BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH Khoa Tim mạch

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH
Khoa Tim mạch
Lớp Y4F


I/ Phần hành chính
1.

Họ và tên: DƯƠNG CÔNG S

2.

Tuổi: 16 tháng

3.

Giới: Nam

4.

Địa chỉ: Phú Lộc, TT Huế

5.

Ngày vào viện: 25/9/2015

6.

Ngày làm bệnh án: 20h00 ngày 29/9/2015

II/ Bệnh sử
1.

Lý do vào viện: Sốt và khó thở

2.

Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách
ngày nhập viện 1 ngày với sốt cao đột
ngột, ho nhiều, có đàm, có nôn sau ho;
kèm khó thở, tím môi, tay chân nên
bệnh nhi được đưa vào BV TW Huế.


GHI NHẬN LÚC VÀO VIỆN
-

Bệnh tỉnh, kích thích, quấy khóc

-

Môi tím nhẹ, tím lòng bàn tay, bàn chân

-

Thở nhanh, gắng sức nhiều

-

Rút lõm gian sườn vừa, nghẹt mũi

-

Phổi nghe rale ẩm rải rác 2 bên

-

Tim đều, mạch rõ

-

Refill < 2s

-

Thổi tâm thu 3/6 trước tim

-

Bụng mềm, không chướng, gan 2cm
dưới bờ sườn phải

Mạch: 140 l/phút
Nhiệt: 37,2 oC
Huyết áp: ...
Nhịp thở: 42l/phút
Cân nặng: 5kg

Chẩn đoán lúc vào viện: Viêm phổi/TBS
phức tạp

=> Điều trị: Thở Oxy, Truyền Glucose, Ceftriaxone, Paracetamol


Từ ngày nhập viện đến lúc thăm khám:
- Trẻ

tỉnh, không sốt

- Môi

đỡ tím, vẫn còn tím lòng bàn tay, bàn chân

- Ho

giảm

- Vẫn

còn thở nhanh (50 l/phút), thở gắng sức

- Phổi

thông khí rõ, rale ẩm rải rác 2 phế trường

- Tim

đều rõ.

- Sau

ngày 27/9 không sờ thấy gan

=> Điều trị: Truyền Glucose và điện giải, Ceftriaxone, Vancomycin,
Digoxin, Ventolin, Efferalgan


3. Tiền sử
a/ Bản thân: Trẻ sinh thường, đủ tháng, nặng
3,2 kg; Sau khi sinh có tím, phải nằm viện 8
tháng. Bị viêm phổi 2 lần/6 tháng, có hay vã
mồ hôi. Chưa được tiêm chủng. Không bú mẹ
b/ Gia đình: Mẹ bị sốt trong 3 tháng đầu của
thai kỳ không rõ nguyên nhân và không điều
trị gì


III/ Thăm khám hiện tại
1/ Toàn thân
- Trẻ

tỉnh, linh hoạt

- Da,

niêm mạc nhạt màu

- Không
- Môi

có xuất huyết dưới da

hồng, lòng bàn tay, bàn chân có tím

- Ngón

tay, ngón chân hình dùi trống

- Tuyến
- Mờ

Mạch: 132l/phút
Nhiệt: 37,2 oC
Huyết áp:
Nhịp thở: 60 l/phút
Cân nặng: 5kg

giáp không lớn

giác mạc bên trái


2/ Cơ quan
a/ Hô hấp:
Thở nhanh (60l/phút), gắng sức nhẹ
Ho ít, nghẹt mũi
Phổi thông khí rõ, rale ẩm rải rác 2 phế trường
b/ Tuần hoàn:
Lồng ngực biến dạng, gồ cao tại vị trí tim đập
Diện tim đập rộng

Mạch nhanh, đều (132l/phút)
Tim đều rõ
T2 mạnh ở ổ van động mạch phổi
Thổi tâm thu 3/6 ở gian sườn 3-4 cạnh bờ ức trái
Thổi liên tục ở dưới xương đòn, trên đường trung đòn trái
c/ Tiêu hóa
Trẻ bú tạm, bú ngắt quãng, còn nôn khi gắng sức
Đi cầu phân vàng sệt
Bụng mềm.gạn dưới bờ hạ sườn phải 2cm



d/ Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bệnh lý


IV/ Cận lâm sàng
1/ Công thức máu
WBC

15,76

4-10

RBC

6,77

4-5,8

HGB

15,9

13-17

HCT

52,44

34-51

MCV

78

85-95


2/ Sinh hóa máu (25/9/2015)
SGOT

56

0-40

CKMB mass

8,28

0,97-4,94

Na+

128

135-145

Cl-

94

97-111

CRP

3,2

0-8


3/ X quang
Chỉ số tim-lồng
ngực: <50%
Phổi thâm nhiễm
từng đám, tập trung
tại 2 rốn phổi
Mỏm tim hếch lên,
tim hình trứng

