Nghiên cứu nồng độ NT - proBNP trên bênh nhân đái tháo đường type 2 có bệnh tim thiếu máu cục bộ (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUÊ

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGÔ THỊ MINH HIỀN

Nghiªn cøu nång ®é NT - proBNP trªn bªnh nh©n
®¸i th¸o ®êng type 2 cã bÖnh tim thiÕu m¸u côc bé

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã Số: CK 62 72 20 40

HUÊ- 2015

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Đái tháo đường.....................................................................................3
1.2. Đái tháo đường và tim mạch................................................................4
1.3. Bệnh tim thiếu máu cục bộ...................................................................8
1.4. Suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường..................................................11
1.5. Các phương tiện cận lâm sàng đánh giá bệnh tim mạch trong
đái tháo đường...................................................................................12
1.6. Tình hình nghiên cứu nồng độ NT-proBNP trên bệnh nhân ĐTĐ.....23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............30
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................30
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................32
Chương 3: KÊT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................43
3.1. Nồng độ NT-ProBNP huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường type 2
có bệnh tim thiếu máu cục bộ theo tuổi vá giới tính.........................43
3.2. Mối liên quan giữa nồng độ NT-ProBNP huyết tương với các yếu tố
nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng và chức năng tâm thu thất trái......45
3.3. Giá trị dự báo NT-proBNP................................................................58
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................60
4.1. Nồng độ Nt - proBNP huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường type 2
có bệnh tim thiếu máu cục bộ theo tuổi và giới tính.........................60
4.2. Mối liên quan giữa nồng độ Nt - proBNP huyết tương với các yếu tố
nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng và chức năng tâm thu thất trái......63
4.3. Tương quan giữa nồng độ Nt-proBNP huyết tương với các yếu tố
nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng và chức năng tâm thu thất trái......74
KÊT LUẬN....................................................................................................80
ĐỀ XUẤT.......................................................................................................82
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Phân vùng thất trái theo hội siêu âm Mỹ........................................14
Bảng 1.2. Nồng độ NT- proBNP huyết tương ở đối tượng khỏe mạnh.........23
Bảng 3.1: Phân bố tuổi và giới tính.................................................................43
Bảng 3.2: Giá trị nồng độ NT-proBNP phân bố theo tuổi.............................44
Bảng 3.3: Giá trị nồng độ NT-proBNP phân bố theo tuổi(75 tuổi)................44
Bảng 3.4: Phân bố theo thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ...................................45
Bảng 3.5: Nồng độ NT-proBNP theo thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ.............45
Bảng 3.6: Phân loại béo phì theo BMI và vòng eo..........................................46

Bảng 3.7: Nồng độ NT - proBNP theo BMI và vòng eo................................47
Bảng 3.8: Tỉ lệ THA........................................................................................47
Bảng 3.9: Nồng độ NT- proBNP theo THA....................................................48
Bảng 3.10: Kết quả kiểm soát glucose máu....................................................48
Bảng 3.11: Nồng độ NT- proBNP theo kiểm soát đường máu.......................49
Bảng 3.12: Thành phần lipid máu..................................................................49
Bảng 3.13: Nồng độ NT- proBNP theo thành phần lipid máu........................50
Bảng 3.14: Thành phần chỉ số sinh xơ vữa.....................................................50
Bảng 3.15: Nồng độ NT - proBNP theo chỉ số sinh xơ vữa............................51
Bảng 3.16: Chỉ số QTc....................................................................................51
Bảng 3.17: NT-proBNP phân bố theo QTc.....................................................52
Bảng 3.18: Tỉ lệ suy tim theo Framingham.....................................................52
Bảng 3.19: NT-proBNP phân bố theo suy tim theo tiêu chuẩn Framingham. .52
Bảng 3.20: Rối loạn vận động thành tâm thất trái trên siêu âm tim................53
Bảng 3.21: NT proBNP và rối loạn vận động thành tâm thất trên siêu âm tim...53
Bảng 3.22. Giá trị trung bình phân suất tống máu trên siêu âm tim................53
Bảng 3.23. Tỉ lệ rối loạn chức năng tâm thu thất trái dựa trên siêu âm tim (EF) 54
Bảng 3.24: Nồng độ NT-proBNP huyết tương phân bố theo rối loạn chức
năng tâm thu thất trái dựa vào EF.................................................54


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, HÌNH, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Cơ chế tổn thương tế bào cơ tim trong Đái tháo đường...................6
Sơ đồ 1.2. Tổng hợp và phóng thích Pepide thải Natri...................................18
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu...............................................................32
Hình 2.1. Dạng sóng và các khoảng cách của điện tim...................................38
Hình 2.2. Phương pháp đo trên siêu âm TM theo ASE...................................41
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới........................................................................43
Biểu đồ 3.2. Phân loại béo phì theo BMI........................................................46

Biểu đồ 3.3: Tương quan giữa NT-proBNP và tuổi........................................55
Biểu đồ 3.4: Tương quan giữa NT-proBNP với QTc......................................55
Biểu đồ 3.5: Tương quan giữa NT-proBNP với HATT.................................56
Biểu đồ 3.6: Tương quan giữa NT-proBNP với glucose.................................56
Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa NT-proBNP với HbA1c.................................57
Biểu đồ 3.8: Tương quan giữa NT-proBNP với EF trên siêu âm....................57
Biểu đồ 3.9: Nhận dạng ROC của NT-proBNP trong dự báo suy tim theo EF
< 55% ở BN ≥75 tuổi................................................................58
Biểu đồ 3.10: Nhận dạng ROC của NT-proBNP trong dự báo suy tim theo EF
< 55% ở BN < 75 tuổi...............................................................58
Biểu đồ 3.11: Nhận dạng ROC của NT-proBNP trong dự báo theo EF <55%
theo tuổi chung.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là một bệnh lý rối loạn chuyển hóa trong đó có sự gia
tăng đường máu kéo dài phối hợp thiếu hụt tương đối hay tuyệt đối tiết và hay
là tác dụng của insulin, gây nhiều biến chứng cấp và mạn tính [9], [3], [4].
“Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa” dự
báo của các chuyên gia y tế từ những năm 90 của thế kỷ XX đã và đang trở
thành hiện thực. Trong đó đái tháo đường được xem là vấn đề cấp thiết của
thời đại.[29],[7] Đái tháo đường, đặc biệt là đái tháo đường type 2 chiếm đến
80 - 90%, thường âm thầm, không có triệu chứng lâm sàng trong một thời
gian dài, nếu không được phát hiện và điều trị đúng đắn sẽ dẫn đến nhiều biến
chứng nguy hiểm]. Biến chứng của bệnh thường rất phổ biến, khi nói đến đái
tháo đường người ta liên tưởng ngay đến biến chứng tim mạch chiếm 75%
bệnh nhân và trên 50% bệnh nhân bị biến chứng tim mạch ngay lần đầu phát

