Một số vấn đề về tình trạng bội chi quỹ BHYT tự nguyện ở việt nam hiện nay

LỜI MỞ ĐẦU
Ra đời từ năm 1992 cho đến nay Bảo hiểm y tế (BHYT) đã trải
qua 15 năm thực hiện. Sự chuyển biến mạnh mẽ trong tư tưởng, quan điểm,
định hướng lãnh đạo, chỉ đạo của Đảng và Chính phủ đã nói lên thành tựu to
lớn của chính sách này. Từ một khái niệm còn xa lạ đối với mỗi người dân
trong những ngày đầu nay đã trở nên khá quen thuộc. BHYT là giải pháp hữu
hiệu trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá công tác y tế, quỹ Bảo hiểm
xã hội (BHXH) là nguồn lực quan trọng góp phần nâng cao chất lượng và
hiệu quả công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân trong thời kỳ đổi
mới. Chính sách BHYT đã góp phần vào thực hiện mục tiêu xoá đói giảm
nghèo và công bằng xã hội. BHYT đã giúp cho hàng triệu người có thu nhập
thấp, người nghèo, người mắc bệnh nặng được khám chữa bệnh mà vẫn
không ảnh hưởng đến sinh hoạt của gia đình, không lâm vào cùng quẫn về
kinh tế khi mắc bệnh phải điều trị với chi phí lớn.
Tuy nhiên một thực trạng đáng lo ngại hiện nay- đó là sự mất cân đối thu- chi
của quỹ BHYT mà chủ yếu sự mất cân đối này diễn ra ở khu vực BHYT
người nghèo và BHYT tự nguyện của nhân dân. Theo báo cáo, hầu hết các
quỹ BHYT tự nguyện ở địa phương đều bị thâm hụt; BHXH các tỉnh, thành
phố đã thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tự nguyện trên 743 tỷ đồng,
vượt 50% so với dự kiến thu cả năm 2006. Sự mất cân đối thu- chi của quỹ
BHYT xuất phát từ nhiều nguyên nhân khác nhau: do hình thức thanh toán
không phù hợp, do chi phí khám chữa bệnh ngày càng tăng cao, do mức đóng
thấp hơn mức lương,…trong đó còn có cả nguyên nhân từ sự thiếu hợp lý của
hệ thống văn bản pháp luật về BHYT.
Xuất phát từ tình hình thực tế trên, em đã chọn đề tài “Một số vấn đề về tình
trạng bội chi quỹ BHYT tự nguyện ở Việt Nam hiện nay” làm đề tài “ QUẢN
LÝ QUỸ BHYT “
Do còn hạn chế về kiến thức cũng như tài liệu tham khảo nên chắc
chắn còn rất nhiều thiếu sót và hạn chế. Rất mong được quý cô giáo đóng góp
ý kiến chỉ bảo để em có cơ hội rút kinh nghiệm cho những lần sau.
Em xin trân thành cám ơn !

Phần I : lý luận chung về bảo hiểm y tế và quỹ
BHYT
A, LÝ LUẬN CHUNG VỀ BHYT

Trên thế giới có nhiều khái niệm khác nhau về BHYT, nhưng mục
đích chung của BHYT đều giống nhau là huy động nguồn tài chính để chi trả
chi phí KCB cho người tham gia BHYT khi bị ốm đau, bệnh tật, nội dung các
khái niệm bao hàm như sau: “BHYT là sự đóng góp theo chu kỳ đều đặn của
các thành viên tạo nên một quỹ chung để cùng nhau chia sẻ những rủi ro
thông qua hình thức thanh toán chi trả chi phí KCB bằng quỹ bảo hiểm”.
Theo khoản 1, Điều 2 Luật BHYT: BHYT là hình thức bảo hiểm được
áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do
Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo
quy định của Luật BHYT.
Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn "Từ điển Bách khoa
Việt Nam I xuất bản năm 1995" - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151
như sau:
"BHYT: loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng
góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám
bệnh và chữa bệnh cho nhân dân".
Mặt khác, BHYT là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại Công
ước 102 ngày 28.6.1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu
chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH.

1: Bản chất của BHYT
Từ những khái quát trên, cùng với những thực tế đã diễn ra trong lịch
sử phát triển BHYT trên thế giới hơn 100 năm và trong nước hơn 10 năm nay,
chúng ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT.

BHYT trước hết là một nội dung của BHXH - một trong những bộ phận quan
trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống an sinh xã hội.
Cùng với các hệ thống cung cấp (hay còn gọi là chế độ ưu đãi xã hội, chế độ
bao cấp) và hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động của BHYT nói riêng và hoạt
động của BHXH nói chung, đã thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự
bình ổn xã hội. Chính vì vai trò cực kỳ quan trọng của BHXH như vậy, cho


nên ở mọi quốc gia trên thế giới, hoạt động của BHXH luôn do Nhà nước
đứng ra tổ chức thực hiện theo hệ thống pháp luật về BHXH. Đó cũng là một
cơ sở quan trọng để phân biệt giữa BHXH về y tế và bảo hiểm tư nhân về y
tế. Trong các nước công nghiệp phát triển thì loại hình BHYT tư nhân cũng
được phát triển và cùng tồn tại song song với BHXH về y tế. Vì vậy, nói đến
BHYT ở đây là chúng ta hiểu là đang đề cập đến BHXH về y tế hay nói cách
khác là BHYT theo luật pháp.Thực ra BHXH ở nước ta hiện có các chế độ:
Chế độ trợ cấp ốm đau, Chế độ trợ cấp thai sản, Chế độ trợ cấp tai nạn lao
động và bệnh nghề nghiệp, Chế độ hưu trí, Chế độ tử tuất thì cũng có thể hiểu
BHYT là Chế độ khám chữa bệnh.
Khi lâm bệnh, người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để được khám chữa
bệnh (KCB). Cũng từ bệnh tật, nhất là những bệnh tật kinh niên, bệnh mãn
tính hoặc bệnh hiểm nghèo đã dẫn đến các khoản chi phí KCB cực kỳ lớn. Có
những người bệnh phải được sử dụng các công nghệ kỹ thuật cao trong việc
chẩn đoán và chữa trị bệnh, phải sử dụng các loại thuốc đắt tiền và phải lưu
trú dài ngày tại bệnh viện. Những khoản chi phí này không phải ai cũng có
thể tự lo liệu được. Bệnh tật đã dồn con người vào những thảm cảnh đáng lo
ngại. Đối với những người bệnh do hoàn cảnh nghèo túng thì phải vay mượn
để chữa trị bệnh tật và sau đó trả nợ và có nhiều người cũng không thể vay
mượn để tiếp tục được chữa trị. Những người có điều kiện kinh tế khá giả hơn
hoặc cận nghèo thì sau những đợt bệnh tật cũng có thể bị đẩy vào tình cảnh
nghèo khó. Đồng thời, với bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát về thu nhập do

