Điều trị vi phẫu thuật u màng não vùng rãnh khứu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ

Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN TẤN

ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT
U MÀNG NÃO VÙNG RÃNH KHỨU
Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh và Sọ não
Mã số: 62.72.07.20
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. TRƯƠNG VĂN VIỆT

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2012


2

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng
tôi.
Các số liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa
từng được ai công bố trong bất cứ một công trình nào khác

Tác giả luận án

NGUYỄN VĂN TẤN


3

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu Anh - Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ – sơ đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU ...................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................3
1.1. Vài nét về tình hình nghiên cứu u màng não vùng rãnh khứu3
1.2. Sơ lược về giải phẫu ............................................................................7
1.3. Giải phẫu bệnh của u màng não ...................................................20
1.4. Sinh lý bệnh của u màng não .........................................................23
1.5. Triệu chứng lâm sàng .......................................................................25
1.6. Hình ảnh học của u màng não vùng rãnh khứu ........................27
1.7. Điều trò .................................................................................................31
1.8. Tái phát u .............................................................................................47
1.9. Di căn của u màng não.....................................................................48
Chương 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
........................................................................................................49
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................49
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................50
2.3. Lưu trữ và phân tích số liệu ............................................................60

4

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................61
3.1. Tỉ lệ UMNVRK trong toàn bộ u màng não.. ...............................61
3.2. Tuổi và giới .......................................................................................61
3.3. Đặc điểm lâm sàng ...........................................................................63
3.3.1. Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện ..............63
3.3.2. Triệu chứng khởi phát ..........................................................65
3.3.3. Lý do nhập viện .....................................................................65
3.3.4. Triệu chứng lâm sàng ...........................................................66
3.4. Chẩn đoán hình ảnh học ...................................................................68
3.4.1. Hình ảnh trên phim cắt lớp vi tính ........................................68
3.4.2. Hình ảnh trên phim cộng hưởng từ .....................................72
3.5. Điều trò phẫu thuật .............................................................................74
3.5.1. Phương pháp phẫu thuật..........................................................74
3.5.2. Lượng máu truyền trong mổ ..................................................75
3.5.3. Thời gian của cuộc mổ ..........................................................76
3.5.4. Biến chứng sau phẫu thuật và tử vong ..............................76
3.6. Kết quả phẫu thuật............................................................................77
3.6.1. Kết quả phẫu thuật ................................................................77
3.6.2. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan .................78
3.7. Phân bố theo giải phẫu bệnh lý.....................................................81
3.8. Theo dõi sau mổ...................................................................................81
Chương 4. BÀN LUẬN ...........................................................................84
4.1. Một số đặc điểm về dòch tễ học ..................................................84
4.2. Đặc điểm lâm sàng ...........................................................................88
4.3. Chẩn đoán hình ảnh học ...................................................................95
4.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh ..............................................................108

5

4.5. Điều trò vi phẫu thuật.......................................................................109
4.6. Kết quả phẫu thuật..........................................................................127
4.7. Theo dõi sau mổ.................................................................................128
KẾT LUẬN ...........................................................................................132
KIẾN NGHỊ ............................................................................................135
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Bệnh án mẫu đễ thu thập số liệu
- Bệnh án minh họa
- Danh sách bệnh nhân