hiện bệnh. Điều đó có nghĩa là biến chứng đã hình thành từ giai đoạn tiền đái
tháo đường [18]. Biến chứng tim mạch cũng là nguyên nhân gây tử vong của
hơn 75% bệnh nhân ĐTĐ trong đó nguyên nhân chính liên quan đến bệnh
mạch vành (BMV) chính vì thế bệnh ĐTĐ hiện nay được xem là một yết tố
nguy cơ độc lập của BMV, khoảng 20% bệnh nhân bị nhồi máu cơ
tim(NMCT) và 20% bênh nhân có hội chứng mạch vành không ổn định là
bệnh nhân ĐTĐ [22],[40 ].[8] Đái tháo đường làm tăng nguy cơ suy tim từ 2 5 lần so với người không đái tháo đường. Nhiều nghiên cứu dịch tễ học cho
thấy nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường cao hơn
so với người không bị đái tháo đường là 2- 3 lần ở nam giới và 3 - 5 lần ở nữ
giới. Chính vì vậy việc phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái
tháo đường là hết sức quan trọng trong việc theo dõi điều trị cũng như phòng
bệnh [17].


2

Trong những năm gần đây với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh,
siêu âm tim đã trở thành phương pháp không xâm nhập, dễ sử dụng. Nó cho
phép thăm dò về hình thái và chức năng thất trái. Bên cạnh đó các nhà khoa
học đã tìm ra các peptide lợi niệu nhóm B, đặc biệt nồng độ NT-proBNP
huyết tương có vai trò trong chẩn đoán rối loạn hình thái và chức năng tim,
ước lượng độ nặng và tiên lượng suy tim [76]. Xét nghiệm này được phát
triển một cách nhanh chóng sẽ góp phần vào việc kiểm soát và điều trị suy tim
có hiệu quả hơn. Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về dấu ấn sinh
học này, Pudil R ghi nhận nồng độ NT-proBNP liên quan một cách có ý
nghĩa với đường kính cuối tâm thu, cuối tâm trương thất trái và phân suất
tống máu. Theo Tschope C, nồng độ NT-proBNP huyết tương là một yếu tố
dự báo độc lập của rối loạn chức năng tâm trương [29].
Tại Việt Nam cùng với sự tăng trưởng của nền kinh tế - xã hội, tỉ lệ
mắc bệnh đái tháo đường đang có chiều hướng gia tăng [5]. Việc định lượng

NT-proBNP còn khá mới mẽ và chưa được ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng.
Trong những năm gần đây, ở nước ta đã có các công trình nghiên cứu nồng độ
NT-proBNP trên bệnh nhân suy tim, suy thận mạn, nhưng ít có nghiên cứu
trên người bệnh đái tháo đường. Việc sử dụng dấu ấn sinh học này để phát
hiện sớm suy tim ở giai đoạn im lặng có tầm quan trọng đối với hiệu quả quản
lý điều trị bệnh nhân đái tháo đường nhất là tại các tuyến y tế cơ sở. Do đó
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu nồng độ NT - proBNP
trên bênh nhân đái tháo đường type 2 có bệnh tim thiếu máu cục bộ”
Đề tài nhằm các mục tiêu sau:
1. Xác định nồng độ NT - ProBNP huyết tương ở bệnh nhân đái tháo
đường type 2 có bệnh tim thiếu máu cục bộ theo tuổi và giới tính
2. Xác định mối liên quan giữa nồng độ NT - ProBNP huyết tương với
các yếu tố nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng và chức năng tâm thu thất trái.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm bệnh chuyển hóa với đặc trưng
tăng glucose huyết. Glucose huyết gia tăng do sự tiết Insulin bị thiếu hụt hoặc
do Insulin tác dụng kém hoặc do cả hai. Bệnh ĐTĐ nếu được phát hiện
muộn, hoặc kiểm soát kém sẻ gây ra các biến chúng cấp và mãn tính. ĐTĐ là
nguyên nhân hàng đầu gây ra các bệnh mạch máu(bệnh mạch vành, đột quỵ,
mắt, thận, thần kinh, tim và [4].
Tỉ lệ mắc ĐTĐ trên thế giới gia tăng hơn hai thập kỷ qua từ khoảng 30
triệu vào năm 1985 lên đến 177 triệu vào năm 2000, theo ước đoán sẽ tăng
trên 360 triệu vào năm 2030. Tại Hoa Kỳ, theo CDC ước lượng khỏang 20,8

triệu người hay 7% dân số mắc bệnh vào năm 2005.[29] Theo dự báo đến
năm 2025 trên thế giới có khỏang 333 triệu người bị ĐTĐ type 2 chiếm 85 90 %, trong đó ở các nước đang phát triển chiếm 75%, nhiều nhất ở độ tuổi 45
- 64 [1]. Tỉ lệ mắc ở Việt Nam hiện nay khoảng 3,5 % trên toàn quốc và các
thành phố lớn là 5,5 %[4]
Biến chứng cấp tính của ĐTĐ bao gồm các loại hôn mê (hạ đường
huyết, toan cetone, quá ưu trương, toan acid lactic). Biến chứng mãn tính như
nhiễm trùng (nhiễm trùng da, lao, nấm), mạch máu lớn (bệnh mạch vành, tai
biến mạch máu não, mạch máu ngọai biên), mạch máu nhỏ (bệnh võng mạc,
thận, thần kinh)[4]. Biến chứng mạn tính thường thấy ở người lớn tuổi khi mới
phát hiện chiếm tỉ lệ 10 - 20 % bệnh lý võng mạc, thận và 10 % biến chứng tim
mạch và thần kinh. Trong đó bệnh tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong ở
người ĐTĐ[29]. Bệnh lý tim mạch chiếm phần lớn tỉ lệ tử vong ở BN ĐTĐ, biến
chứng mạch máu nhỏ như thận, thần kinh, võng mạc và mạch máu lớn như là xơ


