BÁO CÁO THỰC TẬP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC…………………..
KHOA DƯỢC
__________

BÁO CÁO THỰC TẾ TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG
THÀNH PHỐ CẦN THƠ

Giảng viên hướng dẫn:
Sinh viên thực hiện:
MSSV:
Lớp:
Khóa:

HẬU GIANG - 2015

1


TÓM TẮT CA LÂM SÀNG 1
Khoa: Nội tim mạch
Ca lâm sàng bệnh: Suy tim độ 2, rung nhĩ, bệnh tim thiếu máu cục bộ.
TT

Trường
Thông tin

0

Tên: Lê Thị H

Nam/Nữ. Tuổi: 77

chung về bệnh
nhân

1

Thông tin

Lý do vào viện

Cân nặng: 39kg

Chiều cao: 1.63(m)

BMI: 14.7

Khó thở, mệt.
Bệnh nhân tiền căn suy tim vào viện vì khó thở, trước

2

Diễn biến bệnh

nhập viện 5 ngày bệnh nhân thấy mệt và khó thở, uống
thuốc điều trị không giảm nên nhập viện.

3
4

5

6

7

Bệnh sử

Suy tim độ 2 và rung nhĩ 6 năm

Tiền sử gia đình Khỏe
Lối sống
Tiền sử dùng

Không ghi nhận

Không ghi nhận

thuốc
Tiền sử dị ứng

Không ghi nhận

2


TÓM TẮT DIỄN TIẾN BỆNH THEO SOAP
Ngày 3/12/2015
Thông tin
10 giờ 35’

S

Bệnh nhân

Than mệt, nặng ngực, bụng mềm
và không dị ứng thuốc

khai

11 giờ 30’

16 giờ

Bệnh nhân than thấy nặng ngực và mệt

HA

100/60

HA

130/80

HA

Khám bệnh

Nhịp thở

33

Nhịp thở

20

Nhịp thở

PE

Nhịp tim

50

Nhịp tim

65

Nhịp tim

To

37

To

38

To

O

- Xét nghiệm hóa sinh máu:

Cận LS
a

(LABS)

- Điện tâm đồ:

Na+: 129 mmol/l

=> rung nhĩ đáp ứng thất chậm

K+: 3.2 mmol/l
Cl- : 93 mmol/l
- Xét nghiệm miễn dịch:

3


T3: 2.89 pg/ml
TSH: 1.47 IU/ml

A

Chẩn đoán

- Suy tim

- Suy tim độ 2

- Thiếu máu cơ tim, rung nhĩ

- Thiếu máu cơ tim, tăng huyết áp, rung nhĩ,
viêm dạ dày, thoái hóa khớp

Bệnh nhân mệt nhiều, thở nhanh, Nội tim mạch nhận bệnh
nhịp chậm.
Đánh giá

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, sốt.
- Thở đều, nước tiểu khá vàng và trong

tình trạng
- Tĩnh mạch cổ nổi, mạch rõ ràng

bệnh nhân

- Tim loạn nhịp hoàn toàn, phổi không ran
- Bụng mềm, ấn đau, nhẹ thượng vị
+ Ngăn ngừa tiến triển bệnh suy
Mục tiêu

tim

điều trị
+ Cải thiện triệu chứng lâm sàng
+ Giảm tỉ lệ tử vong

4


- Midocap 250mg

- KCl 0.5g 2v (u) 16h

½ v x 2 lần (u) 11h30’ & 19h30’
Thuốc sử
dụng trên
bệnh nhân
(theo ngày)b

- Diurefar 40mg

1v (u) 11h30’

- Kagasdine 20mg

1v (u) 11h30’

- Imidu 60mg

1v (u) 11h30’

- Tiphadol 650mg
1 v x 2 lần (u) 11h30’ & 19h30’
- Phác đồ/Hướng dẫn đang áp

- Huyết đồ, máy chiếu laser tự động

- Hướng dẫn nội quy khu phòng

dụng: điều trị theo kinh nghiệm.

