BỆNH án TRÌNH BỆNH hô hấp

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

PHÒNG HÔ HẤP
NHÓM THỰC HIỆN: LỚP Y4F, Y4/4


I.

PHẦN HÀNH CHÍNH

1.

Họ và tên: NGUYỄN NGỌC QUỲNH ANH

2.

Tuổi: 16 tháng

3.

Giới: nữ

4.

Nghề nghiệp: trẻ nhỏ

5.

Địa chỉ: Điền Hải- Phong Điền- TTHuế

6.

Ngày vào viện: 11h10’ ngày 13/09/2015

7.

Ngày làm bệnh án: 15h ngày 14/09/2015


II. BỆNH SỬ
1.
2.

Lý do vào viện: Ho, sốt
Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện 6 ngày với triệu chứng ho, ho có tính chất ho khan, ho rải rác trong ngày, sau
khi đi chơi về (chơi ngoài trời có gió, thời tiết thay đổi) bệnh nhi ho ngày càng tăng, ho thành tràng, ho nhiều về đêm. Sau đó 2
ngày xuất hiện sốt cao 40 o C, sốt liên tục, không vã mồ hôi, kèm ho tăng, khó thở nhanh, mệt mỏi, sau ho trẻ hay kèm theo nôn ra
thức ăn vừa mới ăn. Người nhà lo lắng nên đưa trẻ đi khám tư, trẻ được chẩn đoán là viêm phổi, điều trị với Cefuroxim,
Azithromycine, Prednisolon trong 4 ngày nhưng không đỡ. Đến 9h ngày 13/09/2015 trẻ khó thở tăng và mệt nhiều nên gia đình
đưa vào bệnh viện. Đến 11h20’ chuyển vào Nhi TH1.


1.

Ghi nhận lúc vào viện:

Trẻ tỉnh, da niêm mạc hồng
Thể trạng trung bình, ăn uống tạm
Thở đều, gắng sức nhẹ

Mạch 110 lần /phút

Nhịp tim đều rõ

Nhiệt độ 39oC

Phổi thông khí rõ 2 bên, nghe ran rít,

Huyết áp: ….mmHg

ran ngáy, ran ẩm 2 phế trường.
Bụng không chướng, gan lách trong giới hạn bình thường.

Nhịp thở: 38l/phút

Không có dấu thần kinh khu trú.

Chiều cao: 75cm

CLS: CTM, CRP

Cân nặng 10kg

=> Chẩn đoán lúc vào viện: TD viêm phổi
Các xét nghiện được chỉ định :Xquang phổi


13/09

11h 30’: trẻ tỉnh, vẻ mệt, da môi hồng

Ceftriaxone,

Nhiệt độ 39 độ C, Tần số thở 38 lần/phút, nhịp tim 110 lần/phút

Efferangal

Họng đỏ, có mủ.

Ventolin khí dung

Thở đều, gắng sức nhẹ. Phổi thông khí rõ, nghe rale ẩm, rale rit, rale ngáy 2 phế trường
Tim đều rõ, không nghe âm bệnh lí
Bụng mềm, ăn uống được.

14/9

8h: trẻ tỉnh, da niêm mạc hồng

Ceftriaxone,

Nhiệt độ 38,5 độ C, TST 57lần/ phút, tim đều

Efferangal

Thở không gắng sức, có sổ mũi, ho  nôn

Ventolin khí dung

Thông khí phổi đều rõ, âm thô, rải rác rale ẩm nhỏ hạt, rale rít rale ngáy 2 phế trường, có rung phế

ACC

quản, không sò sè.
Bụng mềm, ăn uống tạm, 2 ngày chưa đi cầu .


III. TIỀN SỬ
1.

Bản thân:
Sinh thường, đủ tháng.
Tiêm chủng đầy đủ.
Không tiếp xúc với thuốc lá và khói bếp.
Không có tiền sử hen phế quản,bệnh dị ứng.
Chưa phát hiện bệnh suy giảm miễn dịch.
2 lần vào viện vì sốt, ho, khó thở (được chẩn đoán viêm phổi tại bv TWHuế tháng 11/2014 điều trị 8 ngày, tháng 08/2015
điều trị 5 ngày)

2.

Gia đình: Không hút thuốc. Không có tiền sử hen phế quản, hiện tại không ai mắc bệnh về hô hấp.


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1.

Toàn thân

Trẻ tỉnh, linh hoạt
Da niêm mạc hồng

Mạch: 100 l/phút

Không phù

Huyết áp: 100/60 mmHg

Không xuất huyết tự nhiên dưới da

Nhiệt độ: 38,5oC
Cân nặng: 10 kg


2.