4

vữa động mạch vành, não, ngọai biên chiếm tỉ lệ xấp xỉ 80% tỉ lệ tử vong và 75
% tỉ lệ nhập viện ở bệnh nhân đái tháo đường. [29]
Phân loại ĐTĐ: type 1(tự miễn, vô căn), type 2, ĐTĐ thai kỳ, đặc hiệu [4].
1.2. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ TIM MẠCH
Khi nói đến ĐTĐ typ 2 người ta thường liên tưởng đến biến chứng tim
mạch. Thật vậy ĐTĐ typ 2 thường âm thầm, không có triệu chứng lâm sàng
trong một thời gian dài còn gọi là tiền ĐTĐ, nếu không được phát hiện. Khi
phát hiện tỉ lệ biến chứng tim mạch lên đến 50% bệnh nhân bao gồm NMCT,
suy mạch vành, THA, và đặc biệt bệnh cơ tim ĐTĐ ngày càng được y văn đề
cập nhiều hơn. [2]
1.2.1. Bệnh cơ tim Đái tháo đường
Bệnh cơ tim ĐTĐ được phát hiện đầu tiên bởi Rubler (1972). Trong
nghiên cứu đoàn hệ Framingham nhóm từ 35 - 64 tuổi, ĐTĐ làm tăng yếu tố

nguy cơ của suy tim gấp 4 lần ở nam và gấp 8 lần ở nữ, ngay cả sau khi hiệu
chỉnh huyết áp, tuổi, cân nặng, cholesterol và tiền sử mắc bệnh mạch vành.
ĐTĐ là yếu tố nguy cơ chính làm gia tăng biến cố tim mạch như thiếu máu cơ
tim yên lặng, rối loạn chức năng tâm thu, rối loạn chức năng tâm trương và
thần kinh tự động tim [42]. Ở người ĐTĐ đặc biệt phụ nữ có tỉ lệ khối cơ thất
trái lớn hơn người không ĐTĐ. Các nghiên cứu dịch tễ học sử dụng phương
pháp bệnh chứng để xác nhận mối liên quan giữa ĐTĐ và bệnh cơ tim nguyên
phát ở nam và nữ.Trong nghiên cứu MRFIT (Multiple Rish Factor Intervention
Trial) nam có bệnh cơ tim ĐTĐ là yếu tố nguy cơ tử vong. Việc phối hợp
nghiên cứu đoàn hệ Framingham và Framingham off- spring ghi nhận nữ ĐTĐ
có tần số tim cao hơn, thành thất trái dày hơn và khối cơ thất lớn hơn. Trong
nghiên cứu Framingham off spring, ghi nhận 2.623 BN không có tiền sử nhồi
máu cơ tim hay suy tim, kiểm soát glucose máu kém liên quan với tình trạng
tăng khối cơ thất trái (p < 0,001), nữ nhiều hơn nam (p = 0,054).[29]


5

Bệnh cơ tim ĐTĐ là bệnh lý tác động trên cơ tim BN ĐTĐ gây ra sự
giãn rộng bất thường về cấu trúc đưa đến phì đại thất trái và rối loạn chức
năng tâm thu, tâm trương hoặc cả hai. Đây là một thể bệnh cơ tim giãn gần
như độc lập với tổn thương động mạch vành và tăng huyết áp. Bệnh lý này
liên quan đến rối loạn chuyển hóa gây tổn thương vi mạch, thường xảy ra âm
thầm nhiều năm trước khi có triệu chứng lâm sàng [19]. Trên BN ĐTĐ, suy
tim thường xảy ra thứ phát sau bệnh lý mạch vành (thiếu máu cơ tim cục bộ,
nhồi máu cơ tim) hay tăng huyết áp (THA) gây nên phì đại thất trái. Ngược
lại với 2 bệnh lý cơ tim nêu trên là bệnh lý cơ tim ĐTĐ là bệnh cơ tim phì đại
do tăng sản mô liên kết và thường liên quan đến bệnh lý vi mạch (tổn thương
vi mạch nội mạc) [19]. Phì đại cơ tim có thể gây hậu quả trên chức năng co
bóp và tăng sự nhạy cảm của cơ tim phì đại do thiếu máu, bên cạnh đó các tế

bào cơ tim phì đại có sự đề kháng với insulin [18]. Vào giai đoạn cuối của
bệnh thường biểu hiện bệnh cảnh suy tim sung huyết. Trên lâm sàng suy tim
sung huyết ở BN ĐTĐ thường gặp sau nhồi máu cơ tim nhiều hơn người
không bị ĐTĐ [19]. Theo Framingham suy tim sung huyết ở ĐTĐ tăng gấp 2
lần đối với nam và gấp 5 lần đối với nữ ở độ tuổi 45 - 75 so với nhóm không
ĐTĐ, không liên quan đến tuổi, tăng huyết áp, béo phì, bệnh mạch vành và
rối loạn lipid máu.
1.2.1.1. Rối loạn chuyển hóa tế bào cơ tim đái tháo đường
Tế bào cơ tim hoạt động co bóp thường xuyên đòi hỏi cung cấp năng
lượng dưới dạng ATP thông qua chuyển hóa glucose và acid béo nội bào.
Trong ĐTĐ, hàng loạt rối loạn xảy ra cơ bản là rối loạn chuyển hóa glucose
và acid béo. Thương tổn chính xảy ra trong cơ tim ĐTĐ là các hệ thống kiểm
soát chuyển hóa năng lượng. Đặc biệt sự thu nhận glucose vào nội bào, sự
oxy hóa glucose trong ty lạp thể đều bị giảm trong khi chuyển hóa acid béo lại
gia tăng [18].


6

Rối loạn chuyển hóa glucose ở cơ tim đái tháo đường: Tác dụng của
Insulin trên các tế bào đích (cơ tim, gan, tế bào mỡ) đều bị giảm sẽ làm gia
tăng nồng độ acid béo, cetone, tăng glucose và giảm hiệu quả vận chuyển
glucose vào tế bào cơ tim. Giảm nồng độ insulin và hoặc đề kháng của tế bào
đối với tác dụng của insulin làm tăng nồng độ acid béo, thể cetone dẫn đến
giảm thu nhận và oxy hóa glucose và lactate. Giảm thu nhận glucose vào nội
bào, giảm thoái biến glucose và oxy hóa pyruvate[18].
Rối loạn chuyển hóa acide béo: Do nồng độ insulin thấp hoặc do giảm
tác dụng sinh học của insulin (đề kháng insulin) do thoái biến chất mỡ ở trong
tế bào mỡ ít bị ức chế làm gia tăng nồng độ acid béo tự do huyết tương. Điều
này dẫn đến sự gia tăng thu nhận acid béo tự do, thu nhận và oxy hóa glucose

lactate đều bị giảm. Nồng độ cao của acide béo và rối loạn sự kiểm soát oxy
hóa acid béo là những yếu tố chính làm gia tăng oxy hóa acid béo[18].

