Nghiên cứu tình hình chảy máu sớm sau đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương trong 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 2008 – 2009

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM VĂN CHUNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH CHẢY MÁU SỚM
SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
TRONG 2 GIAI ĐOẠN 1998 - 1999 VÀ 2008 - 2009

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2010


BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM VĂN CHUNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH CHẢY MÁU SỚM
SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
TRONG 2 GIAI ĐOẠN 1998 - 1999 VÀ 2008 - 2009

Chuyên ngành : Phụ sản
Mã số

: 3.01.18

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN VIẾT TIẾN

HÀ NỘI - 2010


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan những số liệu trong nghiên cứu là có thật, do tôi
thực hiện tại BVPSTW một cách trung thực, chính xác.
Kết quả thu thập được trong nghiên cứu chưa từng được đăng tải trên
bất kỳ một tạp chí hay công trình khoa học nào.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2010

Phạm Văn Chung


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc
tôi xin trân trọng cảm ơn:
PGS TS Nguyễn Viết Tiến: Trưởng bộ môn Phụ sản trường Đại học Y
Hà Nội, giám đốc BVPSTW. Người thầy đã tận tình giảng dạy, truyền đạt cho

tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập nội trú và trực tiếp hướng
dẫn tôi thực hiện luận văn này.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
•

PGS TS Ngô Văn Tài: người thầy đã giúp đỡ tôi rất nhiều ý kiến, kiến
thức quý báu trong quá trình hình thành đề cương cũng như thực hiện
luận văn.

•

PGS TS Nguyễn Ngọc Minh: Phó chủ nhiệm bộ môn Phụ Sản trường
đại học Y Hà Nội.

• TS Phạm Thị Thanh Hiền: giảng viên bộ môn Phụ Sản trường đại học
Y Hà Nội.
Đó là những người thầy đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập và thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, phòng sau đại học, bộ môn Phụ Sản trường
đại học y Hà Nội.
- Đảng uỷ, Ban giám đốc BVPSTW.
- Tập thể cán bộ viên chức phòng Thư viện, phòng lưu trữ hồ sơ, phòng
KHTH bệnh viện Phụ sản trung ương.
- Gia đỡnh, bạn bè, đồng nghiệp đã tạo mọi điều kiện giỳp tụi thực hiện
luận văn này.
Phạm Văn Chung


CHỮ VIẾT TẮT

BVPSTW : Bệnh viện

Bệnh viện Phụ Sản trung ương

BMPS:Bộ môn Phụ Sản

:

Bộ môn Phụ Sản

CMSĐ : Chảy máu sau đẻ :

Chảy máu sau đẻ

CMSSĐ:Chảy máu sớm sau đẻ

:

ĐHY:Đại học y
TC

:

: Tử cung

Chảy máu sớm sau đẻ

Đại học y
: Tử cung

ÂĐ : Âm đạo :

Âm đạo

CTC : Cổ tử cung

:

TSM : Tầng sinh môn

Cổ tử cung
:

Tầng sinh môn

ĐMTC : Động mạch tử cung

:

ĐMHV : Động mạch ha vị :

Động mạch ha vị

ĐDTC:Đoạn dưới tử cung :

Đoạn dưới tử cung

TCBP : Tử cung bán phần :

Tử cung bán phần

TCHT : Tử cung hoàn toàn:

Tử cung hoàn toàn

KSTC : Kiểm soát tử cung :

Kiểm soát tử cung

KHTH:Kế hoạch tổng hợp :

Kế hoạch tổng hợp

VG
GĐ1
GĐ2

: Viêm gan

Động mạch tử cung

: Viêm gan

: Giai đoạn 1 (1998 – 1999)

: Giai đoạn 1 (1998 – 1999)

: Giai đoạn 2 (2008 – 2009)

WHO:World health organization :World health organization (Tổ chức Y

Tế Thế giới)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................1
Chương 1................................................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................................................................3
1.1. Định nghĩa chảy máu sau đẻ:......................................................................................3
1.2. Một số đặc điểm về giải phẫu và sinh lý liên quan với chảy máu sau đẻ....................4
1.2.1. Giải phẫu sinh lý cơ tử cung:...............................................................................4
1.2.2. Giải phẫu, sinh lý bánh rau:..................................................................................4
1.2.3. Sinh lý sổ rau:.......................................................................................................5
1.2.4. Những bất thường trong thời kỳ sổ rau:...............................................................5
1.2.5. Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo..................................................................6
1.3. Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ CMSĐ...............................................................6
1.3.1. Đờ tử cung............................................................................................................6
1.3.2. Rách đường sinh dục:...........................................................................................8
1.3.3. Nguyên nhân CMSĐ do rau:................................................................................8
1.3.4. Do rối loạn đụng máu:........................................................................................10
1.3.5. Các nguyên nhân khác:.......................................................................................11
1.4. Chẩn đoán CMSĐ.....................................................................................................11
1.4.1. Lâm sàng:...........................................................................................................11
1.4.2. Phân loại CMSĐ:................................................................................................12
1.4.3. Các xét nghiệm cần thực hiện trong chẩn đoán và xử trí CMSĐ:......................13
1.5. Xử trí CMSĐ.............................................................................................................13
1.5.1. Xử trí ban đầu.....................................................................................................14
1.5.2. Những xử trí tiếp theo........................................................................................14
1.5.3. Các phương pháp kiểm soát CMSĐ do đờ tử cung............................................15
1.5.4. Hồi sức...............................................................................................................21