- Urê, glucose, creatinin, Na+, K+

- Trình bác sĩ khám

- Điện tâm đồ

- AST, ALT, CKMB, Troponin T

- X-quang

- FT3, FT4, TSH, TNR, siêu âm Doppler

- Nằm đầu cao 300

Kế hoạch
điều trị đề
P

nghị

- Thực hiện thuốc
- Thêm thuốc

5

Ngày 4/12/2015

Ngày 5/12/2015

Ngày 6/12/2015

8 giờ

Thứ 7

Chủ nhật

Thông tin

S

Bệnh nhân khai

Bệnh nhân than nặng ngực
HA

120/80

HA

HA

Nhịp thở

20

Nhịp thở

Nhịp thở

Nhịp tim

65

Nhịp tim

Nhịp tim

To

37

To

To

Khám bệnh PE

- X-quang tim phổi thẳng:

O

+ Mạch máu phổi tăng đậm

+ Bóng tim to
Cận LS (LABS)a

+ Đóng vôi cung ĐMC
- Siêu âm Doppler:
+ Hở van 3 lá 4/4
+ Chức năng tâm thu thất trái 57%
6


+ Áp lực ĐMP tăng nhẹ PAPs 31mmHg
+ Không huyết khối trong buồng tim
+ Không tràn dịch ngoài tim
+ Nhịp tim chậm
+ Dãn nhĩ trái, nhĩ phải
+ Giảm động toàn bộ vách liên thất
+ Hở van 2 lá ¾
+ Hở van ĐMC 2.5/4
- Suy tim độ 2
A

Chẩn đoán

- Thiếu máu cơ tim, tăng huyết áp, rung
nhĩ, viêm dạ dày, thoái hóa khớp
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được

.

- Không sốt, chi ấm, mạch rõ

Đánh giá tình
trạng bệnh nhân

- Không khó thở, ăn uống được
- Tim loạn nhịp, phổi không ran, bụng

7


mềm, ấn đau thượng vị
Mục tiêu điều trị
- Diurefar 40mg

1v (u) 8h

- Diurefar 40mg

1v (u) 8h

- Diurefar 40mg

1v (u) 8h

- Kagasdine 20mg

1v (u) 8h

- Kagasdine 20mg

1v (u) 8h

- Kagasdine 20mg

1v (u) 8h

Thuốc sử dụng

- Imidu 60mg

1v (u) 8h

- Imidu 60mg

1v (u) 8h

- Imidu 60mg

1v (u) 8h

trên bệnh nhân

- Zestril 5mg

1v (u) 8h

- Zestril 5mg

1v (u) 8h

- Zestril 5mg

1v (u) 8h

- Spinolac 25mg

1v (u) 8h

- Spinolac 25mg

1v (u) 8h

- Spinolac 25mg

1v (u) 8h

(theo ngày)b

- KCl 0.5g
- Sintrom 4mg
Kế hoạch điều trị
P

đề nghị

2v (u) 8h & 16h
¼ v (u) 20h

Xét nghiệm: Xquang tim phổi thẳng,

- KCl 0.5g

2 v (u) 8h & 16h

- Sintrom 4mg

¼ v (u) 20h

Thực hiện chỉ định

nước tiểu thường quy cơ bản, Troponin T

8

- KCl 0.5g

2v (u) 8h & 16h

- Sintrom 4mg
Thực hiện chỉ định

¼ v (u) 20h


Ngày 7/12/2015

Ngày 8/12/2015

Ngày 9/12/2015

8h

8h

9h

Thông tin

S

Bệnh nhân khai

Bệnh nhân than nặng ngực trái từng cơn

Bệnh nhân than nặng ngực

Bệnh nhân than nặng ngực

HA

100/60

HA

HA

Nhịp thở

20

Nhịp thở

Nhịp thở

Nhịp tim

60

Nhịp tim

Nhịp tim

To

37

To

To

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được

Bệnh ổn

- Không sốt, chi ấm, mạch rõ

- Không sốt, bệnh ổn

100/60

Khám bệnh PE
O

Cận LS (LABS)a

- Xét nghiệm rối loạn đông cầm máu:
INR: 1.69
- Suy tim độ 2

A

Chẩn đoán

- Thiếu máu cơ tim, tăng huyết áp, rung
nhĩ, viêm dạ dày

Đánh giá tình
trạng bệnh nhân

24

100/60


- Không khó thở, ăn uống được
- Tim loạn nhịp hoàn toàn, phổi không
ran, bụng mềm
Mục tiêu điều trị