Sơ đồ 1.1. Cơ chế tổn thương tế bào cơ tim trong Đái tháo đường[18]


7

1.2.1.2. Rối loạn chức năng tim
Rối loạn chức năng thất trái là biểu hiện sớm nhất trong bệnh cơ tim
ĐTĐ. Rối loạn chức năng tâm trương (RLCNTTr) đi trước rối loạn chức năng
tâm thu (RLCNTT). Được gây ra do gia tăng sự xơ hóa và cứng của thất trái
và hậu quả làm giảm độ co dãn. RLCNTTr thường không phối hợp với các
triệu chứng hoặc các biểu hiện khác của bệnh lý tim trong những thời gian
đầu bị ĐTĐ, các rối loạn trên thường gặp ở BN cần sử dụng insulin.
RLCNTTr và giảm độ co giãn thất trái gây nên những biểu hiện của suy tim
sung huyết ở BN ĐTĐ với chức năng tâm thu bình thường [19]. Nghiên cứu
Raev DS trên BN ĐTĐ ghi nhận RLCNTTr thất trái thường xảy ra sớm hơn
so với RLCNTT và thường xảy ra trung bình 8 năm sau khởi phát bệnh ĐTĐ
và RLCNTT thường là 18 năm [1].
RLCNTT thất trái ở BN ĐTĐ thường chỉ xảy ra khi bị mất chức năng
một số tế bào cơ tim đáng kể sau nhồi máu cơ tim cấp. Vì thế, thời gian sống
còn của BN ĐTĐ sau nhồi máu cơ tim tùy thuộc vào số lượng cơ tim bị hủy
hoại và nhất là chức năng của phần cơ thất trái còn lại sau nhồi máu.
So với người không bị ĐTĐ, BN ĐTĐ thường có nguy cơ cao về tỉ lệ
mắc bệnh và tử vong do suy tim tại bệnh viện. Mặc dù bệnh lý mạch vành
thường nặng ở BN ĐTĐ với tần suất tăng gấp đôi, thường không thấy nhồi
máu rộng khi đánh giá qua sự phóng thích creatine kinase, xạ hình tâm thất
hoặc siêu âm tim. Tuy nhiên qua nhiều nghiên cứu ghi nhận suy tim sung
huyết thường gặp ở BN ĐTĐ và trầm trọng hơn là nếu chỉ dự đoán qua kích

thước của ổ nhồi máu [19].
1.2.1.3. Thay đổi cấu trúc cơ tim Đái Tháo Đường
Về phương diện giải phẫu bệnh lý, bệnh cơ tim ĐTĐ có thể nguyên
phát với sự lắng đọng glycoprotein và collagene bất thường trong tổ chức kẽ
của cơ tim làm gia tăng sự cứng cơ tim. Có tổn thương cơ chất ngoài tế bào


8

do sự tích lũy collagen không hòa tan và gia tăng tân sinh mạch máu ngoại
biên và xơ hóa tổ chức kẽ mà không có tổn thương động mạch vành và THA.
Có sự hiện diện chất glycoprotein trong thành các tiểu động mạch nhưng lại
không tìm thấy ở mao mạch. Về phương diện vi thể cơ tim bị xơ hóa từng
vùng và hiện tượng tiêu hủy các tế bào cơ lân cận, dày màng đáy mao mạch,
thâm nhiễm tế bào nội mạc và lắng đọng các chất mucopolysaccharide, các
phình vi mạch ở các tiểu động mạch vành trong cơ tim. Có sự gia tăng chết tế
bào theo chương trình, như thể là một trong những cơ chế góp phần vào dự
hậu xấu của BN ĐTĐ sau nhồi máu cơ tim [18].
1.3. BỆNH TIM THIÊU MÁU CỤC BỘ
Bệnh ĐTĐ là một bệnh lý nội tiết chuyển hóa chiếm 60 - 70% trong
nhóm các bệnh lý nội tiết theo Third Adult Treament Panel năm 2001 bệnh
ĐTĐ hiện nay được xem tương đương với BMV do tính chất hạn chế của dự
phòng và điều trị, bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ đái tháo đường ngày càng
được y văn đề cập nhiều hơn. [6]
Bệnh tim thiếu máu cục bộ là các tổn thương cơ tim do giảm cung cấp
máu từ động mạch vành. Nguyên nhân chủ yếu là do vữa xơ động mạch,
ngoài ra còn có thể do co thắt, tổn thương động mạch vành do giang mai, và
một số nguyên nhân ít gặp hơn như: dị dạng động mạch vành, chấn thương,
hoặc tắc mạch do cục máu đông từ nơi khác đến... Đây là một nguyên nhân
chính gây tử vong ở các nước công nghiệp phát triển và trong những năm gần

đây bệnh đang có xu hớng gia tăng ở cả các nước đang phát triển. Có nhiều
thể lâm sàng khác nhau như: cơn đau thắt ngực ổn định, không ổn định, cơn
đau ngực thể Prinzmetal, thiếu máu cơ tim thể không đau và nhồi máu cơ tim.
Để chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) ngoài phương pháp
khám lâm sàng, các phương pháp cận lâm sàng như siêu âm, điện tim, phóng
xạ và đặc biệt là chụp động mạch vành ngày càng có vai trò quan trọng trong


9

chẩn đoán, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị đối với những bệnh nhân này.
[18]
Bình thường lưu lượng tuần hoàn vành vào khoảng 225 - 250 ml, chiếm
khoảng 4,5-5% cung lượng tim, mặc dù khối lượng cơ tim chỉ chiếm 0,5% so
với khối lượng cơ thể. Hiệu xuất sử dụng ô-xy của tuần hoàn vành cao nhất
trong cơ thể. Độ bão hoà ô-xy của tĩnh mạch vành chỉ còn 25-30%, so với độ
bão hoà ô-xy của tĩnh mạch chủ là 60-70%. như vậy trong trường hợp nhu cầu
ô-xy của cơ tim tăng lên, tuần hoàn vành không thể tăng thêm hiệu số sử dụng
ô-xy nữa, mà chỉ bằng cách tăng cung lượng vành mà thôi. Mặt khác trong
điều kiện bình thường chuyển hoá năng lượng của tế bào cơ tim diễn ra theo
con đường ái khí, khi thiếu ô-xy một phần phải sử dụng con đường yếm khí
và sản sinh ra một số chất như a xit lactic, pyrovic... gây toan hoá nội bào và
kích thích thụ cảm thể thần kinh tim gây cơn đau thắt ngực.
Ở những người có hệ động mạch vành bình thường khi gắng sức lu lượng tuần hoàn vành có thể tăng lên gấp đôi lúc nghỉ ngơi, nên đáp ứng được
mọi nhu cầu ô-xy của cơ tim và thiếu máu cơ tim không xuất hiện. Nhưng
trên những bệnh nhân có vữa xơ động mạch vành khả năng dãn ra để tăng cường lu lượng vành bị hạn chế và tuỳ theo mức độ tổn thương động mạch
vành mà các dấu hiệu thiếu máu cơ tim có thể xuất hiện lúc gắng sức hay khi
nghỉ ngơi. Trên thực nghiệm và cả trên thực tế lâm sàng đã chứng minh, khi
một động mạch vành bị hẹp dưới 50% sẽ không ảnh hưởng đến dự trữ vành
nên không có triệu chứng gì trên các phương pháp thăm dò chúc năng và lâm

sàng. Còn khi bị hẹp từ 50-70% thì có giảm dự trữ vành và có thể có các dấu
hiệu thiếu máu cơ tim khi gắng sức. Vì thế đây được coi là vùng “ im lặng ”
về lâm sàng. Chỉ khi động mạch vành bị hẹp từ 70-90% các dấu hiệu thiếu
máu cơ tim mới có thể xuất hiện khi nghỉ ngơi và nếu động mạch vành bị tắc
trên 90% hay tắc hoàn toàn thì nhồi máu cơ tim mới xuất hiện, tuy không phải
là tất cả.[18]


