So sánh giá trị của các phương pháp chẩn đoán không xâm hại trong bệnh sỏi đường mật chính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------------

NGUYỄN VIỆT THÀNH

SO SÁNH GIÁ TRỊ CỦA CÁC PHƯƠNG
PHÁP CHẨN ĐOÁN KHÔNG XÂM HẠI
TRONG BỆNH SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2009


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------------

NGUYỄN VIỆT THÀNH

SO SÁNH GIÁ TRỊ CỦA CÁC PHƯƠNG
PHÁP CHẨN ĐOÁN KHÔNG XÂM HẠI
TRONG BỆNH SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH
Chuyên ngành: NGOẠI GAN MẬT

Mã số: 62.72.07.03

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1.PGS. NGUYỄN THẾ HIỆP
2.PGS. TS. NGUYỄN TẤN CƯỜNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2009


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.

NGUYỄN VIỆT THÀNH


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CHTĐM: chụp cộng hưởng từ đường mật.
CLVT: chụp cắt lớp vi tính.
CMQD: chụp đường mật xuyên gan qua da.
NSMTND: nội soi mật tụy ngược dòng.
OMC: ống mật chủ.
PT: phân thùy.
SA: siêu âm.
SG: sỏi đường mật trong gan.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
FSE: fast-spin echo.
GE: gradient echo
HASTE: half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo
MIP: maxium intensity projection postprocessing.
RARE: rapid acquisition with relaxation enhancement.
SSFSE: single-shot fast spin echo.
SS-RARE: single-shot rapid acquisition with relaxation enhancement
sequences hoặc single-shot rapid acquisition with refocus echoes sequences.
TSE: turbo spin-echo.


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
Conventional body coil: bộ phận thu tín hiệu qui ước
Coronal oblique scan: cắt chếch theo mặt phẳng trán
Gradient echo sequences: chuỗi xung dội có khuynh độ
Heavily T2-weighted MR sequences: chuỗi xung thiên T2
Heavily T1-weighted MR sequences: chuỗi xung thiên T1
Heavily T1-weighted images: hình thiên T1
Heavily T2-weighted images: hình thiên T2
Multislices thin-slab MRCP: kỹ thuật CHTĐM nhiều lớp cắt mỏng
Radiofrequency pulse: sóng có tần số riô
Single-shot thick slab MRCP: kỹ thuật CHTĐM lát cắt dầy
Single-shot RARE: xung đơn phát RARE
Volume-averaging effects: hiệu ứng trung bình thể tích


DANH MỤC CÁC BẢNG
Số Bảng

Tên Bảng

Trang

3.1
3.2

Nhóm sỏi đường mật theo vò trí
So sánh kết quả chẩn đoán sỏi đường mật chính của SA,
CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng
Giá trò của SA, CLVT, CHTĐM trong chẩn đoán sỏi đường
mật chính
So sánh kết quả chẩn đoán sỏi OMC của SA, CLVT,
CHTĐM với tiêu chuẩn vàng
Giá trò của SA, CLVT, CHTĐM trong chẩn đoán sỏi OMC
So sánh kết quả chẩn đoán sỏi trong gan của SA, CLVT,
CHTĐM với tiêu chuẩn vàng
Giá trò của SA, CLVT, CHTĐM trong chẩn đoán SG
So sánh kết quả chẩn đoán sỏi gan phải của SA, CLVT,
CHTĐM với tiêu chuẩn vàng
Giá trò của SA, CLVT, CHTĐM trong chẩn đoán sỏi gan
phải
So sánh kết quả chẩn đoán sỏi gan trái của SA, CLVT,
CHTĐM với tiêu chuẩn vàng
Giá trò của SA, CLVT, CHTĐM trong chẩn đoán sỏi gan
trái
So sánh kết quả chẩn đoán sỏi ống gan của SA, CLVT,
CHTĐM với tiêu chuẩn vàng
Giá trò của SA, CLVT, CHTĐM trong chẩn đoán sỏi ống

gan
So sánh kết quả chẩn đoán sỏi phân thùy gan của SA,
CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng
Giá trò của SA, CLVT, CHTĐM trong chẩn đoán sỏi phân
thùy
So sánh kết quả chẩn đoán sỏi phân thùy trước của SA,
CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng
Giá trò của SA, CLVT, CHTĐM trong chẩn đoán sỏi phân
thùy trước
So sánh kết quả chẩn đoán sỏi phân thùy sau của SA,
CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng

49
51

3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
3.12
3.13
3.14
3.15
3.16
3.17

3.18

52
53
54
54
55
56
57
57
58
59
60
61
62
62
63
64


3.19
3.20
3.21
3.22
3.23
3.24
3.25
3.26
3.27

3.28
3.29
3.30
3.31
3.32
3.33
3.34
3.35
3.36

3.37

Giá trò của SA, CLVT, CHTĐM trong chẩn đoán sỏi phân
thùy sau
So sánh kết quả chẩn đoán sỏi phân thùy bên của SA,
CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng
Giá trò của SA, CLVT, CHTĐM trong chẩn đoán sỏi phân
thùy bên
So sánh kết quả chẩn đoán sỏi phân thùy giữa của SA,
CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng
Giá trò của SA, CLVT, CHTĐM trong chẩn đoán sỏi phân
thùy giữa
So sánh tỷ lệ vò trí sỏi trong gan của SA, CLVT, CHTĐM
và tiêu chuẩn vàng
So sánh tỷ lệ vò trí sỏi đường mật chính giữa SA, CLVT,
CHTĐM và tiêu chuẩn vàng
Sự đồng thuận của các bác só hình ảnh trong chẩn đoán sỏi
đường mật chính
So sánh kết quả của SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi
OMC với tiêu chuẩn vàng ở nhóm có tiền sử mổ và không

có tiền sử mổ
Giá trò của SA, CLTV, CHTĐM trong chẩn đoán sỏi OMC
ở nhóm có tiền sử mổ và không có tiền sử mổ
So sánh kết quả của SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi
OMC đoạn cuối với tiêu chuẩn vàng
Giá trò của SA trong chẩn đoán sỏi OMC và sỏi OMC đoạn
cuối
Các trường hợp âm giả sỏi đường mật chính trên SA
Các trường hợp dương giả sỏi đường mật chính trên SA
Các trường hợp âm giả sỏi đường mật chính trên CLVT
Các trường hợp dương giả sỏi đường mật chính trên CLVT
Các trường hợp dương giả sỏi đường mật chính trên
CHTĐM
So sánh kết quả chẩn đoán sỏi OMC của mô hình kết hợp
hai lần SA, SA với CLVT, SA với CHTĐM với tiêu chuẩn
vàng
So sánh kết quả chẩn đoán SG của mô hình kết hợp hai lần
SA, SA và CLVT, SA và CHTĐM với tiêu chuẩn vàng