6

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CCQ

: Có cản quang

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CLVT CCQ

: Cắt lớp vi tính có cản quang

CLVT KCQ

: Cắt lớp vi tính không cản quang

ĐM

: Động mạch

KCQ

: Không cản quang

MM

: Mạch máu

TK

: Thần kinh

UMN

: U màng não

UMNVRK

: U màng não vùng rãnh khứu


7

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT
Anaplastic Meningioma

U màng não thoái sản

Angiomatous Meningioma

U màng não dạng tăng sinh
mạch

Anterior cerebral artery

Động mạch não trước

Anterior clinoid process

Mỏm yên trước

Anterior cranial base

Sàn sọ trước

Anterior ethmoidal artery

Động mạch sàng trước

Anterior falx artery

Động mạch liềm não trước

Approach

Đường vào

Atypical Meningioma

U màng não không điển hình

Bilateral subfrontal craniotomy

Mở sọ dưới trán hai bên

Chordoid Meningioma

U màng não dạng nguyên sống

Cribriform plate

Mảnh sàng

Clear cell Meningioma

U màng não dạng tế bào sáng

Crista galli

Mào gà

Endoscopic endonasal approach

Nội soi qua đường mũi

Embolization

Gây tắc mạch

Fibrous Meningioma

U màng não dạng sợi

Interhemispheric approach

Đường vào rãnh liên bán cầu

Internal carotid artery

Động mạch cảnh trong

Lateral subfrontal craniotomy

Mở sọ dưới trán một bên

Lateral supraorbital approach

Đường trên ổ mắt một bên

Lymphoplasmacyte-rich

Giàu tương bào lympho


8

Meningioma

U màng não

Meningothelial Meningioma

U màng não dạng thượng mô

Microcystic Meningioma

U màng não dạng thoái hóa vi
nang

Middle cerebral artery

Động mạch não giữa

Olfactory bulb

Hành khứu

Olfactory Groove Meningioma

U màng não vùng rãnh khứu

Olfactory tract

Dải khứu

One-and-a-Half Frontal-orbital

Mở sọ trán kết hợp mở trần ổ

approach

mắt một bên và một nửa bên
đối diện

Opthalmic artery

Động mạch mắt

Optic canal

Ống thò giác

Orbital osteotomy

Mở trần ổ mắt

Papillary Meningioma

U màng não dạng nhú

Planum sphenoidale

Phần ngang của thân bướm

Posterior ethmoidal artery

Động mạch sàng sau

Psammomatous Meningioma

U màng não dạng thể cát

Pterional approach

Đường thóp bên trước

Rhabdoid Meningioma

U màng não dạng que

Recurrent artery

Động mạch quặt ngược

Secretory Meningioma

U màng não dạng chế tiết

Transitional Meningioma

U màng não dạng chuyển tiếp

Transciliary subfrontal craniotomy

Mở sọ dưới trán qua cung mày

DANH MỤC CÁC BẢNG


9

Bảng

Tên bảng

Trang

3.1.

Phân bố giới và tuổi theo tỉ lệ %

62

3.2.

Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện

63

3.3.

Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện

64

theo kích thước u
3.4.

Triệu chứng khởi phát

65

3.5.

Lý do nhập viện

65

3.6.

Triệu chứng lâm sàng

66

3.7.

Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện

67

3.8.

Phân bố theo hướng phát triển của u

68

3.9.

Kích thước khối u

69

3.10.

Đậm độ của u trên phim CLVT không cản quang

70

3.11.

Tính đồng nhất trên phim CLVT có cản quang

70

3.12.

Thay đổi xương cạnh u

71

3.13.

Đóng vôi trong u trên phim cắt lớp vi tính

71

3.14.

Các đặc điểm khác trên cắt lớp vi tính

71

3.15.

Đặc điểm khối u và cấu trúc liên quan trên phim

72

CHT
3.16.

Phân độ phù quanh u theo kích thước

73

3.17.

Điều trò phẫu thuật lấy u theo phân độ Simpson

74

3.18.

Lượng máu truyền trong mổ

75

3.19.

Liên quan giữa lượng máu truyền và kích thước u

75

3.20.

Biến chứng sau phẫu thuật và tử vong

76

3.21.

Kết qủa phẫu thuật

77

3.22.

Liên quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật

78


10

Bảng

Tên bảng

Trang

3.23.

Liên quan giữa giới và kết quả sau phẫu thuật

78

3.24.

Liên quan giữa kích thước u và kết quả sau phẫu

79

thuật
3.25.

Liên quan tình trạng lúc nhập viện và kết quả

80

3.26.

Phân bố theo giải phẫu bệnh lý

81

4.1.

Tỉ lệ nữ / nam

86

4.2.

Thống kê về tuổi

87

4.3.

So sánh thời gian từ khi có triệu chứng đến nhập

89

viện

> 2 năm
4.4.

So sánh triệu chứng lâm sàng với các tác giả

94

khác
4.5.

So sánh hướng phát triển vượt trội của u

98

4.6.

So sánh các nhóm kích thước của u

100

4.7.

So sánh kích thước trung bình của u với một số

100

tác giả
4.8.

Tỉ lệ bào mòn, hủy xương ở các vò trí trong sọ

103

4.9.

So sánh đặc điểm giải phẫu bệnh

108

4.10.

So sánh đặc điểm giải phẫu bệnh theo vò trí

109

4.11.

Số lượng bệnh nhân chụp DSA và gây tắc mạch

111

trước mổ
4.12.

