Báo cáo thực tập môn Dược lâm sàng

Báo cáo thực tập môn
Dược lâm sàng
********************
Suy tim do THA trên bệnh nhân
suy thận


NHÓM SINH VIÊN THỰC HIỆN :
Vũ Thị Hiếu
Lưu Thị Phương
Nguyễn Thế Phương


Tổng quan về suy tim
• Suy tim là trạng thái bệnh lý, trong đó cơ tim
mất khả năng cung cấp lượng máu theo nhu
cầu cơ thể, lúc đầu khi gắng sức rồi sau đó
cả khi nghỉ ngơi. Do tổn thương làm giảm
chức năng tim.
• Bao gồm :
1. Suy tim trái
2. Suy tim phải
3. Suy tim toàn bộ


Tổng quan về tăng huyết áp
• Tăng huyết áp là tình trạng tăng huyết áp tâm
thu và/hoặc huyết áp tâm trương có hoặc
không có nguyên nhân.
• Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) và Hội tăng
huyết áp quốc tế (WHO-ISH) năm 1999 thì

tăng huyết áp được xác định khi huyết áp
tâm thu ≥ 140mmHg và hoặc huyết áp tâm
trương ≥ 90mmHg


Tổng quan về suy thận mạn
• Bệnh cầu thận là sự thương tổn chức năng hay thực thể
biểu hiện ở cầu thận với đặc điểm lâm sàng là phù,
Protéine niệu, tăng huyết áp, diễn tiến mạn tính và thường
đưa đến suy thận mạn.
• Chẩn đoán bệnh cầu thận chủ yếu dựa vào sinh thiết thận.
Tiên lượng của bệnh tuỳ thuộc vào nguyên nhân và tổn
thương mô học trên sinh thiết.
• Trong đó các bệnh này chia ra làm nhiều loại : cấp tính,
mạn tính
• Suy thận mạn là hậu quả của tất cả những bệnh thận-tiết
niệu và các bệnh liên quan tới việc gây sút giảm từ từ số
lượng Nephron dẫn tới những rối loạn trầm trọng chức
năng thanh thải của thận. Khi mức lọc cầu thận giảm dưới
50% ( dưới 60ml/p ) được coi là suy thận mạn.


Cơ chế bệnh sinh Suy Tim do THA
trên bệnh nhân Suy thận mạn :
Khi suy thận dẫn tới tổn thương Nephron , khi lượng
các Nephron nguyên vẹn bị giảm quá nhiều thì thận
ko dủ khả năng duy trì hằng định nội môi dẫn đến rối
loạn nước điện giải, tuần hoàn, hô hấp ... =>
• tăng khối lượng tuần hoàn => tăng lượng máu TM về
tim => tăng cung lượng tim => THA

• co mạch để phân bổ lại máu lưu thông từ ngoại vi về
tim phổi => sức cản mạch máu tăng => THA .
Trong THA, do tăng sức cản ngoại vi, co mạch =>
tăng hậu gánh tim, tăng gánh thất => dày thất trái.
Huyết áp và sức cản ngoại biên toàn bộ tăng dần.
Lưu lượng tim và lưu lượng tâm thu càng giảm, cuối
cùng đưa đến suy tim.


Tiêu chuẩn chuẩn đoán suy tim
1. Suy tim trái :
-Triệu chứng lâm sàng
Khó thở và ho.
+ Khó thở thường gặp nhất. Lúc đầu khó thở khi gắng sức, về sau từng
cơn, có khi khó thở đột ngột, có khi khó thở tăng dần.
+ Ho hay xảy ra vào ban đêm khi bệnh nhân gắng sức, ho khan.
Khám tim: Nhìn sờ thấy mỏm tim lệch về phía bên trái, 3 dấu hiệu : nhịp
tim nhanh, có thể nghe tiếng ngựa phi, nghe được tiếng thổi tâm thu
nhẹ ở mỏm do hở van 2 lá cơ năng.
Khám phổi: Nghe được ran ẩm ở 2 đáy phổi.
Huyết áp: HATT bình thường hay giảm, HATTr bình thường.
- Cận lâm sàng
X quang: trên phim thẳng tim to, nhất là các buồng tim trái, nhĩ trái lớn
hơn trong hở 2 lá, thất trái giãn với cung dưới trái phồng và dày ra,
phổi mờ nhất là vùng rốn phổi.
Điện tâm đồ: Trục trái, dày thất trái.
Siêu âm tim: Kích thước buồng tim trái giãn to.