65
65
66
67
68
68
69
71
72

73

74
75
76
77
77
78
78
79

80


3.38

Giá trò của mô hình kết hợp hai lần SA, SA với CLVT, SA
với CHTĐM trong chẩn đoán sỏi đường mật chính
So sánh kết quả của CHTĐM trong chẩn đoán hẹp đường
mật trong gan với tiêu chuẩn vàng
Giá trò của CHTĐM trong chẩn đoán hẹp đường mật trong
gan
So sánh kết quả của CHTĐM trong chẩn đoán hẹp ống mật
phân thùy với tiêu chuẩn vàng
Giá trò của CHTĐM trong chẩn đoán hẹp ống mật phân
thùy
Tỷ lệ các loại hẹp đường mật theo phân loại của
Matsumoto
So sánh kết quả của SA, CLVT, CHTĐM trong chẩn đoán
dãn đường mật trong gan với tiêu chuẩn vàng
Giá trò của SA, CLVT, CHTĐM trong chẩn đoán dãn đường
mật trong gan

Tỷ lệ các loại hình thái đường mật của SG theo phân lọai
của Tsunoda
Đối chiếu việc điều trò thật sự với sự hướng dẫn điều trò
theo kết quả chẩn đoán sỏi đường mật chính của SA,
CLVT, CHTĐM
So sánh giá trò chẩn đoán sỏi phân thùy trên CHTĐM của
tôi với Park
Giá trò chẩn đoán hẹp đường mật của CHTĐM qua các
nghiên cứu
So sánh giá trò chẩn đoán hẹp ống mật phân thùy của
CHTĐM
Tỷ lệ hẹp đường mật trong gan theo vò trí

3.39
3.40
3.41
3.42
3.43
3.44
3.45
3.46
3.47

4.48
4.49
4.50
4.51

81
82

83
84
85
86
87
87
88
92

115
117
117
125

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Số Biểu đồ

Tên Biểu đồ

Trang

3.1

Biểu đồ phân bố theo tuổi của nhóm nghiên cứu

48

3.2

Biểu đồ phân bố giới tính của nhóm nghiên cứu

48


DANH MỤC CÁC HÌNH
Số Hình
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5

Tên Hình

Trang
23
23
24
24
25

1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
2.12
2.13
2.14

Hình thiên T1 qui ước - cắt ngang qua gan
Hình thiên T2 qui ước - cắt ngang qua gan
Hình ảnh cây đường mật với lát cắt dầy
Hình cây đường mật với các lớp cắt mỏng
So sánh giữa hình chụp cây đường mật lát cắt dầy và
cây đường mật được tạo hình bằng kỹ thuật MIP
Sơ đồ các loại hẹp đường mật theo Matsumoto
Phân chia gan theo Healey và Schroy
Phân chia gan theo Couinaud
Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Sơ đồ giải phẫu đường mật bình thường
Mẫu gan cho thấy hình cây đường mật bình thường
Hình khuyết tín hiệu của viên sỏi trên CHTĐM
Hình hẹp đường mật trong gan trên CHTĐM
Hình sỏi đường mật chính trên SA

2.15

Hình sỏi đường mật chính trên CLVT

42

4.16

Hình sỏi OMC trên SA

94

4.17

Ung thư đường mật trong gan

99

4.18

Hơi đường mật trong gan trên CLVT

101

4.19
4.20
4.21
4.22
4.23
4.24
4.25
4.26
4.27
4.28

Vò trí sỏi trong các phân thùy ở gan trái trên CLVT
Vò trí sỏi trong các phân thùy ở gan phải trên CLVT
Hình cắt dầy cho thấy toàn thể cây đường mật
Hình cắt mỏng cho thấy một phần của cây đường mật
Hình cắt ngang của cộng hưởng từ qui ước
Hình cắt đứng ngang của cộng hưởng từ qui ước
Sỏi nhỏ trên CHTĐM
Sỏi nhỏ và stent OMC trên CHTĐM

Sỏi bùn OMC trên CHTĐM
Hình khuyết nhiều cạnh của sỏi đường mật chính trên

103
104
107
107
108
108
109
110
111
112

28
30
30
31
34
35
40
40
41


4.29
4.30
4.31
4.32
4.33

4.34
4.35
4.36
4.37
4.38
4.39
4.40

CHTĐM
Chẩn đoán vò trí sỏi trong các ống mật phân thùy gan
trên CHTĐM
Hình hẹp giả ống gan phải trên CHTĐM
Hẹp độ III ở gốc ống gan trái không phát hiện trên
CHTĐM
Hẹp loại I theo Matsumoto
Hẹp loại I theo Matsumoto- đối chiếu với nội soi
Hẹp loại II, III theo Matsumoto
Hẹp loại IVa, IVb, IVc theo Matsumoto
Các loại hẹp không có trong phân loại của Matsumoto
SA phát hiện dãn đường mật trong gan
Lấy sỏi OMC qua NSMTND
CHTĐM hướng dẫn chiến lược lấy sỏi trong gan
CHTĐM phát hiện xơ teo và sỏi phân thùy bên.