người bệnh không có sức khoẻ để làm việc. Từ đó đã đe doạ đến cơ sở kinh tế
và sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau đó đến các
thành viên, những người ăn theo trong gia đình người bệnh và sau đó ảnh
hưởng đến sự ổn định xã hội. Do vậy, người ta phải cần đến BHYT. BHYT sẽ
đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội của
từng nước) những chi phí KCB "khổng lồ" nói trên, giúp cho người bệnh vượt
qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc
sống gia đình.
BHYT sẽ bảo đảm cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia
đình của họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật; phát hiện sớm
bệnh tật; chữa trị và khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật. Do các chế độ


BHXH về khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau (chi trả tiền
thay thế tiền lương trong những ngày ốm đau không làm việc được) đều có
cùng phương thức hoạt động và các nguyên tắc cơ bản chung, cho nên tùy
theo đặc điểm lịch sử, tập quán của từng nước mà BHYT có thể bao gồm cả
chế độ khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau hoặc được tách ra
theo từng chế độ riêng biệt. Điều đó liên quan đến phạm vi đối tượng tham
gia BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng.
ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là một
tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức
khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người
tham gia BHYT. Như vậy, trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn
kết cùng chia xẻ rủi ro rất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm
sóc sức khỏe; nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu,
giữa thanh niên với người già cả và giữa người có thu nhập cao với những
người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự
đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của
sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau. Theo

định nghĩa BHYT nêu trên, thì sự đoàn kết tương trợ vừa mang một ý nghĩa
tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất về
quan điểm chung. Người ta còn cho rằng: Đoàn kết tương trợ là nền tảng xã
hội cho sự phát triển của mỗi chế độ xã hội loài người và nó mang lại một
gương mặt nhân đạo mới cho chế độ xã hội đó. Tính nhân đạo của hoạt động
đoàn kết tương trợ sẽ đánh dấu bước tiến bộ của thể chế xã hội. Đây cũng
chính là bản chất nhân văn của hoạt động BHYT mà chúng ta thường đề cập
đến. Tuy nhiên đoàn kết tương trợ không chỉ là quyền được nhận mà còn phải
là nghĩa vụ đóng góp. Sự công bằng và bình đẳng của một chế độ xã hội được
gắn bó với sự đoàn kết được thể hiện ở chỗ: ai muốn đạt được sự bền chặt về
đoàn kết thì cần thực hiện nhiều hơn sự công bằng. Điều đó chỉ có thể được
tạo ra thông qua sự điều chỉnh trong thực tế, vì "sự công bằng" là yếu tố động,
nó chỉ đạt được tại một thời điểm, còn lại đều là sự không công bằng. Đây là
một trong những yếu tố tác động đến sự phát triển xã hội. Do vậy, cần phải có
sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách thường xuyên nhằm đảm bảo mối
quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi trong hoạt động của BHYT.


Nếu nhìn trên tổng thể nền kinh tế quốc dân và xét về phương diện điều tiết
kinh tế vĩ mô thì công cụ BHXH - trước hết phải kể đến BHYT là công cụ thứ
hai trong quá trình phân phối lại (công cụ thứ nhất là thuế) góp phần bảo đảm
sự bình đẳng và công bằng xã hội.
Luật BHYT bao giờ cũng phải đề cập đến phạm vi đối tượng tham gia và
nghĩa vụ đóng góp. Theo thông lệ chung, người lao động căn cứ vào khả năng
thu nhập từ hoạt động lao động của bản thân mình mà có nghĩa vụ đóng góp
hàng tháng theo tỷ lệ quy định vào quỹ BHYT. Tỷ lệ đóng góp sẽ được các
cấp có thẩm quyền xem xét điều chỉnh hàng năm căn cứ vào diễn biến về chi
phí KCB chung của cả cộng đồng những người tham gia BHYT vào những
năm trước và dự báo tình hình của năm tới.
Trong quá trình phát triển lịch sử của BHXH thì BHYT là lĩnh vực được phát

triển đầu tiên. Mặc dù hoạt động mang tính BHXH đã có từ xa xưa nhưng
phải đến thời kỳ cách mạng công nghiệp (nhất là ở các nước công nghiệp phát
triển), hoạt động BHXH mới mang đầy đủ ý nghĩa. BHXH ở Đức do Thủ
tướng Otto Von Bismarck khai sinh từ năm 1881 và được coi là sớm nhất trên
thế giới. Đạo luật BHXH đầu tiên được ban hành là Đạo luật về bảo hiểm ốm
đau ngày 15/6/1883. Sau đó mới đến Đạo luật về bảo hiểm tai nạn được ban
hành ngày 6/7/1884, Đạo luật về bảo hiểm hưu trí ban hành ngày 22/6/1889,
Đạo luật về bảo hiểm thất nghiệp ban hành ngày 16/7/1927 và Đạo luật về
bảo hiểm chăm sóc người già ban hành ngày 26/5/1994. Lịch sử phát triển của
BHXH đã thể hiện rõ tính kế thừa, phát triển và không ngừng hoàn thiện từ
các bước đơn giản, sơ khai cho đến trình độ hiện đại ngày nay. Đó cũng là
quá trình phát triển đồng bộ thể hiện ở chỗ: cùng với việc mở rộng phạm vi
đối tượng tham gia BHXH cũng là quá trình không ngừng mở rộng các chế độ
BHXH và nâng cao chất lượng phúc lợi cho người thụ hưởng.
Hệ thống BHXH về y tế ngay từ khi hình thành đã không định hướng theo
mức độ rủi ro mà định hướng theo nguyên tắc đáp ứng đặc biệt và không phải
chi trả trực tiếp. Điều đó được thể hiện rất rõ là: khi bị ốm đau thì người bệnh
sẽ được chữa trị cho đến khi khoẻ mạnh trở lại bằng mọi phương pháp, kỹ
thuật y tế hiện thời mà không căn cứ vào trước đó họ đã đóng góp BHXH
được bao nhiêu. Nếu định hướng theo mức độ rủi ro thì khi ốm đau họ sẽ
được đền bù với mức là bao nhiêu căn cứ vào trước đó họ đã đóng góp theo