1.6 Các hậu quả của CMSĐ.............................................................................................21
1.6.1. Tử vong mẹ........................................................................................................21
1.6.2. Hội chứng Sheehan................................................................................................21
1.6.3. Các hậu quả khác................................................................................................21
1.7. Dự phòng CMSĐ.......................................................................................................22
Chương 2..............................................................................................................................24
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU..........................................................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu:...............................................................................................24
2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:..................................................................................................25
2.3. Phương pháp nghiên cứu:..........................................................................................25
2.4. Phương pháp nghiên cứu:..........................................................................................27
2.5. Đạo đức nghiên cứu...................................................................................................27
Chương 3..............................................................................................................................28
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................................................................28
3.1. Tỷ lệ CMSĐ tại BVPSTW 1998 – 1999 và 2008 – 2009.........................................28
3.2 Phân bố về tuổi của các trường hợp CMSĐ...............................................................28
3.3 Phân bố về tuổi thai các trường hợp CMSĐ..............................................................28


3.4. Liờn quan giữa CMSĐ và số lần đẻ..........................................................................30
3.5. Phương pháp đẻ trong số CMSĐ...............................................................................31
3.6. Liên quan CMSĐ và phương pháp đẻ.......................................................................32
Phương pháp đẻ................................................................................................................32
GĐ1..................................................................................................................................32
GĐ2..................................................................................................................................32
p........................................................................................................................................32
CMSSĐ............................................................................................................................32
Số đẻ.................................................................................................................................32
CMSSĐ............................................................................................................................32
Số đẻ.................................................................................................................................32

Đẻ đường ÂĐ...................................................................................................................32
33......................................................................................................................................32
0.35%................................................................................................................................32
9327..................................................................................................................................32
36......................................................................................................................................32
0.17%................................................................................................................................32
20966................................................................................................................................32
< 0.05................................................................................................................................32
Mổ lấy thai........................................................................................................................32
86......................................................................................................................................32
1.60%................................................................................................................................32
5375..................................................................................................................................32
193....................................................................................................................................32
0.13%................................................................................................................................32
17078................................................................................................................................32
> 0.05................................................................................................................................32
Tổng số.............................................................................................................................32
119....................................................................................................................................32
14702................................................................................................................................32
229....................................................................................................................................32
38044................................................................................................................................32
Nhận xét:Tỷ lệ CM Tỷ lệ CMSĐ của đẻ đường ÂĐ giảm từ 0.35% giai đoạn 1 xuống
còn 0.17% giai đoạn 2. Tỷ lệ CMSĐ của mổ lấy thai cũng giảm từ 1.6% giai đoạn 1 còn
0.13% giai đoạn 2.............................................................................................................32
3.7. Liên quan ngôi thai với CMSĐ trong số CMSĐ đẻ đường ÂĐ................................33
+3.8. Phân bố về trọng lượng thai trong số CMSĐ..........................................................34
3.9. Nguyên nhân gây CMSĐ..........................................................................................34
3.10. Mối liên quan giữa đờ tử cung và số lần đẻ trong số CMSĐ..................................36
3.11. Liên quan giữa đờ TC và trọng lượng thai..............................................................37
3.12. Liên quan giữa đờ tử cung và phương pháp đẻ.......................................................37

3.13. Liên quan số lần đẻ và rau tiền đạo.........................................................................37
3.14. Liên quan giữa chấn thương đường sinh dục và phương pháp đẻ...........................38
3.15. Liên quan giữa chấn thương đường sinh dục và ngôi thai trong đẻ đường ÂĐ......39
3.16. Phương pháp xử trí đờ tử cung................................................................................39
3.17. Phương pháp xử trí CMSĐ do chấn thương đường sinh dục..................................40
3.18. Phương pháp xử trí CMSĐ do RTĐ........................................................................42


3.19. Phương pháp xử trí CMSĐ nguyên nhân do rau khác............................................43
3.20. Phương pháp xử trí CMSĐ do tai biến mổ lấy thai.................................................44
3.21. Phương pháp xử trí CMSĐ do RLĐM....................................................................45
3.22. Tỷ lệ truyền máu điều trị CMSĐ.............................................................................45
3.23. Số đơn vị máu phải truyền.......................................................................................46
3.24. Mối liên quan giữa phương pháp đẻ và truyền máu................................................46
3.25. Các thông số XN thời điểm phát hiện CMSĐ.........................................................46
3.26. Thời điểm phát hiện CMSĐ....................................................................................47
3.27. Mối liên quan giữa thời điểm phát hiện CMSĐ và tỷ lệ truyền máu......................47
Chương 4..............................................................................................................................49
BÀN LUẬN.........................................................................................................................49
4.1 Phân tích tỷ lệ CMSĐ tại BVPSTW qua 2 giai đoạn.................................................49
4.2. Phân tích về tuổi trong các trường hợp CMSĐ.........................................................50
4.3. Phân tích về tuổi thai các trường hợp CMSĐ...........................................................50
4.4. Phân tích về mối liên quan giữa số lần đẻ và CMSĐ................................................51
4.5. Phân tích về thời điểm phát hiện CMSĐ...................................................................51
4.6. Phân tích về các nguyên nhân gây CMSĐ................................................................52
4.6.1. Nguyên nhân CMSĐ do đờ tử cung...................................................................53
4.6.2. Nguyên nhân CMSĐ do chấn thương đường sinh dục.......................................55
4.6.3. Nguyên nhân CMSĐ do rau...............................................................................57
* Nguyên nhân do rau tiền đạo:...................................................................................57
* Nguyên nhân CMSĐ do rau bám chặt.......................................................................58