Thuốc sử dụng

- Diurefar 40mg

1v (u) 8h

- Diurefar 40mg

- Kagasdine 20mg

1v (u) 8h

- Imidu 60mg

1v (u) 8h

- Diurefar 40mg

1v (u) 8h

- Kagasdine 20mg 1v (u) 8h

- Kagasdine 20mg

1v (u) 8h

1v (u) 8h

- Imidu 60mg

1v (u) 8h

- Imidu 60mg

1v (u) 8h

- Zestril 5mg

1v (u) 8h

- Zestril 5mg

1v (u) 8h

- Zestril 5mg

1v (u) 8h

- Spinolac 25mg

1v (u) 8h

- Spinolac 25mg

1v (u) 8h

- Spinolac 25mg

1v (u) 8

trên bệnh nhân
(theo ngày)b

- Sintrom 4mg
Kế hoạch điều trị
P

đề nghị

¼ v (u) 20h

Xét nghiệm: INR, Na+, K+, Creatinin

- Sintrom 4mg

¼ v (u) 20h

- Sintrom 4mg

Hướng dẫn chế độ ăn cho Thực hiện chỉ định
bệnh nhân

25

¼ v (u) 20h


KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ 3/12/2015
1. Phiếu điện tim
Kết luận: rung nhĩ đáp ứng thất chậm

2. Phiếu xét nghiệm huyết học:12h45’
Tên xét nghiệm
Số lượng hồng cầu
Huyết sắc tố

Chỉ số bình thường

Kết quả

Nhận xét

Nữ: 3.9-5.4x1012/l

3.41

Giảm do bệnh nhân bị thiếu máu

Nữ: 125-145 g/l

10.4 g/dl

Giảm do bệnh nhân bị thiếu máu

32.7%

Giảm do bệnh nhân bị thiếu máu

Nữ: 0.35-0.47 g/l
Hematocrit
(33%-43%)

MCV

83-92 fl

95.8

MCH

27-32 fl

30.4

320-356 g/l

31.7 g/dl

150-400x109/l

253

MCHC
Số lượng tiểu cầu

Tăng trong thiếu hụt vitamin B12, thiếu acid folic, chứng tăng hồng cầu,
suy tuyến giáp

Giảm trong thiếu máu do giảm folate hoặc vitamin B12

26

4-10x109/l

8.38

55-65%

69

Đoạn ưa acid

0-6%

0.98

Đoạn ưa base

0-2%

0.59

Mono

0-9%

10.5

11-49%

19

Số lượng bạch cầu
Đoạn trung tính

Lympho

Tăng nhẹ

Tăng nhẹ

3. Phiếu xét nghiệm đông cầm máu: 12h50’
Tên xét nghiệm
INR

Chỉ số bình thường

Kết quả

1.14  0.13

1.25

Nhận xét

4. Phiếu xét nghiệm miễn dịch: 13h40’
Tên xét nghiệm
Free T3

Chỉ số bình thường

Kết quả

2.04-4.43 pg/ml

2.89

27

Nhận xét


Free T4
TSH
Troponin T

0.93-1.71 ng/dl

1.87

0.27-4.20 IU/ml

1.47

0-0.1 mg/l

0.017 ng/ml

5. Phiếu xét nghiệm hóa sinh máu: 13h40’
Tên xét nghiệm

Chỉ số bình thường

Kết quả

Urê

2.5-7.5 mmol/l

5.5

Glucose

3.9-6.4 mmol/l

5.2

Creatinin

Nữ: 53-100 mol/l

99

Na+

135-145 mmol/l

129

Giảm

K+

3.5-5 mmol/l

3.2

Giảm

Cl-

98-106 mmol/l

93

Giảm

0
 37 U/L – 37 C

25

GOT

28

Nhận xét


GPT

 40 U/L – 370C

CKMB

 24 U/L – 37 C

19

0

7

6. Thuốc điều trị:
- Midocap 250mg

½ v x 2 lần (u) 11h30’ & 19h30’

- Diurefar 40mg

1v (u) 11h30’

- Kagasdine 20mg

1v (u) 11h30’

- Imidu 60mg

1v (u) 11h30’

- Tiphadol 650mg

1 v x 2 lần (u) 11h30’ & 19h30’

- KCl 0.5g

2v (u) 16h

Biệt dược

Midocap

Hoạt chất

Captopril

Nhóm dược lý

Nhóm ACEI

Tác dụng

Tác dụng phụ

Tương tác

Là thuốc hàng đầu trong Tăng K/máu

- captopril + furosemide

điều trị suy tim, có tác

Cơ chế: cùng tác dụng dược lý. Nguy cơ

Ho khan

dụng giãn mạch, hạ áp

hạ huyết áp cấp tính, suy thận. Tương tác

cải thiện chức năng thất

đáng kể cần giám sát chặt chẽ.