Tiêu chuẩn chuẩn đoán suy tim

2. Suy tim phải
- Triệu chứng lâm sàng
Khó thở nhiều hay ít tùy theo mức độ suy tim, thường xuyên, nhưng ko có
cơn kịch phát như suy tim trái.
Xanh tím
Ứ máu ngoại biên với gan to, bờ tù, mặt nhẵn, ấn tức; “gan đàn xếp”; “xơ gan
tim” với gan bờ sắc, mật độ chắc. Tĩnh mạch cổ nổi.
Phù: Phù mềm lúc đầu ở 2 chi dưới về sau phù toàn thân, có thể kèm theo cổ
trướng, tràn dịch màng phổi. Tiểu ít 200-300ml/ 24giờ , nước tiểu sẫm màu.
Khám tim: nhịp tim nhanh, có khi có tiếng ngựa phi phải
Huyết áp tâm thu bình thường, huyết áp tâm trương tăng.
- Triệu chứng cận lâm sàng
X quang: trên phim thẳng phổi mờ, cung dưới phải giãn, mỏm tim hếch lên do
thất phải giãn, phổi mờ nhiều do ứ máu. Trên phim nghiêng trái, khoảng
sáng sau xương ức hẹp lại.
Điện tâm đồ: Trục phải, dày thất phải.
Siêu âm tim: Thất phải giãn to,có thể có dấu hiệu tăng áp động mạch phổi.


Tiêu chuẩn chuẩn đoán suy tim
3. Suy tim toàn bộ:
•
•
•
•
•
•
•

Bệnh cảnh suy tim phải thường trội hơn.

Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân
Tĩnh mạch cổ to, áp lực tĩnh mạch tăng cao
Gan to nhiều, thường có cổ trướng, tràn dịch màng phổi
Huyết áp tâm thu giảm, huyết áp tâm trương tăng
Xquang tim : to toàn bộ
Điện tâm đồ : có biểu hiện dày cả 2 thất.


Đánh giá mức độ suy tim
Bảng 1. Phân loại theo Hội tim mạch New York
(cách phân loại này phù hợp với BN suy tim trái)

Mức độ suy tim

Biểu hiện

I

BN có bệnh tim nhưng ko có TC cơ năng nào cả, vãn
sinh hoạt và hoạt động thể lực bình thường

II

Có các TC cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều.
BN có giảm nhẹ các hoạt động thể lực

III

Các TC cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít,
làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực

IV

Các TC cơ năng tồn tại thường xuyên, kể cả lúc BN
nghỉ ngơi ko làm gì cả


Đánh giá mức độ suy tim(tiếp)
Mức 2.
độPhân
suy loại
tim mức độ suy tim trên lâm Biểu
Bảng
sàng hiện
(cách phân loại này phù hợp với BN suy tim phải)

I

BN có khó thở nhẹ nhưng gan chưa sờ thấy trên
lâm sàng

II

Bn khó thở vừa, gan to dưới bờ sườn vài cm

III

Bn khó thở nhiều, gan to gần sát rốn nhưng khi
điều trị gan có thể nhỏ lại

IV

Bn khó thở thường xuyên, gan luôn to nhiều
mặc dù đã được đtrị


Hậu quả của suy tim
- Giảm cung lượng tim sẽ làm :
+ giảm vận chuyển oxy trong máu và giảm cung cấp oxy cho các tổ chức ngoại
vi
+ có sự phân phối lại lượng máu đến các cơ quan : lưu lượng máu giảm bớt ở
da, cơ, thận, cuối cùng ở 1 số tạng để tập trung máu cho não và động mạch
vành.

- Tăng áp lực TM ngoại vi :
+ suy tim phải : TM cổ nổi, gan to, phù , tím tái...
+ suy tim trái : tăng áp lực TM và mao mạch phổi => máu ứ ở mao mạch phổi
làm thể tích khí trong phế nang giảm => giảm sự trao đổi oxy ở phổi => khó
thở. Nếu áp lực mao mạch phổi tăng quá mức => phá vỡ hàng rào phế nangmao mạch phổi => huyết tương tràn vào phế nang => phù phổi.

 Hậu quả đó ảnh hưởng lớn đến các nội tạng chính như:
Thận: Máu qua thận ít, bệnh nhân tiểu ít.
Gan: Máu ứ đọng ở gan (gan to ra, tĩnh mạch cổ nổi).
Phổi: Máu, ứ đọng ở tiểu tuần hoàn gây nên khó thở, phù phổi
Tim: Máu vào các động mạch vành ít đi, tim thiếu máu, cơ tim thiếu
oxy, tim to ra, suy tim nặng.


