Hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị vô sinh do nguyên nhân vòi tử cung phúc mạc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ Y TẾ

--- ---

BÙI THỊ PHƯƠNG NGA

HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT
NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ
VÔ SINH DO NGUYÊN NHÂN
VÒI TỬ CUNG – PHÚC MẠC
Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA
Mã số: 3.01.18

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. TRẦN THỊ LI
2. PGS.TS. NGUYỄN DUY TÀI

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2007


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.

Bùi Thò Phương Nga

MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Trang
MỞ ĐẦU

1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4

1.1.

Sinh lý và sinh lý bệnh vòi tử cung

4

1.2.

Một số nguyên nhân gây tổn thương vòi tử cung-phúc mạc

5

1.3.

Chẩn đoán vô sinh do tắc vòi tử cung
8

1.4.

Phương pháp điều trò

16

1.5.

Kết quả điều trò

23

1.6.

Chọn lựa điều trò

28

Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

33

2.1.

Thiết kế nghiên cứu

33

2.2.

Đối tượng nghiên cứu

33

2.3.

Cỡ mẫu

33

2.4.

Cách chọn mẫu

35

2.5.

Biến số nghiên cứu

36


2.6.

Công cụ nghiên cứu

43

2.7.

Thu thập số liệu

46

2.8.

Phương pháp phân tích số liệu

48

2.9.

Vấn đề y đức

50

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

51

3.1.

Kết quả phẫu thuật

3.2.

Tổn

thương

vòi

53
tử

cung

và

kết

quả

phẫu

thuật

57
3.3.

Dính phần phụ và kết quả phẫu thuật

63

3.4.

Tuổi bệnh nhân và kết quả phẫu thuật

68

3.5.

Thời gian vô sinh và kết quả phẫu thuật

71

3.6.

nh hưởng của tổn thương vòi tử cung, dính phần phụ,
tuổi bệnh nhân, thời gian vô sinh lên khả năng thai trong

3.7.

tử cung: phân tích hồi quy đa biến

74

Thời gian theo dõi có thai sau phẫu thuật

75

Chương 4: BÀN LUẬN
KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Một số hình ảnh minh hoạ
PHỤ LỤC 2: Bảng thu thập số liệu
PHỤ LỤC 3: Danh sách các bệnh nhân nghiên cứu

78
112


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
- AFS (American Fertility Society): Hiệp hội sinh sản Mỹ
- bn: bệnh nhân
- CDNC: chấm dứt nghiên cứu
- hCG (human Chorionic Gonadotropin): nội tiết tố nhau thai
- HR (Hazard Ratio): tỷ số nguy cơ
- HSG (Hystérosalpingographie): X quang buồng tử cung-vòi tử cung có
bơm thuốc cản quang
- KTC: khoảng tin cậy
- NC: nghiên cứu
- VTC: vòi tử cung
- VTC-PM: vòi tử cung -phúc mạc
- OR (Odds Ratio): tỷ số số chênh
- PP: phần phụ
- PS (Power and Sample size): phần mềm tính độ mạnh và cỡ mẫu
- TC: tử cung
- TGVS: thời gian vô sinh
- TNFα (Tumor Necrosis Factor α): yếu tố hoại tử mô
- TNTC: thai ngoài tử cung
- TTTC: thai trong tử cung

- TTTON: thụ tinh trong ống nghiệm
- TTVTC: tổn thương vòi tử cung
- TTVTC-PM: tổn thương vòi tử cung-phúc mạc


DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 1.1:

Phân loại tổn thương vòi tử cung đoạn xa theo Mage,
Bruhat và cộng sự 1986

Bảng 1.2:

12

Phân loại dính phần phụ theo Mage, Bruhat
và cộng sự 1986

14

Bảng 1.3:

Phân loại dính phần phụ theo Hiệp hội sinh sản Mỹ 1988

15

Bảng 2.4:

Các mức độ TTVTC đoạn xa trong nghiên cứu

39

Bảng 3.5:

Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

52

Bảng 3.6:

Sự kết hợp giữa TTVTC và dính PP trong nghiên cứu

53

Bảng 3.7:

Kết quả chung sau phẫu thuật

53

Bảng 3.8:

Diễn tiến của các trường hợp có thai trong tử cung

54

Bảng 3.9:

Tỷ suất thai trong tử cung theo thời gian

55

Bảng 3.10: Tỷ suất thai ngoài tử cung theo thời gian

56

Bảng 3.11: Tỷ suất thai trong TC theo thời gian của nhóm TTVTC
độ I, II, III

58

Bảng 3.12: Tỷ suất thai trong TC theo thời gian của các mức độ TTVTC 59
Bảng 3.13: nh hưởng của các mức độ TTVTC lên khả năng
thai trong tử cung
Bảng 3.14: Tỷ suất TNTC theo thời gian của các mức độ TTVTC

60
61

Bảng 3.15: Tỷ suất thai trong TC theo thời gian của các mức độ dính PP 64
Bảng 3.16: Ảnh hưởng của các mức độ dính phần phụ lên khả năng
có thai trong tử cung

65


Bảng 3.17: Tỷ suất TNTC theo thời gian của các mức độ dính PP

66

Bảng 3.18: So sánh tuổi trung bình giữa nhóm có thai và không có thai

68

Bảng 3.19: Tỷ suất thai trong TC theo thời gian của các nhóm tuổi

69

Bảng 3.20: Tỷ suất TNTC theo thời gian của các nhóm tuổi

70

Bảng 3.21: So sánh trung vò của thời gian vô sinh giữa nhóm có thai
và không có thai