10

1.3.1. Rối loạn chuyển hóa cơ tim trong thiếu máu cơ tim cục bộ ở bệnh
nhân ĐTĐ
Thiếu máu cơ tim mức độ trung bình: Sự oxy hóa các cơ chất chuyển
hóa acid béo và glucose bị giảm, thoái biến glucose trở thành nguồn cung cấp
ATP chính. Lượng lưu trữ glucogen nội bào chuyển đổi để cung cấp cơ chất
nhằm thoái biến glucose.
Thiếu máu cơ tim mức độ nặng: Cơ tim không còn nguồn cung cấp
ATP nào khác ngoài sự thoái biến glucose, lưu lượng mạch vành bị giảm và
sự cung cấp glucose cho tế bào cũng giảm, glucogen nội bào lại được sữ
dụng. Sự kích thích đáng kể thoái biến glucose phối hợp với sự ức chế oxy
hóa glucose thông qua sự phân hủy sản phẩm ATP do thoái biến glucose kỵ
khí sẽ sản xuất một lượng proton (hay ion H+). Thật vậy, chính việc không
liên kết giữa thoái biến glucose và oxy hóa glucose sẽ tạo phần lớn các proton
trong quá trinhfthieeus máu cơ tim..[18]
Trong lúc thiếu máu lượng malonyl CoA cũng bị giảm song song với
sự hoạt động của chất CPT - I. Sự gia tăng hoạt động CPT - I và tăng nồng độ
acid béo ghi nhận trong quá trình thiếu máu vì thế sẽ phối hợp để cung cấp
cho chuyển hóa acid béo trong những điều kiện này. Điều này sẽ giải thích
một sự giảm đáng kể vè oxy hóa glucose, sản suất đáng kể proton và tiêu thụ
nhiều oxy mà khả năng có sãn thì lại hạn chế và hậu quả giảm hiệu quả

của tim
Tái tưới máu sau khi thiếu máu thoáng qua: Để cho chức năng co hồi
của tim tái thiết lập, sự cần thiết hiện tượng phosphoryl oxy hóa ty lạp thể có
thể thiết lập trở lại rất nhanh. Tuy nhiên trong thời kỳ này sự oxy hóa acid béo
trở thành nguồn ưu thế nhằm sản suất ATP trong cơ tim người bình thường
không bị ĐTĐ sẽ cung cấp 80 - 90% nhu cầu năng lượng cơ tim.


11

- Tốc độ cao về oxy hóa acid béo là do:
1, Do gia tăng nồng độ acid béo trong tuần hoàn, được ghi nhận trong
phần lớn các trường hợp thiếu máu cơ tim trên lâm sàng
2, Do giảm sự điều hòa chuyển hóa acid béo trong nội bào ở mức giới hạn
thấp nhất, đặc biệt sẽ can thiệp vào tất cả các mức kiểm soát hoạt động của
CTP I do maloryl CoA.[18]
Nhiều nghiên cứu gần đây cho rằng một sự kích thích oxy hóa glucose
có thể đưa đến một sự cải thiện chức năng của tim. Vì thế thuốc có tác dụng
ức chế oxy hóa acid béo nhưng kích thích oxy hóa glucose hiện được sữ dụng
trên lâm sàng trong điều trị bệnh cơ tim thiếu máu như Trimetazidine kích
thích oxy hóa glucose đồng thời ức chế oxy hóa acid béo, đây là một chất điều
hòa chuyển hóa nội bào có lợi trong các bệnh lý thiếu máu cơ tim.[18]
1.4. SUY TIM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Suy tim và ĐTĐ là những bệnh lý mãn tính luôn hiện hữu trên cùng
một bệnh nhân. Mối liên quan giữa suy tim và ĐTĐ là 2 chiều. Mặc dù ĐTĐ
là một yếu tố nguy cơ được ghi nhận cho sự phát triển của suy tim, các mối
liên quan giữa suy tim và phát triển bệnh ĐTĐ đã ít được nghiên cứu và giải
thích về sinh lý bệnh tiềm ẩn vẫn cần phải được làm rõ. [25]
Suy tim ở BN ĐTĐ liên quan đến nhiều cơ chế tuy nhiên trong số đó có
3 cơ chế chính là (1) do bệnh hoặc yếu tố nguy cơ phối hợp trên BN ĐTĐ bao

gồm rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, tăng đông máu, béo phì, phản ứng
viêm là những thành phần liên quan hội chứng đề kháng insulin và được điều
hòa bởi các thụ thể hoạt hóa tân sinh peroxisome nhân (PPAR), hoạt hóa
PPAR gamma cải thiện nhạy insulin và chức năng nội mạc, làm giảm phản
ứng viêm và hạ huyết áp, (2) do xơ vữa động mạch vành đây là nguyên nhân
tiềm tàng gây suy tim trong 2/3 BN có rối loạn chức năng tâm thu thất trái.
Nhồi máu cơ tim do xơ vữa động mạch vành thường gặp ở BN ĐTĐ có thời
gian tiến triển kéo dài. Khi tổn thương cơ tim lan rộng, phần lớn cơ tim còn


12

lại mất chức năng biểu hiện suy tim mới bắt đầu và (3) do bệnh cơ tim ĐTĐ
đây là tổn thương đặc hiệu của ĐTĐ không liên quan đến BMV, THA ở BN
ĐTĐ[ 21].
Giải phẩu tử thi BN cơ tim ĐTĐ ghi nhận xơ hóa cơ tim lan tỏa nhiều
vùng, tuy nhiên tổn thương không có tổn thương đặc hiệu so với người không
ĐTĐ. Chi tiết đầu tiên bệnh cơ tim ĐTĐ được Rubler và cs mô tả ở 4 BN
ĐTĐ suy tim nhưng không có minh chứng bệnh tim. Thương tổn trên tim ở
BN tử vong là thất trái giãn kèm sẹo, thất trái phì đại kèm xơ hóa quang mạch
máu, tổ chức kẻ được thay thế tổ chức xơ lắng đọng glycoprotein.
Trên lâm sàng suy tim trên BN ĐTĐ là bệnh cảnh suy tim thường im
lặng với rối loạn CNTTr ban đầu và chỉ biểu hiện lâm sàng khi CNTT giảm
nặng. Khởi đầu suy tim tâm thu là rối loạn CNTTTTr ở BN ĐTĐ chỉ xảy ra
khi số lượng tế bào cơ tim bị mất chức năng đáng kể đặc biệt thường khởi phát
sau NMCT cấp ở BN ĐTĐ. Vì thế thời gian sống còn của BN ĐTĐ sau NMCT
tùy thuộc vào số lượng cơ tim bị hủy hoại và nhất là chức năng của phần cơ
thất trái còn lại sau nhồi máu. So với người không bị ĐTĐ, BN ĐTĐ thường có
nguy cơ cao về tỉ lệ mắc bệnh và tử vong do suy tim tại bệnh viện [21].
1.5. CÁC PHƯƠNG TIỆN CẬN LÂM SÀNG ĐÁNH GIÁ BỆNH TIM