* Nguyên nhân CMSĐ do rau bong non......................................................................58
* Nguyên nhân CMSĐ do rau cài răng lược................................................................58
4.6.4. Nguyên nhân CMSĐ do tai biến mổ lấy thai.....................................................59
Có 17 trường hợp CMSĐ do tai biến mổ lấy thai trong số 348 trường hợp CMSĐ
chiếm 4.9%...................................................................................................................59
* Nguyên nhân rách ĐDTC phức tạp:.........................................................................59
* Nguyên nhân CMSĐ do chảy máu thành bụng.........................................................60
4.6.5. Nguyên nhân CMSĐ do rối loạn đụng máu.......................................................61
4.7. Phân tích về các biện pháp xử trí CMSĐ..................................................................62
4.7.1. Xử trí CMSĐ do đờ tử cung...............................................................................63
4.7.2. Xử trí CMSĐ do chấn thương đường sinh dục..................................................65
Bảng 3.17 cho thấy trong số 24 trường hợp CMSĐ, điều trị bảo tồn bằng khâu lại vết
rách, lấy khối máu tụ thành công 87.5% (21/24), chỉ có 12.5% (3/24) phải cắt tử cung,
tùy theo loại tổn thương...............................................................................................65
* Xử trí CMSĐ do rách CTC – ÂĐ – TSM................................................................65
* Xử trí CMSĐ do vỡ tử cung.....................................................................................65
4.7.3. Xử trí CMSĐ nguyên nhân do rau.....................................................................66
* Xử trí CMSĐ nguyên nhân do rau tiền đạo..............................................................66
* Xử trí CMSĐ do rau cài răng lược............................................................................68
* Xử trí CMSĐ do rau bong non..................................................................................69
4.7.4. Xử trí CMSĐ do tai biến mổ lấy thai.................................................................69
Bảng 3.20 cho thấy trong số 17 trường hợp CMSĐ do tai biến mổ lấy thai, bảo tồn tử
cung bằng khâu lại vị trí chảy máu và thắt ĐMTC đạt 41.2%, còn 59.8% phải tiến
hành cắt tử cung, tỷ lệ tùy thuộc loại tổn thương.........................................................69
* Xử trí CMSĐ do rách phức tạp đoạn dưới tử cung..................................................70


* Xử trí CMSĐ do khõu sút tổn thương ĐDTC..........................................................70
* Xử trí CMSĐ do chảy máu thành bụng....................................................................70
4.7.5. Xử trí CMSĐ do rối loạn đụng máu...................................................................71

4.8. Truyền máu trong điều trị CMSĐ.............................................................................71
KẾT LUẬN.........................................................................................................................73
KIẾN NGHỊ.........................................................................................................................74


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tỷ lệ CMSĐ tại BVPSTW 1998 – 1999 và 2008 – 2009....................................28
Bảng 3.2. Phân bố về tuổi.....................................................................................................28
Bảng 3.3. Phân bố về tuổi thai các trường hợp CMSĐ........................................................29
Bảng 3.4. Liên quan giữa CMSĐ và số lần đẻ.....................................................................30
Bảng 3.5. Phương pháp đẻ trong số CMSĐ.........................................................................31
Bảng 3.6. Liên quan CMSĐ và phương pháp đẻ.................................................................32
Bảng 3.7. Liên quan ngôi thai với CMSĐ trong số CMSĐ đẻ đường ÂĐ...........................33
Bảng 3.8. Phân bố về trọng lượng thai trong số CMSĐ.......................................................34
Bảng 3.9. Nguyên nhân gây CMSĐ.....................................................................................34
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa đờ tử cung và số lần đẻ trong số CMSĐ.............................36
Bảng 3.11. Liên quan giữa đờ TC và trọng lượng thai.........................................................37
Bảng 3.12. Liên quan giữa đờ tử cung và phương pháp đẻ..................................................37
Bảng 3.13. Liên quan số lần đẻ và rau tiền đạo....................................................................37
Bảng 3.14. Liên quan giữa chấn thương đường sinh dục và phương pháp đẻ.....................38
Bảng 3.15. Liên quan giữa chấn thương đường sinh dục và ngôi thai trong đẻ đường ÂĐ.39
Bảng 3.16. Phương pháp xử trí đờ tử cung..........................................................................40
Bảng 3.17. Phương pháp xử trí CMSĐ do chấn thương đường sinh dục.............................40
Bảng 3.18. Phương pháp xử trí CMSĐ do RTĐ..................................................................42
Bảng 3.19. Phương pháp xử trí CMSĐ nguyên nhân do rau khác.......................................43
Bảng 3.20. Phương pháp xử trí CMSĐ do tai biến mổ lấy thai...........................................44
Bảng 3.21. Phương pháp xử trí CMSĐ do RLĐM...............................................................45
Bảng 3.22. Tỷ lệ truyền máu điều trị CMSĐ.......................................................................45
Bảng 3.23. Số đơn vị máu phải truyền.................................................................................46
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa phương pháp đẻ và truyền máu..........................................46

Bảng 3.25. Các thông số XN thời điểm phát hiện CMSĐ...................................................46
Bảng 3.26. Thời điểm phát hiện CMSĐ...............................................................................47
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa thời điểm phát hiện CMSĐ và tỷ lệ truyền máu.................47
Bảng 4.1. So sánh với các tác giả khác................................................................................49