So sánh kết quả lấy hết u theo đường mổ

113

4.13.

So sánh kết quả lấy hết u theo kích thước u

114

4.14.

So sánh kết quả giữa mổ vi phẫu và không vi

115


11

Bảng

Tên bảng

Trang

phẫu
4.15.

Tỉ lệ lấy hết u theo phân độ Simpson (I và II)

116

4.16.

Tỉ lệ lấy u theo phân độ Simpson (I và II) giữa

117

mổ vi phẫu và không vi phẫu
4.17.

Biến chứng sau mổ và tử vong theo một số tác

122

giả
4.18.

Biến chứng sau mổ và tử vong giữa mổ vi phẫu

123

và không vi phẫu
4.19.

Nguyên nhân tử vong sau phẫu thuật UMNVRK

125


12

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ
Sơ đồ
1.1.

Tên sơ đồ
Gây tắc mạch với UMN sàn sọ trước

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang
45

Trang

3.1.

Tỉ lệ nữ/nam

61

3.2.

Phân bố theo nhóm tuổi

62

3.3.

Phân bố giới theo nhóm tuổi

63

3.4.

Liên quan giữa kích thước u và phù quanh u

73

3.5.

Kết quả sau phẫu thuật (tỉ lệ %)

77

3.6.

Liên quan giữa kích thước u và kết quả sau

79

phẫu thuật
3.7.

Liên quan giữa tình trạng bệnh nhân lúc nhập

80

viện và kết quả sau phẫu thuật
4.1.

Tỉ lệ UMNVRK / UMN trong sọ

85

4.2.

Tỉ lệ nữ / nam của một số tác giả

86

4.3.

So sánh thời gian từ khi có triệu chứng đến

90

nhập viện > 2 năm với một số UMN ở các vò
trí thường gặp khác
4.4.

So sánh tỉ lệ vượt trội một và hai bên của u

98

4.5.

So sánh kích thước trung bình (cm)

101


13

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

4.6.

Tỉ lệ bào mòn, hủy xương ở các vò trí trong

103

sọ
4.7.

Tỉ lệ phù quanh u của UMNVRK

104

4.8.

So sánh tỉ lệ chèn ép giao thoa thò

106

4.9.

So sánh tỉ lệ ĐM não trước bò đẩy lệch

107

4.10.

So sánh tỉ lệ u xâm lấn vào xoang sàng

107

4.11.

So sánh tỉ lệ lấy hết u

115

4.12.

Tỉ lệ lấy hết u theo phân độ Simpson (I và II)

116

4.13.

Lượng máu truyền

119

4.14.

Tỉ lệ tử vong giữa mổ vi phẫu và không vi

126

phẫu
4.15.

Kết quả sau phẫu thuật

127


14

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Mặt phẳng cắt dọc của xương sàng và xương

8

bướm
1.2.

Hố sọ trước

8

1.3.

Sàn sọ trước nhìn từ phía trên

9

1.4.

Sơ đồ xương sàng

11

1.5.

Mảnh sàng và xương xoắn mũ trên

12

1.6.

Các xoang cạnh mũi

12

1.7.

Ống thò giác và lổ sàng trước và sau

14

1.8.

Các nhánh của ĐM mắt

15

1.9.

ĐM sàng trước

16

1.10.

ĐM Heubner

17

1.11.

Các ĐM xuyên và ĐM quặt ngược

18

1.12.

Dây thần kinh thò giác

18

1.13.

Giải phẫu bệnh của u màng não

23

1.14.

Hình ảnh vôi hóa trên CLVT

28

1.15.

Phù quanh u

29

1.16.

Hình ảnh u xâm lấn vào xoang sàng

29

1.17.

ĐM não trước bò đẩy lệch ra sau

30

1.18.

ĐM não trước bò đẩy lệch ra sau, lên trên

30

1.19.

Đường mở sọ của các phương pháp

33


15

Hình

Tên hình

Trang

1.20.

Lấy u qua phương pháp nội soi qua đường mũi

37

1.21.

Mở sọ dưới trán kết hợp mở trần ổ mắt hai

38

bên
1.22.

Mở sọ trán kết hợp mở trần ổ mắt một bên

40

và một nửa bên đối diện
1.23.

Kỹ thuật mổ qua đường mở sọ dưới trán hai

42

bên
1.24.

