflurane không bị chuyển hoá thành protein trifluoroacetyl -
các chất sinh kháng thể.
Những loại protein này liên quan đến việc gây độc cho gan của các ête đã
bị halogen hoá mà trong đó đáng kể nhất là Halothane.
Tác dụng ngoại ý từ nhẹ đến trung bình thờng thấy nôn và buồn nôn
thoáng qua ít hơn các thuốc mê bốc hơi khác. Tình trạng bệnh nhân thức dậy
bị kích thích thờng liên quan đến cảm giác đau do thoát mê nhanh và sử
dụng giảm đau cha phù hợp.[2][33]


21
Bảng 1.6. So sánh Sevoflurane với các thuốc mê khác về ảnh hởng đến một số
chức năng trong gây mê:

N
2
O

Halothan
Enfluthan
Isofluthan
Sévofluran
e
Desflurane
Tần số tim
0
ễ ề ề
0
ề
HAĐM
0
ễ ễ ễ ễ ễ
Cung lợng tim
0
ễ ễ
0 0 0
Sự co cơ
ễ ễ ễ ễ ễ ễ
Tác dụng loạn nhịp
0 +++ +
+
+ + +
Tiêu thụ oxy của cơ tim
?
ễ ễ ễ ễ ễ
Cung lợng vành
0
ề ề

ề
ềề
ề

ềềề
Tần số hô hấp
ề ềề ề
ề
ề ề ề
Thể tích lu thông
ễ ễ ễ
ễ
ễ ễ ễ
Đáp ứng hô hấp với CO
2
ễ ễ ễễ
ễ
ễ
ễ

Tiêu thụ oxy não
ễ ễ ễ
ễ
ễ
ễ
ễ
ễ
ễ

1.5.Nhu cầu oxy của cơ thể

Trong quá trình lao động nhu cầu oxy ở cơ và toàn cơ thể tăng cao. Lúc nghỉ
ngơi cơ thể cần 250-300ml/phút. Khi lao động, cơ thể cần 2,5 lít thậm chí tới
4 lít O
2
/phút, tức tăng 10-15 lần [11],[21]. Nhu cầu này đợc đáp ứng bởi
tăng khả năng phân ly HbO
2
của máu cũng nh tăng hoạt động chức năng
của hệ tuần hoàn và hô hấp
Bảng 1.7. Nhu cầu oxy của cơ thể
Mức độ lao động Tiêu hao oxy lít/phút
Nghỉ ngơi 0,25
Lao động nhẹ 0,75
Lao động vừa 1,5
Lao động nặng 2-2,5


22
Bình thờng 100ml máu có thể cung cấp cho tổ chức 5ml O
2
.
Lợng oxy cần cho chuyển hoá cơ bản cho bệnh nhân đợc tính theo công
thức:

VO
2
l/ phút =10.Pắ
V:Thể tích oxy theo ml
P: Trọng lợng cơ thể

Vd: Bệnh nhân nặng 70 kg thì lợng O
2
cần cho chuyển hoá cơ bản là
VO
2

=10.70ắ =10.24,2 = 242 mlO
2
/phút
Nếu nhiệt độ cơ thể giảm thì nhu cầu oxy cũng giảm. Khi nhiệt độ cơ thể
dới 37,6C thì cứ giảm 1C thì nhu cầu oxy giảm 10%
Có nghĩa là: VO
2
tại 366 = 242 - 24 = 218mlO
2
/phút
VO
2
tại 356 = 218 - 22 = 196mlO
2
/phút
Thực tế nhu cầu này còn thay đổi tuỳ theo từng loại bệnh nhân.Ví dụ nh
khi giảm khối lợng tuần hoàn, kẹp động mạch thì nhu cầu oxy cũng
giảm, ngợc lại với bệnh nhân shock nhiễm trùng, cờng giápthì nhu cầu
oxy sẽ tăng.
Khi mê sâu thì tốc độ chuyển hoá cơ bản thay đổi không có ý nghĩa trừ khi
sự tới máu bị tổn thơng.[2][3]
1.6. Đặc điểm của phẫu thuật :
Sỏi thận nói riêng và sỏi tiết niệu nói chung là một bệnh thờng gặp. ở Việt
nam, theo tài liệu của Ngô Gia Hy:

Sỏi thận chiếm 40%
Sỏi niệu quản chiếm 28,27%
Sỏi niệu đạo chiếm 5,43%
Tỉ lệ sỏi ở nam giới là 63,39% và nữ giới chiếm 30,61%.
Phẫu thuật lấy sỏi qua bể thận và qua nhu mô thận, rạch niệu quản để lấy sỏi
niệu quản, cắt một phần thận hay toàn bộ và các phẫu thuật tạo hình bể là những
phẫu thuật kinh điển nhng ngày càng đựơc hoàn thiện bảo đảm tỉ lệ thành công
cao, không gây sang chấn, biến chứng trong và sau phẫu thuật. Việc bảo đảm gây

23
mê hồi sức cũng có nhiều tiến bộ và đi đôi với sự tiến bộ của kỹ thuật ngoại khoa
đã làm cho gây mê phẫu thuật sỏi tiết niệu trở nên nhẹ nhàng hơn, an toàn
hơn.[15]
- Phẫu thuật sỏi thận đòi hỏi bệnh nhân ở t thế nằm nghiêng với độn gối ở thắt
lng tạo góc của nả thân trên khoảng 25.
T thế này sẽ gây ra tăng áp lực trong lồng ngực và giảm thể tích khí lu
thông, giảm dung tích cặn chức năng đồng thời cũng gây ra nguy cơ xảy ra xẹp
phổi. T thế này đòi hỏi phải theo dõi trên lâm sàng cẩn thận tình trạng hai phổi,
phòng ngừa tình trạng giảm oxy máu.
Cần theo dõi độ bão hoà oxy qua mạch ngoại vi chặt chẽ cũng nh cố định t
thế bệnh nhân, ống nội khí quả chắc chắn để bảo đảm an toàn cho phẫu thuật.
Về huyết động phẫu thuật sỏi thận với t thế nằm nghiêng cũng gây ảnh
hởng do sự thay đổi áp lực của động mạch chủ do độn gối. Sự ứ trệ tuần hoàn
của chi trên cũng đợc ghi nhận. Nếu là mổ thận trái thì cần chú ý sự trở về của
máu ở tĩnh mạch chủ bụng cũng bị cản trở.
Sự giảm khối lợng tuần hoàn sẽ dẫn đến giảm huyết áp động mạch
Tóm lại t thế bệnh nhân nằm nghiêng đòi hỏi sự đề phòng, theo dõi chặt chẽ
về hô hấp và tuần hoàn trong quá trình phẫu thuật .

24