trái
C - captopril + kali clorua
Kết hợp với captopril
Diurefar

Furosemide

Thuốc lợi tiểu

làm giảm tiền gánh và
29

Giảm K+/máu

Cơ chế: captopril làm tăng nồng độ kali

Quai

giảm triệu chứng suy

Giảm Na+/máu

tim trên bệnh nhân.

clorua bằng cách giảm trừ. Nguy cơ tăng
kali máu. Mức độ cao của kali có thể phát
triển thành một tình trạng gọi là tăng kali

Kagasdine

Omeprazole

Nhóm PPI

Ức chế bơm proton,

Nhức đầu, buồn

giảm tiết HCl => trị

ngủ, chóng mặt

viêm dạ dày

Isosorbid-5mononitrate

Giãn mạch Nitrat tiền gánh
-Ức chế kết tập tiểu cầu

Tiphadol

Paracetamol

Giảm đau, hạ sốt

dẫn đến suy thận, liệt cơ, nhịp tim không
đều, và tim ngừng đập Tương tác đáng kể

- Giãn mạch làm giảm
Imidu

máu, mà trong trường hợp nặng có thể

Giảm đau khớp, hạ sốt

Nhức đầu, chóng

cần giám sát chặt chẽ.

mặt

- kali clorua + furosemide
Cơ chế: kali clorua tăng và furosemide
giảm kali huyết thanh. Ảnh hưởng của sự
tương tác là không rõ ràng, sử dụng cẩn

KCl

KCl

Điện giải

thận. Tiềm năng tương tác nguy hiểm. Sử

Bổ sung K+, Cl-

dụng thận trọng và theo dõi chặt chẽ.

Nhận xét: Đơn thuốc hợp lý, phù hợp với chẩn đoán và tình trạng bệnh nhân. Tuy nhiên, cần phải theo dõi huyết áp chặt chẽ vì có sự
phối hợp thuốc ACEI và lợi tiểu trên cơ địa bệnh nhân lớn tuổi. Bên cạnh đó K+ /máu là yếu tố quan trọng cần theo dõi chặt chẽ, mặc dù
bệnh nhân giảm K+/máu nhưng việc phối hợp captopril và KCl có nguy cơ tăng K+ máu cần theo dõi. Việc phối hợp thuốc ACEI và lợi
tiểu làm giảm triệu chứng và nguy cơ tử vong cho bệnh nhân.

30


KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ 4/12/2015
1. Phiếu xét nghiệm miễn dịch: 11h40’
Tên xét nghiệm
Troponin T

Chỉ số bình thường

Kết quả

0-0.1 mg/l

0.014 ng/l

Nhận xét

2. Phiếu xét nghiệm sinh hóa, nước tiểu, phân, dịch chọc dò
Tên xét nghiệm

Chỉ số bình thường

Kết quả

1.015-1.025

1.010

Ph

4.8-7.4

7

Bạch cầu

<10L

neg

Hồng cầu

<5L

neg

Tỉ trọng

Acid nitric

neg

Protein

<0.1g/L

neg

Glucose

<0.84mmol/L

neg
31

Nhận xét


Thể cetonic

<5mmol/L

neg

Bilirubin

<3.4mmol/L

neg

Urobilinogen

<16.9mol/L

3.5

3. Phiếu chụp X-quang
Kết quả: + Mạch máu phổi tăng đậm
+ Bóng tim to
+ Đóng vôi cung động mạch chủ
4. Phiếu siêu âm Doppler:
Kết quả: + Hở van 3 lá 4/4
+ Chức năng tâm thu thất trái 57%
+ Áp lực ĐMP tăng nhẹ PAPs 31mmHg
+ Không huyết khối trong buồng tim
+ Không tràn dịch ngoài tim
+ Nhịp tim chậm
+ Dãn nhĩ trái, nhĩ phải
32

+ Giảm động toàn bộ vách liên thất
+ Hở van 2 lá ¾
+ Hở van ĐMC 2.5/4
5. Thuốc điều trị:
- Diurefar 40mg