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi thai qua 2 giai đoạn.........................................30
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ con so, con rạ trong số CMSĐ....................................31
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các phương pháp đẻ....................................................32
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ ngôi thai trong số đẻ đường ÂĐ.................................33
Biểu đồ 3.5. Phân bố trọng lượng thai......................................................34
Biểu đồ 3.6. Phân bố phương pháp đẻ trong số CMSĐ do chấn thương
đường sinh dục.........................................................................................39
Biểu đồ 3.7. Phương pháp xử trí CMSĐ do rau tiền đạo.........................43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là tai biến hàng đầu trong 5 tai biến sản
khoa, là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong mẹ (31%).
Trên thế giới ước tính mỗi năm có ít nhất 100.000 trường hợp tử vong
mẹ do chảy máu sau đẻ và những con số này chỉ là phần nổi của một tảng
băng trôi, theo WHO[29] thì có tới 20 triệu phụ nữ mắc các bệnh về thể chất
và tinh thần gây ra do CMSĐ.
Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 10,5%. Theo Nguyễn Đức
Vy[24] năm 1998 ở Việt Nam tỷ lệ CMSĐ là cao nhất trong năm tai biến sản
khoa chiếm tới 67,4%, tỷ lệ tử vong mẹ là 66,8% trong 5 tai biến sản khoa. Tỷ

lệ tử vong do CMSĐ 1997 và năm 1998 so với tổng số sản phụ đẻ là 0,011%.
Ở Viện bảo vệ bà mẹ sơ sinh (BVBMTSS) 1986-1990, tỷ lệ tử vong do
CMSĐ chiếm 27,5% trong số các trường hợp tử vong mẹ .
Tại Thanh Hóa tỷ lệ CMSĐ năm 1997 là 0,72% và năm 1998 là
0,71%[6].
Tại thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ CMSĐ chiếm tỷ lệ 0,39% tổng số đẻ.
Tỷ lệ này cũng thay đổi theo từng nơi, từng thời kỳ phụ thuộc vào phương
pháp đề phòng, phát hiện sớm và xử trí tích cực CMSĐ.
Nguyên nhân gây ra CMSĐ rất nhiều bao gồm: Đờ tử cung, vỡ tử cung,
chấn thương đường sinh dục, rau bám chặt, rau cầm tù, rau cài răng lược, lộn
tử cung, khối máu tụ đường sinh dục và rối loạn đụng máu…
Nếu phát hiện kịp thời nguyên nhân gây ra CMSĐ và có biện pháp xử trí
nhanh chóng và thích hợp thì chúng ta sẽ hạ thấp được tỷ lệ tử vong mẹ do


2

CMSĐ. Những năm 90 thế kỷ 20 các nhà sản khoa đã sử dụng phựơng pháp
xử trí tích cực giai đoạn sổ rau bằng oxytocin, misoprotol để ngăn ngừa nguy
cơ đờ tử cung gây CMSĐ.
Hơn nữa những tiến bộ về mặt phẫu thuật và hồi sức cũng đã cứu sống
rất nhiều trường hợp CMSĐ nặng. Hiện nay việc phòng ngừa, chẩn đoán và
xử trí tai biến CMSĐ đang được triển khai rộng rãi trong chương trình làm mẹ
an toàn trong cả nước và trên thế giới, là trách nhiệm của các nhà sản khoa
cũng như của cả cộng đồng nhằm giảm tỷ lệ tử vong mẹ.
Với mục đích nghiên cứu và tìm ra các yếu tố liên quan đến CMSĐ để
đề ra biện pháp cụ thể, dự phòng và nâng cao kết quả điều trị, chúng tôi tiến
hành đề tài “Nghiên cứu tình hình chảy máu sớm sau đẻ tại Bệnh viện Phụ
Sản Trung ương trong 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 2008 – 2009”.
Mục tiêu nghiên cứu:

1.

Xác định tỷ lệ chảy máu sớm sau đẻ tại Bệnh viện PSTW trong 2 giai
đoạn 1998 – 1999 và 2008 – 2009.

2.

Xác định các nguyên nhân gây chảy máu sớm sau đẻ và các phương
pháp xử trí chảy máu sớm sau đẻ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Định nghĩa chảy máu sau đẻ:
- Theo WHO “ CMSĐ được chẩn đoán xác định là khi chảy máu với số
lượng trên 500ml sau khi sổ thai ” [52].
- Ước lượng máu mất thường hay thấp, thường chỉ được một nửa lượng
máu mất thực sự. Máu trộn lẫn với nước ối và đôi khi với nước tiểu, thấm trong
gạc, khăn trải giường, trong thựng xụ và trên sàn nhà. Một định nghĩa khác của
CMSĐ là lượng máu mất trên 15% thể tích máu toàn phần được ước tính.
Sự quan trọng của lượng máu mất thay đổi theo mức huyết sắc tố của
mỗi bệnh nhân. Sản phụ với mức huyết sắc tố bình thường sẽ chịu đựng được
việc mất một lượng máu có thể gây tử vong cho sản phụ thiếu máu. Ngay cả
những sản phụ có sức khỏe bình thường, không thiếu máu vẫn có thể mất máu
rất nhiều.
Chảy máu có thể xảy ra sau đẻ vài giờ và có thể không được phát hiện
cho đến khi sản phụ đột ngột bị choáng .

Đánh giá nguy cơ trong giai đoạn tiền sản không dự đoán đúng được
sản phụ nào sẽ bị chảy máu sau đẻ. Xử trí tích cực trong giai đoạn 3 của cuộc
chuyển dạ cần phải được thực hiện trên tất cả các sản phụ trong chuyển dạ để
làm giảm tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung. Tất cả các sản phụ sau sinh đều phải
được theo dõi sát để đề phòng CMSĐ.