MẠCH TRONG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.5.1. Xquang ngực thẳng sau trước
Thường không thay đổi nhiều đối với bệnh nhân ĐTNÔĐ.
Nó giúp ích trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử bị nhồi máu cơ tim
hoặc suy tim. X quang giúp đánh giá mức độ giãn(lớn) các buồng tim, ứ trệ
tuần hoàn phổi… hoặc để phân biệt các nguyên nhân khác.[13]
1.5.2. ECG
Điện tim chuẩn giúp ích việc đánh giá loạn nhịp, thiếu máu cơ tim cục
bộ (Có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST) [13]và phì đại thất trái[9],[30]
Việc đánh giá phì đại thất trái dựa vào tiêu chuẩn Sokolow -Lyon, khoảng QT


13

và QTc. Khoảng QT thể hiện thời kỳ tâm thu điện học của thất và được đo từ
khởi điểm sóng Q (R) tới điểm cuối sóng T. Khi thất trái phì đại làm kéo dài
thời gian điện thế hoạt động và làm gia tăng sự không đồng nhất của khử cực
thất. Khoảng QTc là một trong những tiêu chí đánh giá tổn thương cơ tim ở
BN ĐTĐ, phối hợp chỉ số Sokolow - Lyon và QTc có giá trị cao hơn so với
dùng từng chỉ số đơn độc Sokolow Lyon hoặc QTc khi đánh giá phì đại thất
trái [30]
1.5.3. Siêu âm tim
Là phương pháp đánh giá chức năng tâm thất xuất sắc được xem như là
một tiêu chuẩn vàng trong thực hành lâm sàng hàng ngày để đánh giá chức
năng tim, góp phần chỉ ra sự tồn tại hiển nhiên của bệnh cơ tim đái tháo
đường [50].
Nếu cơ tim được cung cấp một cách đầy đủ nhu cầu ô-xy nó sẽ co bóp
bình thường, Nhưng nếu nhu cầu này không được đáp ứng đầy đủ, như trong
trạng thái thiếu máu cơ tim cục bộ thì vùng nào đó của cơ tim bị thiếu máu
sức co bóp sẽ bị giảm. Chính vì thế nếu trên siêu âm chúng ta xác định được

được những vùng cơ tim bị giảm vận động thì có thể gián tiếp suy ra nhánh
động mạch vành nuôi dỡng nó bị tổn thương. Tuy nhiên để đánh giá mức độ
giảm vận động của từng vùng cơ tim không phải dễ dàng vì phụ thuộc khá
nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm, tuy ngày nay đã có thêm nhiều
kỹ thuật mới trong siêu âm như Harmonic thế hệ thứ 2, phương pháp định lượng âm (Acoustic Quantification- AQ), đặc biệt phương pháp siêu âm cản
âm cơ tim (Myocardial Contrast Echocardigraphy- MCE) và Doppler tổ chức
(Doppler Tissue Imaging- DTI) nên việc đánh giá thuận lợi hơn, Nhưng vẫn
chưa hoàn toàn chính xác. Mặt khác những vận động không bình thường của
các vùng cơ tim cần được phân tích cẩn thận. Người ta đánh giá vận động của
các vùng cơ tim theo các mức độ: bình thường, giảm vận động, không vận
động, vận động đảo Ngược và phình thành và cho điểm từ 1 (bình thường)


14

đến 5 (phình thành) theo tiêu chuẩn của hiệp hội siêu âm Mỹ (xem thêm trong
phần đánh giá chức năng thất trái). Riêng vận động đảo Ngược cần lưu ý vì có
một số bệnh lý tim mạch cơ tim bị vận động đảo ngược, nhưng không phải do
nguồn gốc từ động mạch vành như block nhánh trái, tăng áp động mạch
phổi... Cũng theo hội siêu âm Hoa Kỳ thất trái được chia thành 16 vùng. Căn
cứ trên các mặt cắt trục dài, trục ngắn cạnh ức trái, mặt cắt 4 buồng và 2
buồng tim để phân chia. Số thứ tự, tên của từng vùng và nhánh động mạch
vành nuôi dỡng theo bảng sau [29]:
Bảng 1.1: Phân vùng thất trái theo hội siêu âm Mỹ
Vị trí
Vùng nền tim

Vùng giữa tim

Vùng mỏn tim

Số vùng
1

Tên vùng
Trước

Động mạch nuôi
Liên thất trước

2

Trước bên

Liên thất trước

3

Dới bên

Mũ

4

Dới

Vành phải

5

Dới vách

Vành phải

6
7

Trước vách
Trước

Vành phải
Liên thất trước

8

Trước bên

Liên thất trước

9

Dới bên

Mũ

10

Dới

Vành phải

11

Dới vách

Vành phải

12
13

Trước vách
Liên thất trước
Trước
Liên thất trước

14

Bên

Liên thất trước

15

Dới

Liên thất trước

16

Vách

Liên thất trước


15

Tuy nhiên trong các thể lâm sàng của bệnh tim thiếu máu cục bộ không
phải lúc nào trên siêu âm cũng thấy rối loạn vận động thành thất khi bệnh
nhân đang ở trong trạng thái nghỉ. Điều này còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố,


16

trong đó quan trọng nhất là mức độ hẹp động mạch vành. Trong một số trường hợp có thể thấy giảm vận động, vị trí vùng giảm vận động này khá phù
hợp với điện tâm đồ và kết quả chụp động mạch vành. Những trường hợp
khác cơ tim có thể vẫn vận động bình thường, như vậy có thể nói nếu chỉ làm
siêu âm trong trạng thái bệnh nhân nghỉ ngơi giá trị chẩn đoán của siêu âm
không nhiều và càng không thể căn cứ vào kết quả siêu âm để kết luận bệnh
nhân có thiếu máu cơ tim hay không, ở đây giá trị chẩn đoán của siêu âm ít
hơn các phương pháp thăm dò khác như điện tim, phóng xạ và chụp động
mạch vành. Thông thường những biểu hiện rối loạn vận động chỉ thể hiện rõ
khi mức độ hẹp động mạch vành tương đối nặng. Ngược lại siêu âm sắng sức
có giá trị cao trong chẩn đoán các thể lâm sàng của bệnh cơ tim thiếu máu
cục bộ
+Đánh giá hình thái thất trái:
- Đánh giá chức năng tâm thu thất trái: Phân suất tống máu là thông số
thông dụng nhất và đáng tin cậy để đánh giá chức năng tâm thu của thất khi
nghỉ. Chỉ số co bóp không hoàn hảo do lệ thuộc gánh (tiền gánh, hậu gánh) và
tần số tim. Tuy nhiên nếu EF < 40 % thì không còn lệ thuộc nữa và có giá trị
nói lên giảm co bóp thất. Có thể đo EF dựa vào khác biệt thể tích, diện tích,