116
118
119
121
122
123

124
126
132
133
134
137


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt, danh mục đối chiếu thuật ngữ anh-việt
Danh mục các bảng, các biểu đồ
Danh mục các hình
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................... 3
1.1 Các phương pháp chẩn đoán sỏi đường mật chính ......................................... 3
1.2 Kỹ thuật chụp CHTĐM ............................................................................... 16
1.3 Sỏi trong gan và hẹp đường mật trong gan ................................................. 25
1.4 Giải phẫu đường mật trong gan .................................................................... 29
1.5 Thành phần hóa học của sỏi mật ................................................................. 35
Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................... 36
2.1 Thiết kế nghiên cứu .................................................................................... 36
2.2 Đối tượng nghiên cứu .................................................................................. 36
2.3 Cỡ mẫu ........................................................................................................ 36
2.4 Các bước tiến hình ....................................................................................... 37
2.5 Kỹ thuật SA, CLVT, CHTĐM ..................................................................... 38
2.6 Kết quả của SA, CLVT, CHTĐM ............................................................... 39
2.7 Kiểm chứng kết quả ................................................................................... 42

2.8 Thu thập số liệu .......................................................................................... 44
2.9 Xử lý số liệu ................................................................................................ 44
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 46
3.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu.................................................................. 46
3.2 Giá trò của SA, CLVT, CHTĐM trong phát hiện sỏi đường mật chính....... 51
3.3 Giá trò của SA, CLVT, CHTĐM trong chẩn đoán vò trí sỏi phân thùy gan.. 60


3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến chẩn đoán sỏi đường mật chính của SA, CLVT,
CHTĐM
.......................................................................................................71
3.5 Mô hình kết hợp các phương pháp hình ảnh trong chẩn đoán sỏi đường
mật chính...... ...................................................................... ...........................

79

3.6 Chẩn đoán hẹp và dãn đường mật trong gan .............................................. 82
3.7 Chẩn đoán sỏi đường mật chính của SA, CLVT, CHTĐM theo khả năng có
sỏi của các nhóm bệnh nhân ............................................................................. 89
3.8 Điều trò sỏi đường mật chính ........................................................................ 91
Chương 4: BÀN LUẬN

94

4.1 Giá trò chẩn đoán sỏi đường mật chính của SA ............................................ 94
4.2 Giá trò chẩn đoán sỏi đường mật chính của CLVT....................................... 98
4.3 Giá trò chẩn đoán sỏi đường mật chính của CHTĐM ........................ ........105
4.4 Giá trò chẩn đoán hẹp đường mật trong gan của CHTĐM ........................ 117
4.5 Chỉ đònh thực hiện của SA, CLVT, CHTĐM ........................................... 127
4.6 Vai trò hướng dẫn điều trò của của SA, CLVT, CHTĐM ..........................131

KẾT LUẬN........................................................................................................138
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

MỞ ĐẦU
Sỏi mật là bệnh thường gặp của hệ gan mật. Tỷ lệ mắc sỏi đường mật ở
Mỹ là 10%, ở các nước Châu Phi là 5% [17]. Ở nước ta, hai cuộc điều tra cộng
đồng được thực hiện năm 2004 ở thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nam cho thấy
tỷ lệ sỏi mật nói chung là 6,11% ở thành thò và 3,32% ở nông thôn [17]. Thống
kê tại các bệnh viện cũng cho con số rất lớn về bệnh sỏi mật. Ở bệnh viện Việt
Đức, trong 23 năm (1976-1998) có 5773 trường hợp (TH) sỏi mật được điều trò,
trung bình 252 ca/năm, những năm gần đây từ 1995 đến 1998: 482- 489 ca/năm
[8]. Tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1980 đến 1990, có 709 TH sỏi mật được phẫu
thuật, trung bình 71 ca/năm [17]. Bệnh viện Bình Dân báo cáo 530 ca sỏi
mật/năm (1992-1994). Cần Thơ 5 năm (1995-1999) có 2128 ca, mỗi năm 426
ca... [16].
Tuy có sự thay đổi về tỷ lệ sỏi mật, sỏi đường mật chính vẫn còn là bệnh
thường gặp, khó điều trò, diễãn tiến nặng, nguy hiểm hơn sỏi túi mật nhiều mà
việc chẩn đoán không phải lúc nào cũng dễ dàng [3],[15]. Việc điều trò sỏi
đường mật chính ở nước ta còn nhiều khó khăn, phức tạp, khó hết sỏi và dễ tái
phát, nhất là SG vì bệnh thường kết hợp với hẹp đường mật trong gan
[6],[10],[20],[29],[119],[121],[141]. Ở Đông Nam Á cũng như tại Việt Nam, tỷ
lệ

sỏi

sót

trong

gan

có

thể

lên

đến

25%

hay

75,7%

[1],[10],[18],[21],[25],[28],[76], [99]. Đây là nguyên nhân của viêm đường mật
tái phát, hẹp đường mật, áp xe, xơ gan và ung thư đường mật. Để tránh các biến
chứng do sót sỏi, điều trò sỏi đường mật chính phải đạt được mục tiêu là lấy hết
sỏi và loại bỏ ứ mật để ngăn ngừa bệnh tái phát [119],[121],[141]. Như vậy cần
chẩn đoán chính xác về vò trí, số lượng sỏi ở đường mật trong và ngoài gan, về
các thương tổn đi kèm như dãn- hẹp đường mật, teo các phân thùy gan và các
bất thường giải phẫu đường mật để giúp cho thầy thuốc chọn lựa phương pháp