Bộc lộ ĐM cảnh trong và dây II cùng bên

44

1.25.

Các nhánh ĐM nhỏ nuôi u xuất phát từ ĐM

46

não trước
2.1.

Tư thế, đường rạch da và mở sọ dưới trán hai

56

bên
2.2.

Kỹ thuật mổ vi phẫu qua đường dưới trán 2
bên

57


16

ĐẶT VẤN ĐỀ

U màng não (UMN) được biết đến rất sớm, Felix Plater là
người đầu tiên mô tả khối u màng não vào năm 1614. Harvey
Cushing đã đưa ra thuật ngữ Meningioma vào 1922 để mô tả loại u
lành tính xuất phát từ hệ thần kinh trung ương.
U màng não là thương tổn tân sinh xuất phát từ màng nhện
[19]. Đây là thương tổn lành tính chiếm một tỉ lệ đáng kể từ 15%
- 23% các u trong sọ. UMN đa số là lành tính, phát triển chậm và ít
khi xâm lấn vào nhu mô não, vì vậy điều trò phẫu thuật có thể

chữa khỏi loại thương tổn này [82].
U màng não vùng rãnh khứu (UMNVRK) chiếm từ 5-10%
trong u màng não [77], đa số là u lành tính thường phát triển chậm,
vì vậy khi có biểu hiện lâm sàng thì kích thước u khá lớn, nếu
được chẩn đoán sớm, điều trò phẫu thuật triệt để sẽ đạt kết quả
tốt và ít để lại di chứng. Do vò trí của u nằm ở đường giữa sàn sọ
trướcï, xung quanh có rất nhiều thành phần quan trọng như mạch
máu, thần kinh, nên đây là một loại u khó phẫu thuật và có thể
có nhiều tai biến. Để phẫu thuật loại u này đòi hỏi phẫu thuật
viên cần có kiến thức về loại bệnh này và có kinh nghiệm trong
phẫu thuật u vùng sàn sọ.Với phương tiện chẩn đoán hình ảnh
ngày càng hiện đại như cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ
(CHT)ø, chụp mạch máu xóa nền bằng kỹ thuật số (DSA), cắt lớp
vi tính đa lát cắt có tái tạo mạch máu não, cộng hưởng từ có tái
tạo mạch máu não (MRA) giúp việc khảo sát khối u đầy đủ về


17

nhiều mặt trước khi phẫu thuật. Trước đây, khi chưa ứng dụng vi
phẫu thuật, tỉ lệ lấy hết u còn thấp, tử vong và biến chứng còn
cao. Ngày nay, với việc điều trò u bằng vi phẫu thuật, tỉ lệ lấy hết
u rất cao, hạn chế tỉ lệ biến chứng và tử vong ở mức tối thiểu.
Tuy nhiên theo các tài liệu đã tham khảo ở trong nước cho đến nay
vẫn chưa có một nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về chẩn đoán và
điều trò vi phẫu thuật u màng não vùng rãnh khứu. Vì vậy, chúng
tôi thực hiện đề tài: “Điều trò vi phẫu thuật u màng não vùng
rãnh khứu” với các mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và giải
phẫu bệnh u màng não vùng rãnh khứu.

2. Đánh giá kết quả điều trò vi phẫu thuật qua các dữ liệu
lâm sàng và hình ảnh học.


18

Chương 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. VÀI NÉT VỀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU UMNVRK
1.1.1. Nước ngoài
Năm 1938, Harvey Cushing đã báo cáo ca mổ u màng não
rãnh khứu (UMNVRK) thành công đầu tiên được thực hiện bởi
Francesco Durante vào năm 1895. Hassler và Zentner ghi nhận bệnh
nhân sống được 12 năm. Cushing đã mô tả nguồn gốc, triệu
chứng, bệnh học và phương pháp phẫu thuật UMNVRK dựa trên
việc quan sát cẩn thận ở 29 bệnh nhân (1916-1932). Ông đã mô
tả rõ nguyên tắc phẫu thuật là giải áp từ bên trong u trước khi
lấy bao u, sự liên quan của các động mạch não trước đối với u và
sự quan trọng của việc bảo tồn chúng cũng như sự tái tạo sàn sọ
trán bằng cân cơ. Ojemann đã bàn luận về các dấu chứng lâm
sàng, hình ảnh học cũng như phương thức phẫu thuật và kết quả
phẫu thuật của17 bệnh nhân từ 1978-1989 [77].
Năm 1972, Bakay mô tả 36 bệnh nhân UMNVRK được phẫu
thuật (1950-1983) với biến chứng sau phẫu thuật có 3 trường hợp
và cả 3 đều do thương tổn động mạch não trước trong khi phẫu
thuật lấy u [77].
Năm 1983, Solero và cộng sự đã báo cáo 98 trường hợp
UMNVRK từ 1947-1977 với tỉ lệ lấy toàn bộ u 93,8% và tỉ lệ tử
vong 17,3% [107].
Năm 1991, Ransohoff và cộng sự nghiên cứu 33 trường hợp