mức nào như trong BHYT tư nhân hay còn gọi là bảo hiểm thương mại.
Chính định hướng này đã làm nền tảng cho các nguyên tắc cơ bản về BHYT,
nó được tồn tại và phát triển đến ngày nay. Đến nay, đặc trưng của hoạt động
BHXH trong lĩnh vực y tế vẫn là sự định hướng theo nhu cầu sức khoẻ cần
bảo vệ, đối tượng tham gia vẫn là đông đảo những người có quan hệ lao động,
đối tượng này chiếm phần lớn trong BHYT. Trong quá trình phát triển,
BHYT luôn mở rộng phạm vi đối tượng tham gia theo nghĩa vụ (mang tính

chất bắt buộc) và ban đầu là BHYT cho người lao động làm thuê (người có
quan hệ lao động), rồi đến BHYT cho người lao động tự do, cho người lao
động trong nông nghiệp ... cho đến khi BHYT toàn dân.
Quá trình phát triển của lịch sử BHXH trên thế giới đã chứng minh sự cần
thiết của BHYT là một hoạt động bảo hiểm trước hết của cộng đồng xã hội
chống lại rủi ro về bệnh tật gây nên. Đồng thời, loại rủi ro bệnh tật này luôn
có khả năng tác động đến mọi thành viên trong xã hội, ở mọi lứa tuổi từ trẻ sơ
sinh cho đến người già cả, ở mọi môi trường và mọi điều kiện sống khác
nhau... Vì vậy, BHYT luôn là mạng lưới bảo hiểm bao trùm rộng khắp nhất.
Trong hệ thống BHYT, rủi ro cần được bảo hiểm cũng như những dịch vụ y
tế cần thiết cho từng trường hợp cụ thể, mỗi người bệnh có thể nhận được đầy
đủ các dịch vụ y tế và thuốc men cần thiết mà không theo phương thức bảo
hiểm thuần tuý (tức là căn cứ vào mức đóng thì nhận được một mức hưởng
tương ứng) và hoàn toàn không có ý nghĩa khi xem xét đến mức lương làm
căn cứ đóng bảo hiểm.
Nếu nhìn nhận dưới giác độ kinh tế thì BHYT trước hết được hiểu là sự hợp
nhất kinh tế của số lượng lớn những người trước cùng một loại hiểm nguy do
bệnh tật gây nên mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước
và lo liệu được. Nhưng cái chung đó cần phải đáp ứng được bằng nguồn tài
chính dự tính một cách thoả đáng thông qua hệ thống cân bằng rủi ro tương
ứng do Nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện.
Cụ thể như sau:
Tổng chi phí cho khám chữa bệnh = Tổng số tiền đóng góp của những người
tham gia BHYT.
Như vậy, cân đối về chi phí KCB được thực hiện cân bằng giữa một bên là
tổng số chi phí KCB cho những người có nhu cầu và cần phải KCB và bên kia


là tổng số đóng góp của tất cả những người tham gia BHYT bất kể họ có hoặc
không có nhu cầu KCB (tức là cả những người đang khoẻ mạnh). Thời gian

cân đối về thu - chi của BHYT thông thường là một năm. Có những nước
người ta tính toán cân đối để dự trù kinh phí chi trả cho thời gian thêm là 1
tháng. Việc cân đối thu chi còn có thể được bổ sung thêm tuỳ tình hình cụ thể
của từng nước và từng năm cụ thể. Trong tổng số chi còn phải tính thêm
khoản chi phí cho bộ máy quản lý làm công tác BHYT. Trong khoản thu có
thể bao gồm cả các khoản thu từ đóng góp của ngân sách địa phương, của
Trung ương và các khoản thu khác.
Nguyên tắc cộng đồng chia xẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó đã
loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia
BHYT. Do vậy, hoạt động BHXH về y tế không có khoản thu lợi nhuận và
đương nhiên cũng không vì mục đích lợi nhuận. Vì vậy, tỷ lệ đóng góp chỉ
được nâng lên theo đòi hỏi quyền lợi chung của quá trình thực hiện BHYT.
Tức là tỷ lệ đóng góp BHYT chỉ được nâng lên theo nhu cầu chữa trị bệnh tật,
nhu cầu nâng cao chất lượng KCB và ứng dụng những thành tựu khoa học
tiến tiến vào công tác KCB của cả cộng đồng.
Phương thức đoàn kết, tương trợ, chia xẻ rủi ro phải được thực hiện bằng sự
điều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội. Việc lập ra quỹ BHYT và từng
bước mở rộng phạm vi đối tượng tham gia mà từng bước mở rộng phạm vi
cân bằng, chia xẻ rủi ro trong cộng đồng những người tham gia BHYT. Về
mặt kỹ thuật bảo hiểm thì nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia xẻ rủi ro chính
là quá trình phân phối lại giữa những người khoẻ mạnh với người ốm đau,
người trẻ với người già... Vì vậy, đối tượng tham gia bảo hiểm phải không
ngừng được mở rộng trong suốt quá trình phát triển và được định hướng cho
nhiều nhóm đối tượng lao động khác nhau (ví dụ không phân biệt giữa người
lao động có thu nhập cao với người có thu nhập thấp, giữa người đi làm việc
với người thất nghiệp hoặc người đã nghỉ hưu, giữa gia đình có thu nhập cao,
không con cái với gia đình đông con) mới có ý nghĩa trong việc điều tiết trong
cộng đồng xã hội.
Nguyên tắc đoàn kết tương trợ cùng chia xẻ rủi ro chỉ được thực hiện một
cách đầy đủ và hợp lý thông qua những giới hạn nhất định. BHYT chỉ bao