đường kính. [29]
1.5.4. NT - proBNP trong huyết tương
- Peptide lợi niệu ảnh hưởng đến sự cân bằng nước và muối. Peptide lợi
niệu type-B còn được gọi là peptide lợi niệu não (BNP: Brain natriuretic
peptide), được phát hiện năm 1988 sau khi phân lập não heo. BNP có nguồn
gốc từ tim được phóng thích từ tâm nhĩ và thất, nguồn BNP ngoài tim còn
được tìm thấy ở não, phổi, thận, động mạch chủ [66].[75] [74]BNP thuộc nhóm
peptide lợi niệu gồm 6 lọai: peptide lợi niệu nhĩ (ANP: atrial natriuretic
peptide), peptide lợi niệu type-C (CNP: C-type natriuretic peptide), peptide


17

lợi niệu type -D (DNP: D-type natriuretic peptide) và peptide lợi niệu type-V
(VNP: V-type natriuretic peptide) và peptide thận [66]. Pre-proBNP được phân
tách nhờ các enzyme thành tiền hormon, pro BNP được tách ra thành BNP
hoạt hóa về mặt sinh học và NT - proBNP bất hoạt nhưng bền vững hơn. BNP
và NT - proBNP được tổng hợp và tiết ra từ tế bào cơ tim thất, phóng thích
vào hệ tuần hoàn với nồng độ hằng định, có khả năng chẩn đoán, tiên lượng
một số bệnh tim mạch[69].
- Cấu trúc phân tử và sự tạo thành NT - proBNP: Sau khi dịch mã gen
BNP, sản phẩm đầu tiên của BNP là pre - proBNP 1-134. Peptid này nhanh
chóng tách bỏ 26 -amino acid để tạo thành prohormone với 108 - amino acid,
- pro BNP 1-108, sau đó pro BNP 1-108 được chia tách bởi các men thủy phân
protein gồm Furin và corin thành 2 phần: đoạn cuối 76 - amino acid (NT- pro
BNP 1-76) không hoạt tính sinh học và phân tử 32 - amino acid (BNP 1-32) có
hoạt tính sinh học, đặc trưng bởi cấu trúc vòng 17 - amino acid được liên kết
bởi cầu nối disulfide cysteines. Phân tử BNP được tách thành BNP 3-32 bởi
dipeptidyl peptidse - IV hoặc BNP7-32 bởi peptidase meprin A. Các peptide
này có ít hoạt tính sinh học [66].[74]

- Sự thanh thải NT- proBNP huyết tương: Sau khi phóng thích ra NTproBNP hình như mất đi cơ chế thanh thải chủ động và thải trừ qua các cơ
quan với lưu lượng máu nhiều (cơ, gan, thận). Tỉ lệ bài tiết thận của BNP và
NT - Pro BNP là như nhau và chỉ khoảng 15 - 20 %,[66].
- Cơ chế tiết và tác dụng của NT - proBNP: Tế bào cơ trong cả 4 buồng
tim thường bị tác động bởi các quá trình mà có thể gây tiết NT-proBNP như
căng, dãn, thiếu oxy. Các Peptid lợi niệu được phóng thích từ tâm thất khi áp
lực thất và thể tích máu tĩnh mạch trở về tăng lên[42]. Các Peptid lợi niệu làm
giảm thể tích máu qua tác động hiệp đồng ở não, thượng thận, thận và mạch
máu. Tại hệ thần kinh trung ương, nó ức chế sự thèm muối và cảm giác khát,


18

ức chế sự tiết vasopressin và corticotropin và giảm lưu lượng máu ở não. Tại
thận có sự tăng độ lọc cầu thận thông qua sự giãn tiểu động mạch đến và co
tiểu động mạch đi. Tại các ống góp vùng tủy thận, gia tăng các GMP vòng nội
bào làm ức chế kênh Natri và dẫn đến bài xuất Natri trong nước tiểu. Tác
dụng lợi tiểu này được tăng cường thông qua sự ức chế Renin, cũng như ức
chế tác dụng của Vasopressin trên ống góp. Trong hệ tuần hòan, NT -proBNP
có nồng độ thấp gây giảm sức cản ngoại biên và giảm huyết áp, khi nồng độ
cao sẽ gây tăng sức cản ngoại biên và tăng huyết áp.
pre - pro BNP 1-134
26 amino acide
pro BNP 1-108

NT - pro BNP 1-76

DPP -IV

BNP 1-32

pro BNP 1-108

Meprin A

BNP 3-32

BNP 7-32

Sơ đồ 1.2. Tổng hợp và phóng thích Pepide thải Natri [27],[66][28].
- Những nguyên nhân chọn lọc không phải suy tim của NT- proBNP
+ Bệnh cơ tim: cơ tim phì đại, cơ tim thâm nhiễm, viêm cơ tim
+ Bệnh van tim: hẹp hở van động mạch chủ, hẹp hở van 2 lá
+ Rối loạn nhịp: rung nhĩ, cuồng nhĩ
+ Bệnh lý trầm trọng: shock nhiễm trùng, bỏng, hội chứng suy hô hấp
người lớn
+ Đột quỵ
+ Bệnh tim phổi: Ngưng thở khi ngủ, tăng áp phổi, tim bẩm sinh[38].


19

- NT- proBNP là một xét nghiệm cho chẩn đoán suy tim: [74] Vào tháng 11
năm 2000, cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ lần đầu tiên đã
công nhận xét nghiệm BNP. Cùng với siêu âm tim việc định lượng NTproBNP giúp xác định chẩn đoán suy tim hầu hết các trường hợp [10]. Ngày
nay dấu ấn sinh học này được sử dụng rộng rải trên thực hành lâm sàng khắp
thế giới và được đề cập trong khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt Nam [10].
NT-proBNP có vai trò như dấu ấn sinh học trong tiên lượng nguy cơ suy tim,
chẩn đoán ước lượng độ nặng trong suy tim. Chất chỉ điểm sinh học giúp chẩn
đoán suy tim bao gồm NT-proBNP, Mid-regional proBNP và BNP. Các