Điều trị suy tim
Nguyên tắc điều trị :

• tìm và đtrị nguyên nhân gây suy tim
• tìm và đtrị các yếu tố làm nặng bệnh (rối
loạn nhịp tim, tổn thương nội tạng khác –
gan, thận...)
• đtrị các triệu chứng


Điều trị suy tim cấp
Suy tim cấp là TC nặng và dồn dập có 4 tình huống :
* bệnh nhân khó thở,tím da và niêm mạc, đái ít hoặc vô niệu, nhịp tim nhanh, phổi có ran
- thở oxy qua sond mũi
- cưòng tim : digoxin 0.25mg x 1-2 ống / tiêmTM/24h
Hoặc digoxin 0.25mg x 1-2 viên / uống/24h
- lợi tiểu : tác dụng nhanh mạnh bằng đưòng tĩnh mạch
Furosemide 20mg x 1 ống /TM , có thể nhắc lại 8-10 lần trong ngày
* nếu có phù phổi cấp :
Ngoài điều trị như trên cần thêm :
- ga rô gốc chi: 3chi 1lần 10-15phút tháo garo luân phiên 1 lần
- nếu bệnh nhân vẫn khó thở và khạc bọt hồng: hút đờm dãi bằng máy hút và thở máy hỗ trợ
với áp lực cao
- tiêm morphin clohydrat, CCĐ khi nhịp thở < 18lần/p’, khi tiêm morphin mà ngừng thở thì phải
bóp ămbu và dùng chất đối lập với morphin
* nếu có tụt HA :
Truyền dopamine >3mcg/kg/phút , TM, pha với dd glucose 5%
Theo dõi sát HA để điều chỉnh lượng dopamine
* suy tim trái cấp do nguyên nhân đặc biệt :
- do tăng HA : phải dùng thuốc hạ HA nhanh mạnh
Nifedipin 10-30mg / 24h / ngậm dưới lưỡi
Furosemide 20mg/TM
- do thiếu B1 : tiêm B1 liều cao

Điều trị suy tim mạn
* Tìm và đtrị nguyên nhân gây suy tim, tìm và đtrị các yếu tố gây
nặng bệnh.

* Suy tim mãn tính ở giai đoạn 2,3 của NYHA :
* Thuốc đtrị theo bậc thang :
- dùng thuốc ức chế men chuyển: cho tất cả các BN nếu ko CCĐ
+ loại thuốc : captopril, enalapril...
+ liều : bắt đầu bằng liều thấp, cho kéo dài, theo dõi HA tâm
thu, nếu HA TThu <100mmHg or BN ho khan nhiều thì dừng
thuốc
+ CCĐ : Pn có thai, bênh phổi mạn có ho nhiều, hẹp khít van
tim, hẹp động mạch thận
+ nếu dùng thuốc mà bệnh đỡ thì tiếp tục dùng
Nếu ko thì phối hợp với lợi tiểu


Điều trị suy tim mạn (tiếp)
- thuốc lợi tiểu :
+ cho từng đợt 3-5 ngày, nếu kho có td phụ thì cho kéo dài,
bổ sung Kali tuỳ trưòng hợp.
+ loại thuốc : Furosemide , hypothiazid, spirolactone
+ dùng ƯCMC kết hợp lợi tiểu mà đỡ thì tiếp tục dùng ƯCMC + LT giảm liều
+ nếu bệnh ko đỡ thì cho ƯCMC + LT + digoxin
=> Nếu đỡ thì tiếp tục dùng ƯCMC + LT giảm liều + digoxin
=> Nếu ko đỡ thì dùng thêm thuốc giãn mạch nitrat
* suy tim mãn tính giai đoạn 4 theo NYHA :
- thay tim

- đtrị các yếu tố nặng
- thuốc :
ƯCMC liều tối đa Bn chịu được
LT tác dụng nhanh mạnh , đường TM
Digoxin uống or tiêm TM
Giãn mạch nhóm nitrat, uống
=> Đtrị như trên mà đỡ thì chuyển sang LT uống
=> Đtrị như trên ko đõ thì chuyển nhóm nitrat uống thành tiêm or truyền TM.
Cho thêm dopamin < 3mg/kg/phút


Bp ko dùng thuốc
+ chế độ nghỉ ngơi :
giảm or bỏ hẳn hđộng gắng sức, nghỉ tại giường,
xoa bóp chi dưới với BN đtrị lâu ngày
+ chế độ ăn giảm muối :
< 3g muối/ngày, or
+ chế độ ăn gần như nhạt hoàn toàn :
<1.2g muối/ngày
+ hạn chế nước và dịch dùng cho BN
(khoảng 500-1000ml dịch đưa vào/ngày)
+ thở oxy, loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác
(thuốc lá, cà phê, cảm giác mạnh, thuốc làm giảm co
bóp cơ tim...)


