PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG DO NẤM

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG DO NẤM
Nguyễn Nam Hà**, Trần Việt Hồng *, Huỳnh Tấn Lộc*, Lương Công Thái*, Nguyễn
Hồng Hải*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Viêm mũi xoang do nấm là bệnh ngày càng được báo cáo nhiều hơn trong
chuyên khoa Tai mũi họng. Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, trong khoảng 3 năm gần đây,
chúng tôi đã điều trị 22 trường hợp viêm mũi xoang do nấm. Dù đa số cho kết quả tốt, chúng
tôi gặp 6 trường hợp viêm xoang do nấm tái phát (4 xoang hàm, 2 xoang bướm) sau khi đã
được phẫu thuật nội soi mở rộng lỗ thông tự nhiên tốt. Vấn đề đặt ra là chúng tôi phải nhìn
thấy rõ lòng xoang qua nội soi, đánh giá kỹ lưỡng bệnh tích, đảm bảo lấy sạch khối nấm và
chất nhầy dị ứng có chứa nấm trong xoang, tránh tái phát bệnh.
Đối tượng- Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo các trường hợp bệnh (22 trường hợp).
Chúng tôi dùng phẫu thuật nội soi lấy bỏ khối nấm trong mũi và trong xoang. Trường hợp
tái phát hoặc phẫu thuật viên không thể quan sát được toàn thể xoang trong lúc phẫu thuật:
chúng tôi kết hợp mở xoang hàm qua nội soi khe giữa và qua trocar khe dưới, mở xoang
bướm xuyên đuôi vách ngăn, để bơm rửa, kiểm tra xoang bằng nội soi, lấy sạch khối nấm và
chất nhầy dị ứng có chứa nấm.
Kết quả: Theo dõi bằng nội soi và CT-scan thấy kết quả tốt.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm mũi xoang do nấm cho kết quả tốt.
Trường hợp tái phát hoặc không thể quan sát được toàn thể xoang trong lúc phẫu thuật, sự
kết hợp mở xoang hàm qua nội soi khe giữa và khe dưới, mở xoang bướm xuyên đuôi vách
ngăn nên được thực hiện để tránh tái phát bệnh.
Từ khoá: viêm mũi xoang do nấm, viêm xoang hàm, viêm xoang bướm, mở xoang qua
nội soi, trocar.
ABSTRACT
ENDOSCOPIC SURGERY IN TREATMENT OF FUNGAL RHINOSINUSITIS
Nguyen Nam Ha, Tran Viet Hong, Huỳnh Tan Loc, Lương Cong Thai, Nguyen Hong Hai
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 63 - 66
Objective: Fungal rhinosinusitis is a disorder which is reported more in ENT speciality.
At Nhan Dan Gia Dinh hospital, in last 3 years, we treated 22 cases of fungal rhinosinusitis.
Although most of cases showed good results, we have had 6 cases of recurrent fungal

sinusitis (4 maxillary, 2 sphenoid) after their ostia were well widened. The matter placed is
that we must clearly observe the sinus under endosopy, carefully assess lesions, ensure
totally remove fungal mass and fungi- bearing allergic mucin, to avoid recurrence.
Method: Case series (22 cases). We use endoscopic surgery to remove fungal mass in
nose and sinus. In case of recurrence or not being able to observe whole sinus during
operation, we handle a combined middle and inferior meatal (by a trocar) maxillary