UMNVRK đã được phẫu thuật với tỉ lệ lấy u hoàn toàn 93,9% và


19

tỉ lệ tử vong 6,1%. Ransohoff đã nêu ra các biến chứng thường gặp
sau phẫu thuật với các nguyên nhân gây ra như thương tổn động
mạch não trước, phù não, máu tụ sau phẫu thuật, rò dòch não tủy
qua mũi, nhiễm trùng [86].
Năm 1996, Ojemann báo cáo đã phẫu thuật 255 ca u màng
não trên lều (1975-1992) trong đó có 19 ca ở vùng rãnh khứu và
theo dõi 13/19 trường hợp từ 01-12 năm chưa thấy trường hợp nào
tái phát [76].
Năm 1996, Mayfrank và cộng sự báo cáo 18 trường hợp
UMNVRK với đường kính từ 1,5-7 cm được phẫu thuật bằng phương
pháp vào khe liên bán cầu (interhemispheric approach) với tỉ lệ lấy
toàn bộ u 100%, không có trường hợp nào bò thương tổn thùy trán,
thương tổn động mạch não trước hay giao thoa thò giác khi phẫu
thuật. Mayfrank cho rằng ưu điểm của phương pháp phẫu thuật này
là cho sự quan sát tốt nhất khi tách u ra khỏi động mạch não
trước, giao thoa thò giác và nền sọ trán [70].
Năm 1999, Turazzi và cộng sự đã phẫu thuật 37 trường hợp
UMNVRK trong 7 năm (từ 1989-1996) bằng vi phẫu qua đường thóp
bên trước (Pterional approach), trong đó có 23 trường hợp đường kính
xấp xỉ 6 cm và 5 trường hợp đường kính nhỏ hơn 4 cm. Theo tác
giả, lợi thế của phương pháp phẫu thuật này là sớm thấy được
phức hợp mạch máu ở phía sau, theo đó có thể cắt đứt nguồn
máu nuôi u một cách hiệu quả và nhanh chóng, đồng thời thuận
lợi cho việc tách bao u ra khỏi các nhánh mạch máu ở vùng trán
và nhu mô não [114].

Năm 1999, Sánchez đã báo cáo 41 trường hợp thương tổn ở
sàn sọ trước (1993-1998) được phẫu thuật qua đường mở sọ dưới trán


20

qua cung mày (Transciliary subfrontal craniotomy), trong đó có 2 trường
hợp UMNVRK với kết quả tốt. Theo tác giả, phương pháp phẫu
thuật này áp dụng tốt cho các bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ
phẫu thuật cao, bệnh nhân lớn tuổi và trẻ em. Phương pháp phẫu
thuật này giảm thiểu sự mất máu, sự phá hủy các cấu trúc xung
quanh như các dây thần kinh khứu giác và hồi thẳng của thùy
trán do vén và chèn ép [97].
Năm 2003, Obeid và Al-Mefty đã nghiên cứu sự tái phát của
UMNVRK trên 15 trường hợp được phẫu thuật từ 1992-2001 và cho
rằng vò trí tái phát thường gặp là nền sọ và xoang cạnh mũi [74].
Hentschel (2003) nghiên cứu 13 trường hợp UMNVRK được
phẫu thuật từ 1993-2003 với phương pháp mở sọ dưới trán hai bên
kết hợp mở trần ổ mắt hai bên và cho rằng với phẫu thuật vi
phẫu hiện nay việc lấy toàn bộ u có thể đạt tỉ lệ cao với biến
chứng thấp. Tất cả phần xương tăng sinh và màng cứng liên quan
của nền sọ trước nên được lấy bỏ toàn bộ để giảm thiểu nguy
cơ tái phát [46].
Năm 2004, Ciurea và cộng sự (Romania) đã báo cáo 38 trường
hợp UMNVRK (1995-2002) với 60,5% có kích thước trên 6 cm được
phẫu thuật bằng phương pháp mở sọ dưới trán hai bên với kết
quả tốt (84,2%), vừa (10,5) và xấu (5,3%) [29].
Năm 2005, Spektor báo cáo trong 13 năm (1990 - 2003) có 81
trường hợp UMNVRK được mổ qua đường: mở sọ dưới trán 2 bên
(35 trường hợp), mở sọ dưới trán một bên (09 trường hợp), mở sọ