gồm những đối tượng là những người về nguyên tắc luôn có nhu cầu được


bảo vệ về sức khoẻ. Những đối tượng cụ thể sẽ được quy định trong pháp
luật.
BHXH về y tế được thực hiện trước hết đối với những người lao động phụ
thuộc, tức là người lao động không có tư liệu sản xuất và phải đi làm thuê hay
những người có quan hệ lao động. Đây là loại hình BHXH nghĩa vụ, nó mang
tính chất bắt buộc đối với mọi người lao động phụ thuộc và chủ sử dụng lao
động. Sau đó với bản chất ưu việt của BHXH về y tế nên nó được mở rộng ra
các đối tượng lao động khác như người hành nghề tự do, lao động nông, lâm
ngư nghiệp... và BHYT theo đơn vị gia đình.
Vấn đề KCB không đơn thuần chỉ liên quan đến vấn đề kỹ thuật y tế mà còn
liên quan một cách rất chặt chẽ đến các yếu tố kinh tế như: các khoản chi trả
cho các nghiệp vụ chuyên môn kỹ thuật (khám bệnh, phẫu thuật, thủ thuật...)
của các bác sĩ, chi phí cho bệnh viện với các trang thiết bị, vật tư y tế phục vụ
cho KCB và thuốc men - nếu nhìn dưới giác độ kinh tế - đó là "Cung" của
ngành y tế. Còn phía "Cầu" là bệnh tật, những bệnh tật này cần đến các dịch
vụ KCB và những hàng hóa cần thiết cho sức khoẻ. Vì vậy khi thực hiện
BHYT, ở các nước công nghiệp phát triển bên cạnh việc sử dụng vai trò điều
tiết của Nhà nước, người ta còn chú trọng sử dụng quan hệ cung - cầu điều
tiết trên thị trường sức khoẻ hay còn gọi là thị trường y tế nhằm đảm bảo sử
dụng hiệu quả nguồn quỹ đóng góp của người tham gia BHYT và nâng cao
chất lượng KCB.
Trong các nước công nghiệp phát triển ở châu Âu, số người tham gia BHYT
theo luật pháp chiếm tới 90% dân số, chỉ 10% dân số còn lại không tham gia
BHXH. Nhóm người này không thuộc diện đối tượng điều chỉnh của luật
BHYT và phần lớn trong số họ là những người giàu có, họ có đủ khả năng tự
lo liệu khi ốm đau hoặc tham gia BHYT tư nhân để hưởng những quyền lợi
cao hơn khi ốm đau.

ở nước ta BHYT xã hội được tiến hành từ năm 1992 và cho đến nay vẫn thực
hiện BHYT bắt buộc đối với người lao động có quan hệ việc làm giữa người
sử dụng lao động với người lao động. Những đối tượng xã hội như: người có
công với cách mạng, thân nhân sĩ quan quân đội, người nghèo cũng được Nhà
nước cấp kinh phí để tham gia BHYT xã hội. Các đối tượng là trẻ em dưới 6
tuổi được khám chữa bệnh miễn phí bằng nguồn ngân sách của Nhà nước và


địa phương và đang được xem xét để tham gia BHYT. Hình thức BHYT tự
nguyện đang được vận động thực hiện đối với học sinh, sinh viên và nhóm
cộng đồng theo địa bàn dân cư hoặc theo tổ chức xã hội...
Trong khi đó lĩnh vực bảo hiểm tư nhân (hay có thể hiểu là bảo hiểm cá thể)
nói chung ở Việt Nam cũng đang được phát triển. Biểu hiện mà bảo hiểm tư
nhân hiện đang hoạt động là bảo hiểm con người và bảo hiểm tài sản như: bảo
hiểm nhân thọ, bảo hiểm ôtô, xe máy... do các doanh nghiệp Nhà nước như:
Tổng Công ty Bảo hiểm Việt Nam, Công ty Bảo hiểm PJICO... và các doanh
nghiệp nước ngoài như: Prudential, Manulife, AIA... đang cạnh tranh mạnh
mẽ trên thị trường bảo hiểm.Thị trường bảo hiểm ở nước ta cũng được chú
trọng phát triển và Nhà nước đã ban hành Luật kinh doanh bảo hiểm. BHYT
tư nhân cũng mới được phát triển, điển hình có thể thấy được về BHYT tư
nhân là các sản phẩm, bảo hiểm thân thể, bảo hiểm phẫu thuật và nằm viện...
do Tổng Công ty Bảo hiểm Việt Nam tổ chứ
2 , ĐỐI TƯỢNG CHỨC NĂNG VÀ TÍNH CHẤT CỦA BHYT
Điều 1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 12
Luật bảo hiểm y tế và Điều 1 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP
1. Người lao động, người quản lý doanh nghiệp, cán bộ, công chức, viên chức
quy định tại khoản 1 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế (BHYT) bao gồm
a)
Người lao động, kể cả lao động là người nước ngoài, làm
việc tại các cơ quan, đơn vị, tổ chức, doanh nghiệp sau:

- Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật doanh nghiệp, Luật đầu
tư;
- Hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã thành lập và hoạt động theo Luật hợp
tác xã;
- Cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, lực lượng vũ trang, tổ chức
chính trị, tổ chức chính trị-xã hội, tổ chức chính trị-xã hội-nghề nghiệp,
tổ chức xã hội- nghề nghiệp và tổ chức xã hội khác;
- Cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ
trường hợp Điều ước quốc tế mà nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt
Nam là thành viên tham gia có quy định khác;
- Các tổ chức khác có sử dụng lao động được thành lập và hoạt động
theo quy định của pháp luật.


b) Cán bộ, công chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức
bao gồm:
- Cán bộ được bầu cử, phê chuẩn, bổ nhiệm giữ chức vụ, chức danh
theo nhiệm kỳ trong cơ quan của Đảng, Nhà nước, tổ chức chính trị xã hội ở trung ương và địa phương, trong biên chế và hưởng lương từ
ngân sách nhà nước;
- Công chức được tuyển dụng, bổ nhiệm vào ngạch, chức vụ, chức danh
trong cơ quan của Đảng, Nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội ở trung
ương, cấp tỉnh, cấp huyện; công chức không phải là sĩ quan, quân nhân
chuyên nghiệp; công nhân quốc phòng làm việc trong cơ quan, đơn vị
thuộc Bộ Quốc phòng; cán bộ, công chức không phải là sĩ quan, hạ sĩ
quan chuyên nghiệp làm việc trong các cơ quan, đơn vị thuộc lực lượng
Công an nhân dân và trong bộ máy lãnh đạo, quản lý của đơn vị sự
nghiệp công lập của Đảng, Nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội trong
biên chế và hưởng lương từ ngân sách nhà nước;
- Cán bộ xã, phường, thị trấn, được bầu cử giữ chức vụ theo nhiệm kỳ
trong Thường trực Hội đồng nhân dân, ủy ban nhân dân, Bí thư, Phó Bí