antrotomy, a transseptal sphenoidotomy to irrigate and endoscopically check, totally
remove fungal mass and fungi- bearing allergic mucin.
Result: Follow-up by endoscopy and CT-scanning, good results shown.
Conclusion: Endoscopic surgery in treatment of fungal rhinosinusitis showed good
results. In case of recurrence or not being able to observe whole sinus during operation,
combination of middle and inferior meatal maxillary antrotomy, transseptal
sphenoidotomy should be used to avoid the recurrence.
Key words: fungal rhinosinusitis, maxillary sinusitis, sphenoid sinusitis, endoscopic
sinotomy, trocar.
ĐẶTVẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang do nấm là bệnh ngày càng được ghi nhận và báo cáo nhiều hơn trong
chuyên khoa Tai mũi họng, nhất là ở những vùng khí hậu nhiệt đới nóng ẩm. Viêm mũi
xoang do nấm được chia thành hai loại: xâm lấn và không xâm lấn. Viêm mũi xoang do nấm
không xâm lấn có hai hình thái bệnh học: viêm mũi xoang dị ứng nấm (AFRS) và u nấm
(mycetoma)(1,5,6).
Viêm mũi xoang dị ứng nấm: Do phản ứng dị ứng với một số nấm như: Bipolaris,
Drechslera, Alternaria, Aspergillus,…Chất nhầy dị ứng keo dính, màu tối chứa nhiều protein
tạo hình ảnh tăng cản quang trên CT-scan. Điều trị nội có vai trò hạn chế, điều trị phẫu thuật
là chính. Mục tiêu của phẫu thuật bao gồm: (1) lấy ra toàn bộ khối nấm và chất nhầy dị
ứng(2)tạo sự thông khí và dẫn lưu xoang lâu bền(3), bảo đảm đường vào xoang trong chăm sóc
sau mổ (1,3,6).
U nấm: Do nhiễm một số nấm như Aspergillus, Pseudallescheria, Alternaria,… Thường

ở xoang hàm, xoang bướm một bên. Khối nấm là một khối gồm các sợi tơ nấm xếp hỗn độn,
nằm ở trung tâm của xoang có độ chắc như đất sét hay củ hành, tạo hình ảnh tăng cản quang
trên CT-scan do canxi hoá và protein. Điều trị bằng phẫu thuật lấy toàn bộ khối nấm(1,3,6).
Bệnh có thể tái phát do còn sót khối nấm hay chất nhầy dị ứng có chứa nấm sau phẫu
thuật nội soi mở thông xoang chức năng, dù lỗ thông tự nhiên của xoang đã được mở rộng
đủ cho mục đích thông khí(2,4, 5,9).
Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, trong khoảng 3 năm gần đây, chúng tôi đã điều trị 22
trường hợp viêm mũi xoang do nấm. Dù đa số cho kết quả tốt, chúng tôi gặp 6 trường hợp
viêm xoang do nấm tái phát (4 xoang hàm, 2 xoang bướm) sau khi đã được phẫu thuật nội
soi mở rộng lỗ thông tự nhiên tốt. Vấn đề đặt ra là chúng tôi phải nhìn thấy rõ lòng xoang
qua nội soi, đánh giá kỹ lưỡng bệnh tích, đảm bảo lấy sạch khối nấm và chất nhầy dị ứng có
chứa nấm trong xoang, tránh tái phát bệnh.


ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU
Đối tượng
22 trường hợp viêm mũi xoang do nấm được điều trị tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Thiết kế nghiên cứu
Báo cáo các trường hợp bệnh.
Thời gian
Tháng 1/2008- 6/2010.
+Mô tả phẫu thuật
-Dụng cụ: máy và ống nội soi phẫu thuật 00 , 300, 700, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi,
trocar xoang hàm có nòng.
-Phương pháp phẫu thuật
Phẫu thuật nội soi lấy bỏ polyp và mô nấm ở các khe mũi (nếu có).
Phẫu thuật nội soi mở rộng lỗ thông xoang, sao cho đủ đưa ống hút cong đường kính 4
mm vào lòng xoang..
Dùng ống soi 300, 700 kiểm tra lòng xoang qua lỗ thông xoang được mở rộng.
Dùng ống hút cong hút sạch chất tiết nhầy, mủ. Tìm và hút sạch khối nấm xám hoặc đen.