dưới trán 2 bên có kết hợp mở trần ổ mắt (12 trường hợp), mở
sọ dưới trán một bên có kết hợp mở trần ổ mắt (7 trường hợp)


21

và thóp bên trước (18 trường hợp), với tỉ lệ lấy hết u chung là
90% [108].
Năm 2006, Chi và cộng sự báo cáo trong 8 năm (1997-2005)
có 10 UMNVRK /45 UMN sàn sọ trước được mổ qua đường mở sọ
dưới trán 2 bên có kết hợp mở trần ổ mắt, với mức độ lấy u
theo phân độ Simpson II và III là 82%, thời gian mổ trung bình 12,3
giờ [26].
Năm 2007, trong 24 năm (1978-2002), Nakamura đã ghi nhận có
82 UMNVRK được mổ qua đường: mở sọ dưới trán 2 bên (46
trường hợp - tỉ lệ lấy hết u 93,5%), mở sọ dưới trán một bên (34
trường hợp - tỉ lệ lấy hết u 91,2%.), và thóp bên trước (2 trường
hợp) [72].
Năm 2008, Gardner báo cáo cáo từ 2002-2005 có 15 UMNVRK
/ 35 trường hợp UMN được mổ lấy u theo phương pháp nội soi qua
đường mũi, trong đó chỉ có 10/15 UMNVRK lấy hết hoặc gần hết
u [36].
Năm 2009, trong 11 năm (1997-2008), Romani và cộng sự đã
mổ 66 trường hợp UMNVRK qua đường trên ổ mắt một bên với
91% lấy hết u, không có tử vong [93].
1.1.2. Trong nước
Năm 1975, Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng nhận xét
408 trường hợp u trong sọ được phẫu thuật thì UMN chiếm 17% [17].
Năm 1996, Phạm Ngọc Hoa hồi cứu 66 trường hợp UMN nội
sọ tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 1995, nhận xét về các dấu hiệu

trên CLVT. Trên phim không cản quang, u thường có đậm độ cao,
tương đối đồng nhất so với nhu mô não (86%). Sau tiêm cản quang,
u bắt cản quang mạnh, đồng nhất. Một số u lớn bắt cản quang


22

không đồng nhất. Bào mòn xương hay gặp nhiều hơn tăng sinh
xương [5].
Từ 7/1996 - 12/1998, Nguyễn Phong và cộng sự hồi cứu trên
129 trường hợp u màng não được phẫu thuật, trong đó UMNVRK
chiếm tỉ lệ 8,6% [8], [9].
Từ 7/1996 –12/2000 Nguyễn Phong và cộng sự hồi cứu 2830
trường hợp u não trong đó u màng não chiếm 22,3%. Các dấu hiệu
và các triệu chứng lâm sàng của các bệnh nhân này khá nhiều
và nặng nề, đa số bệnh nhân nhập viện muộn. Tỉ lệ UMN ác tính
khá cao [10], [11].
Từ 8/2001 - 8/2002, Võ Văn Nho và cộng sự đã phẩu thuật
24 trường hợp u màng não khổng lồ trong sọ, ghi nhận có 05
trường hợp u màng não vùng rãnh khứu, trong đó có 3/5 trường
hợp đã xâm lấn đến giao thoa thò giác làm giảm thò lực cả 02 mắt
[7].
Năm 2002 Phạm Ngọc Hoa nghiên cứu 189 trường hợp UMN
trong sọ, trong đó có 7% ở vùng rãnh khứu. Với UMN vùng rãnh
khứu, phù quanh u thấy trên chụp cắt lớp điện toán chiếm tỉ lệ
cao nhất (84,6%) so với các vò trí khác [6].
Năm 2005, Nguyễn Văn Tấn nghiên cứu 32 trường hợp
UMNVRK được mổ không vi phẫu qua đường mở sọ dưới trán một
và hai bên, với tỉ lệ lấy hết u là 84,4% và tử vong 12,5% [16].
1.2. SƠ LƯC VỀ GIẢI PHẪU

1.2.1. Vi giải phẫu vùng rãnh khứu
Vùng rãnh khứu nằm trên đường giữa của sàn sọ trước từ
mào gà của xương sàng đến vùng tiếp nối giữa mảnh sàng của


23

xương sàng và phần ngang thân xương bướm (planum sphenoidale)
[19], [77].