thư Đảng ủy, người đứng đầu tổ chức chính trị-xã hội; công chức cấp
xã được tuyển dụng giữ một chức danh chuyên môn, nghiệp vụ thuộc
ủy ban nhân dân cấp xã.
c) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy
định của pháp luật về cán bộ, công chức.
2. Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ
thuật, hạ sỹ quan, chiến sỹ đang phục vụ có thời hạn trong lực lượng
Công an nhân dân.
3. Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
4. Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn
lao động, bệnh nghề nghiệp.
5. Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp
hằng tháng từ ngân sách nhà nước; công nhân cao su nghỉ việc đang


hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979
của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ).
6. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo
hiểm xã hội hằng tháng.
7. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân
sách nhà nước hằng tháng bao gồm các đối tượng theo quy định tại
Quyết định số 130/CP ngày 20/6/1975 của Hội đồng Chính phủ (nay là
Chính phủ) và Quyết định số 111/HĐBT ngày 13/10/1981 của Hội
đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ).
8. Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy định của pháp luật
về bảo hiểm thất nghiệp.
9. Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi
người có công với cách mạng.
10. Cựu chiến binh đã tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về
trước theo quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP

ngày 12/12/2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi
hành một số điều của Pháp lệnh Cựu chiến binh; thanh niên xung
phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết định số
170/2008/QĐ-TTg ngày 18/12/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế
độ bảo hiểm y tế và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong
thời kỳ kháng chiến chống Pháp.
11. Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước là các
đối tượng quy định tại Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày
08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với
một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước
nhưng chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước và Quyết
định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06/12/2007 của Thủ tướng Chính phủ
về việc bổ sung, sửa đổi Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày
08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với
một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước
nhưng chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước.
12. Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương
nhiệm.


13. Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng là các
đối tượng quy định tại Nghị định số 67/2007/NĐ-CP ngày 13/4/2007
của Chính phủ hướng dẫn về chính sách trợ giúp các đối tượng bảo trợ
xã hội.
14. Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh
sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn
theo quy định của Thủ tướng Chính phủ.
15. Thân nhân của người có công với cách mạng thực hiện theo quy
định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng.
16. Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a, b và c khoản 16

Điều 12 Luật BHYT.
17. Trẻ em dưới 6 tuổi.
18. Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về
hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.
19. Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ
ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
20. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo quy định của Thủ tướng
Chính phủ.
21. Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ
thống giáo dục quốc dân.
22. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp
và diêm nghiệp.
23. Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều 12 Luật
BHYT bao gồm: bố, mẹ đẻ; bố, mẹ vợ hoặc chồng; bố, mẹ nuôi hoặc
người nuôi dưỡng hợp pháp; vợ hoặc chồng; con đẻ, con nuôi hợp pháp
mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ
gia đình.
24. Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
25. Người lao động nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau theo quy định
của pháp luật về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh
cần chữa trị dài ngày theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Quyền lợicủa người tham gia BHYT


Mục I, Phần II Quy định kèm theo quyết định 82/QĐ-BHXH, phạm vi
quyền lợi được hưởng của người tham gia BHYT quy định như sau:
1. Chí phí các dịch vụ y tế thông thường:
1.1 Khám bệnh, kể cả khám bệnh để sàng lọc, chuẩn đoán sớm một số
bệnh theo quy định của Bộ Y tế;
1.2 Ngày, giường điều trị nội trú tại các cơ sở KCB có hợp đồng với cơ

quan BHXH.
1.3 Các dịch vụ kỹ thuật sử dụng trực tiếp cho người bệnh BHYT tại cơ
sở KCB BHYT theo danh mục và giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt,
gồm:
- Chi phí xét nghiệm, thăm dò chức năng và chuẩn đoán hình ảnh.
- Chi phí các loại thủ thuật, phẫu thuật sử dụng trong chuẩn đoán và
điều trị.
- Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong danh mục dịch vụ kỹ thuật phục
hồi chức năng ban hành kèm theo Thông tư số 11/2009/TT-BYT ngày
14/08/2009 của Bộ Y tế.
1.4 Thuốc, hóa chất, dịch truyền có trong danh mục thuốc chữa bệnh
chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB theo quy định của Bộ Y tế; riêng trẻ em
dưới 6 tuổi được sử dụng các thuốc có dạng dùng thuận tiện, phù hợp như
siro, bột thơm, cốm.
1.5 Thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục
thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB theo quy định của Bộ y
tế nhưng đã được phép lưu hành tại Việt Nam theo chỉ định của cơ sở KCB,
quỹ BHYT chi trả 50% chi phí thuốc này đối với các trường hợp:
- Người đã có thời gian tham gia BHYT liên tục từ 36 tháng trở lên.
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
- Các đối tượng thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, ban Cơ yếu Chính
phủ quản lý được hưởng chế độ KCB miễn phí theo quy định nay nghỉ hưu,
chuyển ngành đang tham gia BHYT.
1.6 Máu và các chế phẩm của máu theo quyết định của Bộ trưởng bộ Y
tế.


1.7 Vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay thế có trong danh mục của Bộ
Y tế (trừ các loại vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay thế đã được tính trong cơ
cấu giá thu một phần viện phí của các dịch vụ y tế).

1.8 Khám thai định kỳ và sinh con.
2. Chi phí các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn trong danh mục Bộ Y tế
quy định.
3. Chi phí vận chuyển từ bệnh viện tuyến huyện trở lên trong phạm vi
địa giới hành chính theo vùng, miền khi người bệnh BHYT phải cấp cứu hoặc
đang điều trị nội trú nhưng tình trạng bệnh vượt quá khả năng chuyên môn
của cơ sở KCB đang điều trị đối với một số nhóm đối tượng tham gia BHYT
3. Thực trạng quỹ BHYT VIỆT NAM trong thời gian qua.
thông tư điều chỉnh giá một số dịch vụ y tế của liên Bộ Tài chính, Y tế
được ban hành hứa hẹn sẽ góp phần giải quyết tình trạng nhân viên y tế lạm
dụng dịch vụ, xét nghiệm, giúp người bệnh bớt phải chi trả những khoản thu
vô lý. Đồng thời, sẽ giúp quản lý tốt hơn quỹ bảo hiểm y tế (BHYT). Theo
ông Phạm Lương Sơn, Trưởng phòng Chính sách Xã hội, Bảo hiểm xã hội
Việt Nam (BHXHVN) thì để quản lý tốt hơn nguồn quỹ BHYT, sắp tới sẽ có
nhiều phương thức mới…
Trong năm 2009-2011, BHXHVN đã phát hiện hàng loạt hành vi lạm dụng
quỹ BHYT tại 13 tỉnh, TP bị bội chi hoặc có nguy cơ bội chi quỹ khám chữa
bệnh BHYT. Các hành vi lạm dụng quỹ BHYT rất đa dạng như: Lạm dụng
chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, ngay cả ở khoa Phục hồi chức năng,
khoa Khám bệnh Đông y cũng chỉ định sử dụng kỹ thuật này cho người bệnh.
Tại BVĐK Bình Định kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chiếm tới 49% trong cơ
cấu chi phí khám, điều trị ngoại trú và chiếm gần 29% trong chi phí điều trị
nội trú; BVĐK Phú Thọ cũng diễn ra tình trạng bác sĩ chẩn đoán thật nhiều
bệnh trên một bệnh nhân để có lý do làm các dịch vụ kỹ thuật.
Hình thức lạm dụng quỹ BHYT khác là lạm dụng thủ thuật, có nơi chỉ có một
máy kéo giãn cột sống dù đã hỏng nhưng trong vòng 2 tháng vẫn khám chữa
bệnh được cho 31 trường hợp (BVĐK Thái Bình). Thậm chí, có những nơi số
nhân viên chỉ có hạn nhưng lại có thể cùng lúc chăm sóc cho lượng bệnh nhân