71

Bảng 3.22: Tỷ suất thai trong TC theo thời gian của các nhóm TGVS

72

Bảng 3.23: Tỷ suất TNTC theo thời gian của các nhóm TGVS

73

Bảng 3.24: Phân tích hồi quy đa biến sự ảnh hưởng của các yếu tố
nguy cơ lên khả năng có thai trong tử cung

74

Bảng 3.25: Xác suất có thai ở các khoảng thời gian theo dõi sau
phẫu thuật

76

Bảng 3.26: So sánh trung vò của các thời điểm xảy ra có thai sau mổ
giữa nhóm thai trong tử cung và thai ngoài tử cung
Bảng 4.27: Kết quả phẫu thuật của một số nghiên cứu

77
85

Bảng 4.28: Tỷ lệ thai trong tử cung của các mức độ TTVTC của
một số nghiên cứu

88

Bảng 4.29: Tỷ lệ thai trong tử cung của các mức độ dính phần phụ
của một số nghiên cứu

93


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố tổn thương vòi tử cung

57

Biểu đồ 3.2: Đường biểu diễn thai trong tử cung của các mức độ TTVTC
60
Biểu đồ 3.3: Tỷ số giữa TNTC và thai trong TC của các mức độ TTVTC
62
Biểu đồ 3.4: Phân bố tổn thương dính phần phụ

63

Biểu đồ 3.5: Đường biểu diễn thai trong TC của các mức độ dính PP
65
Biểu đồ 3.6: Tỷ số giữa TNTC và thai trong TC của các mức độ dính PP
67
Biểu đồ 3.7: Phân bố tuổi bệnh nhân

68

Biểu đồ 3.8: Phân bố thời gian vô sinh

71

Biểu đồ 3.9: Thời điểm có thai xảy ra sau phẫu thuật

75


1

MỞ ĐẦU

Sinh sản là một nhu cầu tất yếu của cuộc sống, không chỉ vì mục
đích duy trì nòi giống mà còn vì sự tồn tại và phát triển của xã hội. Chính
vì thế mà những cặp vợ chồng bò vô sinh thường chòu một áp lực tâm lý
khá nặng nề bởi những đònh kiến xã hội - tôn giáo, cũng như những nhu
cầu về tình cảm giữa cha mẹ và con cái. Vấn đề này đã trở thành động lực
thúc đẩy các nhà khoa học không ngừng tìm tòi, nghiên cứu những phương
pháp chẩn đoán và điều trò vô sinh hiệu quả nhất.
Tỷ lệ vô sinh trên thế giới cũng khá cao, ở Pháp theo thống kê năm
1988 là 16,7% [104], ở Mỹ 1988 là 13,7% [54] và ở Việt nam, theo một
điều tra dân số trong những năm 1982 có 13-15% các cặp vợ chồng bò vô
sinh [12],[15],[19], trong đó vô sinh do nữ chiếm khoảng 40%. Trong
những nguyên nhân gây vô sinh nữ, yếu tố tắc nghẽn vòi tử cung là thường
gặp nhất, tỷ lệ thay đổi từ 25 – 60% [54],[72],[109]. Tại Việt Nam, theo
nghiên cứu của Văn Thò Kim Huệ 2002 tại bệnh viện Trung Ương Huế và
Phạm Như Thảo 2003 tại bệnh viện phụ sản Trung Ương cho thấy tỷ lệ vô
sinh do vòi tử cung là 50 - 59,8% [8],[18].
Trong kỷ nguyên tiền thụ tinh trong ống nghiệm, phương pháp phẫu
thuật tạo hình vòi tử cung là chọn lựa duy nhất trong điều trò vô sinh do tắc
nghẽn vòi tử cung. Phẫu thuật tạo hình vòi tử cung đã được Martin thực
hiện lần đầu tiên vào năm 1884, với kết quả là một phụ nữ có thai trong 21
trường hợp được phẫu thuật [105]. Cho đến năm 1975, Gomel và Swolin đã
áp dụng vi phẫu vào tạo hình vòi tử cung và kỹ thuật này ngày càng hoàn
thiện hơn với tỷ lệ thai trong tử cung 12-39% [49].


2

Với sự tiến bộ của khoa học, vào những năm 80, kỹ thuật gỡ dính,
tái tạo loa vòi và mở thông vòi tử cung qua nội soi ổ bụng đã ra đời và kết
quả đạt được có thể so sánh với vi phẫu [95],[96]. Song song đó, phương