1v (u) 8h

- Kagasdine 20mg

1v (u) 8h

- Imidu 60mg

1v (u) 8h

- Zestril 5mg

1v (u) 8h

- Spinolac 25mg

1v (u) 8h

- KCl 0.5g

2v (u) 8h & 16h

- Sintrom 4mg
Biệt dược

¼ v (u) 20h

Hoạt chất

Nhóm dược lý

Tác dụng
Là thuốc hàng đầu trong điều

Zestril

Lisinopril

Nhóm ACEI

Tác dụng phụ
Tăng K+ máu

Tương tác
-spironolactone + kali clorua

trị suy tim, có tác dụng giãn

Cơ chế: spironolactone và kali clorua

mạch, hạ áp cải thiện chức

đều làm tăng kali huyết thanh. Mức độ

năng thất trái

cao của kali có thể phát triển thành một

33


Kagasdine

Omeprazole

Nhóm PPI

Ức chế bơm proton, giảm tiết

Nhức đầu,

tình trạng gọi là tăng kali máu, mà trong

HCl => trị viêm dạ dày

buồn ngủ,

trường hợp nặng có thể dẫn đến suy

chóng mặt

thận, liệt cơ, nhịp tim không đều, và tim
ngừng đập. Khả năng tương tác nghiêm

Imidu

Isosorbid-5-

Giãn mạch

mononitrate

Nitrat

- Giãn mạch làm giảm tiền

Nhức đầu,

trọng .Chống chỉ định trừ khi lợi ích lớn

gánh

chóng mặt

hơn những rủi ro và không có lựa chọn
thay thế có sẵn.

-Ức chế kết tập tiểu cầu
Tăng thải muối nước làm giảm Hạ huyết áp
thể tích dịch tuần hoàn, giảm
Spinolac

KCl

Spironolactone

KCl

Lợi tiểu tiết
kiệm Kali

Điện giải

Tăng K+ máu

-lisinopril + spironolactone
Cơ chế: cùng tác dụng hạ áp. Tương tác
đáng kể cần giám sát chặt chẽ. Nguy cơ

tiền gánh

tăng kali máu.

Spironolactone cũng cải thiện
phân độ chức năng NYHA

- lisinopril + kali clorua

trong suy tim

Cơ chế: lisinopril làm tăng nồng độ kali

Bổ sung K+, Cl-

clorua bằng cách giảm thải trừ. Tương
tác đáng kể cần giám sát chặt chẽ. Nguy

Sintrom

Acenocoumarol

Chống huyết
khối

Dự phòng biến chứng huyết
khối tắc mạch do rung nhĩ,
bệnh van hai lá

34

Xuất huyết

cơ tăng kali máu.


Nhận xét:
- Đơn thuốc hợp lý, phù hợp với chẩn đoán.
-

Thay Captopril thành Lisinopril để làm giảm số lần bệnh nhân uống thuốc và thời gian tác dụng kéo dài.

-

Vì bệnh nhân có K+/máu thấp nên thay thế Furosemid (có tác dụng phụ làm hạ K+/máu) thành Spironolacton (thuốc lợi tiểu

tiết kiệm K+).

-

Bệnh cạnh đó, bệnh nhân đã hết sốt nên trong đơn không có Tiphadol.

-

Tương tác giữa Spinorolacton và KCl là nghiêm trọng nên cần theo dõi chặt chẽ nồng độ K+/máu

-

Ngoài ra, bệnh nhân suy tim kèm các bệnh lý kèm theo như rung nhĩ nên cần đề phòng huyết khối bẳng Acenocoumarol

THUỐC ĐIỀU TRỊ 5-6/12/2015 GIỐNG NGÀY 4/12/2015

35


KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ 7/12/2015
1. Phiếu xét nghiệm đông cầm máu: 11h35’
Tên xét nghiệm
INR