2

điều trò thích hợp [119]. Trong hơn hai thập kỷ qua, các phương pháp chẩn đoán
mới không ngừng ra đời và thay thế dần vai trò của X quang đường mật. Hiện
các kỹ thuật không xâm hại được nghiên cứu nhiều và ưa thích hơn. Tuy nhiên,
việc chọn lựa phương pháp chẩn đoán sỏi đường mật tối ưu vẫn còn bàn cãi. Ở
Việt Nam, siêu âm (SA) là phương tiện được sử dụng chủ yếu để chẩn đoán sỏi
mật và được nghiên cứu rất nhiều [14],[17],[19],[21],[23],[24].[31]. Tuy nhiên,
SA bỏ sót nhiều trường hợp có sỏi. Trong những năm gần đây, đã có báo cáo
nghiên cứu ứng dụng chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ đường
mật (CHTĐM) trong chẩn đoán sỏi đường mật [4],[16],[17],[26]. Phương tiện
chẩn đoán nào giữa CLVT và CHTĐM nên được dùng khi SA không phát hiện
sỏi thay vì sử dụng các phương pháp xâm hại sẵn có hiện nay (chụp mật tụy nội
soi ngược dòng, chụp mật xuyên gan qua da…)? Các phương pháp xâm hại chỉ
nên dùng với mục đích điều trò?. Tôi hy vọng sẽ giải đáp được câu hỏi trên qua
nghiên cứu về các phương pháp chẩn đoán không xâm hại như SA, CLVT,
CHTĐM và đưa ra được các chỉ đònh thực hiện hợp lý nhất trong hoàn cảnh thực
tế ở Việt Nam.
Công trình nghiên cứu của tôi nhằm những mục tiêu sau:
1. Xác đònh các giá trò của SA, CLVT, CHTĐM trong việc phát hiện sỏi,
chẩn đoán vò trí của sỏi đường mật trong và ngoài gan, trong việc chẩn
đoán hẹp đường mật trong gan do sỏi.
2. So sánh các giá trò của SA, CLVT, CHTĐM trong việc trong việc phát
hiện sỏi, chẩn đoán vò trí của sỏi đường mật trong và ngoài gan, chẩn đoán
hẹp đường mật trong gan do sỏi .
3. Đề xuất chỉ đònh của SA, CLVT, CHTĐM trong việc chẩn đoán và điều trò
sỏi đường mật trong và ngoài gan.


3

Chương 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Các phương pháp chẩn đoán sỏi đường mật chính
Chẩn đoán hình ảnh đường mật đã có sự thay đổi ngoạn mục trong hơn
hai thập kỷ qua. Với sự tiến bộ của các phương pháp không xâm hại, SA và
CLVT đã trở thành các phương tiện chẩn đoán phổ biến được dùng để phát hiện
và theo dõi bệnh đường mật [35][70],[75],[89],[97].
1.1.1. Siêu âm
Từ khi được ứng dụng trong y khoa vào thập niên 70 của thế kỷ XX, SA
đã được sử dụng rộng rãi trên thế giới với những ưu điểm như không xâm hại,
thực hiện dễ và nhanh chóng, giá thành thấp, có thể tiến hành ở ngay giường
bệnh, an toàn cho phụ nữ có thai và trẻ em [42],[69]. Ở nước ta, SA bắt đầu
được dùng trong lâm sàng từ đầu thập niên 1980. Đến nay, SA vẫn là phương
tiện được chọn lựa đầu tiên trong chẩn đoán sỏi đường mật chính [15],[53].
Các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy nhược điểm chính của SA
là độ nhạy thay đổi nhiều từ 20% đến 90% trong chẩn đoán sỏi OMC
[17],[19],[28],[31],[65],[72],[117]. Với thế hệ máy SA tónh có độ phân giải thấp,
đa số hồi cứu đầu thập niên 1980 cho thấy SA có độ nhạy thấp từ 11% đến 33%
[55],[65],[97]. Với các máy SA có hình ảnh động (thời gian thực), độ nhạy của
SA đã được cải thiện đáng kể (80,5% -82%) qua những nghiên cứu về sau
(Laing 1986 [96], Lindsell 1990 [101], Tandon 1987 [145]). Sự cải thiện này
được Laing [96], Cronan [55] giải thích như sau: máy SA với thời gian thực cho
hình ảnh có độ phân giải cao giúp các bác só dễ khảo sát OMC hơn, đầu dò tần
số cao hội tụ ở ống mật làm tăng phát hiện bóng lưng của sỏi, sự cảnh giác của
các bác só SA trong việc dò tìm sỏi OMC.


4

Theo Gandolfi [65], Cervantes [43], nhiều báo cáo gần đây (1994-2001)
cho thấy dù có sự cải tiến kỹ thuật, độ nhạy SA vẫn còn thấp (25%-68%). Điều
này chứng tỏ còn nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến độ nhạy của SA như kinh
nghiệm của người đọc, kích thước và vò trí viên sỏi, tình trạng dãn đường mật.
Hơn nữa SA cũng khó phân biệt giữa hơi đường mật và sỏi. SA bò hạn chế ở BN
mập, khi ruột trướng hơi, có sẹo mổ cũ hoặc ống dẫn lưu. Ở nước ta, độ nhạy
của SA trong phát hiện sỏi OMC cũng thay đổi qua các nghiên cứu
[12],[17],[19], [21],[31]. Các nghiên cứu của Vũ Quang Ngọ [31] tại bệnh viện
103, Đỗ Kim Sơn tại bệnh viện Việt Đức [8], Nguyễn Đình Hối [17] tại bệnh
viện Đại học Y Dược có độ nhạy lần lượt là 80%, 90% và 90,6%. Tuy nhiên,
báo cáo của Nguyễn Thiện Khánh [19], Bùi Văn Lệnh và Nguyễn Đình Hối[17]
có độ nhạy thấp hơn, lần lượt là 69,4%, 64,8%. Một nghiên cứu hồi cứu gần đây
trên 194 BN ở bệnh viện Việt Đức cho biết độ nhạy với sỏi đường mật chính
ngoài gan của SA là 95,9% nhờ có máy SA thế hệ mới và SA trong mổ [12].
Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán SG rất khác nhau
giữa các nghiên cứu từ 13% đến 90% [44],[74],[92],[100],[114]. Tương tự như
trong sỏi OMC, độ nhạy của SA thay đổi là do SA phụ thuộc nhiều yếu tố nêu
trên, trong đó hai yếu tố chính yếu là tiêu chuẩn chẩn đoán SG và kinh nghiệm
của bác só hình ảnh. Trên SA, sỏi thường có hình tăng âm so với nhu mô gan
nhưng sỏi có thể có đồng phản âm với nhu mô gan [44]. Sỏi có thể có bóng lưng
hoặc không. Nói chung, 95% SG có tăng âm và bóng lưng [100]. Như vậy nếu
chọn tiêu chuẩn chẩn đoán SG phải có bóng lưng thì sẽ bỏ sót một ít sỏi không
có bóng lưng (khoảng 5%). Ngược lại, nếu không dùng tiêu chuẩn có bóng lưng
thì có thể lầm sỏi với thương tổn canxi hóa nằm trong nhu mô gan. Ống mật dãn
bao quanh viên sỏi hoặc dãn ở trên dòng là đặc điểm giúp phân biệt giữa SG
với thương tổn canxi hóa trong nhu mô gan. Lim [100] đưa ra tiêu chuẩn chẩn
đoán SG gồm hình tăng âm nằm trong ống mật trong gan dãn hoặc tăng âm có