gấp nhiều lần (theo thống kê) như BVĐK huyện Đoan Hùng, Phú Thọ. Khoa
Y học cổ truyền và Phục hồi chức năng chỉ có 22 cán bộ nhân viên nhưng
riêng ngày 1-7-2011 đã thống kê, đề nghị thanh toán 254 lượt sóng ngắn, 46
lượt kéo giãn cột sống thắt lưng, 21 lượt kéo giãn cột sống cổ, 278 lượt điện
châm, 247 lượt siêu âm điều trị, 254 lượt điện xung, 240 lượt hồng ngoại, 271
lượt xoa bóp bằng tay, 257 lượt thủy châm. Chi phí của riêng khoa này đã
chiếm tới 50% chi phí khám chữa bệnh của toàn bệnh viện.
Những hình thức "rút ruột" quỹ BHYT và "móc túi" bệnh nhân như trên là
hoàn toàn sai phạm. Tuy nhiên, để xử lý được thì lại còn nhiều vướng mắc.
Ông Phạm Lương Sơn chia sẻ, mặc dù đã có Nghị định số 92/2011/NĐ-CP
ngày 17-10-2011 về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT. Mức
xử phạt với hành vi vi phạm như kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật
tư y tế, dịch vụ kỹ thuật… mà người bệnh không sử dụng, tối đa là 40 triệu
đồng/hành vi. Thế nhưng đến nay vẫn còn bất cập trong công tác xử phạt, bởi
lẽ BHXH là nơi tổ chức kiểm tra, xác định các hành vi vi phạm còn quyền xử
phạt lại thuộc về Thanh tra Bộ Y tế. Mà từ đó đến nay BHXHVN không hề có
thông tin gì về việc Thanh tra Bộ Y tế có xử lý những cơ sở y tế vi phạm đó
hay không…
Người đóng tăng nhưng vẫn lo bội chi
Theo ủy ban về các vấn đề xã hội của Quốc hội, năm 2007, ước tính có
40 triệu người (tương đương 48% dân số) tham gia BHYT, tăng 17% so với
năm 2006. Tại một số tỉnh miền núi phía Bắc, Tây Nguyên, số người tham gia
BHYT chiếm 70% - 75% dân số. Sau hơn 10 năm triển khai BHYT, đây là
thời kỳ BHYT tự nguyện phát triển nhanh nhất. Dự tính, số thu BHYT đến
cuối năm 2007 là 7.000 tỷ đồng, tăng khoảng 56% so với năm 2006.
Tuy nhiên, theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, riêng
năm 2006, quỹ BHYT đã bội chi gần 1.620 tỷ đồng. Trong đó, trên 50% bội
chi do BHYT tự nguyện nhân dân (900 tỷ đồng). Trong hai năm 2005 và
2006, quỹ BHYT đã bội chi gần 2.000 tỷ đồng.
Giảm bớt phiền hà, chồng chéo

Trước thực trạng bội chi quỹ BHYT trong 2 năm qua, các cơ quan buộc
tạm dừng phát hành mới thẻ BHYT tự nguyện để điều chỉnh lại chính sách,
tránh cho quỹ BHYT tiếp tục thâm hụt. Tuy nhiên, vẫn còn rất nhiều vấn đề
cần được điều chỉnh để quỹ BHYT an toàn hơn.
Chủ nhiệm ủy ban về các vấn đề xã hội của Quốc hội, bà Trương Thị
Mai cho rằng, sau gần 15 năm triển khai nhưng vẫn chưa có luật về BHYT là
quá chậm. Hiện nay, một số doanh nghiệp cho rằng họ không thực hiện
BHYT cho người lao động bởi chưa có luật điều chỉnh.
Do đó, cần khẩn trương chuẩn bị dự án Luật BHYT để trình tại kỳ họp
thứ 3 - Quốc hội khóa XII. Đồng thời, cần đa dạng hóa các loại hình BHYT
(kể cả BHYT bắt buộc và tự nguyện); đa dạng hóa mức đóng, mức hưởng
BHYT tự nguyện.
Bên cạnh đó, phải xác định được nguyên tắc kiểm soát, bảo đảm an
toàn quỹ BHYT qua cơ chế cùng chi trả, cơ chế khoán quỹ khám, chữa bệnh
ngoại trú, nội trú. Trong thời gian chuẩn bị trình và thông qua Luật BHYT,
cần nghiên cứu, điều chỉnh một số chính sách chung như: đổi mới chính sách
viện phí; nghiên cứu chuyển dần cơ chế trợ cấp của Nhà nước từ việc đầu tư
ngân sách trực tiếp cho cơ sở khám, chữa bệnh sang việc hỗ trợ người dân
mua BHYT và tăng mức đầu tư cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Ngoài ra, phải có cơ chế và chế tài khắc phục việc lạm dụng quỹ BHYT
cũng như quy chuẩn xét nghiệm, quy trình liên thông giữa các cơ sở y tế
nhằm giảm bớt các thủ tục hành chính trong khám, chữa bệnh theo BHYT.
4, các giải pháp nhằm cân đối quỹ BHYT của VN
A, nguồn hình thành quỹ BHYT
Khoản 3, Điều 2 Luật BHYT quy định: Quỹ Bảo hiểm y tế là quỹ tài
chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp
khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí
quản lý bộ máy của tổ chức thực hiện BHYT và những khoản chi phí hợp

pháp khác liên quan đến BHYT.