4

1.2. Một số đặc điểm về giải phẫu và sinh lý liên quan với chảy máu sau đẻ
1.2.1. Giải phẫu sinh lý cơ tử cung:
Tử cung là một khối cơ trơn rỗng, ở giữa tạo thành buồng tử cung. Tử
cung gồm 3 lớp tính từ trong ra ngoài đó là niêm mạc, cơ tử cung, phúc mạc.
Cơ tử cung có vai trò quan trọng tham gia vào việc cầm máu sau đẻ.
Cơ tử cung có 3 lớp: lớp ngoài là cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ đan, đây là
lớp dầy nhất chỉ có ở thân tử cung, đan chéo bao quanh các mạch máu ở tử
cung. Sau khi sổ rau lớp cơ này co lại chèn vào các mạch máu làm cho máu tự
cầm. Khi cơ tử cung giảm hoặc mất trương lực (đờ tử cung) thì sẽ gây ra
CMSĐ. Lớp trong là lớp cơ vòng, ở đoạn dưới tử cung chỉ có cơ vòng và cơ
dọc, không có lớp cơ đan cho nên rau tiền đạo cũng là một nguyên nhân gây
CMSĐ. Theo Pernoll [46] thì đờ tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất của
CMSĐ chiếm 50% các trường hợp.
1.2.2. Giải phẫu, sinh lý bánh rau:
Bánh rau như một cái đĩa úp vào mặt trong buồng tử cung. Đường kính
trung bình từ 16 – 20cm, dầy 2 – 3cm ở trung tâm mỏng dần đến bờ bánh rau,
trọng lượng khoảng 500g (1/6 trọng lượng thai nhi) thường bám ở mặt trước
hoặc mặt sau của tử cung.
Bánh rau gồm 3 phần:
- Ngoại sản mạc: chính là niêm mạc tử cung ở vùng rau bỏm. Vỡ một lý
do nào đó lớp này bị tổn thương (như viêm niêm mạc tử cung, nạo hút thai

nhiều lần, tử cung có sẹo mổ cũ…) làm cho gai rau ăn sâu vào lớp cơ tử cung
gây nờn rau cài răng lược và là một trong những nguyên nhân gây CMSĐ.


5

- Trung sản mạc: cú cỏc gai rau, có 2 loại gai rau là gai rau bám và gai
rau dinh dưỡng, bơi lơ lửng trong hồ huyết để trao đổi chất dinh dưỡng giữa
mẹ và thai. Gai rau bỏm thỡ bám vào hồ huyết để kết nối giữa rau và tử cung.
- Nội sản mạc: là phần màng quay về phía buồng ối có cuống rốn bám vào,
trong cuống rốn có động mạch và tĩnh mạch rốn. Đây là màng mỏng không thấm
nước, có vai trò bảo vệ thai nhi và tham gia vào cơ chế sinh nước ối.
1.2.3. Sinh lý sổ rau:
Về mặt sinh lý giai đoạn sổ rau chia làm 3 giai đoạn:
- Thì bong rau: sau khi sổ thai tử cung co nhỏ lại do bánh rau không có
tính đàn hồi như cơ tử cung, nờn bỏnh rau sẽ nhăn nhúm lại và bị bong ra, từ
nơi rau bong tạo thành khối máu tụ sau rau. Khối máu tụ này to dần làm bong
rau nhiều thêm cho tới khi rau bong hết hoàn toàn khỏi thành tử cung.
- Thì sổ rau: dưới ảnh hưởng của cơn co tử cung, rau đã bong sẽ được
tống xuống đoạn dưới, ra âm đạo và sau đó sẽ được sổ ra ngoài âm hộ.
- Thì cầm máu: sau khi rau bong, các sợi cơ đan chéo ở thân tử cung sẽ
co thắt lại giúp cầm máu. Hiện tượng cầm máu sẽ được hoàn chỉnh bởi cơ chế
đụng máu tạo thành các cục máu đông bớt cỏc đầu mạch máu.
1.2.4. Những bất thường trong thời kỳ sổ rau:
CMSĐ sẽ sảy ra nếu có những rối loạn ở cỏc thỡ ở giai đoạn sổ rau:
- Thì bong rau: do cơn co tử cung yếu làm rau không bong hoàn toàn
hoặc do rau bỏm quỏ chặt, do nội mạc tử cung có sẹo (do phẫu thuật, nạo
thai…) hay do viêm nội mạc tử cung, u xơ tử cung, tử cung dị dạng.
- Thì sổ rau: do cơn co tử cung yếu hoặc tử cung co thắt quá chặt làm
rau bị kẹt lại trong buồng tử cung không sổ ra ngoài được.

6

- Thì cầm máu: do có rối loạn cơn co khiến cơ tử cung không bóp chặt
vào các mạch máu hoặc do có rối loạn đụng máu gây nên CMSĐ. Tử cung co
hồi không tốt có thể do cũn sút rau hoặc rau kẹt trong buồng tử cung hoặc do
chất lượng cơ tử cung kém (đa thai, đa ối, thai to, u xơ tử cung, đẻ nhiều
lần…) hoặc do ảnh hưởng của các loại thuốc mê, thuốc giãn cơ dùng trong
chuyển dạ.
1.2.5. Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo
1.2.5.1. Cấu tạo : Đi từ ngoài vào trong ÂĐ gồm 3 lớp
- Lớp cơ trơn có thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu.
- Lớp niêm mạc ÂĐ trước và sau đội lên thành cột trước và cột sau, vị trí
lệch nhau.
1.2.5.2. Mạch máu : Động mạch nuôi dưỡng âm đạo được tách từ 3 nguồn.
+ Động mạch CTC – ÂĐ, tách từ ĐMTC, cấp máu cho 1/3 trên ÂĐ.
+ Động mạch ÂĐ dài, tách ở động mạch hạ vị ( hoặc ở động mạch tử
cung, hoặc ở động mạch trực tràng dưới, cấp máu cho 2/3 dưới ÂĐ ).
+ Động mạch trực tràng dưới.
1.3. Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ CMSĐ
1.3.1. Đờ tử cung
Là nguyên nhân thường gặp nhất gây nên CMSĐ, theo Pernoll – M.L[46]
nguyên nhân này chiếm tới 50% các nguyên nhân CMSĐ. Theo Phó Đức
Nhuận[15] tỷ lệ này là 42%. Theo Hồ Dẹt[4] tỷ lệ này là 58%.
- Các yếu tố nguy cơ gây nên đờ tử cung bao gồm:
•

Chất lượng cơ tử cung kém do sinh nhiều lần, tử
cung có sẹo, u xơ tử cung, tử cung dị dạng,…

7

•

Tử cung quá căng: do đa thai, thai to, đa ối.