5

bóng lưng nằm trong nhu mô gan. p dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Lim và với
các bác só có kinh nghiệm, các tác giả Chau [46], Lim [100], Ohto [108] báo cáo
độ nhạy cao của SA (85%-90%). Tuy nhiên, áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán gồm
có đủ ba đặc điểm là tăng âm, bóng lưng, ống mật dãn, Itai [75] báo cáo độ
nhạy của SA không vượt quá 68%.
Như vậy SA có độ nhạy thay đổi và thấp nên bỏ sót nhiều sỏi. Cần thêm
phương pháp chẩn đoán khác khi SA không phát hiện sỏi [53]. Sự chọn lựa
phương pháp khảo sát tùy thuộc vào phương tiện chẩn đoán sẵn có tại cơ sở điều
trò và người ta thích chọn phương pháp ít xâm hại như CLVT, CHTĐM hoặc SA
qua nội soi [53].
1.1.2. Cắt lớp vi tính
CLVT được ứng dụng trong y khoa trong những năm 70 như SA nhưng có
ưu điểm là ít phụ thuộc vào bác só hình ảnh. Ở nước ta, do chi phí cao nên CLVT
chưa được dùng nhiều trong chẩn đoán sỏi đường mật vì vậy chúng ta chưa có
nhiều kinh nghiệm [15]. Nghiên cứu của Nguyễn Đình Hối và cộng sự [17] cho
thấy CLVT có độ nhạy và đặc hiệu cao trong chẩn đoán sỏi OMC lần lượt là
90,3% và 98% và trong chẩn đoán SG lần lượt là 96,1% và 90,9%. Tuy nhiên,
theo các nghiên cứu khác, độ nhạy của CLVT trong chẩn đoán sỏi OMC thay
đổi từ 23% đến 90% [35],[36],[77],[117],[118],[125],[139],[144] và độ nhạy của
CLVT trong chẩn đoán SG từ 63% đến 81% [44],[53].
Độ nhạy CLVT thay đổi qua các nghiên cứu là do sự khác nhau về thành
phần canxi, kích thước của viên sỏi, tình trạng dãn đường mật, tiêu chuẩn được
dùng để chẩn đoán sỏi, kinh nghiệm và kỹ thuật chụp CLVT, mẫu nghiên cứu
được chọn [35],[36],[44],[77],[113].


6

- Về mặt kỹ thuật, so với CLVT qui ước, CLVT xoắn ốc (cải tiến từ 1 đến 64
hàng đầu dò như hiện nay) có độ chính xác được cải thiện đáng kể nhờ độ phân
giải tốt hơn, lớp cắt mỏng hơn, thực hiện nhanh hơn [35],[42].
Neitlich [113] nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên trên 51 BN để đánh giá
hiệu quả của CLVT xoắn ốc không cản quang trong chẩn đoán sỏi OMC. Kết
quả cho thấy một qui trình thực hiện CLVT tỉ mỉ với các lát cắt mỏng (3-5 mm)
và chồng lấp lên nhau ở vùng giữa chỗ dãn và không dãn của OMC sẽ làm tăng
phát hiện sỏi OMC. Tác giả báo cáo độ chính xác 94%, độ đặc hiệu 97%, độ
nhạy 88%. Không sử dụng thuốc cản quang dạng uống cũng làm tăng phát hiện
sỏi kẹt trong bóng Vater vì sỏi không bò đậm độ cao của thuốc cản quang che
khuất [36]. Hiện nay, hình ảnh của đường mật được tái tạo với thế hệ máy
CLVT đa lớp có thể có ích trong việc phát hiện sỏi OMC. Tuy nhiên, sỏi nhỏ
đậm độ thấp (ít canxi) vẫn bò bỏ sót với kỹ thuật này [89]. Để tăng việc nhìn
thấy sỏi ít canxi, các tác giả [89],[139],[144],[151] đề nghò sử dụng thuốc cản
quang tiêm tónh mạch để chụp đường mật (độ nhạy cao hơn CVLT không cản
quang và tương đương với độ nhạy của CHTĐM, p<0,05). Tuy nhiên kỹ thuật
này bò hạn chế trong tắc mật và thuốc cản quang có thể che khuất sỏi nhỏ [72].
- Tiêu chuẩn chẩn đoán sỏi OMC:


Độ nhạy (76%) trong nghiên cứu sỏi OMC của Baron [35] thấp hơn

các nghiên cứu trước (90% theo Jeffrey [77], Mitchell [110]). Nguyên nhân là
do Baron chỉ dùng dấu hiệu hình bia (dấu hiệu trực tiếp) để chẩn đoán sỏi, trong
khi các tác giả khác dùng thêm nhiều dấu hiệu phụ. Hình bia là sự hiện diện của
vòng tròn đậm độ cao trong lòng OMC được dòch mật bao quanh (dòch mật có
đậm độ tương đương với nước). Tuy hình bia có thể gặp trong ung thư của nhú
Vater, đây là dấu hiệu tối ưu nhất để chẩn đoán sỏi OMC với độ nhạy, đặc hiệu
và chính xác lần lượt là 71%, 98% và 88% [35].