Theo quy định tại Điều 33 Luật BHYT nguồn hình thành quỹ BHYT
từ:
1. Tiền đóng BHYT theo quy định của Luật BHYT.
2. Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT.
3. Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài.
4. Các nguồn thu hợp pháp khác.
Hằng tháng tiền BHYT bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công tháng của
người lao động, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 ( 3%) và người lao
động đóng 1/3 (1,5%). Đồng thời, mức tiền công, tiền lương tối đa để tính
mức đóng bảo hiểm y tế là 20 lần mức lương tối thiểu.
3. Mức đóng BHTN:
Người lao động đóng bằng 1% tiền lương, tiền công tháng đóng BHTN.
Người sử dụng lao động đóng bằng 1% quỹ tiền lương, tiền công đóng
BHTN của những người lao động tham gia BHTN.
Nhà nước hỗ trợ từ ngân sách bằng 1% quỹ tiền lương, tiền công tháng
đóng BHTN của những người lao động tham gia BHTN.
2, mục đích sử dụng BHYT
Theo quy định tại khoản 1, Điều 35 Luật BHYT, quỹ bảo hiểm y tế
được sử dụng cho các mục đích sau :
1. Thanh toán chi phí KCB BHYT.
2. Chi phí quản lý bộ máy tổ chức thực hiện BHYT theo định mức chi hành
chính của cơ quan nhà nước.
3. Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn,
hiệu quả.
4. Lập quỹ dự phòng KCB BHYT. Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi
KCB BHYT của hai quý trước liền kề và tối đa không quá tổng chi KCB
BHYT của hai năm trước liền kề.

Bảo hiểm y tế (BHYT) mang ý nghĩa nhân đạo và cộng đồng sâu sắc
góp phần quan trọng vào sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân
dân. Qũy BHYT được hình thành từ số tiền đóng của các nhóm đối tượng
khác nhau, với các mức đóng khác nhau và được cơ quan BHXH thu và nộp
về BHXH Việt Nam quản lý. Hàng năm, BHXH Việt Nam phân bổ quỹ
BHYT theo số đối tượng tham gia cho BHXH các tỉnh, thành phố quản lý,
sử dụng chi trả cho công tác KCB của đối tượng có thẻ BHYT.
Để sử dụng hiệu quả quỹ khám chữa bệnh (KCB) BHYT trong những
năm qua, BHXH tỉnh đã phối hợp chặt chẽ với các cấp, ngành, đoàn thể thực
hiện tốt công tác tuyên truyền về ý nghĩa, trách nhiệm quyền lợi của người
tham gia BHYT; phối hợp với ngành chức năng tổ chức tốt hoạt động khám
chữa bệnh BHYT; tăng cường công tác kiểm tra, giám sát tại các cơ sở KCB,
nâng cao tinh thần trách nhiệm và sự phối hợp công tác giữa cơ sở KCB
BHYT với BHXH để đảm bảo quỹ BHYT được sử dụng đúng mục đích, đúng
các quy định của Nhà nước, an toàn, hiệu quả, tiết kiệm… Cùng với đó, mạng
lưới các cơ sở y tế ngày càng phát triển có đủ các loại hình, người có thẻ
BHYT được KCB tại tất cả các cơ sở y tế từ xã, huyện tỉnh, đến trung ương
đã tạo điều kiện cho người bệnh được CSSK ban đầu và KCB thuận lợi,
quyền lợi ngày càng được đảm bảo
Cùng với việc tăng cường công tác thông tin tuyên truyền Luật BHYT
để mọi người dân hiểu, tham gia, thực hiện đúng chính sách BHY, để đảm
bảo nguồn quỹ BHYT được tiếp tục sử dụng hiệu quả, cơ quan BHXH và
Sở Y tế cần tăng cường sự phối hợp trong việc tổ chức triển khai công tác
KCB trên địa bàn; thực hiện đầy đủ, nghiêm túc các điều khoản trong hợp
đồng KCB BHYT giữa cơ quan BHXH và các cơ sở KCB; Phối hợp tập huấn
ngiệp vụ (những thay đổi về thu chi Quỹ BHYT, quyền lợi của người bệnh,
thanh quyết toán và hệ thống biểu mẫu thống kê chi phí KCB); Tăng cường
kiểm tra, giám sát tại các bệnh viện để nâng cao tinh thân, trách nhiệm và sự

phối hợp công tác giữa cơ sở KCB BHYT với BHXH tỉnh và huyện để sử
dụng quỹ KCB đúng mục đích, an toàn, hiệu quả, tiết kiệm, không tiêu cực.
Tiếp tục cải cách thủ tục hành chính, áp dụng phần mềm tin học vào quản lý
tạo thuận lợi cho đối tượng BHYT được KCB thuận lợi; tăng cường phối hợp
thực hiện hướng dẫn thực hiện quy chế phối hợp liên ngành ở cấp huyện để


thực hiện tốt công tác KCB tại bệnh viện, phòng khám đa khoa khu vực và
trạm y tế xã, phường. Nâng cao năng lực chuyên môn đội ngũ giám định viên
y tế để đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ. Các cơ sở KCB BHYT cần nâng cao
chất lượng KCB, nâng cao tinh thần phục vụ bệnh nhân, thực hiện đúng quy
chế chuyên môn, công tác bệnh viện (chế độ đón tiếp bệnh nhân, chế độ khám
bệnh kê đơn, hội chẩn, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý), đồng thời tăng cường
công tác quản lý bệnh nhân nội, ngoại trú, chuyển tuyến
5. QUỸ BHYT của VIỆT NAM,thực trạng và giải pháp
Còn nhiều điều bất cập!
Những năm qua, việc chữa bệnh cho bệnh nhân có thẻ BHYT ở Hà Nội
ngày càng tăng. Theo thống kê của Sở Y tế, năm 2001 có 249.667 lượt bệnh
nhân tham gia nội trú và ngoại trú KCB có BHYT với tổng kinh phí 134,888
tỷ đồng thì 6 tháng đầu năm nay, đã lên tới 837.726 lượt người với kinh phí
trên 106 tỷ đồng. KCB tăng, chi phí cho KCB cũng tăng do sự phát triển kinh
tế - xã hội, cơ chế quản lý tài chính hiện hành, nhu cầu sử dụng các dịch vụ kỹ
thuật cao của người bệnh... là một trong những yếu tố làm nảy sinh nhiều khó
khăn trong việc triển khai KCB-BHYT.
Hiện nay, bệnh nhân KCB-BHYT cùng tham gia chi trả một phần viện
phí, do đó BHXH định ra giá trần cho các cơ sở KCB, tuy nhiên giá trần này
còn quá thấp so với thực tế điều trị, cách tính giá trần không theo số ngày điều
trị mà theo đợt điều trị. Như vậy, bệnh viện sẽ phải “bù” tiền viện phí của
những bệnh nhân điều trị ít ngày cho các bệnh nhân phải nằm điều trị lâu nên
viện phí BHYT tăng nhiều. Do cách tính này, nhiều bệnh viện có sự cân đối