•

Chuyển dạ kéo dài.

•

Chuyển dạ quá nhanh.

•

Chuyển dạ có truyền oxytocin.

•

Nhiễm trùng ối. Dựng cỏc thuốc giãn cơ gây mê

sâu.
•

Sản phụ bị suy nhược, suy dinh dưỡng, thiếu máu
nặng, huyết áp cao trong thai kỳ.

Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng[18] thì tỷ lệ CMSĐ ở những người
mang thai trên 4 lần cao gấp 3 lần so với những người con so. Tỷ lệ CMSĐ ở
nhóm đẻ song thai (1,08%) cao hơn ở nhóm đẻ 1 thai (0,39%) và những
trường hợp sinh trẻ có trọng lượng ≥ 4000g có tỷ lệ CMSĐ chiếm 0,69% tổng
số đẻ, cao hơn so với trường hợp sinh trẻ thấp cân hơn.
Theo Combs-C.A[30] và cộng sự nghiên cứu 9598 trường hợp đẻ thường
có 374 trường hợp CMSĐ (chiếm 3,9%) tác giả nhận thấy các yếu tố nguy cơ
của CMSĐ sau đẻ là giai đoạn 3 kéo dài (OR = 7,56). Tiền sản giật (OR = 5,02),
tiền sử CMSĐ (OR = 3,55) song thai (OR = 3,31) rách phần mềm (OR = 2,05)
đầu không lọt (OR = 2,91) Forceps hoặc giỏc hỳt (OR = 1,66)…
Theo Gilber-L và cộng sự [34] thì chuyển dạ kéo dài là yếu tố nguy cơ
của CMSĐ. Nếu giai đoạn 1 kéo dài > 12 giờ thì tỷ lệ CMSĐ gấp 3 lần.
Theo Tsu-V.D [48] thì giai đoan 2 kéo dài trên 20 phút có liên quan
đến CMSĐ do rau chậm bong là 4,2 lần, do đờ tử cung là 2,7 lần.
Theo Combs-C.A[30] giai đoạn 3 kéo dài ≥ 30 phỳt thỡ nguy cơ
CMSĐ tăng lên hơn 4 lần.


8

Theo Yao. AC và Jin. J[54]: Lượng máu chảy ở các mạch máu tử cung
tại vị trí rau bám bị đứt khi rau bong là 500 – 800ml/phỳt. Vì vậy đờ tử cung
sẽ gây mất 1 lượng máu đáng kể nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời.
1.3.2. Rách đường sinh dục:
Nguyên nhân này chiếm từ 6-20% các trường hợp CMSĐ. Theo Trần
Chân Hà[8] tỷ lệ này là 13,5%. Những tổn thương CTC và AĐ, có thể bị ngay
cả trong các trường hợp đẻ thường tuy nhiên biến chứng này thường gặp hơn
trong những trường hợp đẻ khó, đẻ bằng forceps, giỏc hỳt, nhất là khi can
thiệp thủ thuật. Những trường hợp đẻ nhanh như đẻ rơi, thai nhỏ cũng dễ gõy
rỏch CTC, AĐ và TSM.

Theo Nguyễn Đức Hinh[10] tỷ lệ rách CTC do đẻ Forceps là 3,3%.
Theo Vũ Thị Hồng Hạnh[9] là 3,1%
Những dấu hiệu làm nghĩ tới rách CTC, TSM là khi kiểm tra rau đủ,
buồng tử cung toàn vẹn, tử cung co tốt mà máu vẫn chảy ra từ ÂĐ. Những
thương tổn đường sinh dục nếu không kiểm tra kỹ rất dễ bỏ qua, gây mất máu
rỉ rả, tới khi được phát hiện thì lượng máu mất đã khá nhiều gây đờ tử cung
thứ phát.
1.3.3. Nguyên nhân CMSĐ do rau:
1.3.3.1 Sót rau
Có thể gặp sau đẻ thường, sau đẻ thiếu tháng, đẻ có can thiệp bằng các
thủ thuật sản khoa, sau đẻ thai chết lưu, hãn hữu có thể sót rau sau mổ lấy
thai. Nếu rau chỉ bị sót một ít thỡ khụng gõy chảy máu nhiều sau khi sổ thai
mà thường gây chảy máu muộn hơn sau một vài giờ trong thời kỳ hậu sản .
Theo Pernoll-M.L [46] tỷ lệ sót rau, sót màng rau chiếm 5-10% các trường
hợp CMSĐ. Theo Anderson-H.F [27] thỡ sót rau làm cho tử cung co kém,


9

cho nên phải kiểm tra kỹ bánh rau để phát hiện sót rau hoặc cú bỏnh rau phụ.
Nếu nghi ngờ sót rau thì kiểm soát tử cung là biện pháp phù hợp.
1.3.3.2. Rau tiền đạo
Rau tiền đạo là rau khụng bỏm hoàn toàn vào thõn tử cung mà 1 phần
hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung.
Cơ tử cung đoạn dưới mỏng chỉ có 2 lớp cơ vòng và cơ dọc không có
lớp cơ chộo nờn khi rau bong thì tác dụng cầm máu do co cơ sẽ kém. Hơn nữa
các gai rau bám ở đoạn dưới tử cung thường ăn sâu vào lớp cơ tử cung do
niêm mạc ở đây kém phát triển dẫn tới rau cài răng lược. Theo Nguyễn Đức
Hinh [11] có 5,3% rau cài răng lược trên tổng số rau tiền đạo.
1.3.3.3. Rau cài răng lược