7



Jeffrey[77] chỉ nghiên cứu trên BN có sỏi OMC và sử dụng các

tiêu chuẩn phụ để chẩn đoán sỏi (cắt cụt OMC, viền đậm độ cao, các vùng tăng
đậm độ rải rác trong lòng OMC) nên làm tăng độ nhạy của CLVT. Nghiên cứu
trên cả BN tắc mật do ung thư và sỏi, Baron [35] nhận thấy các dấu hiệu này
không đặc hiệu cho sỏi. Nếu tác giả sử dụng thêm các tiêu chuẩn phụ để chẩn
đoán sỏi thì độ nhạy trong nghiên cứu là 92% tương đương với nghiên cứu của
Jeffrey. Tuy nhiên độ đặc hiệu và chính xác sẽ giảm vì các dấu hiệu này thường
gặp ở BN không sỏi.
- Như vậy, phát hiện sỏi trên CLVT phụ thuộc nhiều vào thành phần canxi
trong viên sỏi. CLVT phát hiện dễ dàng sỏi sắc tố mật (có nhiều canxi) nhưng
lại bỏ sót sỏi cholesterol (ít canxi) [89],[125]. Sự khác nhau về tỷ lệ các loại sỏi
giải thích độ nhạy khác nhau của CLVT giữa các nghiên cứu. Nghiên cứu của
Soto [139] cho thấy độ nhạy của CLVT trong chẩn đoán sỏi OMC là 69%. Kết
quả này do tỷ lệ sỏi sắc tố mật (calcium bilirubinate) trong nghiên cứu của Soto
chỉ có 26% (6/26). Jeffrey [77] báo cáo độ nhạy của CLVT là 90%, tuy nhiên
nghiên cứu của Jeffrey có tỷ lệ sỏi sắc tố mật cao một cách bất thường (13/21,
62%).
- Ngoài ra, CLVT cũng bỏ sót các viên sỏi nhỏ, các viên sỏi nằm trong
ống mật dãn ít hoặc không dãn hoặc sỏi bò kẹt chặt trong ống mật và có đậm
độ bằng với nhu mô gan [75].
Khi so sánh vai trò của SA và CLVT, các nghiên cứu nhận thấy: SA và
CLVT đều có vai trò sàng lọc ban đầu ở BN có triệu chứng nghi ngờ sỏi đường
mật chính [36],[70],[75],[87],[93]. Việc chỉ đònh sử dụng SA hoặc CLVT tùy
thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng [36],[93],[100],[114] mặc dù SA thường được ưa

thích hơn [134].
 SA và CLVT có độ chính xác tương đương nhau trong chẩn đoán tắc mật.
Tuy nhiên, SA ít tin cậy hơn khi chẩn đoán vò trí tắc (60%-92%) và nguyên


8

nhân tắc mật (39%-71%) so với CLVT. CLVT chẩn đoán được vò trí tắc trong
97% và nguyên nhân tắc trong 94% [70],[95],[97].
 Khi bệnh nhân có cơn đau quặn gan điển hình gợi ý nhiều đến bệnh
đường mật cấp như sỏi OMC chẳng hạn, SA thường được chỉ đònh đầu tiên vì
SA nhạy hơn CLVT (86% so với 29%) [70].
 Khi các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa -máu chưa chỉ rõ
tạng cần khảo sát, ta cần chẩn đoán phân biệt giữa nhiều nguyên nhân đau
bụng cấp thì CLVT được ưa thích hơn SA [36],[70].
Trong việc chẩn đoán vò trí sỏi đường mật:
 CLVT nhạy hơn SA trong việc phát hiện sỏi OMC [43],[70].
 Độ nhạy của CLVT có thể tương đương hoặc thấp hơn SA trong chẩn
đoán SG [53],[100],[114], đặc biệt trong trường hợp có nhiều sỏi cholesterol.
Trái lại Chan [44] nhận thấy CLVT nhạy hơn SA, nhất là trong các trường hợp
sỏi tái phát sau mổ, sỏi bùn, sỏi không đònh hình; hoặc khi có hơi đườngmật;
hoặc khi bệnh nhân có sẹo mổ cũ, có clip hoặc có ống dẫn lưu.
 Giới hạn lớn của SA và CLVT là khó xác đònh chính xác vò trí SG, rất khó
phát hiện hẹp đường mật đi kèm với sỏi vì đoạn hẹp thường ngắn, không cung
cấp thông tin về giải phẫu như X quang đường mật [44],[53],[92],[141]. Tuy
nhiên, CLVTù có thể giúp phân biệt giữa sỏi và hơi đường mật tốt hơn SA.
Tóm lại, hiện nay SA, CLVT đã dần dần thay thế X quang đường mật
trong vai trò phát hiện sỏi đường mật chính. X quang đường mật được dùng khi
SA hoặc CLVT không phát hiện sỏi [45] hoặc khi cần chẩn chính xác vò trí sỏi
trong gan và phát hiện hẹp đường mật để chọn phương pháp điều trò thích hợp

[89],[113].