Hình 1.1. Mặt phẳng cắt dọc của xương sàng và xương bướm.
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1997” [15].
1.2.1.1. Mặt trong sàn sọ trước
Giới hạn giữa sàn sọ trước và sàn sọ giữa là rãnh giao thoa
thò giác và bờ sau cánh bé xương bướm (hình 1.2) [14].

Hình 1.2. Hố sọ trước
“Nguồn: De Groot, 1988”[31].
Mặt trong sàn sọ trước được cấu tạo bởi xương sàng, xương
bướm và xương trán, được chia làm 2 phần: giữa và 2 bên.
+ Phần giữa: phủ lên trên hốc mũi trên và xoang bướm, được
tạo nên bởi mào gà (crista galli) và mảnh sàng (cribriform plate) của


24

xương sàng ở phía trước và phần ngang thân xương bướm (planum
sphenoidale) ở phía sau.
+ Phần bên: phủ lên trên ổ mắt và ống thò giác, được tạo
bởi xương trán và cánh bé xương bướm hai bên (ở giữa tạo thành

mỏm yên trước (anterior clinoid process) [89].
Giữa mào gà và mào trán của xương trán (mào trán là
chổ dính của phần trước liềm đại não) là lỗ tòt, đôi khi có một
tónh mạch đi qua. Mảnh sàng có nhiều lỗ để thần kinh khứu giác
đi qua [14].
Ống thò giác có thần kinh thò giác và động mạch mắt đi qua.
Mặt trong sàn sọ trước đối mặt với các thùy trán gồm hồi
thẳng ở phía trong và các hồi ổ mắt ở ngoài (ngăn cách giữa hai
hồi này có rãnh khứu (olfactory sulcus), dọc theo có các nhánh
của ĐM não trước ở phía giữa và ĐM não giữa ở phía bên [13],
[89].


25

Hình 1.3. Sàn sọ trước nhìn từ phía trên. TK: thần kinh; MY: Mỏm
yên
“Nguồn: Rhoton, 2002”[90].
1.2.1.2. Mặt ngoài sàn sọ trước
Được chia hai phần: phần giữa liên quan đến các xoang sàng
và xoang bướm, kèm với hốc mũi ở bên dưới và phần bên tương
ứng với ổ mắt và xương hàm. Xương sàng tạo nên phần 1/3 trước
và giữa, xương bướm tạo nên 1/3 sau của phần giữa [91].
* Xương sàng: gồm 3 phần
Mảnh sàng
Mảnh sàng là một mảnh xương nằm ngang, ở giữa có mào
gà dầy, hình tam giác là nơi bám của liềm đại não. Bờ trước của
mào gà ngắn tạo thành cánh mào gà khớp với xương trán.
Giữa mào gà với xương trán có lỗ tòt ngăn cách. Ở hai
bên mào gà là mảnh sàng có nhiều lỗ và các rãnh để thần

kinh khứu giác đi qua.
Mảnh thẳng đứng
Mảnh thẳng đứng là một mảnh xương đứng thẳng góc với
mảnh sàng để tạo thành một phần của vách mũi. Phía trên cùng
của mảnh thẳng nối tiếp với mào gà.
Mê đạo sàng (Xoang sàng)
Treo lơ lững phía dưới hai bên mảnh sàng. Mê đạo sàng gồm
nhiều phòng khí, không đều nhau gọi là các xoang sàng.
Xoang sàng được chia làm ba nhóm: trước, giữa và sau. Các
xoang sàng được lót bởi niêm mạc liên tục với niêm mạc ổ mũi.
+ Bên ngoài mê đạo sàng có một mảnh xương mỏng hình tứ
giác gọi là mảnh ổ mắt. Mảnh này tạo thành phần lớn thành