Là trường hợp gai rau bám trực tiếp vào cơ tử cung, giữa các gai rau và
cơ tử cung không có lớp xốp của ngoại sản mạc do đó bánh rau bỏm sõu vào
lớp cơ tử cung có khi xuyên tới thanh mạc tử cung. Đây là bệnh hiếm gặp và
thường gặp ở người đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, tiền sử cú viờm niêm
mạc tử cung. Theo Anderson-H.F[27] thì rau cài răng lược thường liờn quan
đến tiền sử mổ đẻ, sảy, nạo thai. Theo Pernoll-M.L[46] thì tỷ lệ rau cài răng
lược gặp từ 1/2000-1/7000 ca đẻ.
Có 2 cách phân loại rau cài răng lược.
- Phân loại theo mức độ bám của rau vào cơ tử cung theo chiều sâu:
+ Placenta acreta: gai rau bám tới bề mặt tử cung.
+ Placenta increta: gai rau xâm lấn vào cơ tử cung.
+ Placenta percreta: gai rau xuyên qua cơ tử cung tới lớp thanh mạc.
- Phân loại theo số lượng gai rau bám vào cơ tử cung.


10

+ Rau cài răng lược toàn phần: là toàn bộ bánh rau bám vào cơ tử cung,
do đó không thể bóc được và gây chảy máu.
+ Rau cài răng lược bán phần: là chỉ có một số múi rau bám vào cơ tử cung,
do đó bánh rau có thể bong một phần lớn và gây CMSĐ. Lượng máu chảy ra nhiều
hay ít tùy thuộc vào mức độ bong rau và tình trạng co thắt của lớp cơ tử cung.
1.3.3.4. Rau bám chặt, rau mắc kẹt
- Rau bám chặt là trường hợp rau khó bong do lớp xốp kém phát triển
nhưng vẫn có thể bóc được toàn bộ bánh rau bằng tay.
- Rau mắc kẹt: là trường hợp bánh rau đã bong nhưng không sổ tự
nhiên được vì bị mắc kẹt ở một sừng của tử cung do một vòng thắt của lớp cơ
đan chéo. Đặc biệt hay gặp bánh rau bị mắc kẹt trong trường hợp tử cung dị
dạng, hai sừng. Tuy vậy chỉ cần cho tay vào buồng tử cung gỡ là có thể lấy
rau ra vỡ bỏnh rau đã bong hoàn toàn.

Rau bám chặt và rau mắc kẹt làm kéo dài giai đoạn sổ rau cản trở việc
co hồi tử cung gây nên CMSĐ.
1.3.4. Do rối loạn đụng máu:
- Giảm fibrinogen hay gặp trong thai chết lưu, rau bong non, tắc mạch
ối, tiền sản giật, sản giật.
- Các bệnh về đụng máu khỏc như xuất huyết giảm tiểu cầu,
hemophilie, viêm gan.
Đặc biệt những sản phụ chuyển dạ đẻ trong khi đang có triệu chứng của
tình trạng viêm gan sẽ có nguy cơ CMSĐ và tử vong mẹ rất cao. Theo
Nguyễn Dư Dậu[3] nghiên cứu các thai phụ bị viêm gan chuyển dạ đẻ trong
10 năm tại BVPSTW thấy: Tỷ lệ viêm gan trên tổng số sản phụ đẻ thường là


11

0,13%. Trong số sản phụ viêm gan chuyển dạ đẻ có 30,1% có biến chứng sinh
sợi huyết giảm < 2g/l. Tỷ lệ CMSĐ của sản phụ viờm gan là 38,3%.
Các bệnh về rối loạn đụng máu gõy lờn CMSĐ có thể sau đẻ vài ngày.
1.3.5. Các nguyên nhân khác:
- Do can thiệp không đúng cách trong thời kỳ sổ rau:
Các động tác đẩy ép tử cung hoặc kéo mạnh vào dây rốn khi rau chưa
bong có thể làm rối loạn cơ chế bình thường của thời kỳ sổ rau gây CMSĐ,
đôi khi cũn gây lộn tử cung và choáng nặng. Ngày nay tai biến này ít gặp.
- Lộn tử cung: Tỷ lệ hiếm gặp từ 1/2000 – 1/20.000 ca đẻ trong 10 năm
từ 1970 – 1980 tại Đại học Michigan có 10 trường hợp lộn tử cung, tỷ lệ là
1/1770 ca đẻ, lượng máu mất từ 500 – 2500ml kèm theo là tình trạng choáng
nặng. Mức độ choáng liên quan đến mức độ CMSĐ.
1.4. Chẩn đoán CMSĐ
1.4.1. Lâm sàng:
Chảy máu ra ngoài âm đạo là triệu chứng thường gặp nhất của CMSĐ,

hầu hết những trường hợp CMSĐ nặng khó có thể ước tính chính xác lượng
máu mất.
Hơn nữa các cục máu được tống ra ngoài, nếu đem cân, chỉ đại diện
cho 50% lượng máu chảy thực sự, chưa kể đến lượng máu cũn đang đọng lại
trong buồng tử cung. Trước một trường hợp bị chảy máu nhiều sau đẻ nên ấn
đáy tử cung để xem có nhiều máu đọng lại trong buồng tử cung không, từ đó
mới đánh giá chính xác được mức độ nguy hiểm của CMSĐ.
Biểu hiện lâm sàng của CMSĐ phụ thuộc vào lượng máu mất: Các
triệu chứng thể hiện một tình trạng thiếu máu cấp tính: da xanh, niêm mạc
nhợt, những trường hợp nặng thì có thể biểu hiện choáng như mạch nhanh,