peptide bài natri giúp chẩn đoán 4 giai đọan A, B, C, D của suy tim, đồng
thời giúp lượng định tiên lượng và theo dõi điều trị, có ích lợi để phát hiện rối
loạn chức năng thất trái [76], cũng như có giá trị tiên đoán âm tính để loại bỏ
nhanh các biến cố tim mạch ở BN ĐTĐ. Nó còn khả năng dự báo tử vong và
bệnh lý tim mạch mạnh hơn CRP [54]. Mặc dù hiện nay vai trò của NT- pro
BNP để tầm soát bệnh trong dân số BN có vẻ khỏe mạnh có nhiều triển vọng
nhưng vẫn còn mơ hồ, sử dụng NT - pro BNP để tầm soát các BN có nguy cơ
mắc bệnh tim cao (lớn tuổi, ĐTĐ, THA, hay đã biết có bệnh mạch vành sẵn)
có vẻ hợp lý và được khuyến khích. NT - proBNP có giá trị tiên lượng mạnh
ở những BN có nguy cơ như vậy. Gustafsson và cộng sự chứng minh giá trị
125ng /L có độ nhạy rất cao (97%), khả năng bỏ sót chẩn đoán suy tim là rất
thấp. NT-proBNP có độ nhạy cao với giá trị tiên đoán âm tính tuyệt vời để
loại trừ chẩn đoán suy tim một cách hiệu quả và ít tốn kém ở BN ngoại trú có
triệu chứng. NT-proBNP có trị số thấp hơn trên BN suy tim trong cộng đồng
so với BN có khó thở, triệu chứng gợi ý có suy tim cấp [29].
- NT- proBNP và phân độ suy tim chức năng theo NYHA: Mặc dù
việc phân độ suy tim theo NYHA là dựa vào triệu chứng chủ quan của người
bệnh, nhưng cho đến ngày nay nó vẫn là phương tiện chính được đánh giá
tình trạng lâm sàng của BN suy tim. Qua nhiều công trình nghiên cứu nhận


20

thấy NT - proBNP - một phương tiện khách quan có liên quan mật thiết với
phân độ NYHA [68].
- NT- proBNP là xét nghiệm tầm soát rối loạn hình thái & chức năng
thất trái[76]: NT-proBNP tương quan thuận với kích thước, thể tích và khối
cơ thất trái, đồng thời tương quan nghịch với EF và với các giá trị rối loạn
chức năng tâm trương. Cả 2 BNP và NT-proBNP đánh giá RLCNTT thất trái
nặng (EF ≤ 40 %) tốt hơn là RLCNTT vừa phải (EF ≤ 50 %)[65]. Mới đây

nhiều khảo sát mở rộng cho thấy NT-proBNP có thể tăng trong phì đại thất
trái, RLCNTT thất trái có hoặc không có RLCNTTr, bệnh lý van tim, rung
nhĩ, và tăng áp phổi. Suy tim tâm trương thường xảy ra ở người lớn tuổi đặc
biệt phụ nữ, những nghiên cứu dự báo về giá trị BNP trong RLCNTTr đã
được mở rộng giới hạn ở nam giới. Tác giả đã tìm thấy rằng ở phái nữ thêm
vào RLCNTTr là yếu tố tiên đoán độc lập của mức BNP ở người lớn tuổi
ngoài RLCNTT. Dữ liệu của tác giả chỉ ra rằng sự tối ưu ban đầu của BNP để
phát hiện RLCNTTr nên cụ thể là giới tính[65]. Trong một nghiên cứu trên
1.229 người lớn tuổi (độ tuổi trung bình là 69.4) thấy rằng khả năng dự báo
của NT-proBNP bao gồm tuổi, phái nữ, chỉ số khối cơ thể và mức độ trầm
trọng RLCNTTr, khối cơ thất trái, thể tích nhĩ trái, phân suất tống máu và
thanh thải creatinin. Khả năng phát hiện RLCNTTr nhẹ của NT - pro BNP
thì rất yếu dưới đường cong biểu diễn 0.56 - 0.66. Ngược lại là sự biểu hiện
của NT-proBNP để phát hiện EF ≤ 40% và RLCNTTr mức độ vừa thì mạnh
với đường biểu diễn > 0.90 bất chấp tuổi, giới, tiền sử THA, ĐTĐ, bệnh mạch
vành [35]. Marcia M. Barbosa ghi nhận NT-proBNP tương quan mạnh với EF,
tương quan yếu với hầu hết các thông số tâm trương qua siêu âm tim [37]. Vì
thế NT- proBNP là một dấu ấn tuyệt vời để loại trừ rối loạn chức năng thất
trái [56].[76]


21

- NT- proBNP và đái tháo đường: Tỉ lệ suy tim ngày càng tăng ở BN
ĐTĐ. Trong số BN dưới 75 tuổi, tỉ lệ suy tim ở BN ĐTĐ tăng gấp 3 lần so
với BN không ĐTĐ. Hơn nữa RLCNTT thất trái không triệu chứng cũng
chiếm tỉ lệ đáng kể ở BN ĐTĐ. Trong các nghiên cứu trên dân số, nồng độ
NT-proBNP ở BN ĐTĐ nói chung cao hơn BN không ĐTĐ. Epshteyn và
cộng sự tầm soát bệnh ở BN ĐTĐ có và không có triệu chứng tại phòng khám
ngoại trú. BN có bất thường chức năng tâm thu và hoặc chức năng tâm

trương trên siêu âm tim có nồng độ BNP cao hơn có ý nghĩa so với người có
siêu âm tim bình thường. Giá trị của NT-proBNP tăng ở BN ĐTĐ sẽ gợi ý
rối loạn chức năng thất trái, bệnh động mạch vành và dự báo nguy cơ tử vong.
Trong khi sử dụng NT-proBNP để tầm soát bệnh trong dân số có vẻ khỏe
mạnh còn đang bàn cãi, thì việc sử dụng nó để tầm soát BN có nguy cơ cao
mắc bệnh tim (lớn hơn 60 tuổi, ĐTĐ, THA, bệnh mạch vành đã biết) có rất
nhiều triển vọng [29]. Siêu âm tim đượ sữ dụng như là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán suy tim, nhưng ở những cơ sở chưa có siêu âm tim NT - ProBNP
được xem như là một công cụ chẩn đoán suy tim [69]
- Định lượng NT - pro BNP huyết tương:
+ Phân tích sinh hoá NT-proBNP được tiến hành bằng xét nghiệm miễn
dịch điện hoá phát quang ECLIA (Electrochemiluminescence immunoassay)
theo nguyên lý xét nghiệm bắt cặp. Dùng 2 kháng thể đa dòng để kết hợp
kháng nguyên tại vị trí đã bộc lộ là 1-21 và 39-50. Một vị trí được đánh dấu
với Biotin và vị trí khác được đánh dấu bằng phức hợp Ruthenium, để gắn với
NT-proBNP hình thành phức bộ kẹp. Sự phát hiện được hỗ trợ bởi chất
Streptavidin được đánh dấu vi mảnh. Phức hợp này sau đó được gắn kết thông
qua phản ứng Biotin-Streptavidin.
Thời kỳ ủ đầu tiên: kháng nguyên có trong mẫu thử (15 μl) kháng thể
đơn dòng đặc hiệu kháng NT proBNP được gắn với biotin, và kháng thể đơn