pháp thụ tinh trong ống nghiệm cũng đã gặt hái được thành công vào năm
1978 và ngày càng phát triển. Chính sự gia tăng của những kỹ thuật mới
trong hỗ trợ sinh sản đã đặt lại vấn đề về vò trí của phẫu thuật tạo hình vòi
tử cung trong điều trò vô sinh do vòi tử cung.
Trên thế giới, theo kết quả của một số công trình nghiên cứu cho
thấy tỷ lệ có thai trong tử cung sau phẫu thuật tạo hình vòi tử cung trong
trường hợp tổn thương vòi tử cung-phúc mạc nhẹ là 22,5 – 57%, nhưng
trong trường hợp nặng thì phẫu thuật hầu như không mang lại một cơ hội
thành công nào với tỷ lệ thai trong tử cung là 0% (Bruhat 1989, Filippini
1996) [96], [101]. Trong khi đó, tỷ lệ thai trong tử cung trong những trường
hợp vô sinh này khi được thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm là 21,4 –
23% và có thể lên đến 30% trong một chu kỳ điều trò [28],[110].
Tại Việt Nam, năm 1963 Dương Thò Cương ghi nhận tại Viện Bảo
vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh Hà Nội tỷ lệ có thai trong tử cung sau phẫu thuật mở
thông vòi tử cung qua mở bụng chỉ chiếm 3,5% [2]. Đến năm 1981, nội soi
ổ bụng đã được áp dụng và kết quả là có 4 trường hợp có thai trong tử cung
trong 57 trường hợp được phẫu thuật [6]. Gần đây, theo tổng kết phẫu thuật
nội soi ổ bụng tại Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh từ 1996 - 1999 thì tỷ lệ
thai trong tử cung là 7,4% sau phẫu thuật tạo hình vòi tử cung [11].
Riêng tại bệnh viện Từ Dũ, bên cạnh những thành công từ phương
pháp thụ tinh ống nghiệm (tỷ lệ thai trong tử cung 24,2-30,9%), chúng tôi
đã thực hiện một nghiên cứu tiến cứu bước đầu về phẫu thuật tạo hình vòi
tử cung đoạn xa qua nội soi từ tháng 08.1999 đến tháng 08.2000. Kết quả


3

cho thấy tỷ lệ thai trong tử cung là 17,45% với thời gian theo dõi sau mổ từ
5 – 12 tháng, đồng thời cũng cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ có thai trong
tử cung giữa nhóm tổn thương vòi tử cung nhẹ là 21,63% so với nhóm tổn

thương vòi tử cung nặng là 0% [14].
Từ đó, việc chọn lựa giữa phẫu thuật tạo hình vòi tử cung và thụ tinh
trong ống nghiệm đã được đặt ra. Tuy nhiên, cho đến hiện nay vẫn chưa có
công trình nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên nào so sánh về hiệu quả điều trò
giữa hai phương pháp này trong trường hợp vô sinh do tắc nghẽn vòi tử
cung. Ngoài vấn đề về hiệu quả điều trò, chi phí điều trò khác nhau giữa
phẫu thuật và thụ tinh ống nghiệm, tuổi bệnh nhân và một vài yếu tố liên
quan khác cũng góp phần vào việc cân nhắc chỉ đònh điều trò. Do đó, vấn
đề đặt ra là khi nào thì ta chọn lựa phẫu thuật tạo hình vòi tử cung với
mong muốn đem lại kết quả tốt nhất trong điều trò bệnh lý vô sinh do tắc
nghẽn vòi tử cung? Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi đã tiếp tục công trình
nghiên cứu trên, thực hiện với thời gian theo dõi dài hơn và cỡ mẫu lớn
hơn, dựa trên các mục tiêu cụ thể sau đây hầu góp phần vào việc xây dựng
phác đồ điều trò thích hợp cho những trường hợp vô sinh do nguyên nhân
vòi tử cung-phúc mạc:
1. Xác đònh tỷ lệ thành công của phẫu thuật tạo hình vòi tử cung qua
nội soi bằng tỷ lệ vòi tử cung thông trên phim X quang buồng tử
cung-vòi tử cung có bơm thuốc cản quang kiểm tra sau mổ và tỷ lệ
thai trong tử cung.
2. Đánh giá ảnh hưởng của một số yếu tố liên quan đến kết quả có thai
sau phẫu thuật vòi tử cung.
3. Xác đònh thời gian cần theo dõi để có thai sau phẫu thuật vòi tử
cung.


4

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Vì chức năng đặc biệt của mình nên vòi Fallope giữ một vai trò rất
quan trọng trong sự sinh sản của con người và do cấu trúc của mình nên
vòi tử cung (VTC) rất dễ dàng mắc những bệnh lý khác nhau. Chính vì hai
yếu tố này mà bệnh lý VTC là nguyên nhân thường gặp nhất trong các
nguyên nhân gây vô sinh nữ.
1.1. Sinh lý và sinh lý bệnh VTC
Những đoạn VTC khác nhau có những cấu trúc và chức năng khác
nhau tham gia vào việc vận chuyển và nuôi dưỡng giao tử, bắt trứng, duy
trì môi trường cần thiết cho thụ tinh, vận chuyển và nuôi dưỡng hợp tử.
Sự bắt trứng đòi hỏi loa vòi phải mở rộng, quét tự do lên bề mặt
buồng trứng không bò che lấp.
Sự vận chuyển giao tử, hợp tử là kết quả của sự tương tác phức tạp
giữa sự co thắt cơ, cử động nhung mao và hoạt động chế tiết của VTC. Do
đó ngoài sự thông của VTC, sự toàn vẹn của nhung mao và sự vận động
của VTC là yếu tố cần thiết [109],[111]. Tuy nhiên, theo một số tác giả, sự
hoạt động này cũng không thật cần thiết vì trong hội chứng Afzelius đặc
trưng bởi sự không hoạt động hoàn toàn của nhung mao, sự di chuyển phôi
vẫn đạt được bình thường [111].
Môi trường VTC có thật cần thiết cho sự thụ tinh? Một số tác giả
cho rằng, nếu có sự bất tương hợp giữa môi trường VTC, tinh trùng và phôi
có thể đưa đến vô sinh [109]. Từ khi thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON)


5

ra đời chứng tỏ rằng môi trường VTC không thật cần thiết cho sự thụ tinh.
Tuy nhiên, một vài nghiên cứu cho thấy nếu TTTON diễn ra trong môi
trường cấy có kết hợp với tế bào VTC thì cho tỷ lệ trứng thụ tinh cao hơn
(85% so với 65% trường hợp cấy đơn thuần) và chuyển phôi, hoặc đưa tinh
trùng vào VTC lành thì cho kết quả tốt hơn là vào buồng tử cung [111].