12

huyết áp tụt, vã mồ hôi, da lạnh, thiểu niệu,… Tùy theo nguyên nhân mà cú
cỏc triệu chứng thực thể khác nhau.
1.4.2. Phân loại CMSĐ:
* Phân loại CMSĐ theo khối lượng máu mất theo Gable-S.G (1991)
[33] có 4 độ CMSĐ.
Loại

Khối lượng

CMSĐ

máu mất (ml)

1

lượng máu tuần hoàn (%)

≤ 900

2

1200– 1500

3

1800 - 2100

4

Khối lượng máu mất so với khối

>2400

15
20 - 25
30 - 35
40

- CMSĐ loại 1: lượng máu mất ≤ 900ml, ít thay đổi về các dấu hiệu
lâm sàng.
- CMSĐ loại 2: lượng máu mất từ 1200 – 1500ml, bắt đầu có những
dấu hiệu lâm sàng. Đầu tiên là mạch tăng, có thể có nhịp thở tăng, tuy nhiên
tăng nhịp thở không phải là dấu hiệu đại diện của mất máu.
- CMSĐ loại 3: Huyết áp tụt, mạch nhanh, rét run, nhịp thở tăng (30
-50 lần/phỳt)
- CMSĐ loại 4: người bệnh trong tình trạng choáng và thường không

đo được mạch và huyết áp, thiểu hoặc vô niệu. Nếu không bù khối lượng tuần
hoàn ngay thì bệnh nhân sẽ bị trụy tim mạch.
Theo tác giả này thì thể tích máu của sản phụ 60kg ở tuổi thai 30 tuần
là 6000ml. Bình thường máu mất sau cuộc đẻ đường âm đạo là từ 400 - 500ml


13

và mổ lấy thai là 1000ml. Theo Gilstrap L.C and al[35] mổ lấy thai, đặc biệt
là khi phải gây mê sẽ làm tăng lượng máu mất.
* Phân loại CMSĐ dựa vào thời điểm chảy máu.
- CMSĐ sớm: Xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ thường do các
nguyên nhân đó nờu ở trên.
- CMSĐ muộn: Xảy ra sau 24 giờ. Theo Visscher-H.C [49] thì nguyên
nhân thường gặp nhất của CMSĐ muộn là do thoái triển bất thường vùng rau
bám (abnormal involution of the placental), sót rau, bao gồm polip rau thường
gặp từ 10% - 15% CMSĐ muộn. Theo Newton.M[40] CMSĐ hay gặp ở tuần
12 sau đẻ, chiếm 1 - 3%.
1.4.3. Các xét nghiệm cần thực hiện trong chẩn đoán và xử trí CMSĐ:
Các xét nghiệm cần làm khi CMSĐ là: Hồng cầu, hemoglobin,
hematocrit, tiểu cầu, nhóm máu, fibrinogen, các sản phẩm phân hủy fibrin,
prothrombin, thời gian bán hủy thomboplastin, co cục máu.
Tuy nhiên việc điều trị không cho phép đợi các kết quả xét nghiệm mà
việc quyết định điều trị về truyền máu, các sản phẩm của máu, hoặc phẫu
thuật phần lớn phụ thuộc vào các dấu hiệu lâm sàng.
1.5. Xử trí CMSĐ
Vấn đề quan trọng là tìm ra nguyên nhân gây CMSĐ. Trên thực tế
lâm sàng phải chẩn đoán xác định nguyên nhân gây CMSĐ song song với
các biện pháp cấp cứu để hồi sức sản phụ và cầm máu, có hướng xử trí
đúng và kịp thời.

Mục tiêu của sử trí CMSĐ là bảo đảm cầm máu và hồi sức cho sản phụ;
bù lại thể tích máu đã mất.


14

1.5.1. Xử trí ban đầu
Đánh giá nhanh tình trạng chung của sản phụ bao gồm các dấu hiệu
sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.
Nếu nghi ngờ cú choỏng ngay lập tức điều trị chống choáng. Cho dù bệnh
nhân chưa có dấu hiệu của choáng nhưng chúng ta vẫn phải nghĩ tới khi đánh giá
diễn biến của bệnh nhân vì tình trạng sản phụ có thể sẽ xấu đi rất nhanh.
Xoa bóp tử cung để tống máu và máu cục ra. Máu cục bị giữ lại trong
buồng tử cung sẽ làm cho cơn co tử cung kém hiệu quả. Thiết lập đường
truyền dung dịch tĩnh mạch, thông tiểu.
1.5.2. Những xử trí tiếp theo
Tùy thuộc vào rau đã sổ hay chưa.
- Nếu rau chưa sổ: Làm nghiệm pháp bong rau. Nếu rau đã bong thì
tiến hành đỡ rau. Nhưng thường gặp là rau chưa bong hoặc bong không hoàn
toàn, khi đó ta phải bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung khi đã hồi sức nâng
thể trạng sản phụ lên, rồi kiểm tra đường sinh dục.
- Bóc rau còn chẩn đoán xác định rau cài răng lược toàn phần thì phải
tiến hành mổ cắt tử cung bán phần ngay. Nếu là rau cài răng lược bán phần thì
tùy theo số lượng múi rau bị bám chặt nhiều hay ít mà phẫu thuật cắt tử cung
bán phần hoặc bóc bằng tay.
- Nếu rau đã sổ thì nguyên nhân gây chảy máu thường do đờ tử cung,
chấn thương đường sinh dục, sót rau hoặc do rối loạn đụng máu.
- Chẩn đoán sót rau phải quan sát và kiểm tra cẩn thận bánh rau. Nếu
thấy thiếu hoặc nghi ngờ sót rau hay cú bỏnh rau phụ thì phải kiểm tra tử cung
bằng tay.