Chỉ số bình thường

Kết quả

1.14  0.13

1.69

Nhận xét
Tăng nhẹ

2. Phiếu xét nghiệm hóa sinh máu:
Tên xét nghiệm

Chỉ số bình thường

Kết quả

Nữ: 53-100 mol/l

92

Na+

135-145 mmol/l

124

K+

3.5-5 mmol/l

3.8

Cl-

98-106 mmol/l

89

Creatinin

Nhận xét

Giảm

Giảm

3. Thuốc điều trị:
- Diurefar 40mg

1v (u) 8h

- Kagasdine 20mg

1v (u) 8h

- Imidu 60mg

1v (u) 8h

- Zestril 5mg

1v (u) 8h
36

- Spinolac 25mg
- Sintrom 4mg
Biệt dược

1v (u) 8h
¼ v (u) 20h

Hoạt chất

Nhóm dược lý

Tác dụng
Là thuốc hàng đầu

Zestril

Kagasdine

Lisinopril

Omeprazole

Nhóm ACEI

Nhóm PPI

Tác dụng phụ
Tăng K+ máu

Tương tác
-spironolactone + kali clorua

trong điều trị suy tim,

Cơ chế: spironolactone và kali clorua

có tác dụng giãn mạch,

đều làm tăng kali huyết thanh. Mức độ

hạ áp cải thiện chức

cao của kali có thể phát triển thành một

năng thất trái

tình trạng gọi là tăng kali máu, mà trong

Ức chế bơm proton,

Nhức đầu, buồn

giảm tiết HCl => trị

ngủ, chóng mặt

trường hợp nặng có thể dẫn đến suy
thận, liệt cơ, nhịp tim không đều, và tim
ngừng đập. Khả năng tương tác nghiêm

viêm dạ dày

trọng. Chống chỉ định trừ khi lợi ích lớn
- Giãn mạch làm giảm
Imidu

Isosorbid-5mononitrate

Giãn mạch Nitrat tiền gánh

Nhức đầu, chóng

hơn những rủi ro và không có lựa chọn

mặt

thay thế có sẵn.

-Ức chế kết tập tiểu cầu

Spinolac

Spironolactone

Lợi tiểu tiết kiệm

-lisinopril + spironolactone

Tăng thải muối nước

Hạ huyết áp

Cơ chế: cùng tác dụng hạ áp. Tương tác

làm giảm thể tích dịch

Tăng K+ máu

đáng kể cần giám sát chặt chẽ. Nguy cơ

Kali
37


tuần hoàn, giảm tiền

tăng kali máu.

gánh

-lisinopril + kali clorua

Spironolactone cũng

Cơ chế: lisinopril làm tăng nồng độ kali

cải thiện phân độ chức

clorua bằng cách giảm thải trừ. Tương

năng NYHA trong suy

tác đáng kể cần giám sát chặt chẽ. Nguy

tim

cơ tăng kali máu.

Dự phòng biến chứng
Sintrom

Acenocoumarol

Chống huyết

huyết khối tắc mạch do

khối

rung nhĩ, bệnh van hai

Xuất huyết

lá
Nhận xét: Đơn thuốc hợp lý, phù hợp với chẩn đoán. Vì bệnh nhân đã cải thiện được tình trạng thiếu K+/máu nên bác sĩ không kê đơn
thuốc có KCl.

THUỐC ĐIỀU TRỊ 8-9/12/2015 GIỐNG NGÀY 7/12/2015

38


Phiếu theo dõi chức năng sống
3/12

4/12

5/12

6/12

7/12

8/12

9/12

Ngày
10h35’ 11h30’
HA (mmHg)
Nhịp thở (l/p)

8h

14h

8h

14h

8h

14h

100/60 130/80 120/80 120/70
35

20

20

8h

14h

8h

14h

8h

14h

90/50 100/60 100/60 100/60 100/60 100/60

20

20

 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN:
-

Bệnh nhân cao tuổi.

-

Các bệnh van tim: hở van 2 lá, hở van 3 lá, hở van động mạch chủ.

-

Rối loạn nhịp tim.

-

Thiếu máu cục bộ cơ tim.

-

Tăng huyết áp.

39

20

20

20

20

20


TÓM TẮT CA LÂM SÀNG 2
Khoa: Nội tiêu hóa
Ca lâm sàng bệnh: Viêm dạ dày, thiếu máu mạn CRNN
TT
0

Trường
Thông tin chung về bệnh
nhân

1

Lý do vào viện

Thông tin
Tên: Nguyễn Văn H

Nam/Nữ. Tuổi: 70

Cân nặng: 45kg

Chiều cao: 1.65(m)

Đau bụng
Cách nhập viện một ngày bệnh nhân đau bụng nôn ói

2
Diễn biến bệnh

=> nhập viện
Tăng huyết áp

3

Bệnh sử

4

Tiền sử gia đình

5

Lối sống

Không ghi nhận

6

Tiền sử dùng thuốc

Không ghi nhận

Khỏe

40

BMI: 16.5