Tiến trình viêm thứ phát sau một nhiễm trùng tử cung - phần phụ từ
âm đạo đi lên, lạc nội mạc tử cung hay sau một sang chấn phẫu thuật đưa
đến những biến đổi tế bào (cung cấp thực bào và bạch cầu) và những chất
tiết như Prostaglandin, Cytokin tạo nên hiện tượng dính với những mảng
xơ và sự xâm nhiễm của nguyên bào sợi với sự tổng hợp mô xơ, phá hủy
niêm mạc và cơ VTC [105],[109]. Phúc mạc có thể tạo những phản ứng dữ
dội đối với quá trình viêm bằng cách tạo thành những mô sợi nhằm giới
hạn tại chỗ quá trình viêm, đó là một trong những cơ chế bảo vệ, đề kháng
lại sự lan rộng của nó sang những tạng khác. Điều này có thể đưa tới
những thay đổi quan trọng về giải phẫu của vùng bò bệnh, đặc biệt là thay
đổi mối liên quan giữa VTC-buồng trứng, hay thậm chí là gây tắc VTC
toàn phần hoặc một phần, một nơi, hai nơi hoặc nhiều nơi [91], [26],[109].
Song song đó, người ta thấy có sự gia tăng hoạt động của đại thực bào
kháng lại sự chết theo chương trình, thực bào những tinh trùng và chế tiết
ra Cytokin, Interleukin 6, 8, 10 và TNFα làm suy giảm chức năng giao tử
nam và/hoặc nhiễm độc đối với phôi [90],[92].
1.2. Một số nguyên nhân gây tổn thương VTC-phúc mạc
1.2.1. Nguyên nhân nhiễm trùng
● Không thuộc nguồn gốc của đường sinh dục nữ: viêm ruột thừa, lao….. Vi
trùng lao có thể lan truyền theo đường máu gây nhiễm trùng cơ quan sinh


6

dục nữ. Bệnh hiếm gặp, nhưng khi xảy ra thì có thể đưa đến những tổn
thương xác đònh trên nội mạc tử cung, VTC và gây vô sinh trong 58%
trường hợp [66].
● Nhiễm trùng đường sinh dục nữ: là nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương
vòi tử cung (TTVTC), có thể do nguyên nhân sản khoa, hoặc phụ khoa mà
thường gặp là các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục.

- Một cuộc sanh hoặc sẩy thai trong môi trường không vô trùng cũng
như một cuộc chuyển dạ kéo dài hay chấn thương đường âm đạo có
thể làm vi khuẩn trong âm đạo dễ dàng phát triển. Sự phát triển vi
khuẩn trong âm đạo kết hợp với sự tiêu thụ oxy làm những tác nhân
nhiễm trùng kỵ khí dễ dàng phát triển và tấn công mạnh hơn. Nhiễm
trùng sản khoa là nguyên nhân ít gặp trong vô sinh do VTC.
- Ngược lại, nhiễm trùng có nguồn gốc phụ khoa gặp nhiều hơn, hầu
như luôn luôn là do vi trùng lây qua đường tình dục. Nhiễm trùng nội
mạc tử cung hoặc viêm nhiễm vùng chậu, có thể xảy ra tùy tác nhân
gây bệnh và tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân. Trong số 20 tác
nhân thường lây bệnh qua tiếp xúc tình dục, chỉ có một vài tác nhân
có thể gây viêm nhiễm vùng chậu, đó là Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae và vài chủng Mycoplasma [66], [109].
- Theo vài ước lượng, tỷ lệ của nhiễm Chlamydia cao hơn nhiễm trùng
do lậu 2-3 lần, và tỷ suất bệnh lưu hành trong đường sinh dục dưới là
15%, trong đó khoảng 8% phụ nữ sẽ bò viêm VTC [91]. Hậu quả
nguy hiểm nhất của nhiễm trùng sinh dục do Chlamydia là sự phá
huỷ mô, tạo sẹo và dây dính. Nhiễm trùng bắt đầu từ cổ tử cung nếu
không được điều trò thích hợp và kòp thời sẽ lan dần lên tử cung,