V/ Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán
1/ Tóm tắt
Bệnh nhi nam 16 tháng tuổi, vào viện vì lý
do sốt và khó thở, qua thăm khám tiền sử,
bệnh sử, lâm sàng và cận lâm sàng, em rút
ra được những dấu chứng và hội chứng
sau:


a/ Dấu chứng tim mạch
- Trẻ

có bệnh tim:
Tím môi, đầu chi
Thổi tâm thu 3/6 ở gian sườn 3-4 cạnh ức trái lan ra xung quanh, thổi liên
tục ở ổ dưới xương đòn trái

- Trẻ

mắc bệnh TBS:
Trẻ dưới 5 tuổi có: - chậm phát triển thể chất (tăng 1,8 kg sau 16 tháng)
- Giới hạn vận động (bú ngắt quãng)
- Thở nhanh (50l/phút), viêm phổi tái diễn (vào viện 2 lần vì viêm phổi
trong 6 tháng)
- Vã nhiều mồ hôi

--

Có tím đầu chi thường xuyên.

--

Nghe tiếng thổi thực thể ở ngoài mỏm

- Trẻ

có tím thường xuyên từ lúc sinh ra, không có dấu hiệu thiếu máu
(HGB 15,9 g/l)

- Máu

lên phổi nhiều (thở nhanh thường xuyên, viêm phổi tái diễn, vã
nhiều mồ hôi)
Mạch, tần số tim nhanh (132 l/phút)
Nghe có T2 mạnh ở ổ van ĐM phổi


- Khả
- Trẻ

năng mắc bệnh TBS tím phức tạp

có tím => luồng thông phải-trái

- Máu

lên phổi nhiều

- Biến

chứng:

--

Tăng áp lực ĐM phổi (viêm phổi tái diễn, lồng ngực biến
dạng, gồ cao tại vị trí tim đập, T2 mạnh)

--

Viêm phổi (Sốt 38,5oC; ho, khó thở nhanh, rale ẩm rải rác 2
phế trường, WBC tăng, X-quang có phổi thâm nhiễm từng đám
tập trung ở rốn phổi)

--

Suy tim: Chậm tăng cân, bú ngắt quãng, buồn nôn và nôn
khi gắng sức, vã mồ hôi nhiều, khó thở nhanh, mạch, tần số
tim nhanh.

--

Suy dinh dưỡng: chậm phát triển thể chất (tăng 1,8kg sau
16 tháng, cân nặng hiện tại 5kg), theo IMCI thì trẻ được phân
loại Suy dinh dưỡng nặng


b/ Dấu chứng rối loạn thể dịch

Na+

128

135-145

Cl-

94

97-111

c/ Dấu chứng có giá trị
RBC: 6,77
HCT: 52,44
CRP: 3,2
X- quang: Chỉ số tim-lồng ngực <50%, mỏm tim hếch lên, tim hình trứng
Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh TBS có tím, máu lên phổi nhiều, khả năng bệnh
mắc bệnh TBS tím phức tạp
Biến chứng: tăng áp phổi, viêm phổi, suy tim, suy dinh dưỡng


2/ Biện luận:
- Ở bệnh nhi này, các dấu chứng tim mạch đã rõ
--

Bệnh nhi có tăng áp phổi biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng

--

Bệnh nhi có sốt, ho, khó thở nhanh, rales ẩm rải rác 2 phế trường nên

đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán viêm phổi. Em nghĩ nhiều đây là biến chứng
của bệnh tim bẩm sinh có tím máu lên phổi nhiều gây ra. Bên cạnh đó,
bệnh nhi có đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán suy tim, mức độ vừa (theo hệ
thống tính điểm của Ross được cải tiến bởi Reithmann và Laser được 8
điểm), giai đoạn C (Trên bệnh nhi có bất thường về cấu trúc và chức
năng tim, có triệu chứng suy tim hiện tại)

--

Về biến chứng suy dinh dưỡng trên bệnh nhi này đã rõ, theo phân độ
IMCI thì trẻ thuộc nhóm suy dinh dưỡng nặng.

--

Ngoài ra trên bệnh nhi này có dấu chứng rối loạn thể dịch, Hct tăng
nhẹ em cho rằng đây là hậu quả của tình trạng nôn nhiều ở trẻ.


=> Chẩn đoán cuối cùng: Bệnh tim bẩm
sinh có tím, máu lên phổi nhiều, khả năng
Tim bẩm sinh tím phức tạp, có biến chứng
tăng áp phổi, viêm phổi, suy tim mức độ
vừa giai đoạn C và suy dinh dưỡng nặng.




1. Dựa vào tiêu chí nào trên lâm sàng để
phân mức độ tăng áp phổi trên bệnh tim
bẩm sinh có luồng thông PHẢI – TRÁI?



2. Tại sao trẻ bị suy tim mà tim không to?