Cơ quan

a, Hô hấp
Thở đều, còn ho ít, không khó thở, không khạc đàm.
Lồng ngực di động theo nhịp thở, không thấy rút lõm lồng ngực, không tím tái.
Hai phổi thông khí tốt, nghe rale rít, rale ngáy, rale ẩm nhỏ hạt, to hạt 2 phế trường.
Rung phế quản, không sò sè.
b. Thận – Tiết niệu
Nước tiểu vàng trong, lượng bình thường
b. Tiêu hóa
Ăn uống tạm, không đau bụng.
Nôn sau ho, nôn 1 lần, nôn ra thức ăn và đờm dãi.
Bụng mềm, không chướng, gan lách không lớn.
d. Tuần hoàn
Không đau ngực. Mạch quay rõ. Nhịp tim đều không nghe âm bệnh lý.

e. Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bất thường


V. CẬN LÂM SÀNG
CÔNG THỨC MÁU

13/09

Đơn vị

RBC

4,85

M/uL

Hb

12,3

g/dl

Hct

37,2

%

WBC

6,25

K/uL

NEU

4,15

K/uL

NEU%

66,4

%

PLT

229

K/uL


SINH HÓA MÁU

CRP

1,9 mg/l

VI. TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt
Bệnh nhi nữ 16 tháng tuổi vào viện vì ho, sốt , qua bệnh sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút ra được những hội chứng, dấu
chứng sau:
a, Hội chứng tắc nghẽn thở ra:
-khó thở ra
-rung phế quản
-rale rít, rale ngáy, rale ẩm to hạt
b, Hội chứng nhiễm trùng
-sốt 38,5 độ C, mệt mỏi
-Neu ưu thế 4,15 K/uL (chiếm 66,5 %)


c, dấu chứng thở nhanh:
-tần sỗ thở lúc thăm khám: 57 lần/ phút
d, dấu chứng có giá trị:
-rale ẩm nhỏ hạt 2 phế trường
- dấu chứng viêm họng: họng đỏ, mủ
d, dấu chứng âm tính có giá trị:
-không tím tái, không có rút lõm lồng ngực
-CRP không tăng (1,9 mg/l)


Chẩn đoán sơ bộ:
Theo dõi phế quản phế viêm.
Bệnh kèm : viêm họng
2. Biện luận
Về chẩn đoán xác định: trên bệnh nhân nhi 16 tháng tuổi vào viện vì ho, khó thở, thở nhanh 57 lần/phút , không Rút lõm lồng ngực, không có dấu
hiệu nguy hiểm toàn thân, như vậy theo IMCI em chẩn đoán bệnh nhân bị viêm phổi. Trên lâm sàng bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, dấu chứng khó thở

nhanh, rale ẩm nhỏ hạt , hội chứng tắc nghẽn thở ra, như vậy theo y khoa truyền thống em nghĩ hình thái lâm sàng của viêm phổi này phù hợp với phế quản
phế viêm. Trẻ có họng đỏ, mủ do đó em nghĩ trẻ có viêm họng.
Về chẩn đoán phân biệt: bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn thở ra nên cần phân biệt với hen phế quản và viêm tiểu phế quản:
Phân biệt với hen phế quản: mặc dù trẻ có hội chứng tắc nghẽn thở ra tuy nhiên khai thác tiền sử cho thấy trẻ không có tiền sử hen, không dị ứng, trên
lâm sàng thấy trẻ có hội chứng nhiễm trùng, không có >= 2 lần sò sè, không đáp ứng nhanh vơí SABA .. do đó em loại trừ khả năng hen phế quản ở trẻ.


 Phân biệt với viêm tiểu phế quản:
 Các tiêu chuẩn của Dutau gợi ý bệnh viêm tiểu phế quản:
 + Khò khè cấp (< 3 ngày).
 + Dấu hiệu nhiễm siêu vi hô hấp: sốt nhẹ, ho, sổ mũi.
 + Suy hô hấp (có thể không có).
 + Lứa tuổi dưới 24 tháng.
 + Mắc bệnh lần đầu tiên.
 + Có yếu tố dịch tễ.
Như vậy ở trẻ không có khò khè cấp, là lần thứ 3 viêm phổi, viêm tiểu phế quản đỉnh xảy ra ở trẻ 2-8
tháng, do đó em nghĩ nhiều đến phế quản phế viêm, tuy nhiên để khẳng định chẩn đoán em đề nghị chụp
Xquang phổi.


 Về chẩn đoán nguyên nhân:
triệu chứng

viêm phổi vi khuẩn

viêm phổi virut

Khởi phát

cấp

thường tỏng vài ngày

Sốt

cao

vừa phải

Nhịp tim nhanh >120 lần/p

thường gặp

hiếm gặp

Nhịp thở nhanh

thường gặp

hiếm gặp

Đau ngực

thường gặp

hiếm gặp

Đàm

nhiều

ít

Tăng tiết

thường gặp

hiếm gặp

Hình ảnh thâm nhiễm XQuang

thùy/ phân thùy

tổ chức kẽ /phế nang

Tăng bạch cầu máu ngoại biên

thường gặp

hiếm gặp

CRP

tăng

tăng nhẹ/ bình thường


 Do đó em nghĩ nguyên nhân ở đây là do virus hơn là vi khuẩn, để khẳng định em đề nghị làm XQuang.



về chẩn đoán biến chứng: ở bệnh nhân này chưa thấy biến chứng

 3, Chẩn đoán cuối cùng: Phế quản phế viêm chưa ổn định, chưa có biến chứng, bệnh kèm : viêm họng
 VII: ĐIỀU TRỊ:


Câu hỏi:

 Tại sao bệnh nhân phù lại sau khi bị viêm dạ dày ruột cấp mà trước đó đã ổn định.
 Về đánh giá đáp ứng điều trị corticoid trên lâm sàng như thế nào ở bệnh nhân này >2 tuần mà protein niêu vẫn còn cao.
 Vì sao lại truyền plasma tươi đông lạnh ở bệnh nhân này.