7

VTC (là nơi có tỷ lệ nhiễm Chlamydia cao nhất trên toàn bộ ống
sinh dục: 66,7%) và kế đó là vùng chậu (Li-J, Luo-L 1995) [62].
Nhiễm trùng do Chlamydia chiếm hơn 85% các trường hợp viêm
VTC nguyên phát (Mardh 2004) [66].
- Nhiễm trùng do lậu thường có triệu chứng cấp tính, có thể gây áp-xe
VTC-buồng trứng hay viêm vùng chậu tiến triển. Vài chủng
Mycoplasma đã được tìm thấy từ mẫu cấy của nội mạc TC nhân cơ

hội có bệnh viêm nhiễm vùng chậu. Vi trùng này thường được phân
lập từ hệ vi khuẩn bình thường trong âm đạo, dù khả năng gây bệnh
của nó là chắc chắn, nhưng vai trò thật sự để nó có thể gây viêm
nhiễm vùng chậu thì không hoàn toàn rõ ràng (Khalaf 2003) [59].
1.2.2. Nguyên nhân không nhiễm trùng
Các dò dạng bẩm sinh VTC, hoặc bệnh lý lạc nội mạc tử cung, u xơ
tử cung, hoặc bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật.
● Lạc nội mạc tử cung cũng là một yếu tố liên quan đến vô sinh do
nguyên nhân vòi tử cung-phúc mạc (VTC-PM) được tìm thấy trong khoảng
50% các phụ nữ vô sinh, đã được nhiều tác giả đề cập tới và là nguyên
nhân chính gây huỷ hoại VTC không do nhiễm trùng mà do phản ứng
viêm của phúc mạc [26],[59],[90],[92],[109].
● Một vài vò trí nhân xơ tử cung có thể làm tắc nghẽn lòng VTC do chèn
ép, nhưng rất hiếm khi gây tổn thương không hồi phục và có thể điều trò
bằng phẫu thuật. Ngoài ra, còn do một số bất thường bẩm sinh của VTC
như sự thoái hóa bẩm sinh VTC một phần hay hoàn toàn, bệnh túi thừa
bẩm sinh, VTC phụ, hội chứng Diethylstilboestrol và bệnh nhung mao
không cử động [91],[109],[111].


8

● Về tiền căn phẫu thuật: tất cả những can thiệp phẫu thuật đều có nguy
cơ dính hậu phẫu, ngay cả đối với nội soi bóc nhân xơ, cắt buồng trứng
một phần, sửa vò thế tử cung hoặc bảo tồn VTC trong thai ngoài tử cung
(TNTC) [109]. Trong một nghiên cứu khác, Bahamondes và cộng sự 1994
kết luận rằng tiền sử phẫu thuật vùng chậu là yếu tố nguy cơ quan trọng
nhất trong vô sinh do nguyên nhân VTC-PM [24].
1.3. Chẩn đoán vô sinh do tắc VTC
Ngày nay có 4 phương pháp được sử dụng để đánh giá chức năng

VTC trên phụ nữ vô sinh.
1.3.1. X quang buồng tử cung-vòi tử cung có cản quang (HSG)
HSG là cận lâm sàng được chọn lựa đầu tiên trong chẩn đoán vô
sinh do VTC vì xác đònh được vò trí tắc nghẽn và đánh giá nếp gấp niêm
mạc VTC. Một số nghiên cứu cho thấy HSG có giá trò chẩn đoán tắc VTC
phù hợp với nội soi từ 65.7% - 78.9% và giá trò càng ít chính xác nếu tắc
VTC đoạn xa không kèm ứ dòch và dính [85]. Tuy nhiên, một nghiên cứu
đa trung tâm của Swart P và cộng sự 1995 cho kết luận rằng HSG còn hạn
chế trong phát hiện tắc VTC do độ nhạy kém (65%) mặc dù có thể có ích
trong hướng dẫn chẩn đoán tắc VTC với độ đặc hiệu cao (83%) [81].
Nghiên cứu của chúng tôi năm 2004, cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của
HSG trong chẩn đoán tắc VTC đoạn gần là 81.48% và 72.24% trong khi
đoạn xa ứ dòch là 85.19% và 98.18% [13]. Điều này cho thấy rằng HSG
vẫn là xét nghiệm đầu tay để phát hiện TTVTC, ngoài ra cũng vì kỹ thuật
đơn giản, ít biến chứng và có thể thực hiện ngoại trú. Tuy nhiên, kỹ thuật
này cũng có thể cho một số hình ảnh sai lầm trong chẩn đoán do lượng
thuốc cản quang bơm vào không đủ hoặc do co thắt sừng TC [102].


9

Nếu được tăng cường bằng soi huỳnh quang, HSG sẽ cung cấp thông
tin nhiều hơn về sự thông của VTC, độ di động và những bất thường của
VTC, dòng chảy, sự phát tán chất cản quang vào xoang phúc mạc và có
thể gián tiếp mô tả tình trạng dính phần phụ.
Tại Việt Nam, để góp phần gia tăng chất lượng chẩn đoán của HSG,
từ tháng 08.1999 Phan Thanh Hải đã thực hiện kỹ thuật chụp và ghi hình
quá trình di chuyển liên tục của thuốc cản quang từ tử cung qua VTC và
vào ổ bụng (vidéo-HSG). Kỹ thuật này giúp đánh giá độ thông và sự mềm
mại của VTC một cách chính xác hơn [17]. Tại bệnh viện 103, Trònh Hùng