Thuốc trong đtrị suy tim
+ Glycosid trợ tim (digoxin, uabain)

- Thuốc làm tăng sức co bóp của cơ tim, làm giảm nhịp tim, giảm hoạt tính của hệ giao

cảm.
- Khoảng cách giữa nồng độ điều trị và ngộ độc hẹp => chú ý đchỉnh liều tránh ngộ
độc.
+ Thuốc lợi tiểu (LT thiazid, LT quai Henle, LT giữ Kali)
- Thuốc làm tăng đào thải nc tiểu => giảm khối lg máu tuàn hoàn => giảm lg máu về tim
=> giảm tiền gánh => cơ tim đã yếu hoạt động tốt hơn.
- TDKMM có thể gặp là hạ Kali máu (BC quan trọng, nhất là dùng cùng digoxin), hạ
natri máu, giảm thể tích và kiềm hoá máu.... => theo dõi chặt điện giải máu ; bù muối
kali hoặc phối hợp LT giữ kali.
+ Thuốc giãn mạch (thc ức chế men chuyển Angiotensin, nhóm nitrat, hydralazin...)
- Thuốc có thể ưu tiên giảm tiền gánh, hậu gánh or cả 2 => cải thiện cung lg tim , giảm
áp lực đổ đầy tim, giảm sức ép lên thành tim.
- TDKMM nói chung thường là hạ HA, tăng ure máu nhẹ,...
- Thuốc ƯCMC : CCĐ : Pn có thai, bênh phổi mạn có ho nhiều, hẹp khít van tim, hẹp
động mạch thận ; TDKMM : ho , tụt HA, tăng kali máu, ... ; thận trọng khi phối hợp với
LT giữ kali or dùng cho BN HA thấp
- Không dùng thc chẹn beta giao cảm, thc chẹn dòng canxi (mặc dù cũng là thc giãn
mạch) vì thc thường làm giảm sức co bóp cơ tim.
+ Thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim khác, thuốc chống đông máu (dopamin, dobutamin,
amrinon, heparin…)


Ca lâm sàng
A. Tóm tắt bệnh án:
Họ tên bệnh nhân: Bùi Văn Dưỡng
Tuổi 23
Giới tính: Nam
Địa chỉ: Nam Tiền Hải - Thái Bình
Nghề nghiệp: sinh viên
Nhập viện khoa nội tim mạch BV Đa khoa Thái

Bình; Ngày 30/08/2010
Lý do vào viện: Mệt mỏi , tiểu ít


Bệnh sử
•
•
•
•

Bệnh nhân có tiền sử viêm cầu thận 7 năm nay
Điều trị suy thận độ III cách đây 1 năm rưỡi
Đtrị suy tim cách đây 2 tháng (06/2010).
Đến 28/08/2010, BN thấy mệt mỏi nhiều hơn, ăn uống
kém, ngủ kém, tiểu ít, nặng 2 chân, được người nhà
đưa đi khám và nhập khoa nội TM trong tình trạng
mệt nhiều, khó thở, tiểu ít, đại tiện bình thường.
• Đặc điểm liên quan đến bệnh : ma túy, bia rượu,
thuốc lá, thuốc lào, khác : không
• Gia đình khỏe mạnh.


Thăm khám
Toàn thân :
•
•
•
•
•
•

•
•
•

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Da sạm, niêm mạc nhạt
Phù nhẹ 2 chi dưới
Hạch ngoại biên ko sờ thấy
Tuyến giáp ko to
Mạch 110 l/p
Nhiệt độ cơ thể 36,6oC
HA 150/80 mmHg
Nhịp thở 24 l/p


Thăm khám (tiếp)
Các cơ quan :
+ Tuần hoàn : mỏm tim đập ở khoang liên sườn II đường giữa xương sườn đòn II.
Mạch quay 110 ck/p’. Diện đục tim to.T1, T2 nghe đều rõ
loạn nhịp thất
+ Hô hấp : lồng ngực 2 bên cân đối di dộng theo nhịp thở
Ko có sự co kéo cơ hô hấp
Ran ẩm rải rác 2 bên phổi
+ Tiêu hóa : bụng mềm, ko trướng
Ko có điểm đau khu trú
Gan dưới bờ sườn 4-5cm
Lách ko sờ thấy
+ Thận –tiết niệu-sinh dục :
Hố thận 2 bên ko dầy
Chạm thận, bập bềnh thận (-)

Tiểu tiện ít
+ cơ xương khớp : chưa có dấu hiệu bệnh lí
+ Tai mũi họng, răng hàm mặt, mắt, nội tiết và các bệnh lí khác :
chưa có dấu hiệu bệnh lí


Xét nghiệm
1. Xét nghiệm đông máu


Xét nghiệm (tiếp)
2. Xét nghiệm huyết học :


Xét nghiệm (tiếp)
3. Xét nghiệm sinh hóa máu :