Bơm rửa xoang bằng dung dịch Povidone pha loãng (5%).
-Phương pháp kết hợp mở xoang hàm qua nội soi khe giữa và qua trocar khe dưới:
Kiểm tra và sửa chữa lỗ thông tự nhiên của xoang đã được mở ở lần phẫu thuật trước, sao
cho đủ đưa ống hút cong đường kính 4 mm vào lòng xoang.
Qua nội soi, dùng trocar chọc xoang hàm qua khe dưới. Bơm rửa xoang hàm qua trocar
để đẩy chất nhầy và khối nấm ra lỗ thông tự nhiên ở khe giữa.
Dùng ống nội soi kiểm tra lòng xoang hàm, đặc biệt là phần thấp nhất của xoang. Nếu
còn khối nấm: quay mặt vát của trocar về phía khối nấm bơm rửa tiếp.
-Phương pháp mở xoang bướm xuyên đuôi vách ngăn:
Kiểm tra và sửa chữa lỗ thông tự nhiên của xoang đã được mở ở lần phẫu thuật trước, sao
cho đủ đưa ống hút cong đường kính 4 mm vào lòng xoang.
Rạch niêm mạc vách ngăn hình bán nguyệt về phía sau xương lá mía. Các vạt niêm mạc
quanh xương được nâng lên 2 bên Xương lá mía được cắt một cách tiết kiệm để làm mốc
cho đường giữa. Bắt đầu lấy đi thành trước xoang bướm từ lỗ thông tự nhiên của xoang. Tiếp
tục lấy đi vách ngăn giữa 2 xoang.
Dùng ống nội soi kiểm tra lòng xoang hàm, đặc biệt là phần thấp nhất của xoang. Dùng
ống hút và kềm cong làm sạch lòng xoang bướm.


+ Giải phẫu bệnh: polyp, niêm mạc xoang thoái hoá, khối nấm được gửi giải phẫu bệnh
để có chẩn đoán xác định.
+Theo dõi sau phẫu thuật: kiểm tra nội soi sau 3 tuần, 3 tháng, 1 năm, CT-scan sau 3
tháng, 1 năm.
KẾT QUẢ- BÀN LUẬN
+16 trường hợp có kết quả tốt về triệu chứng cơ năng, nội soi mũi và CT-scan sau phẫu
thuật.
6 trường hợp tái phát, có kết quả tốt về triệu chứng cơ năng, nội soi mũi và CT-scan sau
phẫu thuật lần

TCCN

Nội
soi

CTscan

Triệu chứng

Trước PT

Sau phẫu thuật Sau phẫu thuật
lần 1
lần 2

-Sổ mũi vàng, tanh

22

6

0

-Nghẹt mũi 1 bên

9

4

0

-Nhức mặt

4

0

-Dòng nhầy từ khe giữa

18

4

-Dòng nhầy từ khe trên

8

2

-Polyp khe giữa

9

1

-Polyp khe trên

1

0

-Dày niêm

0

5

0

-Mờ đặc

22

1

0

-Tăng đậm độ trung tâm

15

0

0


Bảng 1:Về vị trí khối nấm:
Xoang hàm

16

Xoang bướm

6

Xoang trán

0

Xoang sàng

0

Tổng cộng

22

Khe mũi giữa

3

Khe mũi trên

1

Tổng cộng

4

Bảng 2: Về các loại phẫu thuật:
Bảng 3: Về thất bại của phẫu thuật lần 1:

Xoang hàm (16)

Mở xoang hàm qua khe giữa (10)
Mở xoang hàm qua khe giữa + khe dưới (6)

Xoang bướm (8)

Mở xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên (6)
Mở xoang bướm xuyên đuôi vách ngăn (2)

Xoang trán

0

Xoang sàng

0

Tổng cộng

22

Khe mũi giữa (3)

Lấy nấm qua nội soi (3)

Khe mũi trên (1)

Lấy nấm qua nội soi (1)

Tổng cộng

4

-Viêm xoang hàm: Có 2 trường hợp được phẫu thuật ở bệnh viện bạn, 2 trường hơp ở
bệnh viện NDGĐ. Trong đó: 1 trường hợp bị tắc lỗ thông xoang do còn polyp khe giữa sau
phẫu thuật, 3 trường hợp còn lại có lỗ mở thông xoang hàm rất tốt.
Viêm xoang bướm: 2 trường hợp được phẫu thuật tại bệnh viện NDGĐ. Trong đó: cả 2
trường hợp đều có ngách sàng bướm thoáng sạch, lỗ thông xoang thoáng nhưng hẹp, nhưng
CT-scan cho thấy xoang bệnh lớn do vách ngăn giữa 2 xoang lệch về bên xoang lành.
Như vậy, việc mở rộng lỗ thông xoang tốt sau phẫu thuật lần 1 không đủ để khỏi bệnh,
mà còn phải bảo đảm lấy sạch nấm trong xoang.
-Hồi cứu tường trình phẫu thuật, chúng tôi thấy có 2 lý do có thể làm sót nấm:


.Dùng ống soi kiểm tra xoang qua lỗ thông tự nhiên vừa được mở rộng có thể không
thấy được phần thấp của xoang, nhất là khi niêm mạc xoang còn phù nề nhiều, đọng máu
trong xoang.
.Dùng ống hút cong rà soát có thể không lấy được hết khối nấm ở phần thấp của xoang
do niêm mạc phù nề hoặc polyp che lấp. Điều này được chứng minh thêm qua CT-scan sau
phẫu thuật lần 1: niêm mạc phần thấp và phần lồi sang bên lành (xoang bướm) của xoang
còn dày.
+Về thành công của phẫu thuật lần 2
-Lỗ thông tự nhiên xoang đã được mở rộng đủ để khối nấm bị đẩy ra khi bơm rửa, trừ 1
trường hợp phải sửa lại lỗ thông xoang hàm do bị tắc sau phẫu thuật lần 1.
-Lỗ trocar qua khe dưới giúp bơm rửa hiệu quả phần thấp nhất của xoang hàm, giúp quan
sát được nhiều hướng khi xoay mặt vát trocar. Lỗ trocar tự lành sau 3 tuần, chúng tôi không
còn thấy lỗ trocar qua nội soi khe dưới(7).
Lỗ mở xoang bướm xuyên đuôi vách ngăn giúp quan sát và lấy khối nấm trong xoang
bướm dễ dàng và triệt để, đồng thời không phạm vào các các cấu trúc quan trọng xung quanh

như: động mạch cảnh trong, giao thoa thị giác, các dây thần kinh sọ não. Lỗ mở lớn, không
bị chit hẹp sau mổ(8).
 Từ kinh nghiệm trên đây, chúng tôi đã thực hiện kết hợp mở xoang hàm qua nội soi
khe giữa và qua trocar khe dưới, mở xoang bướm xuyên đuôi vách ngăn ngay lần phẫu thuật
đầu nếu đánh giá qua nội soi thấy niêm mạc xoang thoái hoá polyp nhiều hoặc chảy máu
nhiều che khuất khối nấm. Các ca thực hiện ngay từ đầu này đều không tái phát qua theo dõi.
+Kết quả giải phẫu bệnh: Tất cả các trường hợp đều có kết quả là nhiễm Aspergillus.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm mũi xoang do nấm cho kết quả tốt. Viêm xoang
do nấm dễ tái phát hơn viêm xoang do nguyên nhân khác.Trường hợp tái phát hoặc
không thể quan sát được toàn thể xoang trong lúc phẫu thuật, sự kết hợp mở xoang hàm
qua nội soi khe giữa và khe dưới, mở xoang bướm xuyên đuôi vách ngăn nên được thực
hiện để tránh tái phát bệnh.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Bailey B.J (1998): Head and neck surgery- Otolaryngology, Lippincott- Raven .

2.

Blitzer A, Lawson W., (1993): Fungal infections of the nose and paranasal sinusespart 1,Otolaryngol Clin North Am.

3.

Corey JP, Delsupehe K (1995), Allergic fungal sinusitis, Otolaryngol Head Neck
Surg.

4.

Huỳnh Vĩ Sơn(2001), Góp phần chẩn đoán và điều trị viêm mũi xoang do nấm
tạiTrung tâm Tai mũi họng Tp.HCM, Luận văn chuyên khoa II, trường ĐHYD
Tp.HCM,.

5.

Lee K.J.(2003), Essential Otolaryngology- Head and neck surgery, Mc Graw- Hill .

6.

Legent F. et al(1990), Manuel pratique d’ORL, Masson, 1990.

7.

Nguyễn Nam Hà và CS(2009), Kết hợp nội soi và trocar điều trị viêm xoang hàm
do nấm tái phát, Y học Tp.HCM, số chuyên đề Hội nghị KHKT BV Nhân Dân Gia
Định, ĐHYD TP.HCM.

8.

Trần Việt Hồng và CS (2005), Mổ nội soi xuyên đuôi vách ngăn vào xoang bướm
và hố yên, Y học Tp.HCM, Chuyên đề Hội nghị KHKT BV Nhân Dân Gia Định, ĐHYD
TP.HCM.

9.

Võ Tấn(1991), Tai Mũi Họng thực hành, Nhà xuất bản Y học.