Dũng đã cải tiến quy trình chụp HSG bằng cách sử dụng máy bơm thuốc
cản quang tự động có điều khiển từ xa và quan sát trực tiếp dưới màn tăng
sáng truyền hình từ tháng 09.2002. Nghiên cứu được thực hiện trên 200
bệnh nhân vô sinh, trong đó có 52 trường hợp tắc VTC hai bên và sau đó
được kiểm chứng qua nội soi ổ bụng, kết quả cho thấy có 90.4% trường
hợp phù hợp với nội soi chẩn đoán [4].
1.3.2. Siêu âm cản quang buồng tử cung-vòi tử cung
Là kỹ thuật thăm dò buồng tử cung và VTC qua siêu âm khi có mặt
sự di chuyển của chất cản quang. Phương pháp chuẩn bò giống như khi thực
hiện HSG, chất cản quang được bơm qua cổ tử cung sẽ tạo ra cửa sổ truyền
âm và với mật độ phản âm khác nhau sẽ cho phép quan sát tốt nhất các
thành bên trong của những cấu trúc này.
Trong trường hợp VTC bình thường, dòng dòch chảy có thể được
quan sát thấy, đặc biệt là ở đoạn gần. Cuối cùng, dòch đọng lại ở phần
chậu thấp, dấu hiệu tiếp tục xảy ra trong khi bơm chất cản quang, khi đó
siêu âm doppler sẽ giúp khẳng đònh sự thông của VTC.


10

Kỹ thuật này phản ảnh tình trạng thông VTC với độ nhạy 100% và
độ chuyên 96%. Một phân tích gộp của Kodaman 2004 trên 1000 bệnh
nhân có kết luận rằng đây là một phương pháp chẩn đoán tắc VTC tốt hơn
HSG và có thể so sánh với nội soi bơm chất chỉ thò màu [60].
1.3.3. Nội soi vòi tử cung
Là kỹ thuật thăm khám trực tiếp lòng VTC nhằm đánh giá hình thái
học niêm mạc VTC hoặc những tổn thương có thể gặp như dính, polyp,
hẹp, giãn, tắc nghẽn. Nội soi VTC có thể thực hiện qua nội soi ổ bụng,
qua cổ tử cung, hoặc qua ngả cùng đồ [91],[98],[88]. Theo Putteman và
cộng sự 1987, tình trạng niêm mạc VTC được chia thành 5 mức độ: độ I là

các nếp gấp niêm mạc bình thường, độ II các nếp gấp lớn, phẳng nhưng
hơi bất thường có thể do áp lực thủy tónh trong lòng ống tăng, độ III dính
khu trú giữa các nếp niêm mạc, độ IV dính rộng giữa các nếp niêm mạc
và/hoặc hiện diện những vùng phẳng lan tỏa, độ V mất hoàn toàn các nếp
gấp niêm mạc [73].
Nghiên cứu của Puttemans, Brosens cho thấy kết quả nội soi VTC
tương ứng với HSG trong đánh giá niêm mạc VTC là 34% và dính trong
VTC là 38%; ngoài ra, cho một giá trò phù hợp cao giữa tình trạng VTC và
khả năng sinh sản là 75-95% [73]. Trong nghiên cứu của R.Marana từ
1992-1996, cho thấy thai trong tử cung ở nhóm có tổn thương niêm mạc
VTC độ I, II đạt tỷ lệ 71% trong nhóm gỡ dính VTC-buồng trứng và 64%
trong nhóm tổn thương VTC; ngược lại, ở nhóm có niêm mạc đoạn bóng
độ III, IV, V thì không ghi nhận được trường hợp có thai nào xảy ra [65].
Do đó, soi VTC là một phương pháp quan trọng trong đánh giá tiên
lượng khả năng sinh sản, đồng thời đònh hướng điều trò cho tổn thương


11

VTC-PM. Phương pháp này được chỉ đònh trong những trường hợp sau
[91],[98]:
- Những trường hợp vô sinh có chỉ đònh thăm khám VTC.
- Trên những bệnh nhân có chỉ đònh phẫu thuật VTC nhằm xác đònh
chỉ đònh và tiên lượng.
- Những bệnh nhân nghi ngờ tắc VTC đoạn gần để xác đònh bản chất
tổn thương và có hướng tới thông lòng VTC.
1.3.4. Nội soi ổ bụng
Bệnh lý vô sinh chiếm khoảng 50-55% các trường hợp nội soi ổ
bụng chẩn đoán, trong đó đa số là những trường hợp vô sinh do nguyên
nhân VTC-PM [106]. Một số tác giả khuyên nên kết hợp nội soi ổ bụng

với nội soi buồng tử cung để giúp phát hiện và đánh giá những bất thường
của tử cung - phần phụ chính xác hơn [70],[79],[80],[93].
Tổn thương VTC phải được đánh giá kỹ lưỡng và chính xác, đoạn
gần cũng như đoạn xa, nhất là loa vòi và sự liên quan với những cơ quan
khác trong vùng chậu. Thử nghiệm bơm chất chỉ thò màu phải được thực
hiện dưới nội soi để xác đònh vò trí tắc nghẽn, mức độ tắc nghẽn đoạn xa
toàn phần hay một phần và hình dạng thành VTC, mỏng hay xơ teo hay xơ
phì đại.
● Đánh giá tổn thương VTC:
Tổn thương VTC được đánh giá trực tiếp qua nội soi ổ bụng và có
thể kết hợp thêm với HSG hoặc nội soi VTC tuỳ theo tác giả.
* Mage, Bruhat và cộng sự 1986 đánh giá TTVTC dựa trên 3 yếu tố: độ
thông VTC, nếp gấp niêm mạc VTC, thành VTC thông qua HSG và nội
soi ổ bụng [96]:


12

Bảng 1.1: Phân loại TTVTC đoạn xa theo Mage, Bruhat và cộng sự 1986
Điểm

0

2

5

Độ thông

thông

chít hẹp

ứ dòch

10

VTC
Niêm mạc

bình thường

VTC
Thành

bình thường

nếp gấp

nếp gấp không

giảm

còn hoặc teo

mỏng

dầy hoặc

VTC

Độ I

: 2 - 5 điểm

Độ II : 6 -10 điểm

xơ cứng
Độ III : 11 - 15 điểm
Độ IV : > 15 điểm

* Một số tác giả chỉ chia tắc VTC thành 2 nhóm tiên lượng xấu và tốt.
Tiên lượng xấu thỏa 2 trong các tiêu chuẩn sau: dính nhiều, dính cố đònh,
kiểu niêm mạc VTC bất thường [72].
* Một phân loại khác được biến đổi từ phân loại của Boer-Meisel 1986
và Mage 1986 [91]:
- Giai đoạn I:
VTC ứ dòch thành mỏng, không xơ hoá hoặc xơ hoá ít.
Niêm mạc còn tốt không có vùng mất niêm mạc
Không dính hoặc dính nhẹ, giới hạn ở đoạn bóng VTC và buồng trứng.
Phần lớn buồng trứng được tự do.
- Giai đoạn II:
VTC ứ dòch thành dầy, niêm mạc tốt.
Niêm mạc teo, nếp gấp giảm không nhiều, nhưng thành VTC còn mỏng.
Nếp gấp niêm mạc kết tụ.
Dính xơ dầy ảnh hưởng đến VTC hay buồng trứng.
- Giai đoạn III:
VTC ứ dòch thành mỏng với đoạn eo thông nhưng có nốt.


13

VTC ứ dòch, thành dầy kết hợp tổn thương niêm mạc nặng, hoặc dính xơ
dầy.
Buồng trứng bò che phủ toàn bộ hay không có.
- Giai đoạn IV:
Khối dính VTC-buồng trứng hay u xơ, VTC ứ dòch dính với buồng trứng bò
che trong thành chậu và/hoặc tổn thương đoạn eo.
* Theo Kerin 1992 [58], các tham số xem xét là sự thông VTC (thông,
hẹp, tắc), tình trạng niêm mạc (bình thường, teo, mất cấu trúc), sự tưới
máu (bình thường, trung bình, kém), sự hình thành dính (không, mỏng,
dầy), sự giãn (không, nhẹ, VTC ứ dòch), được chấm từ 1-3 điểm. Ngoài ra,
các dấu hiệu khác như: nút niêm dòch, mảnh vụn, polyp, lạc nội mạc tử
cung, viêm VTC eo cục, viêm nhiễm, u tân sinh được xem như tổn thương
trung bình, nặng. Các dấu hiệu ghi nhận cho từng đoạn VTC khác nhau và
được cộng dồn tính điểm cho trạng thái toàn bộ VTC:
20 điểm

: lòng VTC bình thường

> 20-30 điểm : tổn thương lòng VTC trung bình
> 30 điểm

: tổn thương lòng VTC nặng.

● Đánh giá mức độ dính:
Tình trạng dính vùng chậu là nguyên nhân của 15-20% trường hợp
vô sinh vì làm cản trở sự di chuyển của giao tử, hoặc sự bắt trứng do sự
thay đổi mối liên quan giữa buồng trứng và VTC [26],[95],[96].
Ngoài việc cung cấp thông tin về buồng tử cung, VTC, HSG chỉ cho
đánh giá gián tiếp về dính phần phụ, có thể giúp ích trong chẩn đoán dính

phúc mạc bò nghi ngờ nếu có soi huỳnh quang kèm theo. Không có phương
pháp chính xác không xâm lấn nào để chẩn đoán viêm dính vùng chậu.


14

Chẩn đoán dính vùng chậu chắc chắn phải cần nội soi ổ bụng hoặc mở
bụng [26].
Nội soi ổ bụng có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán dính vùng
chậu. Dính phần phụ hai bên phải được đánh giá trên cơ quan bò ảnh
hưởng, bản chất của dây dính dầy, hay mỏng, phạm vi bề mặt của dây
dính và ảnh hưởng của dây dính lên sự di động của tử cung, buồng trứng,
VTC, đồng thời cũng ghi nhận thêm dây dính giữa gan và cơ hoành
[83],[96].
* Sự phân loại dính của Mage, Bruhat và cộng sự 1986: phỏng theo phân
loại của AFS 1985 [97],[106]
Bảng 1.2: Bảng chấm điểm dính theo Mage, Bruhat và cộng sự 1986
Cơ quan

Buồng trứng

VTC
đoạn gần
VTC
đoạn xa
Nhẹ

Loại dính

Diện tích cơ quan bò dính

1/3

2/3

3/3

Màng mỏng

1

2

4

Dầy dính

4

8

16

Màng mỏng

1

2

4

Dầy dính

2

5

10

Màng mỏng

1

1

4

Dầy dính

5

10

15

: 1-6 điểm

Trung bình : 7-15 điểm
Nặng

: > 15 điểm

* Đơn giản hơn, một số tác giả chỉ phân biệt dính phần phụ gồm hai loại:
dính dầy và dính mỏng.
Tuy nhiên, theo Bruhat và cộng sự thì sử dụng bảng phân loại nào cũng
không làm thay đổi phân loại cuối cùng của 3 mức độ dính [97].
* Theo Hiệp hội sinh sản Mỹ về dính phần phụ 1988 [26]:


15

Bảng 1.3: Phân loại dính phần phụ theo Hiệp hội sinh sản Mỹ 1988
Cơ quan
Buồng

Dính

1/3-2/3

> 2/3

1

2

4

dầy

4

8

16

mỏng

1

2

4

dầy

4

8

16

1

2

4

dầy

4*

8*

16

mỏng

1

2

4

dầy

4*

8*

16

Phải mỏng

trứng
Trái

Vòi

< 1/3

Phải mỏng

tử cung
Trái

(*) : Nếu đầu tua của VTC bò dính hoàn toàn, thay điểm đến 16
Rất nhẹ

: 0 - 5 điểm

Nhẹ

: 6 - 10 điểm

Trung bình

: 11 - 20 điểm

Nặng

: 21 - 32 điểm

* Theo Rock và cộng sự: phân loại độ nặng của bệnh lý VTC đoạn xa bao
gồm tổn thương VTC và phúc mạc kết hợp. Tổn thương VTC-PM được
chia thành 3 mức độ [79]:
- Nhẹ:
VTC không ứ dòch, hoặc ứ dòch nhẹ < 15mm.
Nếp gấp VTC bình thường trên HSG.
Sự lộn của tua vòi thấy dễ dàng khi bơm thông.
Dính quanh VTC-buồng trứng không đáng kể.
- Trung bình:

Ứ dòch VTC > 15-30mm, mất nếp gấp VTC trên HSG.
Tua vòi khó quan sát được.


16

Dính quanh VTC-buồng trứng không cố đònh và dính cùng đồ ít.
- Nặng:
Ứ dòch VTC > 30mm và không thấy loa vòi.
Dính dầy vùng chậu, hoặc dính cố đònh VTC-buồng trứng với dây
chằng rộng, cơ quan vùng chậu và bít tắc cùng đồ.
1.4. Phương pháp điều trò
Trước kỷ nguyên thụ tinh ống nghiệm, thì phẫu thuật VTC là phương
pháp điều trò duy nhất cho những trường hợp vô sinh do VTC-PM. Ngày
nay, sự thành công của thụ tinh ống nghiệm đã góp phần vào tương lai tươi
sáng của lónh vực vô sinh do VTC.
1.4.1. Phẫu thuật VTC qua nội soi
Mục đích của phẫu thuật là nhằm phục hồi tối đa cấu trúc giải phẫu
bình thường của VTC để đảm bảo chức năng sinh lý bình thường của nó.
Việc đầu tiên là thám sát các tạng trong vùng chậu một cách có hệ
thống, thường bắt đầu ở tử cung và tiếp tục là các túi cùng. Dây chằng tử
cung-cùng và đại tràng cũng phải được kiểm tra nhằm phát hiện những
dây dính, những nốt lạc nội mạc làm hạn chế khả năng di động của tử
cung. Sau đó khảo sát hai phần phụ, vùng dây chằng tròn với toàn bộ
chiều dài VTC từ sừng tử cung đến tua vòi để phát hiện những chỗ chít
hẹp, những u cục, phình to, xơ vùng thành và những dây dính quanh VTC
hoặc giữa VTC và buồng trứng ngay cả khi VTC thông. Thám sát chi tiết
buồng trứng cũng nhằm tìm bằng chứng về chức năng của nó cũng như
những dấu hiệu bệnh lý như lạc nội mạc tử cung.
 Gỡ dính quanh phần phụ

17

Dính vùng chậu, đặc biệt là dính quanh phần phụ, thường là do bệnh
lý viêm vùng chậu, cũng có thể do nguyên nhân nhiễm trùng khác như là
viêm ruột thừa cấp vỡ, hoặc dính sau thủ thuật phẫu thuật, hoặc dính do lạc
nội mạc tử cung [50],[51],[93].
Mặc dù dính quanh phần phụ thường đi kèm với tình trạng tắc nghẽn
VTC, nhưng chúng cũng có thể hiện diện mà không có bệnh lý VTC, nhất
là sau phẫu thuâït vùng chậu như cắt ruột thừa hay viêm phúc mạc. Trong
trường hợp này, vô sinh là do dính bao quanh đầu loa vòi, hoặc buồng
trứng và dính phải đủ rộng; hoặc do sự thay đổi tương quan giải phẫu bình
thường giữa VTC và buồng trứng, đặc biệt là mất sự di động của VTC, do
đó làm rối loạn khả năng bắt trứng của loa vòi [50],[51],[93],[106].
Dính vòi tử cung-buồng trứng được xem là nguyên nhân gây vô sinh
trong khi hai VTC vẫn thông tốt trong 15-20% trường hợp. Trong vô sinh
do nguyên nhân VTC-PM, gỡ dính là một chỉ đònh thường quy vì [106],
[107]:
- Nếu chỉ dính đơn thuần thì tỷ lệ có thai sẽ rất cao.
- Nếu kết hợp với VTC bò tắc nghẽn thì có thể thiết lập kế hoạch điều
trò tổn thương.
- Ngay cả trong trường hợp tổn thương VTC quá nặng, gỡ dính sẽ tạo
thuận lợi cho chức năng buồng trứng.
Trong những trường hợp gỡ dính đơn thuần, tiên lượng sẽ phụ thuộc vào độ
lan rộng của dính và gỡ dính qua nội soi có nhiều lợi điểm sau [106],[107]:
- Phúc mạc không mở nên tránh được phúc mạc bò làm khô, hạn chế
nguy cơ tái dính và tạo dính mới.