9

1.1.3. X quang đường mật
1.1.3.1 Chụp mật tụy nội soi ngược dòng (nội soi mật tụy ngược dòng,
NSMTND): Kỹ thuật này, được McCune báo cáo đầu tiên năm 1986, thường
được dùng để chẩn đoán ở BN nghi ngờ sỏi OMC nhưng không phát hiện trên
SA hoặc CLVT [41]. Trong thời gian dàøi, NSMTND là tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán sỏi và chẩn đoán phân biệt bệnh đường mật [68] mặc dù phương pháp này
có thể bỏ sót sỏi nhỏ [43]. Với sự phát triển của cắt cơ vòng, dùng rọ lấy sỏi, đặt
stent, NSMTND còn cho phép thực hiện điều trò trong khi đang nội soi chẩn
đoán [11].
Ban đầu, NSMTND cũng được dùng để chẩn đoán SG vì cung cấp thông
tin về vò trí sỏi và hẹp đường mật. Tuy nhiên, trít hẹp đường mật trong gan hoặc
sỏi kẹt cản trở việc hiện hình toàn bộ đường mật trong gan [121]. Hơn nữa, một
số bệnh nhân SG đã được mổ nối mật ruột làm cho chỉ đònh của NSMTND bò
giới hạn. Ngoài ra, để nhìn thấy rõ các ống mật trong gan trên chỗ hẹp đòi hỏi
phải bơm mạnh thuốc và việc dẫn lưu không hết chất cản quang có thể tạo nên
đợt nhiễm trùng mật cấp [87]. Tuy vậy, trong trường hợp SG kết hợp với sỏi
OMC, NSMTND có thể được chỉ đònh để lấy sỏi OMC giúp giải quyết tình trạng
nhiễm trùng do tắc nghẽn trước khi điều trò SG.
Mặc dù hình ảnh đường mật của NSMTND có độ phân giải cao, đây là
phương tiện xâm hại, tốn thời gian và đắt tiền. NSMTND có biến chứng là 1%13% và tử vong là 0,2%-4% [11],[72],[127],[148]. Lê Quang Quốc nh [11] ở
bệnh viện Bình Dân, trong 4 năm (1994-1997) đã thực hiện 294 lần NSMTND,
báo cáo tỷ lệ biến chứng và tử vong lần lượt là 6,3%, 0,4%. Biến chứng xuất
hiện nhiều hơn ở BN không sỏi và khi có cắt cơ vòng. Các biến chứng quan
trọng gồm nhiễm trùng đường mật, viêm tụy cấp, thủng dạ dày -tá tràng, xuất

10

huyết [11],[17],[63]. Ngoài ra, hẹp cơ vòng muộn cũng đã được báo cáo với tỷ
lệ 10%-33% [148]. Hơn nữa, nhiều tác giả [40],[41],[96],[103] thấy rằng có tới
40%-70% trường hợp không phát hiện sỏi OMC qua NSMTND nếu dựa vào các
tiêu chuẩn chỉ điểm cổ điển như vàng da, viêm tụy cấp, viêm đường mật, tăng
bilirubin, dãn OMC trên SA. Đây là con số không thể chấp nhận được vì làm
tăng chi phí điều trò, tai biến và tử vong. Do đó NSMTND không phải là phương
pháp chẩn đoán lý tưởng và không nên được chỉ đònh khi không cần thiết
[124],[132]. Ngoài ra, phương pháp này cũng phụ thuộc nhiều vào người thực
hiện với tỷ lệ thất bại từ 3% đến 10% [153].
1.1.3.2 Chụp đường mật xuyên gan qua da (CMQD)
CMQD được Đỗ Xuân Hợp đề xuất từ năm 1937, sau đó được sử dụng ở
nhiều bệnh viện trong nước với tỷ lệ thành công từ 86% đến 91% và biến chứng
từ 2% đến 8% [16]. Từ khi Tsuchia (1969) dùng kim thật nhỏ và nhất là kim
Chiba nhỏ mềm dẻo dễ uốn để chụp đường mật thì phương pháp này trở nên
đơn giản, ít nguy hiểm và có hiệu quả cao.
CMQD thường được chỉ đònh trong chẩn đoán SG. Đây là phương pháp tốt
nhất để xác đònh sự hiện diện, số lượng và vò trí sỏi trong gan, với hình ảnh
đường mật rất rõ do độ cản quang giữa thuốc được bơm trực tiếp vào đường mật
và của hòn sỏi rất khác nhau [14],[18],[82],[12]. Theo kết quả của bệnh viện
Chợ Rẫy, độ nhạy của CMQD trong chẩn đoán SG là 100% (21/21 BN) [18].
CMQD còn giúp tạo đường hầm để lấy sỏi, xác đònh vò trí và mức độ hẹp của
đường mật trong gan [1],[2],[121]. Trong nhiễm trùng đường mật nặng do sỏi
OMC, CMQD là một phương pháp giải áp đường mật khẩn cấp rất hiệu quả.
Do những ưu điểm như trên, CMQD thường được dùng làm tiêu chuẩn
vàng để so sánh với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh mới trong bệnh sỏi

11

trong gan. Tuy nhiên, giống như NSMTND, CMQD đôi khi không làm hiện hình
hết đường mật do tắc vì hẹp đường mật hoặc sỏi kẹt [87],[121],[146] nên dễ bỏ
sót sỏi. Tỷ lệ không hiện hình đầy đủ đường mật trong gan là 53% [121]. Tỷ lệ
thành công của phương pháp này phụ thuộc nhiều vào người thực hiện, vào tình
trạng dãn của ống mật và số lượng kim chọc dò vào đường mật. Có thể phải
thực hiện nhiều kim chọc dò hoặc kết hợp CMQD và NSMTND để khảo sát
toàn bộ đường mật [141]. Đây là phương pháp xâm hại, có tỷ lệ biến chứng là 110% và tỷ lệ tử vong là 0-12%. Tai biến nặng có thể gặp là chảy máu, rò mật
vào ổ bụng, viêm phúc mạc mật, trào dòch mật vào máu có thể gây sốc nhiễm
trùng, rò động mạch gan-tónh mạch cửa, tràn mật màng phổi.
1.1.4. Chụp cộng hưởng từ đường mật
Các nghiên cứu Phương Tây tập trung nghiên cứu so sánh vai trò của
CHTĐM với NSMTND trong chẩn đoán sỏi OMC ở nhóm BN sỏi túi mật có
triệu chứng. Trước đây, NSMTND thường được chỉ đònh để loại trừ hoặc xác
đònh sỏi OMC ở những BN nghi ngờ sỏi mà không phát hiện trên SA hoặc
CLVT. Sự ra đời của CHTĐM đã làm người ta phải đánh giá lại cách chẩn đoán
sỏi OMC. Để CHTĐM được chấp nhận như là phương pháp thay thế thì ít nhất
độ nhạy và đặc hiệu của CHTĐM trong phát hiện sỏi phải bằng với NSMTND.
Qua tham khảo y văn, ta thấy giá trò của CHTĐM trong chẩn đoán sỏi
OMC thay đổi nhiều với độ nhạy là 57%-100%, độ đặc hiệu là 73%-100%, độ
chính xác là 89-100% [33],[37],[53],[62],[69],[81],[82],[86],[103],[153], giá trò
tiên đoán dương là 82%-100% và giá trò tiên đoán âm là 94%-100%
[41],[53],[122]. Sở dó giá trò của CHTĐM thay đổi vì phụ thuộc vào kỹ thuật,
tình trạng dãn đường mật và tỷ lệ sỏi nhỏ (kích thước < 5-6 mm) trong các
nghiên cứu.