tổng tiền quyết toán không vượt trần, dễ phát sinh tình trạng cho bệnh nhân
nhẹ vào điều trị để bù cho bệnh nhân nặng phải nằm lâu. Thực trạng quỹ KCB
ngoại trú BHXH đã khoán cho các cơ sở có đăng ký KCB BHYT ban đầu
cũng chưa hợp lý, bởi kinh phí điều trị ngoại trú cho bệnh nhân chuyển tuyến
chiếm tỷ lệ khá lớn trong quỹ KCB của đơn vị. Ví dụ các trường hợp bệnh
nhân được chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên (chuyên khoa như ung thư, nội
tiết, tim mạch...) bệnh viện vẫn phải chi trả 100% viện phí tuyến trên, trong
khi đó các bệnh viện tuyến trên bị khống chế quỹ nên chi phí bình quân/người
khám bệnh tăng lên nhiều lần, khi quyết toán, các bệnh viện thường bị vượt


trần quy định dành cho ngoại trú, trong khi BHYT cân đối quỹ cuối năm cũng
chỉ thanh toán 1/3 tổng kinh phí vượt.
Giá viện phí vẫn áp dụng theo Nghị định 95/CP của Chính phủ về việc
thu một phần viện phí, trong khi đó, giá thuốc, giá hóa chất đều tăng, máy
móc kỹ thuật cao đòi hỏi khấu hao lớn mà giá một số xét nghiệm cận lâm
sàng, thủ thuật thì lại thấp, do vậy phải nhanh chóng sửa đổi bổ sung cơ chế
thu viện phí hiện nay cho phù hợp.
Ngoài ra khi thực hiện KCB theo BHYT, các cơ sở y tế cũng gặp nhiều
khó khăn: số lượng bệnh nhân đến khám ngoại trú đông, các bệnh như tiểu
đường, máu nhiễm mỡ... tăng cao, nhiều bệnh nhân dùng thuốc thông thường
không đỡ, phải dùng loại đắt tiền, trong khi đó chi phí cho BHYT ngoại trú có
hạn nên đơn vị điều trị gặp không ít khó khăn trong việc cung ứng thuốc phù
hợp với loại hình bệnh. Các bệnh nhân thuộc đối tượng hưu trí mắc các bệnh
mãn tính đến khám với tỷ lệ cao, đi nhiều lần cũng là nguyên nhân không nhỏ
dẫn đến quá tải cho các bệnh viện (50%). Nhiều bệnh nhân chạy thận nhân tạo
tại bệnh viện, khi cần chuyển viện, BHXH thanh toán trừ vào quỹ KCB ngoại
trú cũng là thiếu hợp lý.
Cần những giải pháp
Để giải quyết những bất cập trong khám, chữa bệnh, thiết nghĩ ngành Y

tế cần tăng cường hơn nữa việc chỉ đạo các bệnh viện, trung tâm y tế giám sát
chuyên môn, nghiệp vụ định kỳ, đột xuất để phát hiện và điều chỉnh kịp thời
những vi phạm về quy chế chuyên môn tại khoa, phòng, bệnh viện. Giám đốc
các đơn vị phải chỉ đạo nâng cao chất lượng chăm sóc toàn diện người bệnh,
chú trọng thái độ tiếp xúc của nhân viên y tế với người bệnh, đầu tư máy móc
trang thiết bị hiện đại để bảo đảm chẩn đoán, điều trị tại cơ sở, hạn chế việc
chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.
Đối với Bộ Y tế, cần nhanh chóng hoàn thiện sửa đổi, bổ sung cơ chế
thu viện phí để Chính phủ phê duyệt, khắc phục những hạn chế do cơ chế tài
chính cũ không còn phù hợp trong hoạt động KCB-BHYT. Cơ quan BHXH
cũng phải có kế hoạch sử dụng, cân đối quỹ KCB-BHYT một cách hợp lý,
hiệu quả, bảo đảm quyền lợi cho nhân dân, tuân thủ các quy định tài chính
theo đúng luật pháp, có như vậy, sự phối hợp chặt chẽ của ba thành phần: cơ
quan quản lý quỹ BHYT (BHXH), bệnh viện, trung tâm y tế thực hiện KCB-


BHYT và người bệnh có thẻ BHYT mới cải thiện được chất lượng, nâng cao
hiệu quả KCB cho người tham gia BHYT.
6. các giải pháp nhằm cân đối quỹ BHYT tại VN
Thực tế cho thấy, chính sách BHYT ở Việt Nam đã có những bước
phát triển đáng kể và đang hoàn thiện dần về mặt pháp lý qua các giai đoạn
với việc Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT kèm theo các Nghị định số
299/HĐBT ngày 15/8/1992; Nghị định số 58/1998/NĐ - CP ngày 13/8/1998
và Nghị định số 63/2005/NĐ - CP ngày 16/5/2005. Theo đó, các loại hình tổ
chức thực hiện BHYT, các nhóm đối tượng tham gia chính sách BHYT cũng
như quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT đã ngày càng được phát triển, mở
rộng. Sự gia tăng, mở rộng của BHYT làm cho nguồn thu của BHYT tăng
lên. Nhưng bên cạnh đó số chi BHYT cũng tăng theo, không những thế chất
lượng BHYT ngày càng nâng cao và mức chi trả BHYT ngày càng tăng. Việc
mở rộng phạm vi chi trả, nhất là khi thanh toán cho những ca khám chữa bệnh

sử dụng kỹ thuật cao sẽ làm cho số chi của BHYT tăng cao. Và như vậy nguy
cơ đứng trước khả năng không thể cân đối được quỹ BHYT là hoàn toàn có
thể sảy ra.Trong khi quỹ BHYT là rất quan trọng để BHYT thực hiện chức
năng, nhiệm vụ của mình.


MỤC LỤC