12

Ban đầu, với chuỗi xung FSE và bác só chẩn đoán hình ảnh còn ít kinh
nghiệm, nên CHTĐM phát hiện sỏi OMC với độ nhạy là 57%-88% [38],[56],
[61],[64],[86], độ đặc hiệu là 73%-98% [38],[51],[61],[64]. Các yếu tố kỹ thuật
như dùng chuỗi xung FSE với kỹ thuật không nín thở, dùng bộ phận thu tín hiệu
qui ước, tạo hình cây đường mật bằng kỹ thuật MIP đã tạo nên hình ảnh đường
mật của CHTĐM có độ phân giải không cao nên bỏ sót nhiều sỏi nhỏ. Thậy
vậy, độ nhạy của CHTĐM trong việc phát hiện sỏi nhỏ (< 5mm) là 33%-60%
[40],[163] so với độ nhạy trong việc phát hiện sỏi trên 5mm là 100% [40].
Nhiều tiến bộ kỹ thuật được áp dụng nhằm cải tiến độ phân giải của
CHTĐM và hạn chế tối đa các nhiễu ảnh do cử động, do đó tăng độ nhạy của
CHTĐM [56],[63]. Với việc áp dụng chuỗi xung HASTE, sử dụng kỹ thuật nín
thở và bộ phận thu tín hiệu bề mặt, CHTĐM có thể phát hiện sỏi nhỏ cỡ 2mm
trong đường mật dãn và sỏi 3 mm trong đường mật không dãn [63]. Nghiên cứu
của Fulcher [63] cho thấy độ nhạy của CHTĐM trong chẩn đoán sỏi nhỏ < 5mm
là 93,3%. Với việc cải tiến kỹ thuật, ta có thể loại bỏ các yếu tố như sỏi nhỏ và
đường mật không dãn ảnh hưởng đến độ nhạy của CHTĐM trong chẩn đoán sỏi
OMC [38],[61],[104],[127].
Như vậy, với cải tiến kỹ thuật và kinh nghiệm ngày càng nhiều của các
bác só chẩn đoán hình ảnh, những nghiên cứu mù-tiền cứu gần đây cho thấy
CHTĐM có độ nhạy là 90%-100% [34],[51],[56],[80],[82],[86],[105],[138],
[139],[154], độ đặc hiệu là 92%-100% [51],[63],[81],[82],[105],[124],[140],
[148],[154], độ chính xác là 97% [82],[154], giá trò tiên đoán dương là 93% 100%, giá trò tiên đoán âm là 98% -100% [136],[140],[148]. Do đó, nhiều báo
cáo đã xác nhận độ nhạy, đặc hiệu và chính xác của CHTĐM tương đương với
các giá trò tương ứng của NSMTND [34],[38],[41],[51],[53],[63],[78],[105],


13

[122],[126], [127],[138],[147],[154]. Thật vậy, Mark [107] xem xét 10 công
trình chẩn đoán sỏi OMC trên 834 BN thì thấy CHTĐM và NSMTND tương

đương nhau với độ nhạy và đặc hiệu đều hơn 90%.
Tuy chẩn đoán chính xác sỏi OMC [63],[126],[127],[128] nhưng vẫn còn
các ý kiến khác nhau về vai trò của CHTĐM [41],[56],[63],[64],[90],[91],[101],
[153]. Nghiên cứu yếu tố tiên đoán sỏi OMC dựa trên triệu chứng lâm sàng và
bất thường sinh hóa cho thấy chúng thiếu tính đặc hiệu (độ đặc hiệu 40%-75%)
[58],[103]. Do đó nếu dựa vào các chỉ số này để chỉ đònh NSMTND thì sẽ có tỷ
lệ NSMTND âm tính cao (40%-75%) [43],[56],[58],[104],[148]. Hiện nay đa số
các tác giả đồng ý cần phải giảm sử dụng NSMTND trong chẩn đoán
[122],[153]. Như vậy cần môït phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính xác để
chọn lọc các BN có sỏi OMC cần thực hiện NSMTND và qua đó hạn chế các tai
biến của NSMTND [103].
Các phương tiệân không xâm hại sẵn có như SA, CLVT không đáp ứng
được vì độ nhạy thấp và thay đổi nhiều [35],[63],[153]. CHTĐM là phương pháp
chẩn đoán không xâm hại tương đương với NSMTND, hơn hẳn SA và CLVT
trong việc phát hiện và loại trừ bệnh, do đó CHTĐM rất thích hợp cho vai trò
sàng lọc nêu trên [38],[63],[124],[127],[128],[140]. Với việc xuất hiện CHTĐM,
vai trò của NSMTND đã chuyển từ chẩn đoán và điều trò sang điều trò đơn
thuần. Nghiên cứu của Boraschi [41] cho thấy việc thực hiện CHTĐM trước mổ
sỏi túi mật có thể tiên đoán được sỏi OMC trong 95% BN và loại trừ sỏi OMC
trong 93% BN. Như vậy, ta thấy có hai quan điểm:
- Một số tác giả chủ trương dùng CHTĐM để thay thế vai trò SA hoặc
CLVT trong sàng lọc bệnh [34],[40],[56],[58],[63],[78],[86],[103].